При лечение корней зуба паста за верхушку зуба
Тема непростая, поэтому предлагаю разобраться в нюансах, которых очень много. Я постараюсь рассказать все, что знаю сама ( исходя из своего клинического опыта), очень надеюсь кому-то эта статься окажется полезной.
И так начнем.
Первое, что должны знать все врачи и пациенты: выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба недопустимо. Будь то лекарственная паста, и уж тем более пломбировочный материал. Это инородное вещество, которому не место в периодонте и в кости.
Т.е если на вашем рентгеновском снимке или КТ есть нечто похожее, вы должны понимать, что материал попал туда по ошибке, и быть его там не должно.
А вот теперь давайте разбираться, так ли это страшно, как кажется, что с этим делать и делать ли вообще.
Первое, что важно: какой материал вывели за верхушку.
Если это временная паста для лечения каналов — нестрашно, этот материал со временем рассасывается. Да, зуб может беспокоить, и даже сильно, но со временем он успокоится ( при условии, что все каналы доктор нашел, качественно их обработал).
Если нам не повезло, и это пломбировочный материал — читаем дальше.
Второе, от чего будут зависеть наши действия — это БОЛЬ.
Беспокоит ли вас этот зуб?
Не вас лично тот факт, что там материал, а именно болит ли зуб.
Если материал выведен несколько лет назад, о нем вы узнали случайно, сделав КТ или рентген, вокруг него нет кисты или воспаления и зуб вас никак не беспокоит — его можно не трогать. Вы можете удивиться, как много пациентов ходят с такими «подарками» и даже о них не знают. Чаще всего это пломбировки сделаны 20-30 лет назад, когда широко применялся метод пломбирования корневых каналов пастой. Не было рентгенов, не было апекс-локаторов, и было усердие доктора как можно больше натолкать пасты в канал. Так вот, если на снимке вокруг такого материала нет воспаления, он не стал причиной формирования кисты — можно оставить все, как есть.
Если же зуб болит или не болит, но на снимке есть признаки воспаления в кости — его нужно убирать.
Как?
Только хирургически. К сожалению убрать его тем же путем, как вывели ( через корневой канал) не получится. Это физически невозможно. Значит доступ будет через кость, в проекции верхушки корня зуба. Именно поэтому нет смысла проделывать эту операцию, если зуб вас не беспокоит и нет признаков воспаления вокруг этого материала. Процедура несложная, но несильно приятная, особенно восстановительный период после.
Приведу несколько примеров и расскажу, как действовать в этих ситуациях.
Пример 1
Зубы 1.1 и 1.2.
Решили поменять старые пломбы, так как пломбировочный материал изменил цвет.
Зубы депульпированы( удалены нервы) 10 лет назад.
Рентгенограмма сделана для того, чтобы проверить качество пломбирования корневых каналов. На одном зуба заметно незначительное выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба. Что очень хорошо видно на негативе. Воспаления вокруг корня нет, зуб все эти 10 лет никогда не беспокоил. Убирать этот материал нет никакого смысла.
Мы просто сделали то, зачем обратился пациент, а именно заменили старые пломбы, но предупредили о материале.
Пример 2
Чем-то похож на первый, только картинка намного ярче( материала вывели куда больше).
Пациентка пришла на консультацию с КТ (компьютерной томографией).
Ее беспокоили несколько нижних жевательных зубов и справа и слева.
Просматривая исследование, мы нашли причину боли и начали лечение плохо пролеченных каналов. А еще мы нашли «сюрприз» в кости в одном из передних зубов.
Вот несколько срезов из КТ.
Как вы видите материала вывели много. НО этой пломбировке более 30 лет. За эти 30 лет зуб ее никак не беспокоил. На всех проекциях КТ вокруг материала здоровая костная ткань. Нашли мы его случайно.
Я бы не стала его оттуда доставать, так как нет показаний.
Пример 3
Пациент пришел с временной пломбой и жалобами на сильную боль в зубе.
До зуба невозможно дотронуться, анальгетики помогают на пару часов, потом боль возвращается. Так же есть все признаки верхнечелюстного синусита ( гайморита): тяжесть в скуле, боль усиливается при наклоне головы вниз вперед, головная боль, чувство распирания, нос с этой стороны не дышит.
