Периапикальное хирургическое лечение зубов
Процедура периапикального хирургического вмешательства включает в себя три последовательных манипуляции: резекция верхушки корня, препарирование полости в области верхушки корня и ретроградную герметизацию. Для обеспечения успешности подобной процедуры необходимо обеспечить полное удаление патологических воспалительных тканей и максимальную очистку области верхушки корня.
Много лет назад, в 1845 году, Hullinhen предложил проводить хирургическую трепанацию через мягкие ткани и кость в структуру пульпы, дабы обеспечить купирование патологического процесса в эндопространстве. В данное время для обеспечения доступа к области верхушки корня необходимо провести сепарацию мягкотканого лоскута с вестибулярной части костного гребня, после чего – выполнить манипуляцию остеоэктомии или остеотомии. В отдельных случаях периапикальная патология оказывается уже настолько большой, что она сама перфорирует кортикальную пластинку, обеспечивая таким образом прямой доступ к верхушке. Перед выполнением хирургической манипуляции важно точно оценить длину и количество корней, а также уровень их изгибов и положение апексов по отношению к смежным структурам подбородочного отверстия, нижнего альвеолярного нерва и верхнечелюстного синуса. Подобный анализ можно провести с помощью прицельных рентгенограмм, выполненных параллельной техникой, но лучше, конечно же, с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), что значительно упрощает этап постановки диагноза и планирования комплекса будущих ятрогенных вмешательств. Ahn и коллеги даже разработали специальный хирургический CAD/CAM-шаблон для проведения периапикальных оперативных вмешательств с целью минимизации объема остеоэктомии в случаях наличия толстой кортикальной вестибулярной пластики. Кроме того, использование шаблона позволяет более точно локализировать топографию корней в ходе операции и минимизировать риск повреждения смежных анатомических структур.
В данной статье приведен анализ хирургических факторов, влияющих на эффективность процедуры остеоэктомии, и их связи с дальнейшим клиническим прогнозом.
Хирургическая техника вмешательства
Остеоэктомия предполагает удаление порции костной ткани с вестибулярной части альвеолярного гребня для формирования доступа к апексу зуба. Размер остеоэктомии определяет объем самого периапикального поражения, наличие соответствующего инструментария и близость области вмешательства к смежным анатомическим структурам (подбородочному нерву, каналу нижнечелюстного нерва и верхнечелюстному синусу). Логически, что лучше всего, если размер остеоэктомии является минимальным, однако в большинстве случаев его приходиться увеличивать для обеспечения оптимальных условий для работы кюретами и выполнения адекватного объема апикоэктомии. Остеоэктомию проводят круглыми твердосплавными борами (6-10 размера) при достаточной ирригации физиологическим раствором (фото 1).
Фото 1а. Ортопантомограмма пациента, который первично обратился за стоматологической помощью по поводу необходимости установки дентального имплантата. На снимке визуализируется периапикальное поражения левого премоляра нижней челюсти.
Фото 1b. Вид рабочего поля после сепарации лоскута. Важно обеспечить максимально аккуратную сепарацию лоскута, дабы избежать повреждения подбородочного нерва.
Фото 1c. Остеоэктомия выполняется с помощью твёрдосплавного бора с обильной ирригацией физиологическим раствором.
Фото 1d. Размер остеоэктомии должен составлять около 4 мм. Такой размер обеспечивает условия для свободной работы ультразвуковым наконечником.
Фото 1e. Ортопантомограмма пациента через 5 лет после лечения: признаки заживления костной ткани в области левого премоляра нижней челюсти.
Совсем недавно на рынке появился новый тип углового наконечника (45°), который обеспечивает подачу только воды без воздуха, таким образом, минимизируя риск развития эмфиземы. Доступ формируют в проекции 2-4 мм от апекса, а доступ выполняют перпендикулярно длинной оси зуба до момента достижения собственно тканей корня. После этого остеоэктомию заканчивают небольшими движениями бора для удаления костной ткани вокруг цемента корня. В области моляров нижней челюсти наружная костная пластинка характеризуется значительной плотностью, а сам доступ к апексу корней является топографически осложненным. Поэтому в таких случаях объем входного отверстия приходиться значительно увеличивать, для того чтобы обеспечить достаточный контроль области рабочего поля. В результате подобных вмешательств, конечно же, остаются огромные костные дефекты, которые после можно заполнить материалом костного заменителя, перекрыв его объем наиболее подходящей мембраной.
