Препараты для лечения ишемии ног
Термин «критическая ишемия» принято использовать для пациентов, чье неблагоприятное состояние сохраняется в течение 2-х и более недель. В классификации Фонтейна-Покровского, ишемия относится к 3-4 стадиям артериальных патологий.
В научной литературе течение заболевания ассоциируют с прогнозом онкологических больных.
- Порядка 25% пациентов с данным диагнозом умирает.
- 30% лишается конечности в ходе ампутации.
- 75% погибает от инсульта или инфаркта миокарда в течение нескольких последующих лет.
- Лишь 55% больных сохраняют обе конечности при условии своевременного врачебного вмешательства.
Как правило, некрозом поражаются нижние отделы ног, лишаясь кислорода и питательных веществ, транспортируемых током артериальной крови. Развивающаяся гангрена требует срочного оперативного вмешательства, заключающегося в удалении пораженной части конечности. В противном случае, она ведет к скорому летальному исходу.
Причины и факторы риска
Основными причинами критической ишемии нижних конечностей становятся:
- Облитерирующий атеросклероз – сосудистые просветы перекрываются холестериновыми (атеросклеротическими) бляшками;
- Тромбоз – артерия закупоривается кровяным сгустком (тромбом) в месте его первичного образования или последующего перемещения (эмболия);
- Эндартериит – сохраняется воспалительный процесс, провоцирующий спазм сосудов;
- Тромбангиит, или болезнь Бюргера – происходит воспаление, поражающее артерии и вены малого и крупного калибра;
- Диабетическая ангиопатия (поражение сосудов, вызванное декомпенсированным сахарным диабетом);
- Механические травмы крупных артерий.
Этапы развития и клиническая картина
- На фоне воспалительных и диабетических поражений сосудов происходит постепенное сужение их просветов и последующая закупорка тромбами или атеросклеротическими бляшками. В связи с этим существенно нарушается питание нижних конечностей.
- Сначала организм пытается компенсировать дефицит питательных веществ и кислорода, активируя работу более мелких обходных сосудов. Именно этот процесс влечет за собой развитие первых тревожных симптомов – острых болей в ногах и перемежающейся хромоты при преодолении дистанции не более 30-35 м.
- Далее возникают застойные отечные явления, которые еще больше нарушают крово- и лимфоток, сдавливая артерии. Нервные окончания воспаляются, усугубляя и без того выраженный болевой синдром. Теперь он характерен для больного и в состоянии полного покоя, даже сна.
- При неминуемом срыве компенсации наступает пик критической ишемии. Если в этот момент не происходит экстренного врачебного вмешательства, начинается некроз (отмирание) тканей. Гангренозную конечность следует ампутировать, в противном случае, летальный исход неминуем.
Симптомы ишемии нижних конечностей достаточно специфичны:
· Острые боли в мышечной ткани ноги в состоянии покоя;
· Перемежающаяся хромота (вынужденная остановка движения ввиду сильной боли в икроножных мышцах);
· Дефицит кровоснабжения ног, сопровождающийся их онемением, охлаждением и покалыванием;
· Формирование трофических язв, преимущественно в области стоп и пальцев ног;
· Наличие некротических (отмерших) тканей;
· Почернение или посинение кожи в местах поражения;
· Признаки разложения тканей пальцев или стоп;
· Гангрена.
Болевой синдром настолько интенсивен, что не может быть купирован при помощи привычных болеутоляющих средств. Во время активного прогрессирования патологии, больным удается снять боль путем смены положения тела и опущения ног. Некоторые пациенты спят со спущенными с кровати конечностями. При этом нарушается отток венозной крови, она накапливается в тканях и сильнее сдавливает сосуды, что провоцирует ускоренное появление язв и некроза.
Перемежающаяся хромота – еще одно явное клиническое проявление данной патологии. Она характеризуется острой болью в икроножных мышцах при пешем прохождении незначительных расстояний. Острый приступ заставляет больного остановиться на передышку, после чего боль постепенно отступает. Подобный признак можно отметить после прохождения километровой дистанции, и это уже является веской причиной для обращения к специалисту, поскольку «безболезненные» расстояния быстро сокращаются ввиду прогрессирования болезни.
Учитывая крайне опасные последствия критической ишемии нижних конечностей, при появлении любого симптома вы должны в неотложном порядке обратиться к ангиологу или флебологу.
Терапевтические меры
Тактика лечения подбирается врачом строго в индивидуальном порядке, в зависимости от степени поражения конечностей и порога развития ишемии.
