Препараты для лечения остеоартроза инъекции внутрь сустава научные статьи

Остеоартроз — это распространенное заболевание суставов и позвоночника. Чаще возрастное, но поражает молодых трудоспособных людей. Продолжительная боль сказывается на качестве жизни человека, способна привести к инвалидности. Для повышения эффективности терапии врачи назначают препараты для лечения остеоартроза.

Особенности заболевания

Остеоатроз — заболевание хроническое и прогрессирующее. Оно поражает суставы, постепенно разрушая хрящи, костную ткань вокруг. Они воспаляются, страдают связки, мышцы, изменение хряща – основного амортизатора – превращает его гладкую поверхность в шероховатую. Со временем упругая соединительная ткань теряет эластичность, может стираться до кости.

Остеоартроз приводит к деформации сустава, это сопровождается сильной болью, ограничивает функциональные возможности человека. Все начинается с одного очага, после вовлекаются соединения, взявшие на себя компенсаторную нагрузку. Склонность к заболеванию способна передаваться по наследству.

Эффективные методы лечения

В современной медицине не существует единственного эффективного метода лечения артроза. Для ревматологии и ортопедии — это проблема номер один. Цель терапии заключается в облегчении общего состояния, уменьшении боли. Операция не способна полностью вылечить заболевание.

В классификации болезней различают:

• Остеоартрит (первичный) – причина временной утраты трудоспособности, впервые появляется в юношеском возрасте.
• Остеоартроз – патологические изменения в хряще с возрастом.

Заболевание бывает:

• шейного, грудного, поясничного отдела позвоночника;
• плюснефаланговых суставов I пальца стопы, межфаланговых суставов кистей;
• коленного, тазобедренного, голеностопного, плечевого, локтевого, лучезапястного суставов.

Обнаружение болезни на ранней стадии, своевременное назначение комплексной терапии может не только остановить развитие доа, но стать причиной восстановления функций деформированных суставов. Лечение остеоартроза осуществляется препаратами, здоровым образом жизни и сбалансированным питанием.

Медикаменты

Лекарства, выписанные врачом, имеют обезболивающее действие, замедляют процесс дальнейшего развития болезни. К группе препаратов при остеоартрозе относятся:

• противовоспалительные (Апизартрон, Випросал, Никофлекс, Пантенол, Ментол);
• глюкокортикоиды (Гидрокортизон, Флостерон, Дипроспан, Кеналог);
• нестероидные средства (Ортофен);
• анальгетики (Сирдалуд, Мидокалм);

Медикаментозное лечение назначается в период обострения болей, составляются кратковременные курсы приема. Это связано с обилием противопоказаний, побочных эффектов. Бесконтрольный прием медицинских средств — опасен.

Дополнительно также применяются медикаменты стимулирующие метаболические процессы (никотиновая кислота, курантил, трентал) для обогащения хряща необходимыми веществами, кислородом.

Инъекции

Путем укола хондропротекторов (Хондроксид, Эльбона, Алфлутоп, Терафлекс) внутрь сустава или мышцы соединительная ткань обеспечивается хондроитин сульфатом и глюкозамином (дона) – основным «строительным материалом». При остеохондрозе эти элементы находятся в дефиците из-за чего патология прогрессирует. Хондропротекторы не устраняют боль и воспаление моментально. Но при длительном, систематическом употреблении заметно улучшают функции поврежденного сустава.

Мази

Обезболивающие при остеоартрозе: ментол, содержащийся в составе мази (Дип Рилиф, Фастум, Диклак), раздражает кожный покров, согревает обработанный участок, снимает воспаление. Расширенные поры стимулируют насыщение тканей кислородом.

Обзор эффективных обезболивающих препаратов

Утоляющие боль средства выпускаются разными фирмами, в любой удобной форме (таблеток, капсул, пластырей, гелей, мазей, уколов, инъекций). Действующими веществами выступают:

• Парацетамол;
• Диклофенак;
• Ибупрофен;
• Нимесулид;
• Мелоксикам;
• Кеторолак.

Некоторые в своем составе содержат кальций.

