Показания к комбинированному лечению рака молочной железы

Комбинированные методы лечения рака груди (молочной железы)

Лечение рака молочной железы — сложная и окончательно не решенная проблема. Комбинированное лечение применяют при наличии первичной опухоли небольших размеров с одиночными метастазами в аксиллярной области или более крупной опухоли без региональ­ных метастазов.

Основным компонентом комбинированного и комплексного лечения является хирургический метод. Операцию при раке молочной железы начинают с проведения разреза кожи на рас­стоянии не менее 4—5 см от пальпируемых краев опухоли. В настоящее время чаще применяют поперечный овальный раз­рез кожи по Ченну — Кохеру, который удобен почти при всех локализациях опухоли в молочной железе и позволяет свобод­но, без натяжения ушить рану.

Лечебная тактика при раке молочной железы должна быть строго индивидуальной. В основе выбора метода лечения ле­жит стадия опухолевого процесса.

При лечении больных с неинфильтрирующим внутрипротоковым и внутридольковым раком (in situ) или болезнью Педжета соска без определяемой опухоли используют только хирургический метод. В отсутствие мультицентрического роста производят радикальную резекцию молочной железы. При мно­жественности зачатков carcinoma in situ показана подкожная мастэктомия с удалением нижней группы подмышечных лимфа­тических узлов.

У подавляющего большинства больных раком молочной же­лезы I стадии проводят хирургическое лечение. У некоторых больных опухоль расположена в наружных отделах железы, у которых может быть выполнено комбинированное лечение, со­стоящее из органосохраняюшей операции—радикальной резек­ции железы, с последующей лучевой терапией.

Радикальная резекция при I стадии рака молочной железы с удалением малой грудной мышцы и клетчатки подключичной, подмышечной и подлопаточной области и последующей лучевой терапией все еще находится в стадии научного исследования. Если более 20—30 лет назад экономные операции производили крайне редко, то после накопления значительного опыта, свиде­тельствующего о том, что при экономных вмешательствах про­гноз не хуже, чем при операции Холстеда, их стали выполнять значительно чаще в плановом порядке. Пятилетняя выживае­мость после экономных операций у больных не только с I, но и IIa стадией заболевания колеблется, по данным разных авто­ров, от 70 до 98% [Киселева Е. С. и др., 1982; Taylor H. et al., 1971; Mustakallio S„ 1972; Dana M„ 1978; Cole J., 1985; Tobi­as J. С., 1986].

Показанием к выполнению радикальной резекции являются опухоль небольших размеров, не более 2—3 см в диаметре, т. е. не только I, но и IIa стадии процесса, расположение ее в на­ружных отделах молочной железы, отсутствие определяемых до или во время операции (гистологически) метастазов в подмы­шечных лимфатических узлах. При радикальной резекции иссе­кают не менее ‘/4 или ‘/з молочной железы, отступя 4—5 см от пальпируемого края опухоли. Удаление подключичной и подмы­шечной клетчатки производят так же, как при операции Пэйти. Экономные операции противопоказаны при инвазивном дольковом и инвазивном протоковом раке с преобладанием внутрипротокового компонента, так как первый часто бывает мультицентричен, а при втором трудно определить границы опу­холи.

Через 2—3 нед после экономной операции проводят дистанционную гамма-терапию, осуществляя воздействие на оставшуюся часть молочной железы с двух полей по 2 Гр на поле/ ежедневно, суммарная доза 45—50 Гр.  

Выполнение экономных операций возможно в условиях круп­ных онкологических учреждений, в которых работают высоко­квалифицированные врачи и имеется возможность провести учет морфологических прогностических критериев, а также осущест­вить дальнейшее динамическое наблюдение за больными в слу­чае необходимости своевременно выполнить дополнительное лечение.

У большинства больных раком молочной железы Па стадии проводят только хирургическое лечение—модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти—Дисону или радикальную мастэктомию по Холстеду. Отдельным больным, у которых име­ется первичный очаг небольших размеров, до 3 см в диаметре, расположенный в латеральной части молочной железы, и отсут­ствует дольковый и внутрипротоковый рак, показана радикаль­ная резекция с последующей лучевой терапией (традиционное облучение по 2 Гр до суммарной дозы 45—50 Гр).

