Повторное эндодонтическое лечение зуба
Как уже отмечалось выше, результат эндодонтического лечения зависит от ряда биологических и технических факторов, например исходного диагноза, анатомии корневых каналов, качества их инструментальной обработки и обтурации, а также осложнений, возникающих в процессе лечения. При этом следует понимать, что основной причиной неблагоприятного исхода лечения является микробная контаминация и воздействие продуктов жизнедеятельности микроорганизмов на периапикальные ткани. Так, при исследовании микрофлоры корневых каналов 60 зубов, удаленных после эндодонтического лечения, было установлено, что во всех зубах было обнаружено присутствие микроорганизмов (рис. 14.1). Это подчеркивает важность герметичной обтурации корневого канала по всей длине, а также необходимость качественной изоляции пломбировочного материала в канале от кариозной полости. Кроме того, отсутствие репаративных процессов после эндодонтического лечения может быть связано с поступлением инфекции из пародонтального кармана, которая может проявить резистентность к традиционному лечению апикального периодонтита.
Повторное эндодонтическое лечение преследует те же цели, что и первичное, а именно: герметичною изоляцию корневого канала от микробной инвазии и качественную изоляцию от коронковой части зуба, предотвращающую повторное проникновение инфекции в корневые каналы.
Рис. 14.1. Большая колония микроорганизмов между стенкой зуба и пломбировочным материалом, образовавшаяся в результате некачественной обтурации корневого канала.
В 2/3 случаев повторное консервативное эндодонтическое лечение приводит к устранению патологического очага. В остальных случаях консервативное лечение оказывается неэффективным. При этом 2/3 этих случаев удется вылечить путем хирургического вмешательства. Успех лечения у этой группы пациентов также будет зависеть от адекватного системного назначения антибиотиков, желательно после микробиологического исследования.
Показания к повторному эндодонтическому лечению
Депульпированные зубы с признаками апикального периодонтита
Эпидемиологические исследования указывают на прямую зависимость между качеством эндодонтического лечения и состоянием периапикальных тканей депульпированных зубов. Так, в 80—90% случаев после правильно выполненного эндодонтического лечения отмечается восстановление нормального состояния периапикальных тканей, в то время как после некачественного эндодонтического лечения отсутствие париапикальной патологии наблюдается лишь в 50% случаев. Таким образом, обтурация корневых каналов, не обеспечивающая герметичности их изоляции, едва ли приведет к исчезновению патологического очага в периапикальных тканях.
Рис. 14.2. А — рентгенограмма моляра нижней челюсти после некачественно проведенного эндодонтического лечения по поводу апикального периодонтита. В — повторное эндодонтическое лечение выполнено через искусственную коронку. С — на рентгенограмме, сделанной через 6 мес. после повторного лечения, определяются признаки полной репарации периапикальных тканей.
Соответственно, зубы с признаками апикального периодонтита после некачественно проведенного эндодонтического лечения подлежат повторному лечению (рис. 14.2). Если рентгенологические данные указывают на адекватно проведенное повторное лечение, в сроки от 2—3 мес. до 3—4 лет следует ожидать устранения патологического очага. Однако если репарация не наблюдается в течение 4 лет, нет никаких оснований предполагать, что со временем ситуация может измениться. В этом случае следует заподозрить персистенцию инфекции. Если при этом не обнаруживается таких источников инфицирования, как вертикальный перелом корня или глубокий пародонтальный карман, следует провести повторное эндодонтическое лечение для устранения предполагаемой корневой микропроницаемости и перирадикулярной инфекции. Если неблагоприятный прогноз лечения становится очевиден ранее чем через 4 года, повторное эндодонтическое лечение проводится как можно раньше.
Развитие апикального периодонтита возможно также в зубах без пародонтальной патологии и после, казалось бы, качественного пломбирования корневых каналов.
