Почему не действует анестезия при лечении нижних зубов

К основным факторам, что вызывают неэффективность локального обезболивания в зависимости от блокады, относятся:

• неправильно выбранный способ анестезии или место впрыска препарата (плотное строение кости приводит только к поверхностному обезболиванию, поскольку раствор не может диффундировать в нервные ветви или их окончания; сильная васкуляризация участка способствует быстрому выведению анестетика из места инъекции, существенно ухудшая проницаемую способность обезболивающего средства, через что в таких случаях рекомендуется применять проводниковую анестезию)
• поверхностное, то есть слишком отдаленное от нервных ветвей, введение анестетика (обезболивающее средство не может диффундировать к тем нервных окончаниями, которые иннервируют участки, подлежащие операционном вмешательству)
• плотная структура костной ткани челюстей (зона у носового гребня, где отсутствует губчатая ткань, боковые участки нижней челюсти и др.); в этом случае эффект блокады будет высоким при выполнении проводниковой анестезии
• преждевременная инициация операционного вмешательства (блокада проведена, но она еще не наступила) при таких условиях пациент может не контролировать своих движений, что приведет к непредсказуемой травме мягких тканей (щека, язык, губа) и затруднит полноценное выполнение операции
• введение анестетика в ткани с низким показателем рН.

Неправильное направление иглы при анестезии

Неэффективность местного обезболивания, вызванная неточным направлением иглы к нужному участку (мишени) зубочелюстной системы, довольно часто в практической деятельности врача-стоматолога, в частности при выполнении им проводниковой анестезии. Обычно основными причинами этого является незнания топографической анатомии, что приводит к неточному определению анатомических ориентиров, а также недостаток практических навыков в осуществлении того или иного способа блокады. К этому нередко добавляются атипичное строение челюсти или кости или другие анатомические особенности пациента.

Вот пример. Врач часто не учитывает значительной дивергенции нижней челюсти, а потому инъекционная игла может отойти от заданного “маршрута” на 2,5 мм, не достигнув при этом кости. Чтобы правильно выполнить анестезию, иглу нужно оттянуть немного кзади, а затем сместить корпус шприца, расположенного на противоположной стороне челюсти, к моляров и только с этой позиции вводить иглу в направлении кости. Выучив анатомию челюстей вы поймете какие ошибки были допущены и сможете ответить себе на вопрос, “почему не действует анестезия на зуб?”.

В последнее время количество случаев неэффективной анестезии, обусловленной неточным направлением иглы, значительно возросла. Объясняется это тем, что иглы нового поколения являются очень тонкими и при некоторых способах анестезии, например, торусальной, ими тяжело достичь мишени. Потому что во время продвижения в тканях тонкая игла, встречая плотные препятствия (мышцы, сухожилия, фасции и т.д.), обходит их, больше или меньше отклоняясь при этом от заданного направления.

Уже доказано, что чем тоньше игла, тем больше ее отклонения от запланированного “маршрута”. Так, иглы толщиной 0,4 мм могут смещаться уже на 5 мм на длине продвижения в 20 мм. Еще заметнее есть отклонения при торусальной анестезии, когда игле предстоит пройти через медиально крыловидную мышцу (до 25 мм). Поэтому за рубежом от этого вида обезболивания отказались.

Причины неэффективности местного обезболивания при острых воспалительных состояниях

Эффективность анестетиков повышается в щелочной среде и снижается в кислой. Это объясняется тем, что обезболивающие вещества применяют в виде солей, а их анестезирующие свойства зависят от свободных оснований. В свою очередь, свободные основания могут образовываться только в щелочной или нейтральной среде, тогда как в кислой (рН < 7) высвобождение этих основ практически невозможно (анестезия или резко ослаблена, или отсутствует).

К наиболее распространенным факторам, обусловливающим неэффективность местного обезболивания при острых воспалительных состояниях, относятся:

• усиленное кровообращение в области воспаления (приводит до быстрого вывода анестетиков в обезболивающих тканях)
• снижен рН тканей в месте инъекции
• морфологические изменения, которые наступают в аксоне нервной клетки в зоне воспаления
• действие простагландинов и медиаторов воспаления, непосредственно подавляют эффект обезболивающего средства на нервное волокно.