На ранних стадиях патологии пациенту обязательно назначаются щадящие физические нагрузки, позволяющие добиться улучшения кровоснабжения тканей. Комплекс упражнений для лечебной гимнастики подбирается специалистом, поскольку некорректно организованная зарядка может ухудшить текущее состояние.
Обязателен отказ от курения, т.к. оно является провоцирующим и усугубляющим фактором развития ишемии нижних конечностей.
Если болезнь была вызвана диабетом или другими аутоиммунными расстройствами, назначается профилактическая терапия, направленная на их компенсацию.
Ключевым аспектом лечения патологии является нормализация кровообращения в наиболее удаленных отделах нижних конечностей – голени и стопе. Для раскрытия обходных путей, по которым артериальная кровь могла бы поступать к указанным участкам, применяются консервативные терапевтические методы – физиотерапия и назначение определенных препаратов.
Среди приоритетных направлений медикаментозного лечения выделяют:
- Купирование болевого синдрома (в частности, путем введения эпидуральной анестезии);
- Нормализация реологии при помощи капельного или внутривенного введения определенных разжижающих средств, профилактика тромбообразования и формирования атеросклеротических отложений;
- Заживление трофических язв;
- Улучшение оксигенации в кровяной среде;
- Терапия смежных сердечных и сердечно-мозговых патологий.
Терапия критической ишемии практически никогда не обходится без реконструктивного хирургического вмешательства. Реваскуляризация является необходимой мерой в достижении благоприятного прогноза без ампутации фрагмента конечности.
Применяются следующие методы:
- Баллонная ангиопластика со стенированием – искусственное расширение просвета сосуда с последующей фиксацией его здоровой формы;
- Эндартерэктомия– открытое иссечение атеросклеротических бляшек со стенки пораженного сосуда;
- Шунтирование (протезирование) – фиксация шунта на определенном участке сосуда, восстанавливающая нормальный кровоток ниже закупоренного участка. При окклюзии бедренной артерии выполняется бедренно-подколенное шунтирование; если при этом поражена и подколенная артерия, показано бедренно-берцовое шунтирование.
Лечебные мероприятия предполагают улучшение качества жизни пациента, регулярный мониторинг состояния его артериального русла путем УЗ-сканирования, включение в режим поддерживающей и общеукрепляющей терапии
Источник
Критической ишемией нижних конечностей называют набор проявлений заболеваний, сопровождающихся поражением периферических артерий и связанных с хронической недостаточностью кровоснабжения мягких тканей ног. Такой диагноз может ставиться пациентам с типичными хроническими болями покоя, которые проявляются преимущественно ночью, трофическими язвами, гангреной или перемежающейся хромотой.
Первоначально ишемия ног начинается с того момента, когда артерия сужается из-за спазмирования или полностью закупоривается. И, по данным статистики, в подавляющем большинстве случаев это заболевание выявляется у мужчин старше 45 лет, которые являются зависимыми от курения или алкоголя. Такое нарушение кровотока приводит к последствиям различной степени тяжести, и далее патология может проявляться в острой или хронической форме. При хронической ишемии нижних конечностей нарушение кровообращения протекает в нескольких стадиях, а критическим оно становится в тех случаях, когда нарушение поступления крови к тканям ног достигает определенной тяжести.
Почему возникает это заболевание? Как проявляется? Как можно выявить и лечить критическую ишемию ног? Ответы на эти вопросы вы получите в этой статье.
Причины
Атеросклероз — ведущая причина критической ишемии нижних конечностей.
Самой распространенной причиной развития критической ишемии ног является атеросклероз. И чаще всего такой недуг провоцируется именно курением пациента.
Кроме этого атеросклероз может развиваться на фоне:
- неправильного питания, приводящего к дислипидемии или ожирению;
- алкоголизма;
- диабетической ангиопатии;
- артериальной гипертензии.
В более редких случаях ишемия провоцируется травмами или обморожением.
Стадии хронической ишемии ног
При хроническом течении ишемии нижних конечностей выделяется четыре стадии, а именно с третьей патология характеризуется специалистами как «критическая». В основе классификации стадийности этого недуга лежат данные о степени выраженности перемежающейся хромоты:
- I – до появления болей больной может пройти в привычном ритме до 1 км;
- II – расстояние безболезненной ходьбы уменьшается сначала до от 500 до 200 м, а затем – до менее 200 м;
- III – боли могут возникать и в покое, а так называемый безболезненный путь составляет не более 20 – 50 м;
- IV – недуг сопровождается возникновением трофических язв или развитием гангрены ног.
