Поджелудочная железа лечение анатомия

2.1. Анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная
железа развивается из передневерхнего
отдела сред­ней части первичной
кишечной трубки, формируясь из двух
эндодермальных выпячиваний, или зачатков,
— дорзального и вентрального (Лепорский
Н.И., 1951). Из дорзального зачатка развивается
основная часть железы и добавочный
выводной проток. Вентральный зачаток
вырастает с боков общего желчного
протока, у места его впадения в
двенадцатипер­стную кишку; из него
образуется основной панкреатический
проток и же­лезистая ткань, сливающаяся
в последующем с дорзальной закладкой.

У
взрослого человека форма, размеры и вес
железы варьируют в широ­ких пределах
(Смирнов А.В. и соавт., 1972). По форме
различают три типа железы: ложкообразную,
или языковидную, молоткообразную и
Г-образ-ную. Установить какую-либо связь
между формой поджелудочной желе­зы
и формой живота, а также строением тела
не удается. При осмотре сверху видно,
что поджелудочная железа дважды
изгибается, огибая по­звоночник.
Передний изгиб — выпуклостью вперед
(сальниковый бугор) образуется, когда
железа по средней линии пересекает
позвоночник, и задний — выпуклостью
назад — у места перехода железы с
передней по­верхности позвоночника
на заднюю брюшную стенку.

В
железе различают головку, тело и хвост.
Между головкой и телом имеется сужение
— шейка; у нижней полуокружности головки,
как пра­вило, заметен крючкообразный
отросток. Длина железы колеблется в
пре­делах 14-22 см (Смирнов А.В. и соавт.,
1972), поперечник головки — 3,5-6,0 см, толщина
тела — 1,5-2,5 см, длина хвоста — до 6 см.
Вес желе­зы — от 73 до 96 г.

Поскольку
поджелудочная железа расположена
забрюшинно, позади желудка, она может
быть визуализирована без рассечения
связок желудка и печени лишь при
выраженном гастроптозе и исхудании. В
таких случа­ях железа находится над
малой кривизной, лежит практически
открыто впереди позвоночника, покрывая
аорту в виде поперечного валика. В норме
головка поджелудочной железы выполняет
подкову двенадцати­перстной кишки,
а ее тело и хвост, перекинутые через
нижнюю полую вену, позвоночный столб и
аорту, простираются к селезенке на
уровне

I—III
поясничных позвонков. В теле железы
дифференцируют передне-верхнюю,
передненижнюю и заднюю поверхности.
Проекция тела на пе­реднюю брюшную
стенку находится посередине между
мечевидным от­ростком и пупком. В
суженной части органа (шейке) между
нижней гори­зонтальной частью
двенадцатиперстной кишки и головкой
железы проходит верхняя брыжеечная
вена, которая, сливаясь с селезеночной
ве­ной, образует воротную вену; влево
от мезентериальной вены идет верх­няя
брыжеечная артерия. У верхнего края
поджелудочной железы или под ней проходят
селезеночная артерия и вена. Вдоль
нижнего края железы проходит линия
прикрепления mesocolon
transversum.
Вследствие этого при остром панкреатите
уже в начальной стадии возникает стойкий
парез кишечника. Хвостовая часть
поджелудочной железы проходит над левой
почкой. Позади головки расположены
нижняя полая и воротная вены, а также
сосуды правой почки; сосуды левой почки
несколько прикрыты телом и хвостовой
частью железы. В углу между головкой
поджелудоч­ной железы и переходом
верхней горизонтальной части
двенадцатипер­стной кишки в нисходящую
проходит общий желчный проток, который
очень часто бывает полностью окружен
тканью поджелудочной железы и впадает
в большой сосочек двенадцатиперстной
кишки.

В
двенадцатиперстную кишку впадает и
добавочный панкреатический проток,
который и как общий желчный и панкреатические
протоки имеет множество вариантов
впадения.

