Подготовка полости рта к лечению поражений твердых тканей зубов

Наиболее
важным этапом, обеспечивающим общий
успех протезирования, является
предварительное лечение. Оно сос­тоит
из общесанационных и специальных
мероприятий. Первые включают в себя
оздоровительное лечение; удаление зубов
и корней, не подлежащих лечению, лечение
кариеса и его ос­ложнений (пульпиты,
периодонтиты), а также заболеваний
сли­зистой оболочки, удаление зубных
отложений.

Общесанационные
мероприятия во многом определяют исход
ортопедического лечения. От их качества
зависит здо­ровье полости рта, а
значит, и долговечность наложенных
про­тезов, их функциональная ценность.
Грамотно составленный план оздоровительных
мероприятий является основой рацио­нального
ортопедического лечения. Как указывает
Е. И. Гаври­лов (1984), протезирование
больного с несанированной по­лостью
рта следует считать серьезной ошибкой,
которая может привести к тяжелым
осложнениям.

Планирование
общесанационных мероприятий основывает­ся
прежде всего на тщательном клиническом
и рентгенологи­ческом обследовании.
При этом в первую очередь обращают
внимание на наличие корней с разрушенной
коронкой зуба, расположение их на
альвеолярном отростке, степень
разруше­ния, состояние поверхности
корня, обращенной в полость рта (поражение
кариесом), состояние пародонта. При
обследова­нии корней главной задачей
является определение пригодности их к
протезированию. Корни, не пригодные для
протезирования, удаляют. Спорным является
вопрос об использовании для про­тезирования
корней боковых зубов, имеющих два или
три кор­ня, у одного из которых выявлено
заболевание верхушечного периодонта.
Если» у такого корня обнаруживается
непроходи­мость из-за резкого сужения
канала или его искривления, ме­дикаментозное
воздействие на очаг воспаления в
периодонте

87

становится
невозможным и зуб удаляют. Однако уже
довольно давно возникла идея удалять
у многокорневых зубов корни, не подлежащие
или недоступные лечению, а оставшиеся
здоро­вые использовать для протезирования.
В настоящее время, по данным В. И. Буланова
(1989), сформировалось несколько
хи­рургических методов лечения
многокорневых зубов с хрони­ческим
периодонтитом. 1. Удаление пораженных
корней без повреждения коронки зуба —
ампутация корня; если с корнем удаляют
и часть коронки — коронорадикулярная
ампутация.

2.
Рассечение зуба через область расхождения
корней, когда пораженный корень удаляют
вместе с соответствующей поло­виной
коронки, — гемисекция зуба. Этот метод
применяют при лечении нижних моляров
и реже — верхних премоляров.

3.
Разделение нижнего моляра на две равные
части, каждая из которых приобретает
вид премоляра, а верхнего моляра — на
три части. Этот метод применяют, когда
корни у зубов здоро­вые, но имеется
поражение фуркации; такую операцию
называ­ют короно-радикулярной
сепарацией. 4. Одонто- и остеоплас-тика,
используемая при незначительном
поражении твердых тканей фуркации.
После отслойки слизистонадкостничного
лос­кута сошлифовывают пораженные
ткани фуркации, а также прилежащий край
межлуночной перегородки.

Как
показывают клинические наблюдения,
использование для протезирования
оставшихся здоровых корней после
удале­ния пораженных дает хорошие
результаты (Буланов В. И., 1989;

Кожокару
М. П., Пынтя В. В., 1989).

В
ходе подготовке полости рта к протезированию
несъем­ными протезами нередко
приходится прибегать к удалению зу­бов
с больным пародонтом. При решении этого
вопроса необ­ходимо, во-первых, иметь
в виду функциональную ценность зу­ба,
а во-вторых, возможность использования
его при ортопеди­ческом лечении.
Определение функциональной ценности
тре­бует прежде всего выяснения
степени его патологической под­вижности
и глубины поражения пародонта, то есть
степени атро­фии лунки, наличия
патологических десневых и костных
карма­нов, их ширины, глубины и
локализации. В большинстве случаев
степень патологической подвижности
зуба тесно связана с вели­чиной атрофии
лунки и пр. Но у некоторых больных,
например с дистрофическими формами
заболевания пародонта, такой связи не
прослеживается. Более того, при крайних,
глубоких формах резорбции альвеолярного
отростка зубы долго сохра­няют
устойчивость. Однако присоединяющееся
воспаление рез­ко ухудшает клиническую
картину, а зубы могут быстро приоб­рести
патологическую подвижность. Хорошим
подспорьем в этом случае является
рентгенологическое обследование, кото-

88

рое
существенно дополняет клиническую
картину и позволяет сопоставить
выраженность клинических проявлений
с данными рентгенографии.

При
патологической подвижности третьей
степени, когда компенсаторные возможности
пародонта полностью исчерпаны, зубы
подлежат удалению. Однако даже и в этом
случае край­няя степень подвижности
может быть следствием обострения
воспалительного процесса. Ликвидация
последнего может при­вести к укреплению
зуба, снижению подвижности и, возможно,
позволит использовать этот зуб для
шинирования или протези­рования.
Таким образом, тщательная оценка
подвижных зубов с больным пародонтом,
особенно после проведенного курса
медикаментозной терапии, может существенно
повлиять на окончательное решение об
их удалении.

