Пломбировочные материалы при лечении некариозных поражений твердых тканей зуба

• Заключительным
  этапом лечения кариеса зубов после
  препарирования является пломбирование.
  С наложением пломбы восстанавливаются
  анатомическая форма и функция зуба.

• Кариозные
полости в премолярах и молярах пломбируют
наиболее прочными, устойчивыми к
механической нагрузке материалами —
амальгамой или композитами. Цементы
применяются при наличии противопоказаний
использования амальгам и композитов.
•
Для кариозных полостей в резцах и клыках
предпочтительно использовать композиты,
так как они удовлетворяют требованиям
косметики и более прочные, чем цементы.
Цементы используются при наличии
противопоказаний применения композитов.

Основные
показания выбора пломбировочных
материалов для пломбирования кариозных
полостей I -V классов по Блеку.
Пломбирование
кариозных полостей
I
класса
(Кариозное
поражение в области естественных фиссур
и слепых ямок)
•
В полостях I
класса
небольшого размера с небольшой
окклюзионной нагрузкой
применяются:
—
силикофосфатные цементы;
— стеклоиономерные
цементы (СИЦ)
реставрационные
химического
отверждения и
светоотверждаемые;
— компомеры.

•
В полостях
I класса значительного размера с большой
окклюзионной
нагрузкой
применяются:
— амальгамы;
— композиты
химического отверждения и
светоотверждаемые
гибридные,
микрогибридные, нанокомпозиты
обычной
консистенции и пакуемые;
—
ормокеры.

Пломбирование
кариозныхполостей II класса
(Кариозное
поражение контактных поверхностей
моляров и премоляров)

• В
полостях
II класса небольшого размера без выхода
на окклюзионную
поверхность
применяются:
—
силикофосфатные цементы;
— СИЦ
реставрационные химического
отверждения
и светоотверждаемые;
— компомеры.

• В
полостях II
класса значительного размера, с выходом
на окклюзионную поверхность, с
дополнительной площадкой,
МОД-полостях применяются:
— амальгамы;
—
композиты химического отверждения
и
светоотверждаемые, макрофильные,
гибридные,
микрогибридные, нанокомпозиты
обычной
консистенции и пакуемые;
— ормокеры.

Пломбирование
кариозных полостей III класса(Кариозное
поражение контактных поверхностей
клыков и резцов без нарушения целостности
режущего края)

•
В полостях III
класса небольшого размера с небной,
язычной или контактной поверхности без
выхода на вестибулярную поверхность
применяются:
— силикатные цементы;
—
СИЦ реставрационные химического
отверждения
и светоотверждаемые;
— компомеры;
—
текучие композиты.

• В
полостях III
класса значительного размера с выходом
на вестибулярную поверхность,
с
дополнительной площадкой
применяются:
— композиты химического
отверждения и
светоотверждаемые,
микрофильные,
гибридные, микрогибридные,
нанокомпозиты
обычной консистенции
и пакуемые;
— ормокеры;

Пломбирование
кариозных полостей IV класса(Кариозное
поражение контактных поверхностей
клыков и резцов с нарушением целостности
режущего края)

• В
полостях
IV класса небольшого
размера
применяются:
— компомеры;
— текучие
композиты.

• В
полостях IV
класса значительного размера с
дополнительной площадкой на оральной
поверхности и режущем крае
применяются:
— композиты светоотверждаемые,
гибридные,
микрогибридные, нанокомпозиты;
—
комбинация СИЦ, композитов
микрофильных,
гибридных, микрогибридных
(техника слоеной
реставрации);
—
ормокеры.

Пломбирование
кариозных полостей V класса(Кариозное
поражение вестибулярных поверхностей
всех групп зубов)

• В полостях V
класса небольшого размера
применяются:
— силикатные, силикофосфатные
цементы;
— СИЦ реставрационные
химического
отверждения и
светоотверждаемые;
— компомеры;
—
текучие композиты.