Рис. 14.3. А — рентгенограмма клыка нижней челюсти с корневым каналом, запломбированным наполовину. Признаков периапикальной патологии не наблюдается. В — одновременно проведены повторное эндодонтическое лечение и замена реставрации коронковой части зуба.
В этом случае повторное эндодонтическое лечение должно быть выполнено немедленно.
Депульпированные зубы без признаков апикального периодонтита
Особую группу составляют зубы с клиническими и рентгенологическими признаками некачественно проведенного эндодонтического лечения, однако без признаков периапикального воспаления на день осмотра. Каждый год у определенного процента этих зубов будут появляться проявления неблагоприятного исхода лечения. В целом же рано или поздно все эти зубы потребуют повторного эндодонтического лечения (см. рис. 14.3). Однако таким пациентам не требуется какого-либо срочного вмешательства, в связи с чем лечение можно отложить и провести в удобное для пациента время. Часто повторное эндодонтическое лечение проводят одновременно с заменой реставрации в коронковой части зуба. При этом пациента необходимо предупредить об имеющейся у него проблеме и назначить регулярные рентгенологические и клинические обследования.
Повторное лечение
Прежде чем проводить повторное лечение зуба, следует постараться найти причину, по которой первичное лечение оказалось безрезультатным. При этом необходимо ответить на следующие вопросы. Отмечаются ли дефекты или повреждения реставраций в коронковой части зуба? Насколько качественно проведена инструментальная обработка корневых каналов? Насколько качественно проведена обтурация корневых каналов? Возможно ли поступление инфекции из десневых карманов? При этом прогноз повторного эндодонтического лечения будет тем лучше, чем более очевидны ошибки первичного лечения (см. рис. 14.2).
Большинство ошибок, возникающих в процессе эндодонтического лечения, бывают связаны с неправильным формированием эндодонтического доступа. Трепанационная полость может быть либо слишком узкой, либо в принципе неправильно расположена. В связи с этим повторное эндодонтическое лечение должно начинаться с препарирования в коронковой части зуба полости, обеспечивающей хороший доступ ко всем корневым каналам.
Основным материалом для пломбирования корневых каналов является гуттаперча в сочетании с корневыми цементами. Обычно при некачественной обтурации корневого канала гуттаперча легко удаляется с помощью таких инструментов, как, например, Н-файл. Если это оказывается невозможным, наиболее безопасным является использование для размягчения гуттаперчи таких органических растворителей, как хлороформ. После этого гуттаперча удаляется ручным файлом или (аккуратно!) гибким машинным никель-титановым инструментом с закругленной вершиной, которая позволяет инструменту легко скользить вдоль стенок канала. Чаще всего в процессе распломбировки может потребоваться неоднократное внесение в канал капли хлороформа.
После распломбировки каналов дальнейшие манипуляции выполняются в соответствии с основными принципами лечения зубов с нежизнеспособной пульпой. При этом следует помнить, что неблагоприятный исход первичного лечении чаще всего бывает связан с присутствием инфекционного фактора. В связи с этим в процессе повторного эндодонтического лечения особое внимание следует уделить поддержанию асептики, а также борьбе с бактериальной флорой. Корневой канал должен быть достаточно хорошо расширен, особенно в апикальной трети, при этом в процессе инструментальной обработки следует проводить постоянную ирригацию большими объемами гипохлорита натрия. Механическую обработку канала следует завершить промыванием канала 10 мл этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА).
Рис. 14.4. А — рентгенограмма клыка нижней челюсти после лечения апикального периодонтита. После инструментальной обработки канала и лечения гидроокисью кальция в течение 3 нед. канал был запломбирован. В — через 5 нед. пациент обратился с жалобами на появления свищевого хода в области подбородка. Принято решение о проведении повторного эндодонтического лечения. Выполнены распломбировка канала и заполнение его гидроокисью кальция. Через 3 мес. свищевой ход все еще не закрылся. Выполнен забор материала из корневого канала и свищевого хода для проведения микробиологического исследования. В соответствии с полученными результатами пациенту назначен курс пенициллина с метранидозолом в течение 10 дней. С — за это время произошло закрытие свищевого хода. После этого лечение продолжено с использованием препаратов гидроокиси кальция. D — еще через 3 мес. отмечается исчезновение патологического очага в периапикальных тканях, после чего выполнена обтурация корневого канала.