В 1961 году Boyne и соавторы изучили уровень деструкции вестибулярной костной пластинки после выполнения остеоэктомии и периапикального кюретажа. Они установили, что после незначительных ятрогенных костных дефектов размеров 5-8 мм наблюдается почти полная регенерация костной ткани, в то время как дефекты размером в 9-12 мм характеризуются замещением в большинстве случаев соединительной тканью. Десять лет спустя Hjorting-Hansen и Andreasen изучали постостеоэктомичесике дефекты размером 5, 6 и 8 мм, сформированные через вестибулярную или язычную костную пластинку на нижней челюсти у собак. Авторы обнаружили, что паттерн заживления костной ткани зависит от размера полости и факта повреждения одновременно одной или двух кортикальных пластинок.
Rubinstein и Kim также установили, что существует прямая связь между заживлением костной ткани и размером остеоэктомии: небольшие дефекты в 0-5 мм восстанавливаются на протяжении в среднем 6,40 месяцев, в то время как для заживления дефектов среднего размера 6-10 мм требуется уже 7,25 месяцев, а для заживления дефектов размером более 10 мм – уже 11 месяцев. Учитывая этот факт, в случаях необходимости проведения остеоэктомии в области двух корней нижнего моляра, которые разделены интактной костной перегородкой без наличия воспалительного инфильтрата, можно провести две отдельные остеоэктомии в области каждого из корней, не соединяя их между собой. Таким образом, размер послеоперационных дефектов будет значительно меньше, а общее время заживления удастся заметно сократить (фото 2).
Фото 2а. Для формирования доступа к моляру нижней челюсти был сепарирован трапециевидный лоскут.
Фото 2b. Два отдельных участка остеоэктомии для формирования доступа к мезиальному и дистальному корням.
Фото 2с. Ретроградное пломбирование посредством МТА.
Фото 2d. Периапикальная рентгенограмма через год после лечения.
Фото 2e. КЛКТ-срез, который демонстрирует качество ретроградного пломбирования и заживления костной ткани в периапикальной области.
Микрохирургические техники оперативных вмешательств еще в большей мере позволяют уменьшить размер остеоэктомии до 4 мм в диаметре. Такой диаметр несколько больше длины ультразвуковой насадки в 3 мм, что обеспечивает достаточные условия для ее манипуляции в структуре костной полости (фото 3).
Фото 3a. Вид переднего зуба верхней челюсти со здоровым состоянием мягких тканей. Пациент обратился за помощью по поводу спонтанных болевых ощущений, возникших в данном участке.
Фото 3b. На рентгенограмме визуализируется область периапикального поражения бокового резца, который ранее уже был эндодонтически пролечен.
Фото 3c. КЛКТ-срез демонстрирует признаки апикального поражения, распространяющегося и на кортикальную пластинку в области бокового резца верхней челюсти.
Фото 3d. Для проверки размера остеоэктомии использовали пародонтальный зонд.
Фото 3e. Подготовка полости для ретроградного пломбирования с помощью ультразвукового наконечника.
Фото 3f. Ретроградное пломбирование с применением МТА.
Фото 3g. Для выполнения костного дефекта использовали плазму крови, обогащенную тромбоцитами.
Фото 3h. Вид мягких тканей после ушивания.
Фото 3i. Рентгенограмма после хирургического вмешательства.
Остеотомия является альтернативной хирургической манипуляцией, позволяющей сохранить целостность внешней кортикальной пластинки. Peñarrocha и Sanchis использовали технику так называемой оконной остеотомии, формирование доступа в процессе которой обеспечивали за счет полых цилиндрических трепанов разного диаметра. Остеотомия кортикальной пластинки начинается с применения трепана адекватного диаметра с сопутствующей адекватной ирригацией до достижения структуры губчатой кости. После формирования окна доступа применяют тонкое долото для поднятия костного блока. В ходе выполнения хирургического вмешательства костный блок содержат в физиологическом растворе и снова позиционируют его на место после очистки периапикального участка (фото 4). Согласно Abella, пьезохиругический подход обеспечивает лучшие условия для защиты мягких тканей, оптимальной визуализации рабочего поля, уменьшения кровопотери, редукции эффектов вибрации и шума и обеспечения лучшего комфорта для самого пациента (фото 5).
Фото 4а. Цилиндрический трепан использовался для перфорации костной ткани и обнажения периапикальной области.
Фото 4b. Вид после пломбирования МТА.
Фото 4c. Костный блок был установлен на место в конце операции.
Фото 5a. Вид зуба нижней челюсти у пациента мужского пола с сильными болевыми ощущениями.