• В
полостях V
класса значительного размера
применяют:

-композиты
химического отверждения,
-светоотверждаемые,
макрофильные, гибридные,
-микрогибридные,
нанокомпозиты;
— сочетание СИЦ
композитов, текучих, гибридных,
микрогибридных,
нанокомпозитов;
— СИЦ реставрационные
химического отверждения и
светоотверждаемые;
—
компомеры.

Современные
композиционные материалы
Композиты
– полимерные пломбировочные материалы,
состоящие из трех компонентов:
•
органической матрицы (акриловые
и
эпоксидные смолы),
• неорганического
наполнителя – не менее
50% по массе и
•
поверхностно активного вещества
–
силана.

Классификация
композиционных
материалов

1.
По размеру частиц наполнителя композиты:

•
макронаполненные (размер частиц – 8-12
мкм и
более);
• мининаполненные
(размер частиц – 1-5 мкм);
• микронаполненные
(размер частиц – 0,04-
0,4мкм);
•
макрогибридные (смесь частиц
различного
размера: 0,04-0,1 и до 8-12 мкм);
•
микрогибридные (смесь частиц
различного
размера: 0,04-0,1 и до 1-5 мкм);
•
гибридные тотально выполненные
композиты
(смесь частиц различного
размера: 8-5 мкм; 1-5
мкм; 0,01-0,1 мкм);
•
наногибридные (смесь частиц размером
от 0,004
до 3 мкм).
2.
По составу частиц композиты

•
однородные (макрофильные,
микрофильные);
•
неоднородные (микрофильные,
гибридные,
микрогибридные).
3. По
степени наполнения
неорганическим
наполнителем
композиты
•
сильнонаполненные (более 70% по весу);
•
средненаполненные (66-75% по весу);
•
слабонаполненные (66% и меньше)

4.
По способу отверждения выделяют
композиты:

•
химического отверждения;
• светового
отверждения;
• двойного отверждения
(химического и
светового).

5.
По консистенции композиты бывают:

•
обычной консистенции;
• текучие;
•
пакуемые (конденсируемые).

6. По
назначению производятся композиты:

•
для пломбирования жевательной
группы
зубов;
• для пломбирования
фронтальной группы
зубов;
•
универсальные композиты.

Свойства
композиционных материалов

Композиционные
материалы химического
отверждения
Положительные
1.
равномерность
полимеризации;
2.
простота применения;
3. высокая скорость
изготовления
реставрации;
4.
экономичность (низкая
стоимость).
Отрицательные
•
1. требуют смешивания компонентов,
вследствие этого возможна пористость
материала;
2. сложны в приготовлении
и в работе – сложно рассчитать количество
материала, необходимое на реставрацию,
меняют вязкость в процессе
работы;
3.
реставрация с течением времени темнеет
(«аминовое окрашивание» из-за остающихся
в материале непрореагировавших
активаторов);
4. низкая износостойкость;
5.
невысокие эстетические
качества.

Композиционные
материалы
светового отверждения
Положительные
•
1. высокая степень готовности к
использованию, не требуют замешивания;
2.
хорошие рабочие характеристики:
• не
меняют вязкости в процессе работы;
•
возможность послойного внесения
пломбировочного материала и моделирования
пломбы длительное время;
• контролируемое
отверждение;
• надежная полимеризация;
3.
более прочные и эстетичные по сравнению
с композитами химического отверждения;
4.
высокая цветостабильность (на
характеристику влияет качество
полирования).

Отрицательные
•
1. увеличение времени реставрации;
2.
при недостаточной плотности мощности
светового потока фотополимеризатора
возможность увеличения полимеризационной
усадки пломбировочного материала,
возникновение полимеризационного
стресса – появление напряжений на
границе пломбы с зубом в процессе
полимеризации, возникновения эффекта
«дебондинга» (нарушения связи между
пломбой и зубом);
3. высокая стоимость
пломбировочного материала и
фотополимеризационных устройств.

Макронаполненные
Положительные
•
1. достаточная механическая прочность;
2.
рентгеноконтрастность;
3. удовлетворительные
эстетические свойства.

Отрицательные
•
1. плохая цветостойкость;
2. высокая
шероховатость поверхности из-за плохой
полируемости и возможность быстрого
накопления зубного налета;
3. невысокая
абразивная износостойкость (стирание
как антагониста, так и самой пломбы).