Это позволит удалить со стенок корневого канала смазанный слой, а возможно, и дентинные опилки из дельтовидных ответвлений и латеральных каналов, что способствует повышению эффективности внутриканального введения противомикробных препаратов.
Как и первичное эндодонтическое лечение зубов с нежизнеспособной пульпой, повторное лечение обычно осуществляется в два посещения. Это позволяет выполнить эффективную антибактериальную обработку системы корневого канала и корневого дентина в период между посещениями. С этой целью проводится долгосрочное лечение препаратами гидроокиси кальция. В этом случае канал на 2—3 мес. заполняется пастой на основе гидроокиси кальция и физиологического раствора.
Рис. 14.5. А — гуттаперчевый штифт введен в свищевой ход, открывающийся в преддверие полости рта между центральным и боковым резцами верхней челюсти слева. Свищевой ход существует уже 8 лет. За это время пациент перенес 6 операций резекции верхушки корня. Кроме того, боковой резец был удален. В — после детального исследования было установлено, что свищевой ход связан с центральным резцом. Микробиологическое исследование материала, взятого из свищевого хода, указало на присутствие Pseudomonas aeruginosa. Пациенту назначен 4-недельный курс ципрофлоксацима. С — за это время произошло закрытие свищевого хода. На контрольном осмотре через 2 года после антибиотикотерапии свищевой ход закрыт, жалобы со стороны пациента отсутствуют.
Обычно это приводит к появлению клинических и рентгенологических признаков репарации в периапикальных тканях (см. рис. 6.9). После этого проводятся герметичная обтурация корневого канала и пломбирование эндодонтического доступа в коронковой части зуба постоянным материалом.
Случаи, не поддающиеся консервативному лечению
Если при повторном эндодонтическом вмешательстве обтурация канала оказывается невозможной, следует оценить качество проведенных терапевтических процедур. В случае правильности выполнения всех манипуляций неблагоприятный исход лечения может быть связан с поступлением инфекции из пародонтальных карманов. В ряде исследований приводятся наблюдения, в которых лечение гидроокисью кальция в течение 6 мес. имело минимальный эффект.
В этом случае логическим этапом будет системное назначение антибиотиков (см. рис. 14.4). Как уже отмечалось выше, многие представители микрофлоры полости рта обладают резистентностью к определенным антибиотиком. Если микробиологическое исследование не проводится, препаратом выбора для лечения эндодонтической патологии остается пенициллин. В сложных случаях можно использовать его комбинацию с метранидозолом, обладающим специфическим воздействием на анаэробную флору. Клиндамицин также является эффективным препаратом. Этот препарат показан пациентам с аллергией на пенициллин. В случае длительно текущего воспалительного процесса с образованием свищевого хода в патологическом очаге могут присутствовать представите-ли микрофлоры корневых каналов, желудочно-кишечного тракта, а также окружающей среды. При этом происходит так называемое суперинфицирование, не поддающееся традиционной антибиотикотерапии. Однако микробиологический анализ микрофлоры с определением чувствительности бактерий к лекарственным препаратам позволяет подобрать правильный антибиотик и устранить патологический очаг (см. рис. 14.5).