Сложно понять, какое лекарственное средство от остеоартроза самое эффективное. Для купирования боли, понижения жара назначают анальгетики и анестетики:

• парацетамол;
• панадол;
• цитрамон;
• стримол;
• флютабс;
• аскофен.

Нестероидные:

• пироксикам;
• ибупрофен;
• нурофен;
• диклофенак;
• нимесил.

Седативные средства:

• валериана;
• ново-пассит;
• персен.

Врачи могут назначить список гомеопатических лекарств, который необходимо приобрести в аптеке.

Какие мероприятия могут усилить действие лекарственных средств

Аптечное лекарство от остеоартроза не всегда является самым эффективным. Пациенту необходимо ограничить нагрузки на пораженный сустав: нельзя долго стоять или ходить, длительное время повторять однотипные движения кистями рук. Нужен курс ежедневной лечебной физкультуры, могут быть назначены специальные приспособления для ходьбы, постельный режим. Рацион больного следует обогатить продуктами с повышенным содержанием витаминов и микроэлементов.

Лечебная физическая культура призвана укрепить мышечный каркас вокруг больных сочленений, чтобы уменьшить нагрузку на хрящ. Оздоровительный комплекс подбирается индивидуально специалистом исходя из:

• стадии заболевания;
• локализации;
• возраста;
• образа жизни;
• физической подготовки пациента.

Правила терапии:

• движения не должны быть резкими;
• нагрузка, продолжительность, амплитуда должны увеличиваться постепенно;
• не следует выполнять упражнения слишком интенсивно;
• если возникает чувство дискомфорта или болевые ощущения – занятия прекращаются незамедлительно.

Важной частью лечения являются физиотерапия, массаж. Действенными будут:

• лечебные, грязевые ванны;
• иглоукалывание;
• магнитотерапия, электро- и фонофорез;
• УВЧ-терапия.

Все эти процедуры призваны снять обострение артроза: спазм, боль, отек, улучшить микроциркуляцию, тонус мышц.

Также популярны альтернативные методы лечения:

• Народные средства – различные рецепты традиционной медицины. Перед применением следует проконсультироваться у лечащего врача.
• Апитерапия – применение пчелиного яда. Категорически противопоказано при аллергии на пчел.
• Гирудотерапия – процедура с медицинскими пиявками. Противопоказано при повышенной кровоточивости, аллергии на гирудин, гемофилии, беременности.

На каких стадиях эффективен прием препаратов

Результат от приема лекарственных препаратов зависит от стадии и симптомов заболевания:

• возникновение систематических болей;
• ограниченная подвижность;
• скованность движений по утрам;
• хруст в суставе при движении;
• отек, участка тела;
• повышенная температура.

При тяжелой форме остеохондроза, когда не удается избавиться от болевого синдрома медикаментозно, назначают операцию. Чаще всего сустав корректируется и сохраняется, иногда необходима его замена на искусственный имплантат.

При появлении характерной боли терапию надо начинать незамедлительно. Основу лечения составляют обезболивающие препараты. Лекарства назначаются в зависимости от вида поражения, формы, стадии, степени недуга, локализации боли, а также сопутствующих заболеваниями пациента. Важно соблюдать режим дня и прописанную диету.

д.м.н. Н.В.Чичасова, профессор кафедры ревматологии с курсом детской ревматологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова

Деформирующий остеоартроз (ОА) относится к числу широкораспространенных заболеваний. Около 80% пациентов с заболеваниями суставов составляют именно больные ОА. Многие годы считалось, что ОА является следствием возрастного «изнашивания» хряща. Однако патогенез ОА намного сложнее (рис.1).

Рисунок 1. Этиопатогенетические предикторы остеоартроза

Как видно из рисунка, существует очень большое количество факторов, влияющих на развитие и прогрессирование основных звеньев патогенеза ОА: деструкция хряща, синовиальное воспаление, ригидность субхондральной кости. Следует отметить, что в большинстве случаев корреляция между рентгенологической картиной и клиническими проявлениями ОА, ведущим среди которых является боль, отсутствует: рентгенологические проявления ОА отмечены примерно у 30% взрослого населения, а болевой синдром развивается у 10–12%. В настоящий момент считается, что при ОА страдают все суставные структуры, а также периартикулярные ткани.

