Посттравматический коксартроз тазобедренного сустава лечение

Посттравматический артроз тазобедренного сустава, или коксартроз — дегенеративный процесс, поражающий хрящ ТБС, сопровождающийся дистрофическими изменениями и полным разрушением. Протекает болезнь в нескольких стадиях, чем раньше ее обнаружат, тем эффективнее будет терапия.

По МКБ 10 код болезни М 16.4 – двусторонний коксартроз, М 16.5 – односторонний и другие формы.

Причины возникновения болезни

Врачи выделяют много причин, которые могут вызывать травматический коксартроз:

• перенесенные травмы и ушибы в области бедер, в том числе переломы;
• врожденные заболевания, например, дисплазия или вывих бедра;
• однократное или постоянные сильные переохлаждения;
• нарушения кровообращения в тазовой области или организме в целом;
• некроз бедренной головки, вызванный инфекциями и травмами;
• ревматоидный артрит, активные инфекции, артрозы других частей скелета;
• онкологические болезни костей;
• операции в области бедра, вызвавшие посттравматический правосторонний коксартроз;
• гормональные сбои, особенно в женском организме в период климакса.

Плохой рацион – один из главных факторов развития болезней суставов. При травматической форме скудный рацион может привести к истощению хряща и последующему развитию болезни в результате микротравм, от которых страдают истощенные суставы.

Классификация посттравматических артрозов бедра

Существует несколько классификаций посттравматического одностороннего и двустороннего коксартроза. Однако не все они применимы для систематизации заболеваний, возникших в результате травмирования области. За основу берут группировку РНИИТО им. Вредена, предложенную в 2012 году:

• Первый тип. Бедренная кость находится на месте, головка не смещена, сохраняется идеальная округлость вертлужной впадины, но есть нарушения в задней стенке. Подвздошно-гребешковые и седалищные линии остаются в норме.
• Второй тип. Головка кости расположена в подвывихнутом состоянии. Впадина и задняя стенка имеют множество дефектов. Также внутри второго типа посттравматического артроза тазобедренного сочленения выделяют несколько подтипов: 2А, 2Б, 2В. Они отличаются тяжестью патологии, где 2А – легкая степень со смещением головки до 25%, а 2В – тяжелая, со смещением до 50%.
• Третий тип. Полная деформация ТБС, дефекты стенок впадины, нестабильность тазового кольца.

Существует еще один способ классификации – по стадиям.

Два способа деления артроза ТБС на стадии

Существует несколько классификаций артроза ТБС по степени развития и тяжести, но большая часть из них имеет значительные сходства. Выделяют 3 стадии болезни, но есть альтернативная форма, подразделяющая 1 и 3 степени на дополнительные:

• 0 стадия – признаки артроза незаметны, но изредка болят суставы после нагрузки, на рентгене есть незначительные отклонения в размерах суставной щели, заметить их практически невозможно;
• I стадия – возникают краевые остеофиты, до 1-2 мм, суставная щель сохраняется на 95-100% открытой;
• II стадия – остеофиты увеличены в размерах, но суставная щель всё еще остается почти нетронутой;
• III стадия – коксартроз сопровождается небольшим сужением щели и значительными остеофитами;
• IV стадия – развивается субхондральный склероз, сильные остеофиты, суставная щель сужается, из-за чего подвижность резко ограничивается.

Согласно другой классификации, выделяющей 3 стадии болезни, коксартроз начинается с болей, которые возникают редко и быстро проходят. Легкая скованность наблюдается лишь по утрам.

На второй стадии пациент испытывает сильные боли, бывают периоды ремиссии и обострения, кожа в области ТБС краснеет, отекает и болит у некоторых пациентов.

На третьей стадии наступают необратимые изменения, подвижность почти полностью ограничивается, требуется операция. Суставы деформируются, что приводит к повторному вывиху бедра, укорачиванию конечности.

Распознать развитие коксартроза тазобедренного сочленения можно по возникновению хруста и щелчков, мышечным судорогам.

Диагностика и терапия заболевания

Для обнаружения артроза необходимо пройти рентген, в отдельных случаях назначают КТ и МРТ. Обязательно сдают кровь на общий и биохимический анализ, для уточнения стадии может потребоваться обследование синовиальной жидкости, которую берут напрямую из сустава специальной иглой.