Хирургическое лечение
Эффективным методом повторного лечения зубов, не поддающихся консервативной терапии, является хирургическое иссечение периапикального патологического очага. При этом проводится удаление самого очага воспаления и 1—3 мм верхушки корня с апикальной дельтой. Полная элиминация бактериальной флоры стимулирует репаративные процессы в периапикальных тканях. Однако не всегда возможно полное удаление всех микроорганизмов, в результате чего исход хирургического лечения также может быть неблагоприятным. Для повышения эффективности лечения в этом случае используют сочетание хирургической коррекции с системной антибиотикотерапией (см. выше).
Из всего вышесказанного ясно, что антибактериальная терапия должна быть неотъемлемой частью любого повторного эндодонтического лечения, независимо от используемого метода. В зависимости от конкретной клинической ситуации использование антибиотиков может быть только местным или местным и системным одновременно.
Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Повторное эндодонтическое лечение представляет собой метод оздоровления периодонта. Процедура проводится при нахождении патогенов или продуктов их жизнедеятельности за пределами зуба, после ранее проведенной процедуры (эндодонтической терапии).
Ранее упоминалось, что эффективность эндодонтического лечения обусловлена различными биологическими и техническими факторами. К таковым следует отнести первоначальный диагноз, качество обработки корневых каналов и их анатомические особенности. Также необходимо учесть осложнения, способные возникнуть во время проведения терапии.
К основным причинам негативного результата лечения относят:
- микробную контаминацию;
- нездоровое состояние периапикальных тканей, развивающееся под воздействием продуктов жизнедеятельности вредных бактерий.
Такие детали выяснились благодаря проведенным исследованиям микрофлоры, содержащейся в зубных корневых каналах. Зубы, подлежащие изучению, были удалены в количестве 60 шт. после эндодонтической терапии. В процессе исследования в каждом из них были обнаружены микроорганизмы.
Это подтверждает потребность в герметичной обтурации корневого канала вдоль всей его протяженности. Также должна проводиться качественная изоляция пломбировочного материала.
Другим важным моментом является инфекция, проникающая из пародонтального кармана. Патогены часто отличаются нечувствительностью к процедурам, направленным против апикального периодонтита, и склонны к нарушению репаративных процессов после эндодонтической терапии.
Какие цели стоят перед повторным эндодонтическим лечением
К таковым относят обеспечение:
- Герметичной изоляции, необходимой для защиты от проникновения инфекции в корневой канал.
- Изоляции от коронкового участка зуба, гарантированно препятствующей повторной активизации микробов.
Если обтурация корневого канала выполнена на низком уровне, существенно возрастает риск колонизации микроорганизмами определенного зубного участка. Таковым становится промежуток между пломбировочным материалом и стенкой зуба. Действия специалиста, проводящего эндодонтического лечение, должны способствовать устранению очага патологического процесса. Этого удается достичь в 70 % случаев.
У остальных пациентов очевидной становится недостаточная эффективность консервативной терапии. В большинстве ситуаций (не менее 2/3 случаев) положение удается улучшить благодаря применению хирургических методов лечения, а также системной антибиотикотерапии. Прежде чем приступить к использованию антибиотиков, потребуется проведение микробиологического исследования.
Повторение эндодонтической терапии
Проведение эпидемиологических исследований подтвердило, что качество эндодонтического лечения существенно влияет на состояние периапикальных тканей зубов, прошедших через депульпацию.
В результате грамотно проведенной терапии у 90 % пациентов периапикальные ткани вернулись к прежнему здоровому состоянию. После эндодонтического лечения низкого качества избавить от патологии удавалось не более половины пациентов. Это позволяет сделать следующий вывод – обтурация корневых каналов, не способная обеспечить их герметичную изоляцию, не становится причиной устранения патологии периапикальных тканей.
После проведенного на низком уровне лечения зубов, имеющих признаки апикального периодонтита, довольно часто появляется потребность в повторных услугах стоматолога. Если после рентгенологического исследования его эффективность подтверждается, патологические процессы удается купировать в период от 2-х месяцев до 4-х лет. Отсутствие репарации в 4-летний срок позволяет делать предположения относительно постепенного изменения ситуации.
