План лечения зубов бланк
здоровье
25 мая 2017, 09:00
Составляем план лечения зубов по всем правилам
Глеб Пекли ∙ Врач-стоматолог, эстетист,
Москва
24 мая 2017, 15:05
Безответственнее тех, кто совсем не следит за здоровьем зубов, только те, кто делает это хаотично, от случая к случаю, посещает стоматолога, когда есть настроение и свободное время. Современная стоматология, призванная поддерживать здоровье зубов и сохранять эстетику улыбки, требует серьезного и регулярного ухода за полостью рта. Зубы и улыбка всегда должны быть в порядке. А достигается это только регулярной профессиональной гигиеной и комплексным плановым лечением. В противном случае — деньги на ветер, а проблемы в полости рта множатся и усугубляются. О том, что нужно учитывать при составлении плана лечения зубов, расскажет известный врач-стоматолог, эстетист Глеб Пекли.
Посещайте стоматолога регулярно
Начну с прописных истин: если один раз в три-четыре месяца посещать врача-гигиениста, план лечения зубов не понадобится. Зубы будут здоровыми, а улыбка — красивой и сияющей. Если такой подход пока не стал нормой жизни, без лечения не обойтись. И оно, конечно же, должно пройти по четкому плану. Есть представление, что врач-стоматолог — это универсальный солдат, он может все. Увы, это не так. В стоматологии существуют специализации. Врач-терапевт лечит каналы и ставит пломбы. Врач-хирург вживляет имплантаты и удаляет зубы. Врач-пародонтолог и гигиенист занимается лечением десны, а врач-ортопед — реабилитацией функций. Поэтому если вы давно не были у стоматолога, правильнее всего записаться к ортопеду, который составит план лечения, а смежные специалисты помогут в его реализации.
Стоматология по специализации
Почему так, а не иначе? Потому что всегда конечную, финальную работу делает ортопед. К примеру, терапевт залечивает канал в зубе и оставляет так называемую культю, то есть что-то наподобие верхушки зуба, — на нее ортопед поставит коронку. Хирург удаляет зуб и закручивает имплантат, а вот коронку имплантируемого зуба «настраивает» уже ортопед. Но за всю работу целиком отвечает именно ортопед — он делал свою работу последним.
Да, сегодня на рынке стоматологических услуг есть авторские стоматологии, где первичный прием может вести, например, хирург, который и открыл эту клинику. Он сам осматривает пациентов и распределяет их по другим специалистам. Нельзя сказать, правильно это или нет. Это имеет место. Есть автор, уважаемый специалист, который своим опытом, авторитетом заслужил право открыть клинику со своим именем и который свой авторитет подтверждает делами. Но если же мы говорим про общую стоматологию, то тут первую скрипку всегда играет врач-ортопед. Хотя без помощи коллег по цеху ему не обойтись. Потому что зуб — это орган, который находится в интегрированной челюстно-лицевой системе, в ней все связано между собой. Полетел один элемент — рушится вся система. К примеру, если неправильно пролечен кариозный зуб, может произойти занижение прикуса. Это, в свою очередь, приведет к другим, более серьезным проблемам — травмируется десна, портятся ортопедические конструкции. Поэтому к вопросу лечения и восстановления полного ряда зубов нужно подходить концептуально, творчески. И главный творец — ортопед. Он отвечает за полноценное функционирование челюсти, он видит полную картину полости рта и предлагает план лечения. Если план нарушить или вообще проигнорировать, то это может стать началом большого и дорогостоящего приключения.
Бывает, что пациент настолько настойчив, что стоматолог, после длительных бесед и бесполезных уговоров, вынужден идти у него на поводу. И, например, вместо коронки или керамической вкладки, которые почему-то не любит этот пациент, ставит большую пломбу. Вскоре пломба начнет проседать, прикус — снижаться, произойдет гипертонус мышц с одной стороны челюсти, это приведет к перегрузке передних зубов. И в скором времени они начнут стираться. Как итог — повысится чувствительность травмированной эмали, уйдет эстетика, и запустится каскад стоматологических проблем.