Вдоль
всей железы располагается главный
панкреатический проток. Обычно он идет
центрально, но возможны отклонения от
этого положе­ния на 0,3-0,5 см, чаще сзади.
На поперечном срезе железы отверстие
про­тока округлое, белесоватого
оттенка. Длина протока колеблется от
14 до 19 см, диаметр в области тела — от
1,4 до 2,6 мм, в области головки до мес­та
слияния с общим желчным протоком — от
3,0-3,6 мм. Главный пан­креатический
проток формируется в результате слияния
внутри- и меж-дольковых выводных протоков
первого порядка (диаметром до 0,8 мм),
которые, в свою очередь, образуются
путем слияния протоков второ-го-четвертого
порядка. На всем своем протяжении главный
проток при­нимает от 22 до 74 протоков
первого порядка. Различают три типа
строе­ния протоковой сети железы. При
рассыпном типе (50% случаев) главный
проток формируется из большого количества
мелких выводных прото­ков первого
порядка, впадающих на расстоянии 3-6 мм
друг от друга; при магистральном типе
(25% случаев) — из крупных протоков первого
по­рядка, впадающих на расстоянии
5—10 мм; при промежуточном типе — из
мелких и крупных протоков. Добавочный
панкреатический проток рас­положен
в головке железы. Он формируется из
междольковых протоков нижней половины
головки и крючкообразного отростка.
Добавочный проток может открываться в
двенадцатиперстную кишку, в малый
дуоде­нальный сосочек самостоятельно
или впадать в главный панкреатиче-

ский
проток, то есть не иметь самостоятельного
выхода в кишку. Взаимо­отношение
главного панкреатического и общего
желчного протоков име­ет большое
значение в патогенезе панкреатита и
для лечебных мероприятий. Различают
четыре основных варианта
топографоанато-мических взаимоотношений
концевых отделов протоков.

1.
Оба протока образуют общую ампулу и
открываются в большой сосо­чек
двенадцатиперстной кишки. Длина ампулы
колеблется от 3 до 6 мм. Основная часть
мышечных волокон сфинктера Одди
располага­ется дистальнее места
соединения протоков. Этот вариант
встречается в 55-75% случаев.

2.
Оба протока открываются вместе в
большой дуоденальный сосочек, но слияние
их происходит у самого места впадения,
поэтому общая ампула отсутствует. Этот
вариант встречается в 20—33% случаев.

3.
Оба протока открываются в двенадцатиперстную
кишку по отдельно­сти на расстоянии
2-5 мм друг от друга. Главный панкреатический
проток имеет в этом случае свой мышечный
жом. Данный вариант встречается в 4—10%
случаев.

4.
Оба протока проходят вплотную друг к
другу и открываются в двена­дцатиперстную
кишку самостоятельно, не образуя ампулы.
Этот ва­риант наблюдается редко.

Находясь
в теснейших анатомических взаимоотношениях
с желчны­ми путями и двенадцатиперстной
кишкой, главный панкреатический проток
и вся поджелудочная железа вовлекаются
в патологические про­цессы, развивающиеся
в этой зоне.

Передняя
поверхность поджелудочной железы
покрыта очень тонким листком брюшины,
который книзу переходит на mesocolon
transversum.
Часто этот листок называют капсулой
поджелудочной железы, хотя по­следняя
как орган, расположенный ретроперитонеально,
не имеет ника­кой капсулы.

Вопрос
о наличии собственной капсулы железы
является спорным. Большинство хирургов
и анатомов считают, что поджелудочная
железа имеет плотную (Воронцов И.М.,
1949; Коновалов В.В., 1968) или тонкую капсулу
(Сайсарьянц Г.А., 1949), которую надо
рассекать при лечении ост­рого
панкреатита (Петров Б.А., 1953; Лобачев
СВ., 1953; Островерхов Г.Е., 1964 и др.). Однако
В.М. Воскресенский (1951) и Н.И. Лепорский
(1951) отрицают существование капсулы,
считая, что за нее обычно принимают
пристеночную брюшину или окружающие
железу плотные слои соеди­нительной
ткани. По мнению Н.К. Лысенкова (1943),
именно благодаря отсутствию капсулы
так хорошо видно дольчатое строение
железы. В ря­де руководств по анатомии
не упоминается о капсуле, а говорится,
что поджелудочная железа спереди покрыта
брюшиной, составляющей зад­нюю стенку
сальниковой сумки. А.В. Смирнов и соавт.
(1972) с целью выяснения наличия капсулы
применили методику гистотопографических
резов. Срезы железы были произведены в
трех различных плоскостях. 1сследование
показало, что железа покрыта узкой
полоской соедини-ельной ткани, состоящей
из тонких коллагеновых волокон. Эта
полоска меет одинаковую толщину на всем
протяжении; от нее внутрь органа от-одят
соединительнотканные перегородки,
разделяющие паренхиму же-езы на отдельные
дольки. Перегородки эти в области
верхушек долек растаются между собой,
благодаря чему каждая долька имеет
собствен-ую соединительнотканную
капсулу. Отделить капсулу от паренхимы
резвычайно трудно, так как она легко
рвется.

