Подвывих тазобедренных суставов у ребенка лечение
Дисплазия головки бедренной кости — частая ортопедическая проблема у малышей раннего возраста. Правильное лечение подвывиха тазобедренного сустава у детей помогает вернуть в физиологическую позицию смещенную головку бедра. Нарушение встречается с частотой 1 случай на 7 новорожденных младенцев. Несимметричные складки, затруднение при отведении в суставе, симптом щелчка — главные основные признаки, позволяющие заподозрить дисплазию еще в роддоме. Поздняя диагностика чревата переходом нарушения в вывих — тяжелый дефект, не поддающийся коррекции без операции.
Основные причины: почему развивается неполноценность сустава?
Появление подвывиха тазобедренного сустава у ребенка можно заподозрить еще в период беременности. Развитию нарушения способствует:
- тазовое предлежание;
- токсикоз при вынашивании;
- наследственная предрасположенность;
- перенесенные заболевания при беременности;
- деформация стоп;
- узкий таз;
- крупный плод;
- недоношенность;
- малый вес детей при рождении, менее 2500 г.
Болезнь коварна и опасна, для развития костно-мышечного аппарата.
Врожденный вывих бедра формируется внутриутробно. У девочек диагностируется чаще, чем у младенцев мужского пола в 5—10 раз. Это самая тяжелая форма дисплазии. Головка кости развивается неправильно и находится вне зоны анатомической суставной капсулы. Младенцы нуждаются в незамедлительном лечении после выявления порока развития тазобедренного сустава. Поздняя диагностика чревата для ребенка пожизненной хромотой, невозможностью свободно перемещаться, болевым синдромом.
Вернуться к оглавлению
Как проявляется патология: характерные симптомы
Признаки подвывиха тазобедренного сустава ортопеды обнаруживают с периода новорожденности. Осматривая грудничков в возрасте до 3 месяцев, обращают внимание на расположение складок на задней поверхности ножек. В норме у младенцев они располагаются симметрично в следующем порядке: ягодичные, бедренные, коленные. Ребенка укладывают на животик, выравнивают ножки и внимательно определяют выраженность складок и наличие признаков несимметричности. На одной из конечностей при подвывихе обнаруживают лишнюю ягодичную, бедренную складку. На врожденный подвывих тазобедренного сустава указывает смещение одного колена выше другого. Появление симптома ортопеды объясняют смещением головки бедра. Укорочение выявляют уложив ребенка на спину и согнув ножки в коленках и бедрах.
Феномен Маркса-Ортолани определяется только до 3-х месячного возраста, после этого срока он исчезает. Для проверки на тазобедренный подвывих, ножки грудничков приподнимают и сгибают под углом в 90 градусов. Их сводят к середине, а затем нежно отводят кнаружи. С той стороны, где имеется подвывих, можно услышать характерный щелчок. При этом ножка малыша слегка вздрагивает. Типичные симптомы подвывиха, позволяющие с максимальной достоверностью заподозрить дефект:
- несимметричные кожные складки на задней поверхности нижних конечностей;
- укорочение бедра;
- затрудненность отведения ножек;
- соскальзывание по Марксу-Ортолани.
Вернуться к оглавлению
Стадии нарушения: отличительные признаки
Существуют спецефические симптомы и стадии.
В зависимости от тяжести поражения и выраженности симптомов в течении патологии выделяют 3 стадии:
- Предвывих тазобедренного сустава — функциональное отклонение с морфологической незрелостью компонентов анатомического сочленения. Характеризуется перерастянутой суставной сумкой, чрезмерной подвижностью головки, которая периодически выпадает и самостоятельно входит в вертлужную впадину. У детей в 50% случаев эта стадия переходит в подвывих. Правильному формированию сустава способствует массаж и разведение ножек.
- Подвывих — патологическое состояние с нарушенным соотношением тазобедренных суставных поверхностей. Сопровождается анатомическим смещением головки вверх и в сторону, в ряде случаев она локализуется на самом краю вертлужной впадины. Поздняя диагностика, отсутствие мероприятий по разведению ножек у детей способствует переходу заболевания в вывих. Лечить малыша начинают как можно раньше.
- Вывих — последняя, самая неблагоприятная стадия. Головка располагается за пределами сустава. Суставные поверхности полностью разобщены. Происходит вторичное недоразвитие тазовых костей. Не диагностированная в грудном возрасте дисплазия становится заметной при попытках ходьбы. Ребенок поздно начинает ходить, хромает, припадает на ножку.