Бывает, что под напором пациента или из-за каких-то собственных представлений самого врача нарушается этапность лечения. И, к примеру, восстановление функции челюстно-лицевой системы начинают с имплантации жевательных зубов. А правильно начинать общую реабилитацию с установки виниров, если они необходимы. Потому что фронтальные зубы — это не только эстетика, это и основа правильного прикуса. Поэтому сначала выстраивают правильную высоту прикуса, а потом уже корректируют остальное — ставят пломбы, коронки, имплантаты и так далее. Чтобы выстроить четкий план, между доктором и пациентом должно быть полное доверие. В идеале нужно найти и «своего» доктора, и «свою» клинику, чтобы все специалисты могли коммуницировать между собой. Но и в этом случае над любой проблемой должен быть один «главный врач», который отвечает за конечную работу. Не может быть такого, что ортопед написал план лечения и отправил пациента к терапевту, а терапевт сказал: «Нет уж, я буду лечить по своему плану!» А хирург предложит свое видение проблемы… И вот уже к ортопеду возвращается пациент с абсолютно другой картиной в полости рта. А ведь ортопед должен как-то завершить свою работу…
Кто-то может возразить: «Да мне вообще ортопед не нужен, почему именно он должен осматривать мои зубы в первую очередь?» Потому что, даже если нет ортопедической работы, он может увидеть функциональные изменения, на которые терапевты не всегда обращают внимание, — ведь это не их зона ответственности. Если нужно поставить пломбу, ортопед обязательно направит к терапевту. Но если есть «верховный главнокомандующий», вы всегда будете знать, с кого спросить за конечный результат, работу всегда можно досконально разобрать, проанализировать.
Да, специалисты работают каждый в своем кабинете. Но они должны отвечать и за своих коллег, к которым они направляют своих пациентов, — это тоже очень важно. Иногда ситуация складывается так, что врач не донес информацию до пациента, а у того появились какие-то сомнения, может быть, даже подозрения в том, что план лечения не идеальный. Что делать? Сходите на консультацию к другому специалисту, выслушайте его предложения и доводы, задайте все волнующие вопросы. Это обезопасит вас от врачей-стоматологов, которые заинтересованы только в одном — как можно выгоднее продать свои услуги. При этом нужно понимать, что медицина — это не математика, все случаи вариативны. Есть базовые вещи, а все остальное — собственный опыт врача. И к общему знаменателю разные доктора могут прийти с помощью разных манипуляций. Но идеальную улыбку можно получить только после точной диагностики и лечения по единому четкому плану.
Источник: insmile-lounge
Аnti-age стоматология:
секреты молодой улыбки
Враги и друзья улыбки:
как сохранить зубы здоровыми
Источник
Кроме договора на оказание стоматологических услуг пациентам московского семейного стоматологического центра «Диал-Дент» предоставляют и другую документацию, связанную с лечением.
Информация об оплате
Все пациенты семейного стоматологического центра «Диал-Дент» получают полную информацию о порядке оплаты стоматологических услуг.
Информированное согласие на стоматологическое лечение
Перед началом лечения пациент подписывает информированное согласие на проведение стоматологического лечения. Подпись под согласием ставится пациентом после того, как врач подробно и понятно объяснил все предстоящие медицинские манипуляции, альтернативные пути лечения, возможные осложнения. Подробнее тут.
Медицинская карта
Заполняется специалистом «Диал-Дент». Все проведенные процедуры заносятся в карту и заверяются подписью врача. Карта хранится в Семейном стоматологическом центре «Диал-Дент».
Анкета общего состояния здоровья
Для заполнения медицинской карты заполняется анкета общего состояния здоровья пациента, в которой указывается наличие хронических заболеваний, медицинских противопоказаний и аллергии.
Смета на лечение
Смета на стоматологическое лечение в клинике «Диал-Дент» оформляется до начала лечения. Врач заполняет документ после консультаций, диагностических исследований и подробно разъясняет пациенту все пункты сметы. С пациентом оговариваются альтернативные пути решения проблемы и их стоимость. Возможно составление нескольких смет, отражающих разные варианты лечения (бюджетное или элитное). Если пациент принимает решение проходить стоматологическое лечение в клинике «Диал-Дент», то он подписывает смету и согласие на медицинское вмешательство, после чего начинается лечение. Копия сметы выдается пациенту.
Иногда смета может состоять из нескольких частей, например, если пациент проходит ортодонтическое лечение, имплантацию и протезирование зубов. В этом случае все этапы работ описываются в отдельных частях сметы.
При составлении сметы на стоматологическое лечение в «Диал-Дент» врачи придерживаются следующих правил:
- Письменная смета составляется до начала лечения и тщательно обсуждается с пациентом, чтобы не было никаких разночтений или разногласий.
- Смета учитывает и описывает все пункты плана лечения.
- Утвержденная смета не подлежит изменению, за исключением случаев, описанных в «Информированном согласии пациента на стоматологическое лечение».
В качестве примера ниже приведены две альтернативные сметы на имплантацию одного зуба. В первом случае с применением зубного импланта Astra Tech, во втором случае — зубного импланта Alfa Bio.
После каждой процедуры, выполненной в центре «Диал-Дент», пациент получает квитанцию об оплате с расшифровкой проведенного лечения и кассовым чеком.
Квитанция об оплате
После каждого визита пациенту предоставляется квитанция об оплате, в которой подробно указаны проведенные процедуры, их количество, стоимость и сумма оплаты с учетом скидок.