Впрыск анестетика в ткани с низким рН (< 7), то есть при наличии воспалительных состояний при острых пульпитах, периодонтитах, остеомиелит, препятствует диффузии свободного основания и конечно, не только приводит к неэффективной блокаде, но и часто вызывает сопроводительную инфекцию. Поэтому для лечения в зубе кариозной полости (пульпит, периодонтит) целесообразно пользоваться такими препаратами местного действия, как анестопульп, пульперил, полимиксин (Septodont), которые утоляют этот процесс. Эти средства вводят на ватной шарике в кариозную полость и закрываются временной герметичной повязкой. Но все же самым оптимальным вариантом решения проблемы обезболивания при острых воспалительных состояниях является применение проводниковой блокады.

Причины неэффективности инфильтрационной анестезии на зубах верхней челюсти

Резцы и клыки

Несмотря на то, что инфильтрационная анестезия во фронтальном участке верхней челюсти дает, как правило, хорошие результаты, в клинической практике все же встречаются случаи ее неэффективности. Причин этого существует несколько. Вот они:

• впрыск анестетика между центральными резцами верхней челюсти при слишком поверхностном продвижении инъекционной иглы, она может пройти между фасциями мышц верхней губы; при чрезмерно выраженной уздечке, отсутствует губчатая ткань, а также у некоторых лиц с сильно выраженным гребнем (spina nasal is) затрудняется диффузия обезболивающего препарата до нервных ветвей (здесь целесообразно учитывать анастомозы, то есть сочетать инфильтрационную анестезию с проводниковой)
• преждевременное введение обезболивающего раствора в рыхлую соединительную ткань, значительно удаленной от надкостницы или верхушки зуба (для предотвращения таких неудач нужно довести иглу к месту впрыска анестетика – мишени)
• попытка введения обезболивающего раствора в зону верхушки корня или над ней, что чаще всего наблюдается при введении иглы сбоку и под углом (тогда депо анестетика находиться слишком далеко от места его оптимального формирования)
• инъекция у верхушек корней боковых резцов, иногда блокирует их пульпу и обезболивает два соседних зуба примерно на 75-80% (усилить эффект анестезии можно дополнительной инфильтрацией обезболивающего раствора, оттянув иглу при этом несколько кзади, а затем направив в сторону соседних зубов)
• не учет врачом положения передних верхних зубов, верхушки корней которых несколько смещены дистально, а также длины корней клыков, которая больше, чем у корней соседних зубов (здесь стоматолог должен учитывать анатомические особенности расположения упомянутых зубов и их верхушек).

Иногда для достижения высокоэффективного обезболивания бокового резца возникает потребность блокировать существующие анастомозы нервных волокон с зубным сплетением противоположной стороны челюсти. При сильно развитых анастомозах рекомендуется раствор анестетика вводить у инфраорбитального отверстия, применив методику перераспределения обезболивающего средства. Это позволяет блокировать инфраорбитальный нерв (верхние передние альвеолярные веточки) анестезию дополняют введением 0,5 мл местного анестетика в переходную складку противоположной от средней линии стороны.

Премоляры

Определенные неудачи, подстерегающие врача-стоматолога при выполнении инфильтрационной анестезии в области верхних премоляров, обусловлены рядом причин. Одна из них – неучет атипичного расположения первого верхнего премоляра, особенно в том случае, когда его корни находятся относительно далеко друг от друга (следует помнить, что этот зуб иннервируется rr. Alveolaris superior media, которые отходят от инфраорбитального отверстия на 0,5 -0,7 мм перед его выходом). При таких обстоятельствах необходима дополнительная инъекция с небной стороны альвеолярного отростка для устранения чувствительности слизистой оболочки, которая иннервируется небным нервом.

Следующая причина – проведение блокады в местах, где отсутствует подслизистый слой и практически невозможно создать нужное депо анестетика (отдельные участки неба, альвеолярные отростки). В данной ситуации необходимо применение проводниковой анестезии.