Вернуться к оглавлению
Как диагностируют дисплазию?
Главное для правильной диагностики тазобедренного подвывиха у детей — это совмещение клинических результатов, полученных ортопедом, и данных инструментального обследования. Только полноценный осмотр грудничка и результаты УЗИ позволят выставить достоверный диагноз. Для выявления проблем с тазобедренными суставами у новорожденных неонатологи роддомов проводят осмотр и проверку симптомов. Полный алгоритм включает следующие приемы и методы:
- Феномен щелчка по Марксу-Ортолани — один из самых информативных способов при работе с малышами в первые 3 месяца их жизни.
- Проверка по Барлоу — актуальный современный прием для диагностики.
- Скрининговое обследование. Позволяет на ранних сроках заподозрить патологические изменения.
- УЗИ. Информативно и безопасно проводят с момента рождения детей.
- Рентгенологическое обследование. Подтверждает диагноз подвывих бедра после 6 месяцев.
- Метод Харриса. Информативен для оценки функции.
Вернуться к оглавлению
Лечение: безопасные способы при подвывихе тазобедренного сустава у детей
Успешное лечение, будет в случае раннего обращения.
Главная цель — удержание нижних конечностей в положении разведения. Основные подходы в терапии подвывихов тазобедренных суставов:
- раннее начало;
- широкое пеленание;
- использование ортопедических приспособлений, удерживающих ножки в разведенном состоянии;
- проведение массажа ягодичных мышц и нижних конечностей;
- выполнение упражнений на укрепление связочно-суставных компонентов и разведение ножек;
- гимнастика с круговыми движениями.
Лечение младенцев начинают как можно раньше и продолжают до восстановления. У детей старше года подвывих тазобедренного сустава лечить намного сложнее, повышается вероятность осложнений и инвалидности.
Хирургическое вмешательство показано при тяжелом осложненном течении, плохой динамике на фоне корригирующих средств. Для оперативного лечения проводят:
- открытое вправление вывиха;
- деротационные остеотомии;
- операцию таза по Хиари;
- паллиативные коррекции по Кенигу и Шанцу.
Ортопеды рекомендуют надевать на малышей стремена Павлика с 3-недельного возраста. С их помощью ножки прочно фиксируют под углом 90 градусов. Эффективно используют подушки Фрейка или эластичные шины. 6-месячным детям надевают фиксаторы с туторами. В тяжелых случаях хирурги вправляют вывих тазобедренного сустава и накладывают кокситную повязку. Широкое пеленание проводят с рождения. Между ножек, согнутых и разведенных до 60—80 градусов, укладывают две свернутые пеленки, а третью используют для заворачивания ребенка. Приспособление для коррекции подбирает ортопед индивидуально в каждом конкретном случае.
Источник
Подвывихи бедра чаще всего встречаются у молодого населения в возрастном диапазоне от 0 до 25 лет. В этот период костная система продолжает формироваться, и есть риск развития несоответствия частей сочленения. Подвывихи тазобедренного сустава встречаются всего в 2 – 3% практических случаев потери конгруэнтности между поверхностями. Но распознать патологию сложно, по причине плохой выраженности симптомов.
Если не обнаружить подвывих тазобедренного сустава, за ним последует нарушение кровоснабжения структур, развитие некроза головки бедренной кости.
Человек потеряет функциональные возможности нижней конечности, станет инвалидом.
Что такое подвывих бедра
Анатомическое изображение подвывиха тазобедренного сустава
Подвывих тазобедренного сустава – это травма, которая подразумевает неполную потерю конгруэнтности (соответствия) суставных поверхностей. Головка бедренной кости фрагментарно выходит за пределы суставной, ацетабулярной впадины. Происходит это явление только при определенных движениях или заболеваниях организма. При этом некоторые суставные поверхности все еще соприкасаются между собой, а капсула не теряет целостности, но немного растягивается.
Подвывихи тазобедренного сустава, в отличие от полных вывихов, могут быть патологическими, а не только травматическими. Их распознать сложнее, поскольку такой вид травмы может исчезнуть самостоятельно, путем самовправления. Симптоматика выражена меньше, чем при полных вывихах.