Фото 5b. На рентгенограмме было идентифицировано большое периапикальное поражение, связанное с первым премоляром, который ранее был эндодонтически пролечен, и вторым премоляром, который был восстановлен посредством штифта, но не демонстрировал рентгенологических признаков эндодонтического лечения.
Фото. 5c, d. На КЛКТ-срезе было обнаружено близкое взаиморасположение периапикального поражения, нижнечелюстного канала и подбородочного отверстия.
Фото 5e. Остеотомия была выполнена с помощью ультразвукового аппарата.
Фото 5f. Вид после удаления очага поражения и ретроградного пломбирования МТА.
Фото 5g. Репозиционирование костного блока с помощью винта для остеосинтеза.
Фото 5h. Клинический вид мягких тканей через 1 год после операции.
Фото 5i. Рентгенограмма, полученная через год после операции, демонстрирует регенерацию костной ткани.
García-Mira и коллеги не обнаружили никаких значительных различий в отношении постоперационных болевых ощущений и клинического прогноза при сравнении операций остеоэктомии и остеотомии. Однако у пациентов после остеоэктомии наблюдались более выраженные воспалительные реакции. Peñarrocha и Sanchis резюмировали преимущества остеотомии над остеоэктомией следующим образом:
1) возможности формирования более простого и быстрого доступа в топографически сложнодоступных участках по типу дистальных отделов нижней челюсти;
2) сохранение большего объема собственных костных тканей пациента, что способствует более быстрому заживлению. Имеющийся костный дефект кости может быть выполнен с помощью различных материалов (коллагеновой губкой или лиофилизированной бычьей тканью) перед финишным репозиционированием костного блока. Однако учитывая проведённый анализ литературы, можно резюмировать, что процедура остеотомии остается малоизученной. Основным осложнением при проведении остеотомии, особенно при использовании трепанов, остается возможность повреждения корней зубов при неучете их положения или выборе неправильного направления разреза.
Заключение
Остеоэктомия является ключевым этапом периапикальных хирургических вмешательств, позволяющим избавиться от патологического поражения в области верхушек корней зубов. С учетом возможностей микрохирургических техник лечения размер доступа для проведения остеоэктомии можно уменьшить до 5 мм, таким образом, способствуя более быстрому заживлению костной ткани в послеоперационной период. Остеотомия является альтернативной техникой хирургического лечения, которая позволяет сохранить целостность внешней кортикальной костной пластинки, однако данный метод вмешательства по имеющимся литературным данным до сих пор остается недостаточно изученным.
Авторы: Juan Cervera Ballester, Isabel Menendez Nieto, David Soto Penaloza, Maria Penarrocha Diago, David Penarrocha Oltra
Источник
В тех случаях, когда традиционное эндодонтическое лечение (ортоградное — лечение через коронковую часть зуба) не имеет положительного результата по различным причинам, приходит время для апикальной хирургии.
Начальная ситуация. Ds.: 11 зуб — хронический апикальный периодонтит. Имеется свищевой ход. В свищевой ход введен гуттаперчевый (резиновый) штифт, с которым сделан прицельный рентгеновский снимок (tracing). Кончик гуттаперчевого штифта указывает на источник свищевого хода. Это исследование абсолютно безболезненно для пациента и проводится без обезболивания. За пределами верхушки корня мы видим отломок эндодонтического инструмента, но не он является причиной апикального периодонтита. Причиной в данном случае является анатомия корня зуба — чрезвычайно широкое апикальное отверстие и выраженное боковое ответвление канала (латераль), что не позволяет провести полную обработку корневого канала и надежное высушивание перед пломбированием.
/>
Принято решение о резекции верхушки корня и ретроградной обработке и пломбировке корневого канала материалом, который не боится влажности и твердеет во влажных условиях — МТА (минерал триоксид агрегат). На представленном фото сделан инициальный косметический разрез в границах прикрепленной десны. Альтернативный план с удалением зуба и замещением его на имплантат так же был обсужден с пациентом.
/>
Ретроградная (апикальная) обработка корневого канала после резекции верхушки корня проводится специальной насадкой в ультразвуковом наконечнике. Проводится на глубину до 6 мм., корневой канал в верхушечной части очищается от пломбировочного материала, дебриса и незначительно расширяется.
/>
Подготовка к внесению МТА завершена. В данном случае была проведена дополнительная обработка бокового ответвления канала зуба.
/>
Контрольный рентгеновский снимок после апикальной хирургии демонстрирует плотную, гомогенную обтурацию апекса корня и бокового ответвления канала зуба. Размер деструкции костной ткани 20Х15 мм. Время проведения вмешательства ~ 1 час. Пациент сообщает о превосходном самочувствии без боли и отека на второй и третий день после операции. Анальгетики потребовались лишь в день вмешательства. Витальность соседнего зуба (бокового резца) не нарушена.