Расположение небных корней первого премоляра (а иногда и моляров) верхней челюсти ближе к небной поверхности альвеолярного отростка (широкое различие корней в щечно-небном направлении, куда даже могут вклиниваться бухты гайморовой пазухи) делает невозможным выполнение инфильтрационной анестезии, а предусматривает проводниковую.
При низком расположении скулового отростка, что затрудняет осуществление инъекции со щечной стороны, для эффективности блокады нужно применять обезболивания верхних задних альвеолярных нервов путем перераспределения местного анестетика с помощью пальцевого массажа или осуществлять туберальную анестезию.

Моляры

Инфильтрационное обезболивания моляров верхней челюсти также не всегда приносит ожидаемые хорошие результаты. Возрастные и анатомические особенности кости верхней челюсти в отдельных лиц, склеротические изменения (уменьшение количества отверстий и их диаметра, уплотнения структуры), чрезмерно развит край скуловой дуги и высокая плотность скуло-альвеолярного гребня, который является мощным на уровне 6|б моляров, – неучет врачом этих факторов приводит к неэффективности анестезии. Поскольку диффузия анестетика в этих участках практически невозможна, то при неэффективности обезболивания первых моляров необходимо:

• применять метод пальцевого перераспределения обезболивающего средства в области верхнечелюстного бугра

или

• провести анестезию верхних задних альвеолярных ветвей (туберальное обезболивание).

При неэффективности блокады вторых и третьих моляров следует действовать так:

• если у некоторых пациентов (в частности, у детей) нижний край скуловой дуги хорошо развит и расположен так низко, что расстояние между переходной складкой и верхушками щечных корней зубов первого и второго моляров слишком большой для того, чтобы необходимое количество обезболивающего раствора попало от щечного депо до корней этих зубов, – то для достижения эффективной блокады нужно применять метод пальцевого перераспределения обезболивающего средства в области верхнечелюстного бугра.
• при проведении анестезии в дистальном сегменте верхней челюсти специалисты рекомендуют пациенту не открывать широко рот, – потому что при этом венечный отросток нижней челюсти смещается кпереди и может закрыть участок запланированного места инъекции
• когда верхушки корней моляров находятся в верхнечелюстном синусе, то инфильтрационное обезболивания с щечной стороны будет затруднено вследствие недостаточной диффузии анестетика, поэтому следует применять блокаду верхних задних альвеолярных ветвей путем перераспределения местного анестетика с помощью пальцевого массажа или туберальной анестезии.

Во всех перечисленных случаях (резцы и клыки, премоляры, моляры) для достижения эффективности инфильтрационного местного обезболивания целесообразно применять анестетики IV поколения (ультракаин, септанест, прилокаин) с сосудосуживающими агентами, кроме ситуаций, когда их использование противопоказано.

Причины неэффективности инфильтрационного местной обезболивания на зубах нижней челюсти

Резцы и клыки

Несмотря на то, что инфильтрационная анестезия во фронтальной области нижней челюсти, как правило, имеет положительные последствия, в клинической практике встречаются также случаи ее неэффективности. Приступая к блокаде, врач должен предусматривать возможность возникновения ряда препятствий, чтобы суметь профессионально преодолеть их.

Да, иногда при впрыскивании анестетика ощущается сопротивление. О чем это говорит? Совершенно очевидно: нарушение техники анестезии. А именно: кончик иглы находится в фасции круговой мышцы рта на некотором расстоянии от желаемой надкостничной позиции. Подобная картина наблюдается при отсутствии непосредственного легкого контакта иглы с костью, в результате чего фасция круговой мышцы рта будет препятствовать диффузии анестетика к вершинам корней резцов и клыков.

Фронтальный участок нижней челюсти имеет анастомозы с противоположной от срединной линии стороны. Поэтому для обезболивания центральных резцов необходимо осуществить билатеральную инфильтрационную анестезию или применить способ пальцевого перераспределения анестетика в области обоих подбородочных отверстий.