Причины у взрослого и ребёнка
Подвывихи у взрослых пациентов, старше 25 лет, встречаются по причине патологических процессов костных структур. Травматические виды возникают редко, в основном у спортсменов, при интенсивных, но неправильных нагрузках на нижние конечности. Редкая травматизация объясняется большой амплитудой движений (по трем осям), а также глубокой ацетабулярной ямкой и ее защищенностью мышечным каркасом, связками.
Травматические ситуации случаются, если конечность была согнута, приведена к телу и несколько повернута вовнутрь. Тогда подвывих головки тазобедренного сустава произойдет назад. Если нога находится в положении согнутом, но повернутом наружу, происходит смещение головки кости вперед. Если травмирующий фактор был небольшим, возможен травматический подвывих. Ситуация происходит и при падении на нижнюю конечность, или во время ДТП.
Патологический подвывих тазобедренного сустава у взрослых формируется за 2 – 6 месяцев на фоне сопутствующей патологии. Повышают риск подвывиха такие заболевания:
- реактивный артрит;
- артрозы;
- анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
- бурситы и синовиты сустава.
У детей основная причина подвывиха тазобедренного сустава – врожденная дисплазия структур. Дисплазия возникает из‐за недоразвитости головки бедренной кости, ацетабулярной ямки, других врожденных пороков костной ткани. Влияние оказывают родовые травмы, предлежание ребенка, а также генетические изменения (синдром Марфана с нарушением формирования скелета, Элерса‐Данлоса с нарушением синтеза коллагена).
Подвывих тазобедренного сустава у детей происходит по причине неправильного (тесного) пеленания, маленькой коляски. Если ребенок занимает неестественные позиции, неправильно начинает ходить, нагрузка на ось конечности меняется. Затем развивается подвывих, который прогрессирует в полноценный вывих тазобедренного сустава. Это явление опасно с 3 по 12 месяцы жизни.
Виды и стадии
Подвывихи бедра бывают травматическими (острыми) и патологическими (хроническими). В возрасте от 0 до 25 лет преобладают травматические виды, а у старших пациентов – патологические.
Подвывихи тазобедренного сустава бывают врожденными и приобретенными. Если подвывих приобретенный, то в 95% он односторонний. Если патология врожденная, то она в 75% может быть двусторонней.
Подвывих тазобедренного сустава у детей – это третья стадия дисплазии тазобедренного сустава. Подробнее о врожденной патологии читайте здесь.
Клиническая классификация по положению смещенной головки бедренной кости используется реже. Она сходна с полными вывихами, но степень смещения структур меньше. Выделяют задне‐верхний, передне‐верхний, ягодичный, надлобковый, обтураторный подвывихи тазобедренного сустава.
Симптомы
У взрослых подвывих тазобедренного сустава проявляется сглаженной симптоматикой. Иногда пациент и сам не подозревает о наличии патологии, особенно если ведет малоактивный образ жизни.
Ряд клинических признаков, свидетельствующих о возможном смещении суставных поверхностей:
- Болезненность тупого или ноющего характера в области тазобедренного сустава, иногда иррадиирует (отдает) в органы таза. Чувства усиливаются при высокоамплитудных движениях, махах ногами.
- Щелчки и хруст во время отведения или приведения ноги к телу.
- Хромота при ходьбе.
- Незначительная отечность, покраснение в области тазобедренного сустава. Уменьшение длины конечности, заметное только при измерении линейкой (редкая симптоматика).
ВНИМАНИЕ! Заподозрить подвывих тазобедренного сустава можно в спокойном состоянии. Пораженная конечность принимает неестественное положение с незначительной ротацией наружу или вовнутрь.
У детей симптоматика зависит от возраста. Если подвывих диагностируется в возрасте до одного года, то его можно заметить визуально. Меняется симметрия костных структур (разный уровень надколенника, лодыжек), складок под ягодицами и на бедрах. Положение ноги ребенка в спокойном состоянии будет несколько неестественным. Но болезненности или других неприятных ощущений при подвывихе тазобедренного сустава наблюдаться не будет. В положении лежа на столе, у грудничка только одно бедро будет касаться поверхности.
У детей старше одного года нарушена осанка. Походка при двухсторонней патологии становится «утиной» (шаткой), ребенок хромает. Появляется положительный симптом Тренделенбурга (слабость средней подъягодичной мышцы). Подробнее о симптоматике у детей разного возраста читайте в этом материале.