Начиная с III-IV стадии ишемия ног считается критической, так как именно такие проявления указывают на необратимые последствия недостаточного кровообращения, возможность развития тяжелых осложнений и необходимости начала незамедлительного лечения. Следует отметить, что в идеале терапия такого недуга должна начинаться как можно раньше – с I-II стадии – и тогда, в ряде клинических случаев, пациенту длительное время удается избежать наступления именно критической ишемии. Однако больные нередко обращаются к врачу не вовремя, откладывая лечение на потом или занимаясь самолечением, и первый визит к сосудистому хирургу происходит уже тогда, когда боли и затрудненность ходьбы доставляют значительные страдания и неудобства.
Проявления ишемии
На начальных стадиях (I-II) больной практически не ощущает каких-либо признаков заболевания. Они могут выражаться лишь в ощущениях дискомфорта или непродолжительных болей, появляющихся по неизвестным причинам. Иногда отмечается зябкость нижних конечностей или покалывания.
При развитии критической ишемии, являющейся предвестником начинающейся гангрены, пациент предъявляет следующие жалобы:
- интенсивнее боли в ногах, мешающие передвигаться в привычном ритме, длящиеся на протяжении 14 дней, не поддающиеся устранению после приема обезболивающих и возникающие даже в состоянии покоя;
- больной сидит в кровати, его лицо имеет страдальческий вид, и он постоянно потирает больную ногу, спущенную с кровати;
- перемежающаяся хромота, возникающая уже после преодоления 20 – 50 м;
- выраженное снижение артериального давления при его измерении на нижней части голени (менее 50 мм рт. ст.);
- слабость и атрофия мышц;
- изменения со стороны кожных покровов: бледность, выпадение волос, сложности при заживлении даже мелких травм, снижение тургора и эластичности кожи, панариций (иногда), видимые повреждения в виде трофических язв или признаков гангрены (багрово-синюшный цвет или почернение стопы).
Если критическая ишемия нижних конечностей провоцируется значительной окклюзией брюшного отдела аорты, то у больного обязательно возникают симптомы недостаточного кровоснабжения органов малого таза:
- нарушения дефекации;
- проблемы с мочеиспусканием;
- дисфункции половой системы;
- диарея.
Возможные осложнения
Осложнением критической ишемии нижних конечностей может стать гангрена.
При отсутствии своевременного лечения критическая ишемия ног может вызывать следующие осложнения:
- гангрена – омертвение тканей стопы;
- сепсис – развивается из-за выброса в кровяное русло значительного количества токсинов;
- выраженные отеки – возникают из-за нарушения работы почек.
Все вышеописанные состояния способны приводить к развитию шоковых реакций и летальному исходу.
Диагностика
Для выявления критической ишемии ног врач проводит осмотр пациента и анализирует его жалобы. При осмотре нижних конечностей выявляются следующие признаки:
- изменения со стороны кожи;
- существенное ослабление или полное отсутствие пульсации;
- перемежающая хромота.
В качестве физических тестов применяются следующие методики:
- лодыжечно-плечевой индекс – устанавливается соотношение значений давления на лодыжке и плече (при сужении сосудов он снижается, а при жесткости сосудистых стенок – повышается);
- маршевый тест на беговой дорожке – используется для определения расстояния, после прохождения которого возникают боли.
Для подтверждения диагноза и выяснения степени поражения тканей ног и ухудшения кровообращения проводятся следующие исследования:
- УЗ-допплерогарфия – визуализирует состояние сосудистых стенок и качество кровотока;
- КТ и МРТ – позволяют с высокой точность устанавливать степень поражения тканей, изучать состояние сосудистых стенок и качества кровотока;
- электротермометрия и капиллярная осциллография – дают оценку проходимости сосудов;
- артериография и капиллярография – проводятся с целью отслеживания динамики патологии;
- анализы крови – проводятся для выявления причин атеросклероза и определения показателей свертывающей системы крови.
Лечение
Лечение критической ишемии ног должно проводиться в отделении ангиохирургии. Его тактика зависит от степени тяжести поражения сосудов и мягких тканей и выбирается в зависимости от возраста и общего состояния здоровья каждого конкретного пациента.
На этапе подготовки к хирургическому лечению больному назначают медикаментозную терапию и советуют полностью отказаться от курения или приема алкоголя. Кроме этого, ему будет необходимо соблюдать осторожность при возможных физических нагрузках.
Цели лечения данной сосудистой патологии направлены на:
- устранение мучительных и докучающих болей;
- повышение активности больного;
- более быстрое заживление повреждений кожных покровов без рецидивов;
- повышение качества жизни;
- отдаление или устранение такого возможного негативного прогноза как ампутация конечности.