Основными направлениями лечения ОА являются:

1. Подавление воспалительных факторов (провоспалительные цитокины; ПГЕ2; увеличение активности синовиальных энзимов), т.к. синовит является практически облигатным проявлением ОА.

2. Подавление деструктивных факторов и процессов: снижение синтеза металлопротеаз и гликозаминогликанов (ГАГ); торможение деградации коллагеновых волокон и торможение протеолитической активности.

3. Уменьшение ригидности субхондральной кости.

4. Улучшение лубрикации сустава: при ОА уменьшается вязкость синовиальной жидкости, играющей не только роль «смазки», но и осуществляющей питание хряща, т.к. хрящ — бессосудистая ткань.

Фармакологические средства, применяющиеся при лечении ОА, подразделяются на быстро действующие (нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты, анальгетики) и медленно действующие препараты. Последние нередко называют «хондропротекторами», хотя их действие при ОА не ограничивается влиянием только на метаболизм хряща. Основные направления лечения ОА представлены на рис. 2

Рисунок 2. Лечение остеоартроза

Трудности лечения ОА определяются:

1) пожилым возрастом большинства пациентов,

2) необходимостью длительного многолетнего лечения,

3) сложностью оценки эффекта терапии,

4) отсутствием корреляции между выраженностью рентгенологических изменений в суставе и болевым синдромом,

5) опасностью длительной симптоматической обезболивающей и противовоспалительной терапии, которая проводится нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС),

6) наличием сопутствующих заболеваний и комбинированной терапией, требующих от врача оценки совместимости различных фармакологических средств.

Самым ярким клиническим проявлением ОА является боль, приводящая к ухудшению качества жизни больных. Хотя синовит является частой причиной боли при ОА, причиной болевого синдрома могут стать и такие факторы, как трабекулярные микропереломы, внутримедуллярная гипертензия, давление на обнаженную субхондральную кость, спазм околосуставных мышц, дегенеративные изменения интраартикулярных связок, наличие остеофитов, поражение сосудов и нервов. Обезболивающая терапия выбирается в зависимости от характера боли (таблица 1)

Таблица 1

Характер боли при ОА и выбор обезболивающей терапии

Поскольку синовит является почти облигатным при ОА наиболее часто первыми препаратами, которые врач назначает больному ОА, являются именно НПВС. Неселективные в отношении циклооксигеназы (ЦОГ) НПВС могут усугублять тяжесть ОА при длительном применении, поэтому при ОА они рекомедуются в низких дозах (до 100 мг/сутки диклофенака, 1200 мг/сутки ибупрофена) и короткими курсами.

Известно, что селективные ингибиторы ЦОГ−2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) лучше переносятся пожилыми пациентами с ОА, вследствие уменьшения частоты побочных явлений со стороны ЖКТ, почек, печени. Кроме того, эти препараты в меньшей степени снижают на синтез ГАГ и способны положительно влиять на ремоделирование костной ткани, т.к. активация остеокластов происходит при активном участии именно ЦОГ−2. В случаях, когда болевой синдром в основном обусловлен давлением на обнаженную кость или наличием остеофитов обезболивание лучше проводить парацетамолом или трамадолом. Преобладание болей в ночное время предполагает невральную, или, что бывает чаще, сосудистую этиологию и обусловливает необходимость назначения соответствующей терапии. Хороший симптоматический эффект приносит местная противовоспалительная/анальгетическая терапия: гели, мази, кремы, содержащие НПВС, жидкость Кармолис (длительность локальной терапии, как правило, не должна превышать 2–3 недель при 4-х кратном нанесении оптимального количества препарата на больной сустав). Хороший эффект при систематическом применении в течение 2–3 месяцев дает мазь, содержащая диметилсульфоксид в сочетании с хондроитина сульфатом (см. далее), что позволяет сочетать обезболивающее и противовоспалительное действие с хондропротективным. При наличии стойкого синовита, при формировании подколенной кисты (киста Беккера) эффективно введение в полость сустава глюкокортикоидов (ГК) (бетаметазон). Следует учитывать, что слишком частое введение (чаще, чем раз в 6 месяцев) ГК не только отрицательно влияет на обмен хряща, но и может вызвать такие осложнения, как развитие асептического некроза головки кости, усугубление течения сахарного диабета, артериальную гипертензию и т.д.