Диагностика
У взрослых пациентов подвывихи не определяются пальпаторно (на ощупь). Головка редко смещается столь значительно. Она может несколько выходить за линию Розера‐Нелатона (соединяющую переднюю верхнюю ость таза с ягодичным горбом). Но это не достоверный признак подвывиха тазобедренного сустава.
Подвывих головки бедренной кости на рентгене
Для верификации диагноза проводят рентгенографию таза с захватом бедренной кости. Головка и ацетабулярная впадина хорошо визуализируются под лучами. Иногда делают дополнительный снимок в боковой проекции для лучшего отображения направления смещения головки. Остальные методики не выполняют по причине хорошей информативности рентген‐диагностики. Дополнительно можно измерить длину ног. Пораженная конечность будет короче, но не более чем на 0,5 – 1 см, в 70% случаев длина не будет изменяться вовсе.
У детей также проводится рентгенография сустава, но с другими ориентирами на снимке, подсчетами углов между шейкой кости и ацетабулярной впадиной. Дополнительно выполняется УЗИ тазобедренного сустава. Также важен осмотр, сбор родового анамнеза, измерение длины конечностей.
Лечение
У взрослых при подвывихах тазобедренного сустава назначают:
- лечение основного заболевания в случае патологического процесса;
- консервативную терапию с дальнейшей фиксацией сустава;
- оперативное вмешательство (при неэффективности консервативных методов);
- реабилитацию и ЛФК.
Основное заболевание чаще всего ведется врачом‐ревматологом, подразумевает прием глюкокортикоидов (Преднизолон, Дексаметазон), НПВС (Диклофенак, Индометацин, Целекоксиб).
Стремена Павлика
У детей используются консервативные методы, разные виды фиксации сустава (шинами, стременами). Особенность заключается в том, что в первый год жизни сустав ребенку никто не вправляет. Врачи ждут результата от шины Шнейдерова, подушки Фрейка, стремян Павлика. После двухлетнего возраста и неэффективной консервативной терапии можно назначать оперативное вмешательство (закрытое или открытое вправление). Ведется диспансерное наблюдение в течение трех лет за детьми с данной патологией развития. Подробнее обо всех методиках лечения подвывихов бёдер у новорожденного и ребёнка 1–3 года, читайте здесь.
У детей с ДЦП лечение подвывиха тазобедренного сустава требует более тщательных методов фиксации. У них сложнее диагностировать подвывихи, быстрее развивается нестабильность сустава. Вывихи могут быть травматическими, дополненные спастическим мышечным компонентом. Они мешают ребенку учиться ходить и даже садиться. Тазобедренное сочленение требует жестких методов фиксации на 9 месяцев аппаратом, если патология выявилась при рождении. Если диагностировали подвывих сустава после года, необходимо вправление под наркозом и гипсовая кокситная повязка на 9 месяцев. Для закрепления результата используется аппарат Гневковского.
Консервативные (начальные) методы
У взрослых, перед консервативными методами лечения, необходимо оказать первую помощь. Особенно, если это острый травматический случай. Алгоритм действий следующий:
- Обезболить пораженный участок. Можно выпить таблетку Кетанова, Анальгина, Нимесулида, Баралгина. Рекомендовано сделать внутримышечную инъекцию обезболивающего средства или НПВС, но в здоровую ягодицу. Для этих целей подойдет Диклофенак, Целекоксиб.
- Травмированную конечность зафиксировать, примотав к твердой доске (шине), или к здоровой ноге. К пораженному участку можно приложить пакет со льдом.
- Доставить пациента в травмпункт.
Дальнейшее лечение подвывиха тазобедренного сустава заключается во вправлении головки кости. Действия происходят под местной анестезией с помощью способа Кохера или Джанелидзе.
Метод Кохера
Метод вправления по Кохеру
Положение пациента – лежа на спине. Ассистент травматолога фиксирует таз потерпевшего, прижимая его столу. Хирург сгибает голень и бедро так, чтобы они находились под углом 90 градусов друг к другу. Затем, с нарастающей силой, вытягивает бедро вверх, несколько поворачивая его наружу. После приближения головки бедренной кости к вертлюжной впадине, хирург плавными движениями вправляет подвывих, что сопровождается небольшим щелчком.