Микронаполненные
Положительные
•
1. хорошая полируемость;
2. хорошие
эстетические свойства;
3. абразивная
износостойкость;
4.
цветостабильность.

Отрицательные
1.
недостаточная механическая прочность;
2.
высокий коэффициент термического
расширения;
3. сорбция влаги.

Гибридные
•
Сочетают положительные и отрицательные
свойства макро- и микронаполненных
композиционных материалов. Свойства
зависят от размера введенных в состав
микронаполненного композита частиц:
большого размера – 8-12 мкм (макрогибридные
композиты), малого размера – 1-5 мкм
(микрогибридные композиты), одновременного
большого и малого размера (тотально
выполненные композиты), сверхмалого
размера – до 0,0004 мкм (наногибридные).
Введение в материал частиц большого
размера повышает его
механическую
прочность, абразивную износостойкость,
приближает его коэффициент термического
расширения к значениям коэффициента
термического расширения твердых тканей
зубов. Ведение частиц сверхмало размера
улучшает эстетические качества материала
(в том числе его полируемость) при
сохранении хороших прочностных
характеристик.

— Гибридные композиты
выделяются хорошими оптическими и
физическими свойствами, высокой
рентгеноконтрастностью, удобной
консистенцией и незначительной
стираемостью пломбы и антагониста.
Особенностью этой группы материалов
является универсальное применение для
фронтальных и жевательных зубов.

Требования
предъявляемые к композиционным материалам

•
Универсальность
• Низкая величина
усадки при полимеризации.
• Хорошее
краевое прилегание.
• Совместимость
композита с адгезивными материалами.
•
Низкая чувствительность к дневному
свету.
• Стабильность формы.
•
Тиксотропность.
• Отсутствие
постоперационной гиперчувствительности
зубов.
• Хорошая полируемость.
•
Рентгеноконтрастность.
• Прозрачность

Контактный
пункт — важное анатомическое образование,
место контакта апроксимальных поверхностей
двух соседних зубов. У пациентов молодого
возраста контактный пункт в большинстве
случаев точечный, старшего возраста –
плоскостной, что объясняется физиологической
подвижностью зубов и стиранием твердых
тканей. На верхней челюсти он имеет
буккальное смещение, на нижней —
расположен по центральной линии [5].

Роль
контактного пункта:

• Обеспечивает
  устойчивое положение зубов относительно
  друг друга и в зубной дуге;

•  Способствует
  равномерному распределению жевательного
  давления;

•  Предохраняет
  десневой сосочек от повреждения.

Инструменты
для восстановления контактного пункта
условно можно разделить на 2 группы:
основные — матрицы и матричные системы,
матрицедержатели и упругие металлические
кольца, клинья; дополнительные —
светопроводящие насадки и специальные
инструменты для формирования
пломбировочного материала в придесневой
области .

Матрица
служит границей для пломбировочного
материала и предотвращает его избыточное
наслоение, выходящее за пределы
анатомического контура зуба; обеспечиваются
условия для его конденсации, а также
защиты зубодесневого сосочка от давления
материала.

Тактика
(лечение кариеса 2 класс по Блэку):

1.      Препарирование
кариозной полости .

Существует
несколько видов доступа при препарировании
полостей II класса:

⁻     
окклюзионный доступ
с нарушением краевого гребня (применяется
при обширных кариозных поражениях);

⁻     
окклюзионный доступ
с сохранением краевого гребня (применяется
только в случае локализации кариозной
полости в области экватора или несколько
ниже);

⁻     
щечный или язычный
доступ с сохранением краевого гребня
(применяется при обнаружении небольшой
кариозной полости с локализацией в зоне
экватора или ниже);

⁻     
прямой доступ, если
отсутствует соседний зуб или препарирование
можно провести непосредственно через
кариозную полость в соседнем зубе [10].