Травматический артроз, как и другие виды, требует консервативного лечения на всех стадиях. Хирургические методы применяются, когда физиотерапия и медикаменты оказываются неэффективны. Назначаемые лекарства:

• НПВС – препараты, устраняющие воспаление, снимающие боль: «Диклофенак», средства на основе ибупрофена;
• хондропротекторы – средства, необходимые для запуска процесса восстановления поврежденных хрящей, принимаются курсами до 6 месяцев;
• гиалуроновая кислота – используется в виде инъекций, стимулирует восстановление хрящей и поддерживает баланс синовиальной жидкости;
• витамины и минералы – необходимы для восстановления организма;
• спазмолитики – используются для снятия боли, вызванной спазмами окружающих тканей;
• глюкокортикостероиды в форме инъекций – применяются, когда НПВС перестают действовать. Назначают во время обострений 2-3 стадий коксартроза.

В состав консервативного лечения правостороннего или левостороннего артроза ТБС входят физиотерапевтические процедуры: электрофорез с обезболивающими препаратами, УВЧ, лазерная терапия, грязевые ванны, фонофорез. При 1-2 стадиях показана лечебная физкультура, но только на период ремиссии.

Хирургическое вмешательство

Операцию проводят при 3 стадии коксартроза. Существует несколько типов:

• эндопротезирование – поврежденные суставы заменяют новыми;
• артродез – обездвиживают и фиксируют поврежденный сегмент;
• остеотомия – вмешательство, нацеленное на восстановление функций сустава через изменение или надлом кости;
• остеосинтез с использованием металлических конструкций.

После операции назначают длительный курс реабилитации – не менее 1 года.

На 14-20 сутки снимают швы после открытой операции, затем назначают лечебную физкультуру, физиотерапию и медикаменты для ускорения восстановления. Обязательно принимают антибиотики и НПВС для предотвращения развития возможных инфекций.

Профилактика заболевания

О профилактике коксартроза лучше задумать до того, как найдут болезнь, особенно если человек попадает в группу риска: малоподвижный образ жизни или чрезмерные нагрузки на суставы, травмы в анамнезе, переохлаждение. Профилактические меры:

• следует умеренно двигаться каждый день – прогуливаться, плавать, заниматься гимнастикой;
• нельзя заниматься тяжелыми видами спорта, которые приводят к перегрузке суставов;
• следует защищать организм от переохлаждения;
• в рационе должны быть растительные нерафинированные жиры, высокое количество постного белка, овощи и фрукты;
• необходимо следить за весом, так как ожирение – провоцирующий фактор артроза;
• необходимо вовремя лечить болезни, провоцирующие коксартроз, в том числе гормональные нарушения;
• нужно ограничить употребление алкоголя и перестать курить.

Предупредить травматический коксартроз проще, чем заниматься его лечением. При обнаружении болезни нужно приложить все усилия, следовать советам врача, посещать физиотерапевтические процедуры. На 1 стадии коксартроз можно остановить на 20-30 лет. Если патологию обнаружили гораздо позднее, высок риск наступления инвалидности.

Существуют разные подходы к классификации деформирующих остеоартрозов (ДОА), в частности, выделяют разные виды артрозов по этиологии. Наиболее общим является деление на первичные (неясной природы) и вторичные (развившиеся на фоне имеющейся болезни, патологии). Самый распространенный из видов артроза тазобедренного сустава – диспластический (развивается на фоне дисплазии). Посттравматический коксартроз, причиной которого является перенесенная травма, встречается не так часто. Тем не менее, МКБ-10 рассматривает этот вид в отдельных подрубриках: М16.4 – двусторонний, М16.5 – другие посттравматические коксартрозы. Какие травмы чаще всего приводят к развитию этого вида ДОА тазобедренного сустава и каков механизм его развития?

Причины посттравматического коксартроза

Тазобедренный сустав (ТБС) образован двумя костями:

• тазовой, в которой имеется вертлужная впадина, по форме напоминающая полусферу;
• бедренной, проксимальный отдел которой заканчивается шарообразной головкой.

Сустав заключен в капсулу, его окружают и стабилизируют связки, сухожилия, мышцы. К развитию посттравматического коксартроза могут привести такие травмы:

• переломы вертлужной впадины;
• переломы шейки и головки бедра;
• сильные ушибы с контузией головки бедра;
• разрывы капсульно-связочного аппарата;
• вывихи ТБС.

Более опасны прямые внутрисуставные травмы, но и повреждение околосуставных структур в ряде случаев может послужить причиной посттравматического ДОА тазобедренного сустава. Иногда механическое повреждение хряща происходит непосредственно в момент травмы, и с этого начинается его разрушение. Очень часто толчком к началу дегенеративно-дистрофических процессов в суставном хряще становится нарушение его кровоснабжения вследствие повреждения кровеносных сосудов и тромбоза капилляров.