При
патологической подвижности первой и
второй степени также осуществляется
оценка степени атрофии лунки. Лишь при
крайних формах, то есть атрофии альвеолы
более чем на 2/3 лунки и подвижности.
II—IIIстепени, зубы удаляют.
Зубы, обла­дающие большей устойчивостью,
имеющие подвижность в пре­делах 1
степени на фоне дистрофического поражения
пародон­та, когда воспалительные
изменения выражены слабо или пол­ностью
отсутствуют, могут быть сохранены.
Однако одиночно стоящие зубы с такой
картиной заболевания, по мнению Е. И.
Гаврилова (1984), следует удалять. Кроме
того, зубы с крайней степенью патологической
подвижности (II—III),имею­щие
периапикальные очаги хронического
воспаления, также подлежат удалению.

Удаление
зубов на фоне системных заболеваний
пародон­та, как правило, приводит к
возрастанию тяжести функциональ­ной
перегрузки оставшихся зубов. С целью
предупреждения возможных осложнений
и сохранения оставшихся зубов следу­ет
шире применять непосредственное
протезирование. Изго­товление протеза
до удаления зубов позволяет предотвратить
развитие наиболее тяжелых форм
травматической окклюзии с увеличением
подвижности оставшихся.

К
специальным подготовительным мероприятиям
относятся терапевтические, хирургические
и ортопедические вмешатель­ства.
Специальным терапевтическим вмешательством
является депульпирование зубов. Оно
может применяться перед удале­нием
толстого слоя твердых тканей, если
предупредить необра­тимую реакцию
пульпы или перфорацию полости зуба не
пред­ставляется возможным, — например,
при подготовке зубов под металлокерамические,
пластмассовые коронки, полукоронки или
вкладки, когда рентгенологически
определяется широкая полость зуба.
Толстый слой твердых тканей может
удаляться

89

при
резком мезиалы-юм наклоне одного из
опорных зубов для придания параллельности
опорным зубам мостовидного проте­за.
Депульпирование может быть показано
при значительном вертикальном перемещении
зуба в сторону дефекта на фоне деформации
окклюзионной поверхности зубных рядов.
В таком случае формирование правильной
окклюзионной поверхности протеза
становится невозможным без предварительного
уко­рочения сместившегося зуба. Слой
сошлифовываемых тканей при этом может
оказаться достаточно большим. Вскрытие
по­лости зуба становится неизбежным,
что и приводит к необходи­мости
депульпирования.

При
подготовке зубов с больным пародонтом
предвари­тельное депульпирование
может применяться для изготовле­ния
специальных конструкций шин, например,
шины Мамлока с корневыми штифтами.
Изменение наклона коронок сместив­шихся
зубов для обеспечения параллельности
шинируемым зу­бам также может требовать
предварительного депульпиро­вания.

Депульпирование
может использоваться при планировании
ортопедического лечения пациентов с
повышенной стирае-мостью зубов в качестве
специального подготовительного
ме­роприятия. Его проводят для
последующего восстановления анатомической
формы зубов с помощью культовых
искусствен­ных коронок с корневыми
штифтами.

Депульпирование
применяется иногда перед протезирова­нием
пациентов с аномалиями положения
отдельных зубов. Однако следует иметь
в виду, что пациентам с аномалиями
зу-бочелюстной системы в первую очередь
назначается ортодон-тическое лечение.
Депульпирование же с последующим
проте­зированием применяется а
исключительных случаях, когда про­веденное
ортодонтическое лечение оказалось
неудачным или зубы, имеющие неправильное
положение, с частично разру­шенными
коронками, могут быть исправлены
посредством про­тезирования.

Хирургическая
специальная подготовка может заключаться
в удалении экзостозов, резекции
альвеолярного отростка, уда­лении
подвижной слизистой оболочки альвеолярного
отростка, устранении тяжей слизистой
оболочки, рубцовых тяжей и узде­чек,
удалении небного валика (торуса). При
подготовке к проте­зированию несъемными
протезами специальная хирургическая
подготовка проводится реже и предполагает
прежде всего исп­равление формы и
величины беззубого альвеолярного
отрост­ка, а также удаление экзостозов,
препятствующих конструиро­ванию
рациональной формы, например, промежуточной
части мостовидного протеза.

90

Специальная
ортопедическая подготовка направлена
в пер­вую очередь на устранение
аномалий и деформаций прикуса и
окклюзионной поверхности зубных рядов.
Аномалии прикуса, как правило, устраняются
путем ортодонтического лечения, а
деформации зубных рядов — ортодонтическими
способами (перемещение зубов с помощью
специальных ортодонтических аппаратов),
ортопедическими (укорочение вертикально
пере­местившихся или наклонившихся
зубов), аппаратурно-хирурги-ческим
методом (перемещение зубов под воздействием
наку-сочных протезов с предварительной
хирургической подготов­кой —
компактостеотомией), хирургическим
методом (удале­ние переместившихся
зубов) и специальным протезированием.
Выбор метода зависит от сложности общей
клинической карти­ны, вида и тяжести
деформации, состояния пародонта и
смес­тившихся зубов, вида прикуса,
возраста и общего состояния больного.