При подобных обстоятельствах становится возможным развитие персистирующей инфекции. Отсутствие источников инфицирования в виде вертикального перелома корня или глубокого пародонтального кармана является основанием к проведению повторной эндодонтической терапии. Лечебное воздействие позволяет устранить предполагаемую корневую микропроницаемость и перирадикулярную инфекцию.
При появлении очевидного неблагоприятного прогноза до истечения 4-х лет, повторное эндодонтическое лечение требует безотлагательного проведения. Апикальный периодонтит способен распространяться на зубы, в которых отсутствует пародонтальная патология, а пломбировка корневых каналов выполнена на высоком уровне.
Депульпированные зубы, не затронутые апикальным периодонтитом
К отдельной группе относятся зубы, у которых обнаружены признаки некачественно выполненной эндодонтической терапии, однако отсутствуют симптомы апикального периодонтита. Несмотря на это, проведенное на низком уровне лечение приводит к ежегодному ухудшению состояния некоторых из них, результатом чего становится потребность в повторении эндодонтических процедур.
Пациенты с подобной проблемой не нуждаются в срочной стоматологической помощи, благодаря чему к лечению зубов можно будет приступить в любое время. Нередко повторным эндодонтическим процедурам сопутствует замена реставрации в коронковой части зуба. Со стороны специалиста потребуется поставить пациента в известность относительно его состояния, и рекомендовать регулярное прохождение рентгенологического и клинического обследования.
Этапы повторного лечения
Прежде чем приступить к повторному лечению зуба, важно установить причину низкой эффективности предыдущей терапии. С этой целью следует уточнить следующие моменты:
- имеются ли повреждения, дефекты в коронковой части зуба;
- на каком уровне осуществлялась механическая обработка корневых каналов, правильно ли выполнена их обтурация;
- существует ли вероятность проникновения инфекции из десневых карманов.
Определение и устранение ошибок первичного лечения позволит существенно повысить шансы на положительный прогноз повторной эндодонтической терапии.
Причиной некорректно проведенного лечения нередко становится неправильное формирование эндодонтического доступа. Расположение трепанационной полости может быть неправильным, а ее ширина недостаточной.
На начальном этапе повторной терапии специалист выполняет препарирование в коронковой части зубной полости. Это позволяет обеспечить необходимый доступ к месту расположения корневых каналов.
Для пломбирования последних потребуются корневые цементы и гуттаперча. После выполненной на низком уровне обтурации корневого канала, гуттаперчу безпроблемно удается устранить с помощью Н-файла.
В случаях, когда подобные действия вызывают сложности, специалист применяет другие безопасные способы. Чтобы размягчить гуттаперчу, применяются органические растворители (хлороформ). Далее материал подлежит удалению при помощи ручного файла.
Действия также могут производиться аккуратными движениями гибкого машинного никель-титанового инструмента, имеющего закругленную вершину. Такая особенность устройства существенно облегчает его продвижение вдоль стенок канала.
Нередко процесс распломбировки предусматривает неоднократное использование хлороформа. После того, как каналы распломбированы, последующие действия осуществляют в соответствии с традиционной методикой лечения зубов, имеющих нежизнеспособную пульпу.
Важно учитывать, что после первичной терапии негативные явления чаще всего возникают на фоне присутствия инфекции. Чтобы избежать этого, повторное эндодонтическое лечение должно включать качественное проведение асептической обработки, и устранение бактериальной флоры. С такими целями выполняется достаточное расширение корневого канала, преимущественно в апикальной трети. Инструментальная обработка выполняется одновременно с ирригацией достаточным количеством гипохлорита натрия. Завершающим этапом механических действий становятся промывания канала ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислотой в объеме 10 мл).
Это способствует удалению присутствующего на стенках корневого канала смазанного слоя, а также скопления дентинных опилок, попавших в область латеральных каналов и дельтовидных ответвлений. В результате подобной чистки повышается эффективность введенных внутрь канала препаратов с противомикробным действием.