Бывают случаи, когда в некоторых взрослых (с детьми такого не случается!) кость во фронтальном участке нижней челюсти является непроницаемой для анестетика. Какой же выход из данной ситуации? Опять же пальцевое перераспределение обезболивающего средства у подбородочного отверстия или проводниковая блокада нижнечелюстного нерва.

При слишком глубоком продвижении иглы раствор анестетика депонируется в мышцах подбородка, куда в таком случае попадает инъекционная игла, в результате чего блокада может не наступить. Как устранить это препятствие? – Не вводить иглу слишком глубоко!

Нелишне еще раз напомнить, казалось бы, известные истины, которые помогут понять почему не действует местная анестезия: при инъекции кончик иглы всегда продвигаться скошенной частью по поверхности кости и перед впрыском раствора находиться с ней в постоянном контакте. Случаи неполной и неглубокой анестезии достаточно часто наблюдаются при блокаде болевой проводимости на нижней челюсти, поскольку в иннервации многих зубов, кроме нижнеальвеолярного нерва, участвуют различные источники инфильтрации, то есть обезболивания одного нерва еще не означает потери болевого ощущения другим. Поэтому специалисты предлагают различные варианты блокад. Например, в области фронтальной группы нижних зубов, где перекрещиваются нижние луночковые нервы с противоположных сторон челюсти, кроме мандибулярной и ментальной анестезии, иногда рекомендуется дополнительно осуществить инфильтрационная надкостничную блокаду со стороны преддверия полости рта.

Профессионально выполненная инфильтрационная анестезия со стороны преддверия полости рта на нижней челюсти во фронтальном участке путем применения 1,0-1,7 мл обезболивающих средств IV поколения (на основе артикаина) обеспечивает глубокую блокаду при простом удалении зубов (резцов, клыков и, как правило, первых премоляров), а также при терапевтическом или ортопедическом лечении. Если вы все еще не понимаете, почему не действует анестезия при удалении зуба, тогда читайте статью дальше!

Сочетание инфильтрационной анестезии с проводниковой

Клинический опыт показывает, что при вмешательствах, особенно непосредственно на пульпе зуба, инфильтрационная анестезия в стоматологии нередко не обеспечивает полной и глубокой блокады. Во избежание такого неприятного осложнения необходимо:

• обязательно применить хотя бы простейшую премедикацию (1 таблетка анксиолитика внутрь за 50-60 мин до начала манипуляции)
• в случае, если инфильтрационная возле верхушечная анестезия, выполнена только из губной (щечной) стороны, оказалась неэффективной для манипуляций на слизистой оболочке с небной стороны, нужно через 10 мин от ее начала дополнительно ввести с небной стороны 0,3-0,5 мл обезболивающего средства IV поколения (септанест, ультракаин, прилокаин) с вазоконстриктором (при отсутствии противопоказаний!).

Инфильтрационная анестезия, осуществлена на верхней челюсти, в отличие от мандибулярной (проводниковой), следствием которой являются значительные проявления онемения мягких тканей в области нижней челюсти, не вызывает четко выраженных подобных ощущений. Поэтому утверждение пациента, онемение еще не наступило, врач должен оценивать критически.

Уместно отметить, что некоторые представители американской анестезиологической школы вместо традиционной методики инъекционной анестезии, вместо полного введения средства (опережающая техника), когда основной объем раствораа впрыскивается при достижении цели-мишени, рекомендуют делать это во время медленного вывода иглы. Свои соображения они мотивируют тем, что никто не может на 100% гарантировать достоверность аспирационного теста, а потому, по их мнению, новая методика значительно снижает или полностью устраняет вероятность попадания анестетика в сосуд.

Средства для повышения эффективности анестетика

Местное действие анестетиков могут усиливать некоторые вещества, например

• ионы калия и магния
• наркотики
• снотворные
• нейролептики
• анальгетики.

Эффективность местных обезболивающих средств ослабляется при введении аналептиков. Выше были описаны самые основные причины, которые бы вам позволили узнать, почему не действует анастезии при лечении зубов. Надеемся статья оказалась вам полезной!