-Десневой
доступ применяют
при смещении зубов, обнажении их шеек,
когда контактная кариозная полость
становится доступной для обработки со
стороны десневого края 

-Туннельный
доступ (туннельное
препарирование) является разновидностью
окклюзионного доступа, при котором
маргинальный гребень сохраняют. Раскрытие
полости проводят с жевательной
поверхности, в области треугольной
ямки, отступя 2-2,5 мм от края зуба. Борами
небольшого размера в тканях зуба делают
туннель, направленный к контактной
кариозной полости (рис. 128). Его называют
окклюзионно-апроксимальным туннелем.
Таким образом, полость раскрывают, не
повреждая маргинальный гребень.
Туннельное препарирование применяется
при небольших кариозных поражениях,
локализующихся преимущественно с
области экватора или несколько ниже
(между контактным пунктом и шейкой
зуба). Недостатком этого метода является
невозможность визуального контроля
качества некрэктомии, а также достаточно
большой риск вскрытия полости зуба,
особенно у пациентов молодого возраста.

По данным
литературы, самыми распространенными
являются ятрогенные повреждения
соседнего зуба при оперативных
вмешательствах на апроксимальных
поражениях. Еще Black отмечал, что при
раскрытии и проведении механической
обработки полостей II класса вращающимися
инструментами, есть опасность повредить
интактную поверхность рядом стоящего
зуба. Зарубежные авторы рекомендуют во
избежание этого осложнения, проводить,
так называемое «предварительное
расклинивание». До заключительной
экскавации дентина и после наложения
коффердама в межзубной промежуток
вводится деревянный клин, а когда
обработка завершена, клинышки вынимают
и возвращают на место после установки
матрицы [10].

Правильно
сформированная полость II класса (схема):
а — вид со стороны мезиальной поверхности;
б — стенки полости II класса: 1 — аксиальная
(осевая); 2 — пульпарная (дно полости); 3
— дистальная; 4 — десневая; 5 —
вестибулярная; 6 — язычная; в — вид со
стороны окклюзионной поверхности:
касательные, проведенные к зубу,
перпендикулярны вестибулярной и язычной
стенкам полости.

2.      Изоляция
рабочего поля.

3.      Подбор
матриц

4.      Введение
контурной матрицы, ее фиксация и
расклинивание зубов.

5.      Медикаментозная
обработка полости с помощью 2% хлоргексидина
биглюконата. *?

6.      Адаптация
матрицы к соседнему зубу.

7.      Травление
и нанесение aдгезивной системы.

Травление
эмали — 30 секунд, дентина – 15 секунд.
Смываем в течение 30 секунд.  Высушиваем
полость маленькой губкой во избежание
пересушивания дентина (Pele
Tim (Пеле Тим) — поролоновые тампончики)

.

Затем
наносим 2 слоя адгезивной системы .
Осторожно продуваем мягкой струей
воздуха в течение 5 секунд. Фотополимеризуем
в течение 10 секунд.

8.      Нанесение
адаптивного слоя и создание придесневой
стенки.

9.      Послойная
реставрация композитом.

10.  Удаление
клина и матрицы из межзубного промежутка.

11.  Финишная
полимеризация.

12.  Окончательное
контурирование реставрации.

13.  Проверка
краевого прилегания и качества контактного
пункта.

С помощью
флосса проверяем сформированный
контактный пункт: флосс вводится с
трудом, при его выведении из межзубного
промежутка слышен «щелчок».

Существует
несколько способов восстановления
контактного пункта.

1.            
Sandwich-техника:

•        
closed sandwich – «закрытый
сэндвич» — контактный пункт создается
из композиционного материала, а
стеклоиономерным цементом заполняют
полость до эмалево-дентинной границы.

•        
open sandwich – «открытый
сэндвич» — СИЦ восстанавливают часть
полости до контактного пункта, остальное
– композитом. Данная техника предпочтительна
в следующих клинических ситуациях:

– наличие
глубокой кариозной полости;

– неудовлетворительная
гигиена полости рта;

– пониженная
кариесрезистентность пациента;

– наличие
сопутствующих заболеваний, особенно
эндокринопатий .

*другими
словами- А) «Закрытый» сандвич –
прокладка(СИЦ) не доходит до краев
полости и после наложения композита не
контактирует со средой полости рта.