Зуб лечился три дня назад в другой клинике.
Как только врач запломбировал каналы ( чем, пациент не знал), началась боль. Пришлось убрать временную пломбу, чтобы сразу удостовериться, что там за материал. Нам не повезло и пломбировка там оказалась постоянная, а не временная паста в каналах. Далее, сделали рентгенограмму ( этому снимку с визиографа уже 10 лет, нашла в своих старых работах), КТ в то время сделать было очень непросто.
Виден пломбировочный, выведенный за верхушку небного корня. И все бы ничего, Но он выведен прямиком в пазуху, где вызвал сильнейшее ее воспаление. Пациент был направлен в челюстно-лицевой госпиталь, где ему делали радикальную гайморотомию, чтобы убрать материал и одномоментно провести ревизию самой пазухи. К счастью зуб не удаляли, и все закончилось для пациента хорошо. Как только прошло воспаление в пазухе, мы перелечили каналы ( к слову там оказался забытый предыдущим доктором 4й канал) и потом восстановили его сначала пломбировочный материалом, а через пару лет коронкой. Повторюсь, это было больше 10ти лет назад. Зуб прекрасно служит и по сей день.
Сейчас, когда медицина, к счастью, не стоит на месте, наши действия были бы иные: направление на КТ, и к Лор хирургу, работающему с эндоскопом. Скорее всего радикальной операции удалось бы избежать.
Пример 4
В данном клиническом случае пломбировочный материал стал причиной хронического верхнечелюстного синусита (гайморита). Идет активное разрастание слизистой оболочки верхнечелюстной (гайморовой) пазухи в ответ на инородное тело в ее просвете. Дважды в год бывают обострения с обращением к Лор врачу, которые снимают симптомы, но почему-то никто не догадался найти причину. Сделав КТ все встало на свои места и сразу стало понятно, что для выздоровления нужно убрать материал из пазухи.
Что и сделали Лор врачи эндоскопическим методом.
Пример 5
А вот на этом клиническом примере хочу рассказать и показать, почему простое удаление зуба не всегда решает проблему выведенного за верхушку материала.
Снимки тоже очень давние, нашла в своих архивах, им не меньше 12 лет.
Пациент обратился в клинику на консультацию с сильной зубной болью, невозможно жевать, больно закрывать рот. В области переходной складки челюсти есть болезненная припухлость. С его слов, зуб лечился давно, больше 8 лет назад, тех пор периодически беспокоил, но не сильно. Пару месяцев назад выпала пломба, и зуб начала давать о себе знать. Болит уже несколько дней, таблетки перестали помогать, и он решил обратиться за помощью.
Мы сделали рентгеновский снимок: Пациент увидел выведенный за верхушку корня материал ( сделали это тогда, когда 8 лет назад лечили каналы). НО проблема была как раз не в нем, а в соседнем корне, у которого корневые каналы оказались не допломбированы и уже много лет шло хроническое воспаление. Сформировалась гранулема, которая в данный момент и обострилась.
На мое предложение начать лечение, пациент сказал, что подумает.
Ничего не оставалось, как отпустить его, сделав предварительно разрез по припухлости, чтобы как минимум дать отток гною.
Каково же было мое удивление, когда он появился снова, через пару недель, со словами, что он удалил зуб. Болело у него гораздо меньше, но лунка не заживала. Мы пошли делать новый снимок, и что мы там увидели?
Правильно, все тот же материал в кости, который почему-то доктор, который удалял зуб, не убрал из кости.
Чтобы помочь, нужно было этот материал достать. Это инородное тело препятствовало заживлению лунки.
Сделав анестезию, пришлось делать повторный кюретаж лунки. Материал нам удалось извлечь, и пациент забрал его на память. Лунку обработали медикаментозно и наложили несколько швов. Снимок после мы не делали, так как шарик из пломбировочного материала, очень похожего на цемент, был самым хорошим доказательством, что на этот раз все убрали.
К чему этот пример?