По-видимому,
следует считать, что, если даже тонкая
капсула и суще-гвует, то она настолько
плотно спаяна с пристеночной брюшиной,
по­рывающей передненижнюю поверхность
железы, что разделить их даже ри тщательной
гидравлической препаровке не удается.
Кроме того, эта брюшина-капсула тесно
связана с паренхимой железы, и отделить
ее от оследней невозможно без риска
повреждения ткани железы. Поэтому точки
зрения практической хирургии не имеет
значения, существует брюшина-капсула
или просто брюшина, главное, что
образование неотделимо от паренхимы
железы.

Фиксация
поджелудочной железы осуществляется
четырьмя связками, представляющими
собой складки брюшины. Это левая
поджелудочно-желудочная связка, в
которой проходят левая желудочная
артерия, правая поджелудочно-желудочная
связка, проходящая к конечному отделу
малой кривизны желудка (Фраучи В.К.,
1949), поджелудочно-селезеночная связка,
идущая от хвоста поджелудочной железы
к воротам селезенки, и
поджелудочно-двенадцатиперстная связка,
выраженная довольно слабо. В.И. Кочиашвили
(1959) отмечает еще собственную связку
крючкообразного отростка. Поджелудочная
железа является самым фик-рованным
органом брюшной полости, что обусловлено
ее связочным аппаратом, интимной связью
с двенадцатиперстной кишкой и конечным
отделом общего желчного протока,
расположенными рядом с крупными
сериальными и венозными стволами.

Забрюшинное
расположение органа, а также смежный
переход брю-ины с передней поверхности
железы на другие органы определяют
рас-шожение ложных кист, которые, как
правило, образуются там, где брю-ина
наименее развита, то есть в сальниковой
сумке.

Кровоснабжение
поджелудочной железы (рис. 1) осуществляется
из ех источников: 1) желудочно-дуоденальной
артерии (a.
gastroduodena-);
2) селезеночной артерии (a.
lienalis);
3) нижних панкреатодуоденаль-.IX
артерий (a.
pancreatoduodenalis
inferior).

Желудочно-дуоденальная
артерия исходит из общей печеночной
ар-рии и, поворачивая книзу, идет медиально
от двенадцатиперстной шки; перед головкой
поджелудочной железы она делится на
конечные ветви, которые кровоснабжают
головку железы, двенадцатиперстную
кишку и часть сальника.

Селезеночная
артерия — наиболее крупная ветвь
чревного ствола. Из­редка она может
отходить непосредственно от аорты или
от верхней бры­жеечной артерии. Место,
где начинается селезеночная артерия,
обычно находится на уровне I
поясничного позвонка. Артерия располагается
над селезеночной веной в борозде
селезеночной артерии, идет горизонтально,
изгибаясь кверху, по переднему краю
поджелудочной железы. В 8% слу­чаев
она лежит позади поджелудочной железы,
а в 2% — перед ней. Через диафрагмально-селезеночную
связку артерия подходит к селезенке,
где делится на свои конечные ветви.
Поджелудочной железе селезеночная
ар­терия отдает 6-10 небольших
панкреатических артерий, кровоснабжая
та­ким образом тело и хвост поджелудочной
железы. Иногда у самого начала селезеночной
артерии к поджелудочной железе подходит
тыльная арте­рия поджелудочной железы,
проходящая кзади. Она анастомозирует
с позадидвенадцатиперстной и нижней
поджелудочно-двенадцатиперстной
артериями.

Рис.
1. Кровоснабжение поджелудочной железы
(Войленко В.Н. и соавт., 1965).