Помимо “радикальной” резекции при Па, а также I стадии рака молочной железы может быть произведена мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией, дополненная дистанционной гамма-терапией, предусматривающей воздействие на все зоны регионарного лимфооттока в суммарной дозе 44—46 Гр за 4—5 нед.

Опыт МНИОИ им. П. А. Герцена [Киселева Е. С., 1982] сви­детельствует о том, что из 323 больных раком молочной железы I и Па стадии при 5-летнем наблюдении локально-регионарные рецидивы опухолевого процесса после экономных операций и лучевой терапии отмечены лишь у 3%, а отдаленные—у 9%.

Таким образом, сохранные операции с подмышечной лимфа­денэктомией и дополнительной лучевой терапией могут быть методом выбора при лечении рака в ранних стадиях.

При расположении опухоли в медиальных отделах или цен­тральной части молочной железы выполняют расширенную подмышечно-грудинную мастэктомию или проводят комбинирован­ное лечение (радикальная мастэктомия и лучевая терапия). Расширенная операция предусматривает удаление одним бло­ком молочной железы вместе с грудными мышцами, подключич-но-подмышечной и подлопаточной клетчаткой, участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутри-грудными сосудами. Вмешательство осуществляют экстраплев-рально. Дефект грудной стенки закрывают частью большой грудной мышцы, зубчатыми мышцами или широчайшей мышцей спины. Травматичность подобной операции может быть умень­шена путем применения щадящего доступа к парастернальному лимфатическому коллектору. Для этого после радикальной мастэктомии в первом межреберье выделяют и перевязывают внутригрудные артерию и вену, пересекают II—III и IV ребра у края грудины, приподнимают крючками медиальные края переусеченных реберных хрящей, экстраплеврально иссекают внут­ригрудные сосуды с цепочкой лимфатических узлов, после чего пересеченные ребра фиксируют к грудине [Баженова А. П., 1963; Dahl-Iversen E. et al., 1963]. Такой вариант операции на­зывают “радикальная мастэктомия с удалением парастернальных лимфатических узлов”.

Радикальная мастэктомия с парастернальной лимфаденэкто­мией может быть выполнена при медиальной локализации опу­холи в молочной железе у больных с I, IIа и IIб стадиями ра­ка. При выявлении в процессе мастэктомии множественных под­мышечных метастазов (IIIb стадия) иссечение парастернальных лимфатических узлов нецелесообразно, так как не улучшает прогноз у таких больных.

Целесообразность выполнения расширенной мастэктомии обусловлена высокой частотой метастатического поражения па­растернальных лимфатических узлов, которое при медиальной и центральной локализации опухоли в молочной железе, без учета стадии рака, выявляют, по данным ряда авторов, у каж­дой третьей больной [Холдин С. А., Дымарскbй Л. Ю., 1975; Urban J., 1963], по данным МНИОИ им. П. А. Герцена, этот показатель ниже 18%, а изолированное поражение парастер­нальных узлов диагностировано у 7,3% больных.

Если при IIа стадии заболевания с медиальным расположе­нием опухоли в молочной железе расширенную мастэктомию по каким-либо причинам не производят, то в таких случаях целе­сообразно провести послеоперационное лучевое воздействие на парастернальную область—зону первого регионарного лимфа­тического барьера, а также на надключичные лимфатические узлы, которые в такой ситуации являются вторым лимфатиче­ским барьером. Доза облучения 40—15 Гр за 4—4,5 нед.

При IIб стадии рака молочной железы целесообразно про­водить предоперационную лучевую терапию и радикальную мастэктомию по Холстеду или мастэктомию по Пэйти. Модифи­цированная радикальная мастэктомия по Пэйти—Дисону отли­чается от мастэктомии по Холстеду тем, что при ней сохраняется большая грудная мышца. Основанием для ее сохранения яви­лось то обстоятельство, что эту мышцу редко прорастает опу­холь в начальных стадиях заболевания, чаще инвазия мышцы наблюдается при распространенной форме рака.