Нарушение кровоснабжения может быть также связано с такими причинами:

• выраженный болевой синдром приводит к спазму артерий на фоне гипертонуса симпатической нервной системы;
• если происходит кровоизлияние в суставную полость (гемартроз), скопившаяся кровь сдавливает сосуды;
• суставная капсула сморщивается, образуются спайки, которые тоже служат механическим препятствием для кровотока.

Играют роль в развитии посттравматического артроза ТБС и другие факторы. В результате перелома со смещением отдельные участки хрящевой прослойки подвергаются избыточному давлению, что приводит к быстрому износу хряща. После травм часто развивается асептическое воспаление, а если травма открытая, то и инфекционный воспалительный процесс. Воспалительные белки запускают механизм разрушения хрящевой ткани, такое же действие оказывает пигмент, который выделяется при гемартрозе. После травмы обычно требуется иммобилизация, из-за бездействия мышцы атрофируются, сустав лишается поддержки, нагрузка на хрящ возрастает. Хирургическое вмешательство, к которому приходится прибегать при некоторых травмах, тоже может спровоцировать посттравматический артроз.

Симптомы и диагностика

Обычно посттравматический артроз начинает развиваться спустя 4–6 месяцев после перенесенной травмы. Так называемый светлый промежуток может быть и более продолжительным. Посттравматический коксартроз начинается более остро и прогрессирует быстрее, чем другие виды артроза тазобедренного сустава, протекает с чередованием ремиссий и обострений. Его проявления уже на ранней стадии достаточно выражены. К симптомам ДОА тазобедренного сустава относятся:

• боли в области пораженного сочленения, отдающие в пах, ягодицу, бедро, поясничную область. Интенсивность и продолжительность болей при посттравматическом артрозе быстро нарастает;
• кратковременная стартовая скованность;
• нарастающее ограничение подвижности сустава;
• хруст, щелчки при движениях;
• хромота, укорочение больной ноги, гипотрофия мышц;
• частые спазмы мышц, судороги;
• периодическая отечность сустава, связанная с воспалительным процессом.

Как правило, гипотрофия мышц бедра начинает развиваться на 2 стадии коксартроза, на 3 в процесс вовлекается голень и ягодица. Но при посттравматическом артрозе гипотрофия может наблюдаться с самого начала, это следствие перенесенной ранее травмы и вынужденного обездвиживания конечности. Состояние мышц играет немаловажную роль в развитии артроза, поскольку они разгружают сустав и перекачивают к нему кровь.

Когда пациент обращается к врачу с жалобами на боли, скованность, ограничение движений в суставе, тот изучает анамнез. Упоминание о недавно перенесенной травме дает основание заподозрить посттравматический коксартроз. Врач оценивает объем движений в суставе, тонус мышц и мышечную силу, обращает внимание на характер болей, звуки при движениях и пальпации. Для подтверждения диагноза назначается рентген. На ранней стадии коксартроза на снимке видны незначительное сужение суставной щели и единичные мелкие остеофиты. Со временем суставная щель сужается все сильнее, остеофиты разрастаются, укрупняются, форма вертлужной впадины и головки бедра меняется. Помимо общих признаков коксартроза при этом виде артроза тазобедренного сустава рентген выявляет последствия перенесенной травмы.

Лечение

Посттравматический коксартроз, как и диспластический, отличается тяжелым течением, быстрым прогрессированием, плохо поддается консервативному лечению. Единственный способ избежать инвалидности – заменить тазобедренный сустав эндопротезом. Кроме того, может понадобиться устранение последствий травмы хирургическим путем. Но на ранней стадии коксартроза обычно прибегают к консервативному лечению. Поскольку артроз этой этиологии обычно связан с недостаточным кровоснабжением и часто сопровождается мышечными спазмами, показан прием сосудорасширяющих, препаратов для улучшения микроциркуляции, миорелаксантов.

Также осуществляется стандартное медикаментозное лечение:

• хондропротекторы для защиты хрящевой ткани;
• нестероидные противовоспалительные препараты для купирования болей;
• глюкокортикоиды при отсутствии эффекта от терапии НПВП;
• при отсутствии воспаления и выраженной суставной деформации – инъекции гиалуроновой кислоты.