Б)
«Открытый» сандвич – прокладка
перекрывает какую-либо стенку полости,
контактируя со средой полости рта. Эта
методика наиболее часто применяется
при пломбировании полостей 2 класса,
особенно при поддесневом расположении
полости и невозможности ее полноценного
высушивания за счет проникновения в
полость десневой жидкости. Контактный
пункт при этом должен восстанавливаться
композитом.

2.         
Использование текучего композита в
качестве адаптивного слоя:

Активная»
и «пассивная» методики воссоздания
контактного пункта с использованием
жидкотекучего композита в качестве
адаптивного слоя являются самыми
распространенными.

•        
Пассивная методика
(без давления) — текучий композит слоем
до 1,5 мм наносится на все стенки полости
до края эмали, светоотверждается. Сначала
послойно восстанавливается придесневая
стенка композитом обычной или пакуемой
консистенции. Основная полость заполняется
послойно до бугров. Опорные бугры (на
верхних зубах — нёбные, на нижних — щечные)
реставрируются более мощными, круглыми,
восстанавливаются только фиссуры
первого порядка. Направляющие бугры
(на верхних зубах — щечные, на нижних —
язычные) восстанавливаются более
острыми, с выраженными фиссурами первого
и второго порядка [3].

•        
Активная методика
— используется при наличии узкой щели
между придесневой стенкой и матрицей.
Первая порция текучего композита слоем
до 1,5 мм наносится на все стенки полости
до края эмали, за исключением десневой
стенки, и светоотверждается. Вторая
порция текучего композита наносится
на десневую стенку и не полимеризуется;
сверху наносится небольшая порция
композита обычной или пакуемой
консистенции и распределяется штопфером
по придесневой и боковым стенкам. Текучий
композит под давлением заполняет узкое
пространство между зубом и матрицей,
затем полость восстанавливают как
обычно [3].

Для
достижения плотного межзубного контакта
кроме расклинивания зубов необходимо
удерживать матрицу в нужном положении
во время полимеризации композита.

3.     
Техника Бертолотти. После полимеризации
адгезива в полость вносят композит
химического отверждения на 2/3 ее объема.
Усадка данного композита будет направлена
в сторону пульпы и в сторону мягких
тканей в области придесневой стенки,
т.к. эти участки имеют более высокую
температуру. Не дожидаясь отверждения
материала, оставшуюся треть полости
заполняют светоотверждаемым композитом
и полимеризуют его [2].

4.     
Техника Camus — на кончике гладилки
полимеризуют небольшое количество
композита и вносят его в полость,
наполненную неотвержденным композитом.
В то время как врач прижимает этот
кусочек к матрице в направлении соседнего
зуба, ассистент фотополимеризует весь
материал [2].

Исходя
из собственных наблюдений, следует
отметить, что врачи-стоматологи в своей
практике чаще используют: контурные
матрицы — секционные металлические и
лавсановые с фиксирующим устройством;
клинья — деревянные и светопроводящие;
упругие металлические кольца. А наиболее
популярными, в свою очередь, являются
«активная» и «пассивная» методики
восстановления контактного пункта с
использованием жидкотекучего композита
в качестве адаптивного слоя [11; 16-19].
Поэтому именно на них будет сделан
акцент в практической части.

Используемые
материалы:

1)     
контурные матрицы — металлические
секционные (TOP BM) и лавсановые c
интегрированным устройством натяжения
(«Blue Lucifix® Molar Matries», Kerr);

2)     
клинья — деревянные и светопроводящие
(TOP BM);

3)     
хлоргексидина биглюконат 2% (TehnoDent);

4)     
гель для травления эмали и дентина
«Травекс-37» (Омега-Дент);

5)     
адгезивная система V поколения «Adper™
Single Bond 2» (3M ESPE); 

6)     
наногибридный композиционный материал
«Filtek™ Ultimate» и «Filtek™ Ultimate Flowable » (3M
ESPE) [7].

Лечение
3 класс по БЛэку

К классу
III относится
полости на контактных (апроксимальпых)
поверхностях резцов и клыков без
повреждения режущего края или угла
коронки