При сохранении мышцы мастэктомия менее травматична, ее выполняют с меньшей кровопотерей. Сохранение мышцы спо­собствует лучшему заживлению раны, приводит к лучшим кос­метическим и функциональным результатам. Показанием к опе­рации по Пэйти—Дисону являются не только начальная стадия рака, но и пожилой возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания, а также двусторонний, синхронный рак молочных желез, когда необходимо выполнить одномоментную двусторон­нюю радикальную мастэктомию с меньшей травмой для боль­ного.

Посредством лучевой терапии, которую проводят перед опе­ративным вмешательством, добиваются снижения биологическо­го потенциала опухоли за счет гибели наиболее анаплазированных клеток, которые, как правило, наиболее ранимы. Гибель анаплазированных, а также хорошо оксигенированных клеток обеспечивает снижение степени злокачественности опухоли. В связи с этим отрыв клеток во время операции и попадание их в лимфатические пути и кровеносные сосуды становится менее опасным в плане имплантации и дальнейшего развития рециди­ва и метастазов.

В задачи предоперационного облучения входят поврежден не до полной регрессии микродиссеминантов и микрометастазоа рака в зонах возможного субклинического распространения, девитализация наименее дифференцированных, наиболее аyаплазированных и агрессивных опухолевых клеток и инактивация радиорезистентных опухолевых клеток. Для решения этих задач достаточными являются дозы 40—46 Гр, подведенные за 4—5 нед.

В настоящее время изучается возможность облучения укруп­ненными фракциями с соответствующим уменьшением продол­жительности лечения. С учетом биологической эффективности ионизирующего излучения предложено несколько вариантов об­лучения укрупненными фракциями:

1) однократное облучение молочной железы и подмышечно­го лимфогенного коллектора в дозе 10 Гр;

2) молочную железу облучают по 6 Гр через день, суммар­ная доза 24 Гр за четыре фракции. Доза на подмышечную об­ласть 18 Гр за три фракции;

3) молочную железу облучают по 5 Гр, ежедневно суммар­ная доза 25 Гр, подмышечно-подключичную зону — по 4 Гр еже­дневно за шесть фракций, суммарная доза 24 Гр. В отличие от других схем ежедневная доза на молочную железу и подмы­шечно-подключичную зону подводится за 2 раза с интервалом между облучением 4—5 ч;

4) молочную железу и все зоны регионарного метастазирования облучают по 4 Гр ежедневно до суммарной дозы 20 Гр;

5) методика облучения та же, что и в варианте № 4, не до­полнительно опухоль в молочной железе облучают в тот же день пучком электронов в дозе 2 Гр.

При применении крупных фракций облучения суммарные до­зы по биологическому эффекту соответствуют 44—46 Гр класси­ческого фракционирования. Использование крупных фракций предусматривает уменьшение интервала между лучевой терапи­ей и оперативным вмешательством на молочной железе до 24— 72 ч.

Преимущества предоперационного  облучения крупными фракциями заключаются в уменьшении продолжительности об­лучения и интервала между облучением и операцией, снижении частоты рецидивов и отдаленных метастазов, повышении 5-летней выживаемости больных, особенно при III6 стадии заболева­ния.

По данным Г. В. Голдобенко и соавт. (1979), при использо­вании методики укрупненного фракционирования дозы значи­тельно уменьшается продолжительность радикального лечения. В наблюдениях В. С. Даценко (1984) над большой группой больных (1362 человека) показано преимущество крупнофракционного метода облучения по сравнению с обычным на осно­вании данных о 10-летней выживаемости больных при всех ста­диях заболевания. Так, при крупном фракционировании более 10 лет жили 61,7% больных раком 116 стадии, а при обычном фракционировании—53,5%. У больных с заболеванием IIIa стадии эти показатели составляли соответственно 58 и 53,1%, при IIIb — 41,3 и 31,8%.

Сравнительные данные об эффективности пред- и послеопе­рационного облучения в комбинированном лечении операбельного рака молочной железы представлены во многих работах онкологических учреждений. По данным МНИОИ им. П.А.Гер­цена, местные рецидивы при предоперационном облучении воз­никали значительно реже, чем при послеоперационном—соот­ветственно у 3,3 и 10,5% больных. Пятилетняя выживаемость больных при предоперационном облучении была выше, чем при послеоперационном: во 116 стадии соответственно 81,2 и 68,9%, в Ilia 67,3 и 60%, в 1116—31,4 и 25%.