Поскольку после травмы мышцы атрофируются, слабеют, возрастает роль ЛФК. Укреплять мышцы нужно, постепенно наращивая интенсивность нагрузок, продолжительность выполнения упражнений. Лечебную гимнастику можно дополнить массажем, электромиостимуляцией. Прибегают и к другим физиотерапевтическим процедурам для снятия болей и воспаления, стимуляции кровообращения, нормализации мышечного тонуса. А вот продолжительное использование бандажа и других ортопедических изделий, кинезиотейпирование сроком более чем на неделю может только усугубить гипотрофию мышц. При посттравматическом коксартрозе оперативное вмешательство может быть рекомендовано уже на 2 стадии.

Другие патологии ТБС

Травмы ТБС чреваты не только посттравматическим коксартрозом, их следствием может быть периартроз, неоартроз. Несмотря на созвучие названий, они не являются разновидностями артроза, это самостоятельные суставные и околосуставные патологии. Периартроз может быть следствием травм бедра и таза, но это не единственная его причина. Неоартроз ТБС развивается после травм или на фоне дисплазии.

Периартроз

Периартроз, как и остеоартроз, является дистрофическим заболеванием, но локализуется не внутри сустава, а в околосуставных тканях. Дистрофические процессы протекают в наружном, фиброзном слое суставной капсулы, сухожилиях, посредством которых мышцы крепятся к костям, со временем развивается мышечная дистрофия. В фиброзном слое суставной капсулы могут образовываться хрящевые и костные включения. Происходит обызвествление сухожилий, утрата ими эластичности приводит к разрывам.

Кальцинаты раздражают околосуставные мягкие ткани, провоцируя их воспаление – периартрит. Развитие периартроза связано с нарушением обменных процессов, кровоснабжения и питания околосуставных структур.

Периартроз тазобедренного сустава – неизбежное осложнение коксартроза. Могут к этому заболеванию привести и другие причины:

• малоподвижный образ жизни, ожирение;
• нарушение кровообращения в области таза;
• дефицит питательных веществ в рационе;
• травмы соответствующей локализации;
• остеохондроз, искривления позвоночника, нарушения осанки, деформации стопы.

Периартроз сопровождается повышенной утомляемостью, судорогами мышц, болями в близлежащих суставах, ограничением подвижности пораженного сочленения. Клинические симптомы этого заболевания сходны с симптомами артроза, но рентген не выявляет характерных изменений (если только периартроз не сочетается с артрозом). Визуализировать эту патологию позволяет компьютерная томография.

Неоартроз

Неоартрозом называют ложный сустав (псевдосустав), устойчивый дефект костной ткани. Формирование псевдосустава может быть результатом внутрисуставного перелома кости или вывиха. В норме при переломах между обломками должна нарастать костная ткань, после формирования костной мозоли перелом срастается. Но иногда просвет между обломками заполняется не костной, а соединительной тканью, и этот участок сохраняет подвижность. Формирование неоартроза при переломах может быть следствием ошибок в ходе лечения или реабилитации (обломки неправильно совместили, пациент слишком рано начал нагружать конечность, двигать ей, неудачно подобран комплекс ЛФК).

Другая причина формирования псевдосустава в области тазобедренного сочленения – вывих бедра, в том числе врожденный (тяжелая степень дисплазии). Если вывих не вправить, головка бедренной кости, оказавшись за пределами вертлужной впадины, упирается в тазовую кость. Та начинает деформироваться, образуется ложная впадина. Со временем ложный сустав приобретает более полное сходство с истинным – вокруг образуется капсула, которую заполняет синовиальная жидкость.

Плотность костей, формирующих ложный сустав, снижается, развивается остеопороз, а мышцы вокруг постепенно атрофируются. Неоартроз проявляется патологической подвижностью в области, где движения не должны совершаться, болевым синдромом. При неоартрозе ТБС нога не может в полной мере выполнять опорную функцию, возрастает нагрузка на здоровую ногу.

Переломы тазовой и проксимального отдела бедренной кости, вывихи тазобедренного сустава, повреждения мышц и связок сами по себе причиняют немало проблем. Со временем боль проходит, функции ноги восстанавливаются, но исход травмы не всегда благоприятный.

Будьте бдительны, ведь запущенный артрит может привести к развитию ревматоидного артроза.

В случае недостаточного лечения или неправильной реабилитации травмы могут привести к развитию посттравматического коксартроза, периартроза (дистрофии околосуставных структур), формированию ложного сустава. Посттравматический коксартроз быстро прогрессирует, часто сопровождается воспалительными процессами, может уже на 2 стадии привести к инвалидности. Решением проблемы может быть операция эндопротезирования.