К тому, что просто удалить зуб недостаточно. Материал остается в кости, если его не убрать оттуда. Так как мне не пришлось удалять зуб ( кто-то сделал это за меня) то и достать материал было просто. Но теоретически, этот материал мог спокойно себе лежать у корня и дальше, так как воспаления вокруг него не было, и боль была из-за второго( а именно медиального) корня, который теоретически можно было бы вылечить.
Зуб мудрости естественно рекомендовалось удалить.
И таких примеров, к сожалению, может быть тысячи.
Я лишь выбрала несколько, чтобы показать разницу между каждым клиническим случаем.
Теперь вы чуть больше понимаете, почему нельзя сказать однозначно: надо ли убирать материал из кости или нет, все зависит от конкретного зуба, конкретной ситуации. Но если материал там давно, он вас никак не беспокоит, все врачи говорят, что извлекать его не нужно, живите себе спокойно и нет смысла делать сложные манипуляции. Ведь убрать материал из верхнечелюстной ( гайморовой) пазухи сейчас Лор врачи научились малоинвазивно, с помощью эндоскопического оборудования. Чего нельзя сказать о материале выведенном в кость.
Более 13 лет практики.
Более 6500 тысяч ответов на вопросы пациентов.
Главный консультант zub-zub.ru,
Автор 150 статей по стоматологии,
Автор серии детских книг о Докторе Зубике.
Источник
.
Залогом успешного эндодонтического лечения является качественное пломбирование канала. Качественным можно назвать лишь такое пломбирование, при котором достигается полноценная герметизация всей системы разветвления канала, обеспечивая изоляцию полости зуба от периодонта.
Пломбировочный материал за пределами зубного канала
Особенности подбора пломбировочного материала
Для получения необходимого результата при пломбировании следует учитывать следующие факторы:
- нужно использовать лучший по биосовместимости материал;
- требуется соблюдать правила обработки канала во избежание распространения инфекции;
- обтурирован должен быть не только основной канал, но и его ответвления;
- пломбировочный материал не должен рассасываться в канале.
Далеко не каждый материал подходит для таких требований. До недавнего времени корневые каналы пломбировали цинкэвгенольными пастами, но такая методика имела свои существенные недостатки. Паста не позволяла запломбировать все разветвления канала, оставляя пустоты. Тем самым внутри нее развивался инфекционный процесс, который распространялся на систему периодонта. Вдобавок паста имела значительную усадку, а это означало, что корневое образование придется со временем перелечивать.
Чтобы найти подходящий материал для качественной обтурации, врачи выдвинули несколько требований.
Материал для пломбирования должен:
- быть полностью биосовместимым;
- не обладать излишней усадкой;
- обладать бактериостатическим эффектом;
- быть устойчивым к различного роду жидкостям;
- давать хорошее сцепление с тканями зуба;
- создавать условия герметичного пломбирования;
- быть ретгенокнтрастируемым;
- легко выводиться из полости канала (при необходимости).
Сегодня используют несколько видов материалов для пломбирования корневых образований: корневые твердеющие цементы, пластические материалы (гуттаперча) и металлические штифты.
Боль после пломбирования может быть из-за неправильно пролеченных каналов
В связи с тем, что идеального материала на сегодняшний день не существует, принято комбинированное использование штифтов с пастами.
Обтурация канала: как должно быть
От того, как будет запломбирован канал зуба, будет зависеть исход лечения.
Много лет существовало несколько мнений о том, до какого уровня следует производить пломбирование:
- если зуб жизнеспособен, то материал следует выводить до верхушки;
- в мертвом зубе лучше проводить выведение пломбировочного материала за верхушку корня;
- многие врачи приходят к выводу, что пломбирование корневых образований дальше уровня апикального отверстия может спровоцировать воспалительный процесс в периодонте.
Подготовленные каналы для пломбировки
В итоге мнение специалистов сошлось на том, что пломбировать канал следует по его рабочей длине до уровня верхушечного отверстия.
Выход пломбировочного материала за верхушку корня способен вызвать длительные боли вплоть до невралгии.
Что делать, если пломбировочный материал вышел за пределы канала
В силу неопытности или невнимательной работы врача случается, что пломбировочный материал вышел за пределы канала. Что делать в такой ситуации врач должен решить исходя из развившихся осложнений. Скорее всего, это будет вскрытие канала.