Медленно действующие препараты, применяющиеся при лечении ОА, являются компонентами матрикса хряща, полученными из хрящей животных или синтетическим путем. Одним из самых важных компонентов матрикса хряща являются протеогликаны (макромолекулы, в которых стержневой белок связан с одной или несколькими цепями гликозаминогликанов). ГАГ разделяют на 2 группы: несульфатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин) и сульфатированные (хондроитина сульфат и кератана сульфат). Совместно с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают устойчивость хряща к внешним воздействиям. Эффект этой группы препаратов развивается обычно спустя 2–8 недель от начала лечения и сохраняется в течение 2–3 месяцев после прекращения приема медленнодействующих средств. В таблице 2 представлены основные медленно действующие препараты, применяемые при лечении ОА.

Таблица 2

Медленнодействующие препараты для лечения ОА

Наиболее изученными в лечении ОА являются хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат — естественные компоненты хряща. Хондроитина сульфат — высокомолекулярный полисахарид из группы протеогликанов — является неотъемлемой частью аггрекановой молекулы хряща. Глюкозамин — продукт гидролиза и деацетилирования хитина ракообразных животных — служит субстратом для синтеза протеогликанов. Обладая комплексным механизмом действия и тропностью к хрящу, хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат встраиваются в структуры хрящевой ткани, стимулируя ее синтез и угнетая деструкцию.

Мета-анализ многочисленных исследований подтвердил, что глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат эффективны в лечении ОА. И хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат обладают собственным обезболивающим и противовоспалительным действием за счет угнетения активности лизосомальных ферментов и ингибиции супероксидных радикалов. Положительное влияние этих субстанций на хрящ обуславливается подавлением катаболических и стимуляцией анаболических процессов в хряще. Препараты достоверно уменьшают болевой синдром, обладают противовоспалительными свойствами, улучшают функциональное состояние больных (по индексам Lekken и Womac), уменьшая тем самым потребность больного в анальгетических и противовоспалительных средствах. Было показано, что при применении хондроитина сульфата в течение 12 месяцев у больных с гонартрозом отсутствует отрицательная рентгенологическая динамика, в то время как в группе больных, получавших плацебо, отмечено прогрессивное сужение суставной щели. Трехлетнее плацебо-контролируемое исследование эффективности хондроитина сульфата и хондроитина полисульфата у больных с узелковым артрозом дистальных и проксимальных суставов пальцев рук продемонстрировало достоверно меньшее прогрессирование анатомических рентгенологических параметров, таких как образование остеофитов, уменьшение суставной щели, изменения в архитектонике субхондральной кости, при применении хондроитина сульфата и хондроитина полисульфата по сравнению с плацебо: у 8% больных леченных препаратом имело место рентгенологическое прогрессирование узелкового ОА, а в группе больных, получавших плацебо прогрессирование отмечено у 30% пациентов. Хондропротективные возможности глюкозамина сульфата были продемонстрированы в 2 рандомизированных контролируемых исследованиях среди 212 и 202 пациентов с гонартрозом. Было показано, что уменьшение суставной щели более чем на 0,5 мм в течение 3-летнего периода (считается серьезным рентгенологическим ухудшением) отмечено у 4,7% больных, получавших глюкозамина сульфат, и у 22,2% больных, получавших плацебо. Результаты лечения хондроитина сульфатом (1,5 г/сутки в течение первых 3 недель, далее по 1 г/сутки в течение 6 месяцев) больных ОА свидетельствовали об улучшении у 90% больных с гонартрозом и у 92% с коксартрозом, что выражалось в достоверном уменьшении боли в пораженном суставе, снижении дозы НПВС через 3 месяца лечения в 2,8 раза, а через 6 месяцев в 5,7 раза. Через 6 месяцев приема хондроитина сульфата 55% больных смогли отказаться от приема НПВС. Назначение глюкозамина сульфата больным с гонартрозом и коксартрозом в дозе 1500 мг/сутки приводило не только к достоверному уменьшению болевого синдрома, но и явному противовоспалительному действию (уменьшение выраженности синовита и утренней скованности) за 6-недельный период лечения. Эффект отсутствовал только у 8% больных, улучшение и значительное улучшение отмечено у 87% больных и исчезновение симптомов поражения сустава у 5% больных.