1 — a. hepatica communis;

2 — a. gastrica sinistra;

3
— truncus coeliacus;

4 — a. lienalis;

5 — a. mesenterica superior;

6 — a. pancreaticoduodenalis
inferior anterior;

7
—
a. pancreaticoduodenalis inferior posterior;

8 — a. pancreaticoduodenalis
superior anterior;

9 — a. gastro-epiploica
dextra;

10 — a.
pancreaticoduo­denalis superior posterior;

11 — a. gaslroduodenalis;

12 — a. hepatica propria;

13 — a. pancreatica inferior;

14 —- a. pancreatica magna;

15 — a. pancreatica caudalis

От
дистальной части селезеночной артерии
в 10% случаев отходит нижняя панкреатическая
артерия, которая кровоснабжает тело и
хвост поджелудочной железы и, анастомозируя
с артериальными сосуда­ми головки,
образует большую артерию поджелудочной
железы. Нижние панкреатодуоденальные
артерии отходят от верхней брыжеечной
арте­рии. Они кровоснабжают нижнюю
горизонтальную часть двенадцати­перстной
кишки и отдают ветви по задней поверхности
головки к нижне­му краю тела поджелудочной
железы. Верхняя брыжеечная артерия
начи­нается от передней стенки аорты
на уровне I—II
поясничных позвонков на расстоянии
0,5—2 см от чревного ствола (но она может
отходить и вместе со чревным стволом и
нижней брыжеечной артерией) и проходит
перед нижней горизонтальной частью
двенадцатиперстной кишки, влево от
верхней брыжеечной вены, между двумя
листками брыжейки. Начало ее косо кзади
пересекает левая печеночная вена, а
спереди — селезеночная вена и поджелудочная
железа (место перехода головки в тело
железы). Артерия выходит ниже поджелудочной
железы, затем опускается вниз. Чаще
всего она поворачивает вправо и
разветвляется справа от аорты.

Отток
крови от поджелудочной железы происходит
по задней верхней панкреатодуоденальной
вене, которая собирает кровь из головки
железы и несет ее в воротную вену;
передней верхней панкреатодуоденальной
вене, впадающей в систему верхней
брыжеечной вены; нижней панкреа­тодуоденальной
вене, впадающей либо в верхнюю брыжеечную,
либо в тонкокишечную вену. Из тела и
хвоста кровь по мелким панкреатиче­ским
венам оттекает через селезеночную вену
в воротную.

Лимфатические
сосуды поджелудочной железы образуют
густую сеть, широко анастомозируя с
лимфатическими сосудами желчного
пузыря, желчного протока. Кроме того,
лимфа течет к надпочечникам, печени,
желудку и селезенке.

Истоками
лимфатической системы поджелудочной
железы являются щели между клетками
железистой ткани. Сливаясь между собой,
ткане­вые щели образуют извилистые
лимфатические капилляры с колбообразными
утолщениями. Капилляры также сливаются,
формируя лимфати­ческие сосуды, широко
анастомозирующие между собой. Различают
глу­бокую лимфатическую сеть
поджелудочной железы, состоящую из
сосудов мелкого калибра, и поверхностную,
сформированную сосудами более крупного
калибра. С увеличением калибра сосуда
и по мере при­ближения его к региональному
лимфатическому узлу в нем увеличивает­ся
число клапанов.

Вокруг
поджелудочной железы залегает большое
количество лимфа­тических узлов. По
классификации А.В. Смирнова (1972), все
региональ­ные лимфатические узлы
первого порядка делятся на 8 групп.

1.
Лимфоузлы по ходу селезеночных сосудов.
Они состоят из трех основ­ных цепочек,
лежащих между селезеночными сосудами
и задней по­верхностью поджелудочной
железы. Отток лимфы идет от тела желе­зы
по трем направлениям: к узлам в области
ворот селезенки, к лимфо­узлам чревной
группы и кардиального отдела желудка.

2.
Лимфоузлы, расположенные по ходу
печеночной артерии и залегаю­щие в
толще печеночно-дуоденальной связки.
По ним осуществляет­ся отток лимфы
от верхней половины головки железы в
лимфоузлы второго порядка, расположенные
в области ствола чревной артерии, вокруг
аорты и нижней полой вены.

3.
Лимфоузлы по ходу верхнебрыжеечных
сосудов. Они отвечают за от­ток лимфы
от нижней части головки железы в
парааортальные лим­фоузлы и в правый
поясничный лимфатический ствол.