В настоящее время наиболее часто используют следующую методику предоперационной гамма-терапии: ежедневно облуча­ют всю молочную железу и зоны регионарного лимфооттока. Используют четыре поля: два тангенциальных на молочную же­лезу (внутреннее и наружное), одно фигурное на над-, подклю­чичную и подмышечную области и парастернальное. Разовая поглощенная доза в каждой зоне 2 Гр, сумарная доза 40—45 Гр .за 4—5 нед.

Сложная конфигурация облучаемых поверхностей при раке молочной железы требует тщательного выбора полей облуче­ния, точного соблюдения границ, адекватного направления пуч­ка, соблюдения ритма и доз облучения. В связи с этим до на­чала лучевого лечения необходимо сделать эскиз поперечного среза на уровне четвертого межреберья — ТVIII и разметку полей.

Разметку полей производят в строго горизонтальном положе­нии больной на спине с отведенной под углом 90° верхней конечностью, согнутой в локтевом суставе. Наносят четыре ос­новные линии, определяющие границы полей:

1) по средней линии грудины от яремной вырезки до мечевидного отростка;

2) по верхнему краю II ребра до нижнего края подмышечной впадины;

3) по средней подкрыльцовой линии;

4) на 2 см ниже маммарной складки (рис. 22).

Молочную железу облучают с двух тангенциальных полей. Размеры их соответствуют размерам молочной железы, а углы наклонов определяют по срезу. Границы полей: внутренняя — на 5 см кнаружи от средней линии, наружная — средняя подмы­шечная линия, верхняя — верхний край II ребра (или нижняя граница надключично-подмышечного поля), нижняя — на 1—2 см ниже маммарной складки. Внутреннее и наружное поле разде­лены срединно-ключичной линией.

Для облучения регионарных зон приме­няют надключично-подключично — подмышеч­ное поле с наклоном пучка под углом 10° от горизонтальной и са­гиттальной плоскостей. Границы: внутренняя— на 1 см кнаружи от средней линии выше тиреокриковидного хря­ща, наружная — верх­няя часть плеча при отведенной руке, ниж­няя — верхний    край II ребра с включением первого   межреберья, верхняя — кривизна плеча с экранировани­ем головки плеча, вся надключичная область до середины шеи, вер­хушка   подмышечной области.    Парастернальное поле: верхняя граница — нижний край надключично — подмы­шечного поля, ниж­няя — область мечевид­ного отростка, внутрен­няя — средняя  линия грудины, наружная — на 4—5 см кнаружи от средней линии грудины.

При использовании классического режима фракционирования до­зы из-за длительного облучения и послелучевого периода, необходимого для стихания местных лучевых реакций и восстановления общего состояния больных, увеличи­вается опасность прогрессирования процесса, так как отклады­вается выполнение основного этапа лечения — хирургического вмешательства. В связи с этим в последние годы в литературе появились сообщения о применении других методик предопера­ционной лучевой терапии.

Если при предполагаемой I или Па стадии лечение начато с мастэктомии, а при гистологическом исследовании операцион­ного препарата выявляют метастазы в одном или двух регионарных лимфатических узлах, что соответствует 116 стадии про­цесса (Tl, 2N1MO), а при трех и более пораженных узлах — IIIб стадии, то в послеоперационном периоде следует дополни­тельно проводить гамма-терапию.

Методика и принципы послеоперационной гамма-терапии и разметка полей облучения аналогичны таковым при предопе­рационном облучении. Грудную стенку облучают лишь в слу­чаях сомнительной абластики во время операции и при множе­ственных зачатках опухоли. Облучение тангенциальное, прово­дят его ежедневно. Разовая очаговая доза 2 Гр, в неделю 10Гр, суммарная доза 40—44 Гр. Послеоперационное облучение груд­ной стенки осуществляют по стихании воспалительных явлений примерно через 2—3 нед после операции, так как облучение при наличии воспалительных явлений чревато лучевыми поврежде­ниями.