Если во время лечения соблюдались все правила медикаментозной и инструментальной обработки корневых образований, то риск возникновения инфекции достаточно невелик, и пациента после пломбирования не будут беспокоить боли.
При чрезмерном выводе материала и проникновении микробных организмов, пациенту придется проводить лечение повторно.
Для этого канал вскрывается, производят промывание антисептическим раствором, а затем закладывают в него лекарство. Если же наблюдаются тяжелые последствия первоначального лечения, то без хирургической помощи не обойтись.
Правильная методика пломбирования
Существует много способов пломбирования корневого образования: латеральная конденсация гуттаперчи, вертикальная конденсация разогретой гуттаперчей, метод непрерывной волны, использование системы Termafil. Однако, каждый из этих методов содержит в себе общую последовательность действий.
Любое пломбирование должно включать следующие шаги:
- Удаление всех размягченных тканей эмали и дентина, целесообразным является расширение полости для улучшения доступа к устьям канала.
- Извлечение пульпы зуба.
- Измерение длины всех корневых каналов.
- Обработка стенок канала и расширение его диаметра с помощью инструментов.
Лечение под микроскопом гарантирует качество пломбировки
Для достижения лучшего результата по нарастающей применяются файлы различных диаметров. На этом этапе лечения обычно используется техника «step back» — возврат к инструменту на диаметр меньше, для качественного очищения стенок канала.
Как только врач сделал обработку корневых образований, он приступает к пломбированию. Во избежание ошибок, рабочая длина канала еще раз замеряется апекслокатором, необходимый инструмент оставляют внутри корня, и проводится прицельная рентгенография.
После завершения пломбирования, делают контрольный снимок, чтобы убедиться, что материал дошел до верхушки корня.
На зуб накладывается временная пломба, и по истечении двух-трех дней она меняется на постоянную.
Если какая-то из этих последовательностей нарушена, то присутствует высокая вероятность того, что пломбировочный материал выйдет за верхушку канала. А это может вызвать сильные боли в зубе, воспаление и болезненные ощущения в десне, а при отсутствии своевременного лечение не исключено и образование гноя.
Ошибки при пломбировании
Эндодонтическое лечение — довольно сложная процедура. Для успешного проведения следует помнить о трех принципах: правильная обработка, качественная асептика, надежная герметизация.
На каждом из этапов врач способен допустить немалое количество ошибок:
Перфорация зуба — при отсутствии правильной инструментальной обработки и расширения, имеется риск повредить стенку или дно корневого канала. Происходит это, в большинстве случаев, из-за плохого представления об анатомическом строении корней и полости зуба. Некачественная обработка является результатом неправильного выбора размера инструмента. Несоответствие диаметра файла или римера диаметру канала способно повредить верхушечное отверстие либо оставить на стенках скопление дентинных опилок.
Перфорация зуба инструментом
Отлом эндодонтического инструмента — данное осложнение возникает при нарушении техники и последовательности применения файлов и римеров либо при использовании тупого поврежденного инструмента. Отлом может произойти как при ручной, так и при машинной обработке. Для предупреждения такого рода осложнения врач должен перед приемом проверить все инструменты и убедиться в их функциональности.
Кусок инструмента в канале
Неправильное расширение канала и его пломбирование. Для достижения качественной обтурации, канал должен быть расширен до оптимального диаметра. Во избежание образования пустот и дальнейшего инфицирования каналу необходимо придать форму, удобную для заполнения материалом. Не стоит забывать о том, что каналы, запломбированные одной пастой, не будут обладать достаточной герметизацией, и со временем в материале будут образовываться поры.
Профилактика ошибок и осложнений
Частые случаи осложнений эндодонтического лечения совершенно не означают, что нельзя избежать ошибок со стороны врача. На каждом этапе стоматолог должен контролировать свою работу.
Во избежание повреждения стенок и дна корня необходим правильный доступ к каналу, который обеспечит хороший обзор и контроль за введением инструмента. При использовании эндодонтического наконечника должно производиться регулирование количества оборотов, а также учитываться ось зуба при поворотах инструмента.