4.
Лимфоузлы по ходу передней
поджелудочно-двенадцатиперстной
бо­розды, залегающие между головкой
железы и двенадцатиперстной кишкой.
Отток лимфы идет от передней поверхности
головки железы в лимфоузлы брыжейки
поперечной ободочной кишки и
печеноч­но-дуоденальной связки.

5.
Лимфоузлы по ходу задней
поджелудочно-двенадцатиперстной
бо­розды, расположенные забрюшинно.
Отвечают за отток лимфы от задней
поверхности головки в лимфоузлы
печеночно-дуоденальной связки. При
развитии воспалительного процесса в
этой группе или ра­кового лимфангиита
возникают массивные сращения с общим
желч­ным протоком, воротной и нижней
полой венами, правой почкой.

6.
Лимфоузлы по ходу переднего края
поджелудочной железы. Располо­жены
цепочкой по линии прикрепления брыжейки
поперечной обо­дочной кишки к головке
и телу железы. Отток лимфы идет главным
образом от тела железы в чревную группу
узлов и в лимфоузлы ворот селезенки.

7.
Лимфоузлы в области хвоста железы.
Расположены в толще поджелу-дочно-селезеночной
и желудочно-селезеночной связок. Они
отводят лимфу из хвостовой части железы
в лимфоузлы ворот селезенки и большого
сальника.

8.
Лимфоузлы у места слияния общего
желчного протока с главным пан­креатическим
протоком. Осуществляют отток лимфы из
лимфатиче­ских сосудов, сопровождающих
главный панкреатический проток, в
чревную группу узлов, верхнебрыжеечную
и по ходу печеноч­но-дуоденальной
связки.

Все
8 групп анастомозируют между собой, а
также с лимфатической системой желудка,
печени, соседних органов. Региональными
лимфоуз­лами первого порядка являются
в основном передние и задние поджелу

дочно-двенадцатиперстные
узлы и узлы, лежащие в области хвоста
по ходу селезеночных сосудов. Региональными
узлами второго порядка яв­ляются
чревные узлы.

В
поджелудочной железе различают три
собственных нервных сплете­ния:
переднее поджелудочное, заднее и нижнее.
Они залегают в поверхно­стных слоях
паренхимы на соответствующих сторонах
железы и пред­ставляют собой развитую
междольковую петлистую нервную сеть.
В мес­тах пересечения петель
поверхностной нервной сети имеются
нервные узелки, от которых вглубь железы
отходят нервные волокна, проникаю­щие
в междольковую соединительную ткань.
Разветвляясь, они окружа­ют дольки
железы и дают ветви к протокам.

По
гистологическому строению поджелудочная
железа представляет собой сложную
трубчато-альвеолярную железу. Железистая
ткань состо­ит из долек неправильной
формы, клетки которых вырабатывают
пан­креатический сок, и из скопления
особых клеток округлой формы — ост­ровков
Лангерганса, продуцирующих гормоны.
Железистые клетки име­ют коническую
форму, содержат ядро, которое делит
клетку на две части: широкую базальную
и коническую апикальную. После выделения
секре­та апикальная зона резко
уменьшается, вся клетка также уменьшается
в объеме и хорошо отграничивается от
соседних клеток. При наполнении клеток
секретом границы их становятся неясными.
Инкреторная часть железы составляет
лишь 1% от всей ткани и разбросана в виде
отдельных островков в паренхиме органа.

На
основании анатомических особенностей
поджелудочной железы можно сделать
следующие практические выводы:

1.
Поджелудочная железа тесно связана с
окружающими ее органами, и прежде всего
с двенадцатиперстной кишкой, поэтому
патологи­ческие процессы, возникающие
в этих органах, вызывают в ней из­менения.

2.
Из-за глубокого залегания железы в
забрюшинном пространстве она недоступна
для обследования обычными методами, и
диагно­стика ее заболеваний трудна.

Сложные
взаимоотношения между выделяемыми
железой фермента­ми, проферментами,
ингибиторами и др. служат иногда причиной
неизу­ченной пока реакции, в результате
которой наступает самопереваривание
ткани поджелудочной железы и окружающих
органов, не поддающееся лекарственной
коррекции.

3.
Операции на поджелудочной железе
сопряжены с большими труд­ностями в
силу ее тесного контакта с крупными
артериями и ве­нами; это ограничивает
возможности хирургического лечения и
требует от хирургов хорошего знания
анатомии этой области.