Подобно первичному лечению, повторная эндодонтическая терапия подразумевает два визита к стоматологу. Это условие становится обязательным, так как позволяет качественно обработать антибактериальными средствами корневой канал и дентин. Для проведения подобной процедуры предусмотрено долгосрочное применение препаратов гидроокиси кальция.
В первое посещение больной зуб обезболивают, производят его изоляцию с помощью коффердама, выполняют дезинфекцию. Весь старый пломбировочный материал, продукты распада и жизнедеятельности микробов извлекаются. Каналы очищаются и расширяются до необходимых размеров, обрабатываются гидрохлоридом натрия, Специалист на 2-3 месяца помещает в них пасту, созданную на основе гидроокиси кальция и физиологического раствора. Зуб герметично закрывают временной пломбой.
Во второе посещение:
- производится обезболивание пораженного зуба и его изоляция;
- извлекается временная пломба;
- выполняются очищение каналов от внесенного ранее лекарства, обильная медикаментозная обработка раствором гипохлорида натрия;
- каналы пломбируют гуттаперчевыми штифтами под рентген-контролем.
Контрольный осмотр был проведен 2 года спустя после приема антибиотика. Жалоб у пациента нет, открытия свищевого хода не наблюдалось.
Это становится основной причиной приобретения периапикальными тканями клинических и рентгенологических признаков репарации. Пациенту назначают проведение герметичной обтурации корневого канала, и пломбирование эндодонтического доступа в коронке зуба с применением постоянного материала.
Когда консервативные методы неэффективны
В ситуации, когда повторное проведение эндодонтического вмешательства не позволяет выполнить обтурацию канала, проводят оценку качества лечебных действий. Правильное выполнение всех манипуляций означает, что низкая эффективность терапии связана с распространением присутствующей в карманах пародонта инфекции.
В ситуации, когда 6-месячное лечение гидроокисью кальция демонстрирует минимальную эффективность, проводится системная антибиотикотерапия. При этом необходимо учитывать, что большинство представителей флоры ротовой полости имеют низкую чувствительность к лекарственным препаратам.
У пациентов, не прошедших микробиологическое исследование, лечение осуществляют с использованием Пенициллина. В осложненных случаях его комбинируют с Метранидозолом.
Помимо перечисленных препаратов необходимый эффект оказывает Клиндамицин. Данное средство назначается при непереносимости препаратов пенициллинового ряда.
В случаях длительно протекающего воспалительного процесса и образования свища, в очаг патологии могут проникать различные представители микрофлоры. Местом их обитания могут быть корневые каналы, органы ЖКТ, а также окружающая среда. Результатом этого становится развитие суперинфекций, отличающихся повышенной стойкостью к антибиотикотерапии. Перед выбором правильного лекарственного средства проводится микробиологический анализ микрофлоры, определяющий степень ее сопротивляемости медикаментам.
Хирургическое лечение
Удаление периапикального очага патологии хирургическим путем приносит положительные результаты при повторной терапии зубов, не поддающихся консервативным методам терапии. Иссечению подлежат очаг воспаления и апикальная часть корня (размером 1-3 мм).
Благодаря полному устранению патогенов стимулируются репарационные процессы в периапикальных тканях. Однако устранить микроорганизмы полностью удается не всегда. В некоторых случаях это становится причиной недостаточной результативности оперативного лечения. Для ее повышения объединяют хирургическую коррекцию и системную антибиотикотерапию, о которой упоминалось ранее.
Все сказанное выше позволяет подвести итог – антибактериальная терапия обязательно входит в схему повторного эндодонтического лечения. Вид применяемых методов не имеет принципиального значения. Характер использования антибиотиков (местный, или местный и системный вместе) определяется индивидуальными особенностями развития патологии.
Источник