Все инструменты, применяемые во время лечения, следует тщательно обрабатывать и проверять перед использованием.
Римеры для очистки каналов
Раскрученные, тупые, изогнутые римеры и файлы подлежат утилизации.
После тщательной обработки канала необходимо произвести промывание с помощью раствора антисептика. Это поможет избежать риска инфицирования и развития скрытого воспалительного процесса.
Чтобы не выйти за пределы корня при пломбировании, не стоит забывать про контроль с помощью рентген-снимка. Любой материал, используемый для лечения каналов, является рентгеноконтрастным. Поэтому снимок с точностью покажет, как распределилась паста внутри корня.
Загрузка…
Источник
СтатьиТЕРАПИЯ
Выведение пломбировочного материала за пределы корня зуба.
До недавнего времени существовало понятие, что эндодонтическое лечение зуба при всех формах хронического периодонтита должно заканчиваться пломбированием канала с выведением пломбировочного материала «за верхушку». В настоящее время такой подход серьезно пересмотрен, и считается ошибкой.
Это осложнение возникает как следствие нескольких причин:
1. Неправильное определение длины канала, в результате чего эндодонтический инструмент перфорирует апекс и механическая обработка проводится за пределами канала, в периапикальных тканях.
2. Недостаточное оснащение врачей современное эндодонтической аппаратурой увеличивает вероятность неправильного формирования апикального уступа и
чрезмерного раскрытия апикального отверстия.
3. Использование механического каналонаполнителя на высокой скорости всегда приводит к выведению пломбировочное материала за верхушку зуба.
4. Неправильная эндодонтическая обработка нижней трети канала без формирования апикального уступа.
5. В случае резорбции верхушки корня при наличии хронических периапикальных и воспалительно-деструктивных очагов верхушечное сужение, как правило, отсутствует. Апикальное отверстие значительно расширено и после механической обработки увеличивается еще больше. Это делает практически невозможным формирование апикального уступа и дальнейшую качественную конденсацию пломбировочного материала в этой области.
Необходимо отметить, что при эндодонтическом лечении важно не только пломбирование канала на уровне апикального отверстия. В свете современных представлений об осложнениях лечения на этапе подготовки канала к пломбированию выведение продуктов распада пульпы и антисептических препаратов (паркан, хлоргексидин и т. д.), приводит к постпломбировочной боли, которая чаще является ответной реакцией на инфицирование и раздражение периапикальных тканей этими веществами.
Большое значение также имеет химический состав выведенного материала. Несмотря на высокие требования, предъявляемые к ним (биосовместимость, сохранение стабильных размеров, обеспечение герметизма канала, нерастворимость, асептич-ность), все материалы могут оказывать как механическое, так и химическое раздражающее воздействие. К сожалению, в практическом здравоохранении до настоящего времени используется резорцин-формалиновая жидкость и паста, обладающая сильным раздражающим и повреждающим действиями.
Клиническая картина при чрезмерном выведении материала за верхушку обусловлена анатомическими особенностями верхней и нижней челюстей. Отсутствие в периапикальных тканях выраженных деструктивных изменений, как правило, не позволяет вывести за пределы верхушки корня большое количество пломбировочного материала. Однако встречаются случаи, когда выводилось большое количество пломбировочного материала за верхушку зуба с интактным периодонтом при лечении пульпита. Эта картина наблюдалась как на верхних, так и на нижней челюстях.
При наличии периапикальных деструктивных процессов выведение пломбировочного материала чаще всего приводит к обострению хронического воспаления, проявляющегося появлением боли, повышением температуры, отеком окружающих мягких тканей (периостальными реакциями).
При пломбировании моляров и премоляров верхних челюстей излишек пломбировочного материала чаще всего локализуется в верхнечелюстном синусе или под слизистой оболочкой пазухи и является причиной развития одонтогенного гайморита. Реакция на инородное тело будет более выражена при наличии патологических изменений в пазухе до момента его попадания туда, а также она зависит от агрессивности самого пломбировочного материала. При выведении материала в области мояров и премоляров нижней челюсти вероятно его попадание в нижнечелюстной канал или в область ментального отверстия, что сопровождается онемением губы и подбородка соответствующей стороны (симптом Венсана). Дегенеративные изменения нервного волокна напрямую зависят от химического состава пломбировочного материала, длительности его нахождения в области нервного волокна.