Получить предварительную информацию об оказываемых услугах, их стоимости, порядке оплаты можно по телефону +7 (499) 110 18 04.
Записаться на первичную консультацию можно непосредственно в клинике, на сайте или по телефону +7 (499) 110 18 04. Администраторы подберут удобное время для посещения и напомнят о посещении врача за день до назначенного визита.
Источник
#документооборот_стоматология
ВСЕ о СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТЕ пациента.
В этом материале я отвечаю на все вопросы, которые задают мне врачи и руководители стоматологических клиник на семинарах и консультациях.
Частные клиники стремятся минимизировать времязатраты врачей на ведение документации путем создания удобной карточки «под себя». Однако сокращая объем записей важно не потерять защитную функцию медицинской карты, договора, информированных согласий и памяток. Медицинская карта стоматологического пациента является здесь ключевым звеном и в спорах, какая она должна быть и почему, сломано не мало копий.
Исторически сложилось так, что привычные всем стоматологам, так называемые, формы «У», были утверждены Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».
Однако уже через 8 лет Приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 N 750 приказ №1030 был отменен.
Таким образом, с 1988 года формально никакие законы не обязывают врачей придерживаться установленной формы Медицинской карты стоматологического больного (043/у). Через 13 лет после отмены приказа, поскольку все продолжали пользоваться старыми утвержденными формами, особенно в общей медицине, Минздравсоцразвития РФ в Письме от 30.11.2009 N 14-6/242888 сообщило, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России использовать в своей работе для учета деятельности бланки Приказа №1030 (все те же привычные формы /у).
С тех пор в ведении карты стоматологического пациента произошли подвижки, когда каждый мог разработать и вести свою форму карточек, т.к. вплоть до настоящего времени, Минздравсоцразвития рекомендует (но не обязывает) использовать формы /у.
В марте 2015г. была введена в действие Медицинская карта ортодонтического пациента 043-1/у, которая утверждена официально и обязательна для ведения, в том числе, в частной стоматологии. Важно уточнить, что для остальных стоматологических специальностей все осталось по старому – можно использовать любые формы карточек.
Это значит, что разумно на основе формы 043/у разрабатывать свои, удобные для распечатки и записей формы. Что в себя должна включать медицинская карта (обязательнее разделы)?
В скобках я указал факультативные разделы, которые не несут ни медицинской значимости, ни юридического значения для защиты от претензий (в случае спора пациент всегда подтверждает, что помощь была оказана ему, поэтому паспортными данными и т.п. информацией можно пренебречь, если пациент не хочет их сообщать).
Первый раздел — паспортная часть:
1. номер карты (по желанию);
2. дату ее оформления;
3. фамилию, имя и отчество пациента;
4. возраст пациента;
5. пол пациента;
6. адрес (по желанию);
7. профессию (по желанию);;
8. диагноз при первичном обращении;
9. сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
10. сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.
11. предпочтительный способ напоминания о приеме (тел, смс и тд).
Второй раздел — данные объективного исследования:
12. данные внешнего осмотра;
13. данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);
14. описание прикуса;
15. описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
16. данные рентгеновских и лабораторных исследований.
Третий раздел — лечебная часть:
17. план обследования (по желанию)
18. план лечения;
19. записи о лечении;
20. консультации смежных специалистов
21. консилиумы;
22. уточненные формулировки клинического диагноза
23. сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.);
24. рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.
В медицинскую карту могут быть вклеены:
25. результаты анализов,
26. выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, медицинские заключения.
Проанализируем судебную практику по стоматологическим делам по вопросу правомерности применения карточек пациента произвольной формы.
Прежде всего, нужно понимать, что карта стоматологического пациента имеет роль доказательства качественности услуг («медицинская» составляющая качественности доказывается в основном подробными, читабельными записями в карте и осмотром пациента на момент спора. При этом важно содержание записей и их полнота, а не форма изложения (в карте какого образца произведены записи).
«Потребительская» составляющая качественности доказывается текстом Договора, Плана лечения, Информированного согласия, Памятки и Отказа от лечения, например отказа от альтернативных вариантов протезирования.
Поэтому сведения о проведенных диагностических и лечебных манипуляциях должны быть читабельными и полными, т.е. сокращения должны быть понятны экспертам-стоматологам, записи должны однозначно трактовать выполнение манипуляции по стандарту или принятому правилу, без догадок (не просто «корень запломбирован до анатомической верхушки», а все этапы эндодонтии),
Хорошо написанная карта – когда эксперт-стоматолог вынужден при рецензии написать «согласно записей в медицинской карте лечение было проведено надлежащего качества», что автоматически снимает вину клиники и ведет к проигранному пациентом иску.