Метод Джанелидзе
Вправление по Джанелидзе
Пострадавшая конечность пациента свободно свисает со стола, а сам человек лежит на животе в течение 10 минут для релаксации мышц. Таз не выходит за край стола. Травматолог сгибает поврежденную конечность в коленном суставе до прямого угла, несколько отводит и поворачивает бедро наружу. Затем своим коленом упирается в заднюю поверхность верхней трети голени пациента, а бедро тянет книзу и совершает ним круговые движения. Головка кости таким образом становится на место с незначительным щелчком. Она должна располагаться на линии Розера‐Нелатона.
Подвиды кокситных повязок
Сустав после вправления фиксируется специальными кокситными гипсовыми повязками на 3–4 недели. Правильность действий контролируют с помощью рентген‐снимков. В течение года за пациентом ведется диспансерное наблюдение, чтобы профилактировать осложнения травмы.
У детей консервативное лечение заключается в ношении профилактических штанишек, а также подушки Фрейка или стремян Павлика. Делать это необходимо ежедневно, минимум в течение трех месяцев. Затем проводится контрольный рентген‐снимок. После вправления подвывиха, в профилактических целях, носят шину Шнейдерова до шестимесячного возраста.
В случае обнаружения подвывиха с возраста одного года и старше, тазобедренный сустав вправляют закрытыми методиками (по Лоренцу или по Гоффу) под наркозом. Затем ребенку накладывается гипсовая повязка на срок от 6 до 9 месяцев. Подробнее обо всех методиках лечения подвывиха тазобедренного сустава у детей читайте здесь.
Хирургическая коррекция
Вид эндопротеза
Хирургическая коррекция подвывиха тазобедренного сустава показана в случае несостоятельности консервативного лечения, при сильных дегенеративных изменениях суставных поверхностей. Если ацетабулярная впадина деформирована, или изменена головка бедренной кости, необходима операция – эндопротезирование сустава.
При эндопротезировании заменяют как поверхность головки, так и поверхность впадины. Используют металлические сплавы с никелем, цирконием, дорогостоящие керамические конструкции. Операция длится в течение трех часов. Срок службы эндопротеза составляет до 25 лет.
ОСТОРОЖНО! Нельзя проводить операцию пациентам с атрофическими изменениями мышечной массы вокруг сустава. Это будет способствовать смещению эндопротеза после операции. Запрещено выполнять вмешательство при острых воспалительных процессах сустава. Необходимо перевести их в стадию стойкой ремиссии.
Реже выполняются оперативные вмешательства по открытому вправлению подвывиха тазобедренного сустава.
Осложнения
Осложнения травмы заключаются в переходе подвывиха бедра в вывих тазобедренного сустава. Его вправить сложнее. Кроме того, патология может сопровождаться постепенным разрушением костных структур частей сочленения (головки бедренной кости и ацетабулярной впадины). Это ведет к хроническим болям, невозможности полноценного передвижения. Развивается воспаление сустава (первичное или вторичное), называющееся коксартрозом. В дальнейшем коксартроз приводит к обездвиживанию бедра – анкилозу.
Остеонекроз головки кости на рентгене
После вправления возможно нарушение кровоснабжения головки бедренной кости. Это явление приводит к асептическому (небактериальному) некрозу костной структуры и окружающих тканей. Движения нижней конечностью становятся невозможными, что приводит к инвалидности в любом возрасте пациента. У детей нарушается осанка, пропорциональное развитие остальных частей скелета.
Выводы
Основные тезисы, которые необходимо взять во внимание:
- Подвывих чаще встречается в возрасте до 25 лет.
- У старшего поколения подвывих – это осложнение сопутствующей патологии, которое формируется постепенно.
- Диагностировать подвывих несложно, сложнее его заподозрить по причине смазанности клинической картины.
- Трудности в выполнении движений бедром, щелчки при отведении ноги – первые тревожные симптомы.
- У детей травму нужно лечить до первого года жизни, пока ребенок не начал ходить.
- Подвывих после вправления требует наблюдения в течение года, в случае частых рецидивов – оперативного вмешательства.
Врач-интерн. Закончила ВНМУ им. Н. И. Пирогова. В своих статьях указываю только достоверную информацию, помогающую распознать болезнь и побороть ее последствия. Настаиваю на консультациях с врачами перед началом любого метода лечения.
Источник