В некоторых случаях инородные тела, попадая в мягкие ткани, либо инкапсулируются и никак себя клинически не проявляют, либо вызывают воспаление с последующим нагноением.
При выявлении инородного тела в периапикальных тканях врачебная тактика должна быть индивидуальной в каждом конкретном случае. Определяющим в решении вопроса об удалении или оставлении инородного тела должен быть характер жалоб, их длительность, наличие обострения патологического процесса, его локализация.
При наличии показаний суть хирургического вмешательства заключается в следующем. После проведения проводниковой анестезии отслаивается слизисто-надкостничный лоскут соответственно области выведенного пломбировочного материала. В тех клинических ситуациях, когда инородное тело определяется в мягких тканях или под слизистой оболочкой, после отслаивания слизисто-надкостничного лоскута инкапсулированный материал удаляется из-под надкостницы.
В зависимости от места нахождения материала наружную кортикальную пластинку трепанируют по проекции последнего. Необходимо отметить, что часть материала может выпиливаться с костью, так как он локализуется в толще альвеолярной кости. Далее материал выскабливается из костномозгового пространства. При наличии материала в верхнечелюстной пазухе удаляется не только он, но и полипозная, измененная слизистая вокруг него. При выраженных патологических изменениях в верхнечелюстной пазухе операция проводится по типу радикальной гайморотомии с созданием соустья с нижними носовым ходом и тампонадой м пазухи.
| Показания к хирургическому лечению | |
| Абсолютные показания | Относительные показания |
| 1. Выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал. 2. Наличие значительного количества пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе или незначительного его количества,являющегося причиной обострения одонтогенного гайморита. 3. Корневая киста с выведенным в полость пломбировочным материалом. 4. Периодическое обострение периапикального деструктивного процесса даже при небольшом выведении пломбировочного материала за верхушку корня. 5. Выраженная болевая реакция, сохраняющаяся в течение 14 дней при выведении небольшого количества материала за верхушкукорня зуба. 6. Наличие металлических инструментов в периапикальных тканях с признаками деструкции костной ткани вокруг них и периодическими обострениями процесса. 7. При наличии инородного тела в мягких | Относительными показаниями являются те случаи, когда выведенный пломбировочный материал не вызывает болевой реакции, обострения процесса, при небольших размерах периапикальных изменений, которые купируются физиотерапевтическими и лечебными процедурами. Тут рекомендовано динамическое наблюдение в течение 3-6-12 месяцев. |
Необходимо отметить, что успех хирургического лечения и, соответственно, послеоперационного течения определяется давностью локализации материала и его воздействием на окружающую костную и нервную ткань. Выявлено, что наиболее токсичными для нервной ткани являются формалинсодержащие пасты, которые широко используются у нас в стране. Чем раньше удаляется материал из нижнечелюстного канала, области ментального и резцового отверстий, тем легче протекает реабилитационный период и восстановление чувствительности соответствующих областей происходит практически сразу. Как правило, восстановление нарушенной чувствительности происходит в течение 3-6-12 месяцев.
Лучшим лечением такого осложнения эндодонтического вмешательства, как выведение пломбировочного материала в периапикальные ткани, является профилактика. Поэтому врачам-терапевтам необходимо строго придерживаться всех правил при осуществлении эндодонтических мероприятий, а при пломбировании анатомически близко расположенных верхушек корней зубов к нижнечелюстному каналу или верхнечелюстному синусу исключить применение агрессивных паст.
Таким образом, диагностика и лечение данной патологии является сложной, но чрезвычайно актуальной задачей и требует серьезного индивидуального подхода.
Другие статьи
Виды вирусов, их клиническое проявление и заболевания, которые они вызывают.Ретенированные зубы.Лингвальные брекеты. Цена лингвальных брекетов, КиевФиксированные назубные шины в ортодонтии. Часть 1.
Источник