Что же представляет практика? Вот выдержки из решения суда в части отсылающей к выводам заключения судебно-медицинской экспертизы: «Анализ представленных материалов гражданского дела и медицинских документов показал, что при наблюдении и лечении К. не была заполнена медицинская карта стоматологического больного (форма N 043/у). Вместо нее составлялась «Индивидуальная карта амбулаторного пациента» N *», которая не предусмотрена соответствующими приказами Министерства здравоохранения СССР и Министерства здравоохранения и социального развития РФ. В представленном экспертной комиссии документе «Индивидуальная карта амбулаторного пациента» N * отсутствуют следующие записи: анамнестические данные о перенесенных и имеющихся заболеваниях; сведения об аллергологическом анамнезе; стоматологический статус, включающий зубную формулу; описание рентгенограмм, ортопантомограммы, КТ; основной план лечения зубочелюстной системы; альтернативный план лечения (подпись пациента о согласии с предложенными планами лечения); состояние рентгенографической картины альвеолярного отростка верхней челюсти (высоты, толщины) в зонах предполагаемой дентальной имплантации, костной ткани; обоснование применения метода дентальной имплантации на верхней челюсти у данного пациента; состояние дентальных имплантатов после первой имплантации (так как при второй имплантации три имплантата установлены в проекции уже установленных ранее в проекции зубов 1.2, 2.2, 2.5 имплантатов); сведения об ортопедических работах и изготовлении лечебных ортопедических средств (кроме снятия слепков, корректировки полного съемного протеза верхней челюсти); диагноз стоматологического заболевания (патологии). В приложении N 1 к Договору на оказание платных медицинских услуг по каждому пункту лечения имеется короткая запись, ограниченная словом «да», что не позволяет определить, что же именно планировалось сделать.
Таким образом, отсутствие необходимых записей в медицинском документе, а также неполнота записи в приложении N 1 к договору не позволяют объективно и достоверно ответить на поставленные вопросы».
На основании того, что карта не отражала ход лечения, а не потому что она была написана не по форме, Клиника не смогла доказать надлежащее качество услуги и проиграла суд.
От себя добавлю, что экспертами обычно являются люди в возрасте, которые привыкли к определенным шаблонам, и закономерно «сопротивляются» нововведениям. Поэтому лучше адаптировать форму 043/у под свои потребности, и, главное, не забывать о «потребительской» составляющей услуги», которую можно доказать имея анти — претензионную документацию (специальным образом составленные договор, согласия, план, памятки).
Что касается вопроса ведения записей и самой карты в электронном виде, в том числе с помощью различных программ, то подход к нему аналогичный. Пользуясь основным принципом права «все, что не запрещено, разрешено» мы можем вести карту на компьютере. При этом важно решить два главных вопроса. Первое — доказать юридическую значимость и время совершения записей (во время приема пациента, а не перед судебным заседанием). Второе – содержание записей должно доказывать качество оказанных пациенту услуг.
В отношении юридической значимости электронной документации, документы можно разделить на две группы. Первые – документы, требующие обязательной подписи, поэтому должны быть напечатаны и подписаны пациентов и представителем клиники. Сюда относятся: договор на оказание платных медицинских услуг, информированные добровольные согласия, план лечения и акт выполненных услуг. Обычно используется обычная письменная подпись пациента, так как я пока не встречал стоматологическую клинику, которая бы являлась авторизованным пользователем усиленной квалифицированной электронной цифровой подписи.
Для документов второй группы никаких требований на законодательно-нормативном уровне не установлено (медицинская карта и врачебные записи), и в этом случае порядок использования таких документов можно устанавливать соглашением сторон в договоре. Таким образом, если в договоре есть условие о ведении медицинской карты в электронном виде, тогда электронная карта будет иметь юридическое значение в суде. В большинстве киник просто распечатывают карту и ставят в конце (при выполнение плана лечения) подпись пациента, что будет удостоверять время внесения записей в карту.
Проверить качественность и полноту документации на пациента Вы можете, заказав бесплатный аудит документации медицинской клиники.
Выводы:
1. для ортодонтического приема необходимо пользоваться шаблоном «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма 043-1/у, заполняя только необходимые поля (если Ваша клиника не работает в ОМС),
2. для остальных направлений стоматологии можно использовать любые шаблоны, в т.ч. собственные, на основе классической формы медицинской карты стоматологического больного (форма N 043/у),
3. допускается ведение стоматологических карт в электронном виде, в том числе при помощи различных программ для стоматологии, при условии хранения в распечатанном виде за подписью пациента по выполнению плана лечения,
4. доказательством надлежащего качества оказанных пациенту платных медицинских услуг является содержание записей в медицинской карте, а не сама форма карты.
Оригинал статьи — https://medpravoved.ru/kakaya-dolzhna-byt-karta-stomat.. .
Источник