Доказанная эффективность монотерапии глюкозамина сульфатом и хондроитина сульфатом создала предпосылки для их включения в комбинированную терапию. Механизмы подавления катаболических процессов и активации анаболических процессов в хряще для этих двух субстанций несколько отличаются (таблица 3).

Таблица 3

Фармакодинамические свойства глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата

В состав комбинированных препаратов, зарегистрированных в России, входят 2 соли глюкозамина — глюкозамина хлорид или глюкозамина сульфат (получают из глюкозамина хлорида путем добавления в него сульфата калия или натрия). Биодоступность глюкозамина хлорида составляет около 84%, а глюкозамина сульфата — около 40%, поэтому суточная доза последнего должна быть приблизительно в 2–3 раза выше, чем глюкозамина хлорида.

Препараты, содержащие комбинацию хондроитина сульфата натрия с глюкозамина гидрохлоридом в разных дозах, продемонстрировали свою эффективность при лечении ОА. При приеме этих препаратов развитие эффекта зарегистрировано через 1–2 месяца от начала приема. Начиная с 3–4-го месяцев приема, несмотря на постепенное снижение больными суточной дозы НПВС или даже отказ от обезболивающей терапии, уменьшение боли и улучшение функции больных достоверно отличались от этих параметров на фоне лечения диклофенаком, а далее эффект нарастал при продолжении лечения до 4–6 месяцев и сохранялся в течение 2–3 месяцев после отмены препаратов. В этом отечественном исследовании к концу курса лечения комбинированными препаратами 40% больных отменили прием НПВС и остальные 60% значительно уменьшили суточную дозу НПВС. При этом была отмечена 100% переносимость комбинации хондроитина сульфата натрия с глюкозамина гидрохлоридом.

В лечении ОА используется обработанная по особой технологии комбинация экстрактов авокадо и сои. Свою эффективность — уменьшение боли и ограничения подвижности сустава — она продемонстрировала в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях: хороший и очень хороший эффект отмечен у 62–67% больных и умеренный у 25–31% больных.

Следует отметить, что положительное влияние медленно действующих препаратов на течение ОА очень сложно оценить. Критерием клинического эффекта должно служить уменьшение болевого синдрома и, соответственно, уменьшение потребности больного в обезболивающей терапии, улучшение функциональной способности больного и наличие периода последействия — сохранение клинического эффекта после отмены препарата.

Большую роль в нормальном функционировании хряща играют гиалуроновая кислота и гиалуронан. Они осуществляют амортизационную и лубрикационную (смазывающую) функцию, являются субстратом для синтеза протеогликанов, защищают болевые рецепторы синовиальной оболочки от раздражения, улучшая свойства синовиальной жидкости, облегчают проникновение в хрящ питательных веществ и веществ, необходимых для построения матрикса хряща.

Механизм действия препарата, полученного из морских организмов (см. табл. 2), сочетает антигиалуронидазную активность (ингибируется деструкция соединительнотканных хрящевых структур) и стимуляцию синтеза гиалуроновой кислоты (усиливаются репаративные процессы). В состав препарата входят хондроитина−6-сульфат, хондроитина−4-сульфат, кератана сульфат, гиалуроновая кислота, дерматана сульфат, полипептиды, аминокислоты и микроэлементы. Показана эффективность препарата при лечении гонартроза, коксартроза и межпозвонкового артроза.

Предпосылкой