Медикаментозная терапия при критической ишемии ног направлена на предупреждение формирования тромбов. Для этого могут применяться антиагреганты и антикоагулянты (Аспирин, Клопидогрель и др.). Выбор препаратов зависит от показателей анализов крови пациента и проводится только врачом.
Однако более эффективным назначением в таких случаях становится использование аналогов простациклина (Илопрост и др.). Эти средства в большей степени препятствуют формированию тромбов, предупреждая агрегацию тромбоцитов, и дополнительно оказывают сосудорасширяющее действие. Кроме этого, такой терапевтический эффект, получаемый при приеме аналогов простациклина, приводит к улучшению кровообращения и устранению местных воспалительных реакций.
Болевой синдром при ишемии ног купируется нестероидными противовоспалительными средствами. Как правило, для этого применяются такие препараты как Диклоберл (Диклофенак) или Кеторолак. Они могут применяться как в таблетках, так и в виде внутримышечных инъекций.
При необходимости, а именно при повышенном уровне холестерина в крови, медикаментозная терапия дополняется приемом статинов, которые также снижают риск формирования тромбов. Доза таких средств подбирается врачом, а наиболее часто используются такие препараты как Розувостатин или Аторвастатин. После завершения всего курса лечения статины могут назначаться пожизненно.
Кроме таких лекарств, оказывающих влияние на состав крови, в план медикаментозной терапии могут включаться витаминные препараты (витамины группы В и витамин А) и средства для стабилизации периферического кровообращения (Актовегин, Пентоксифилин).
При критической ишемии ног основным этапом лечения можно считать реваскуляризацию пораженного сосуда. Прямая методика этого способа сосудистой хирургии применяется при ограниченных артериальных повреждениях и сохраненном дистальном кровеносном русле. Если ранее подобное ангиохирургическое вмешательство уже было выполнено и оказалось неэффективным или при полисегментарном поражении артериальных сосудов назначаются непрямые реваскуляризирующие операции.
Для лечения больных с критической ишемией могут использоваться следующие методики реваскулярной хирургии:
- баллонная ангиопластика с последующим стентированием сосуда;
- частичное удаление пораженной артерии с последующим шунтированием;
- резекция пораженного участка кровеносного русла с протезированием;
- удаление тромба из сосуда.
После завершения операции пациенту назначается медикаментозная терапия, направленная на предупреждение тромбообразования и лечение атеросклероза (при необходимости). Двигательный режим расширяется постепенно. А после выписки рекомендуется постоянное диспансерное наблюдение у сосудистого хирурга.
Прогнозы
При отсутствии своевременного адекватного лечения критическая ишемия приведет к необходимости ампутации конечности.
Без проведения своевременной операции уже через год после появления первых признаков критической ишемии большинству пациентов проводится ампутация конечности из-за начавшейся гангрены. При проведении эндоваскулярного лечения методом ангиопластики у большинства больных эффект сохраняется на протяжении 6-24 месяцев, и после этого пациенту приходится выполнять повторное вмешательство. Хирургическое лечение критической ишемии методом шунтирования артерий более долгосрочное и эффективное, несмотря на высокий риск послеоперационных осложнений и техническую сложность операции. Как правило, проходимость артерии после такого вмешательства сохраняется на протяжении 3-5 лет, а риск возникновения рецидива критической ишемии ног очень низкий.
К какому врачу обратиться
При появлении сильных и продолжительных болей в ногах, почернении стопы и перемежающейся хромоте, возникающей уже через 20-50 м пройденного расстояния, следует обратиться к сосудистому хирургу. Для подтверждения диагноза врач проведет осмотр, ряд физических тестов и назначит необходимые инструментальные исследования (УЗ-допплерографию, ангиографию, КТ, МРТ или др.).
Критическая ишемия нижних конечностей – всегда опасное состояние сосудистого русла, кровоснабжающего ноги. При таком патологическом состоянии пациенту требуется незамедлительная хирургическая помощь, так как без проведения операции и соответствующей медикаментозной терапии риск развития угрожающих здоровью и жизни осложнений существенно возрастает и в большинстве клинических случаев бывает неминуемым. Особенно часто критическая ишемия приводит к гангрене и необходимости ампутации конечности. Всем больным с такой патологией следует помнить о высоком риске развития инфарктов и инсультов и необходимости проведения диагностики, направленной на исследование состояния коронарных сосудов и сосудов головного мозга.
ГТРК «Дон-ТР», видеосюжет на тему «Ишемия нижних конечностей. Как избежать инвалидности»:
Эндоваскулярные хирурги говорят об ишемии нижних конечностей:
Источник