/>
Контрольный ренгеновский снимок через 7 мес. после проведенного лечения демонстрирует полное восстановление костной ткани в области верхушек 12 и 11 зубов. Отмечаются значительные улучшения в структуре костной ткани в области выхода латерали корневого канала. Прогоноз благоприятный.
/>
Комментарии:
Источник
Для успешного проведения периапикальных хирургических вмешательств необходимо, чтобы обрабатываемая поверхность была идеально чистой и сухой. Препарирование верхушки корня и ретроградное пломбирование имеет смысл только в том случае, если верхушку корня хорошо видно и вся операция может быть выполнена в условиях полного отсутствия влаги. Для предотвращения кровотечения в сформированной костной полости было предложено множество методик и материалов.
Томас фон Аркс, стоматолог из Бернского Университета в Швейцарии, использует для этих целей Expasyl — материал, обычно используемый при снятии слепков для изготовления несъемных ортопедических конструкций. В данной статье подробно описывается применение материала Expasyl.
Анестезия
Несмотря на то, что адекватная анестезия позволяет проводить резекцию верхушки корня практически безболезненно, все же данная процедура является не слишком приятной для пациента. Поэтому очень важно сократить до минимума время проведения операции. Первостепенное значение имеет хороший гемостаз, позволяющий улучшить видимость операционного поля, сократить время проведения вмешательства, в значительной степени упростить процедуру и предотвратить чрезмерную потерю костной ткани в процессе операции и по окончании лечения. Необходимо заметить, что целью данной статьи не является углубленное описание физиологических аспектов гемостаза и свертывания крови, особенностей этих процессов при различных заболеваниях и патологиях, а также возможностей применения различных лекарственных средств для свертывания крови.
Местная анестезия не только обеспечивает безболезненность операции, но и помогает в предотвращении кровотечения при проведении хирургического вмешательства. Поэтому многие зарубежные врачи предпочитают применять анестетики с высоким содержанием адреналина: 1:50.000, а не 1:80.000 или 1:100.000. К таким препаратам относятся Xylocaine Dental 2% (Dentsply Pharmaceutical) и Lidocaine 2% HCl (Cooke-Waite), однако, к сожалению, эти местноанестезирующие средства в карпулированной форме в Нидерландах недоступны.
Выполнения проводниковой анестезии недостаточно для обеспечения требуемой остановки микроциркуляции во время проведения оперативного вмешательства. Для того, чтобы добиться максимального эффекта местного обезболивания, необходимо также провести инфильтрационную анестезию с вестибулярной и оральной стороны. Кроме того, несмотря на то, что эффект анестезии наблюдается уже через несколько минут после ее проведения, для достижения полной вазоконстрикции рекомендуется подождать как минимум 15 минут до проведения разреза десны с помощью скальпеля.
Гемостаз
Резекция верхушки корня подразумевает под собой удаление воспаленной ткани вокруг верхушки корня (гранулемы), резецирование корня, а также препарирование и пломбирование ретроградной полости. После кюретажа воспаленных тканей созданная полость заполняется кровью. Большую часть времени это кровотечение достаточно ощутимо, и у врача есть всего несколько секунд на то, чтобы изучить анатомию верхушки корня, после чего видимость снова ухудшается. Заполнение полости определенными материалами, которые после уплотнения надежно заполняют полость, имеет такой же эффект, как пережатие мелких кровеносных сосудов. Раньше для этих целей часто использовали материалы на основе очищенного коллагена (рис. 1), однако сегодня специалисты настоятельно рекомендуют не использовать этот вид материалов, в основном, из-за их низкой биосовместимости. Одной из возможных альтернатив является использование сульфата кальция (выпускаемого компанией Merck, рис. 2), который вводится в полость с помощью быстро застывающего гипса. После отверждения сульфата кальция очищается верхушка корня, после чего препарируется и пломбируется ретроградная полость. Сульфат кальция имеет хорошую биосовместимость с тканями: если он остается в полости, то полностью абсорбируется и замещается нормальной костной тканью.Недостаток этой методики состоит в том, что после введения сульфата кальция невозможно провести кюретаж тканей, которые могут оставаться инфицированными. Поэтому многие практикующие врачи предпочитают химический гемостаз.
Обычно с целью химического гемостаза используется сульфат железа в концентрации 15 – 20%, предназначенный для устранения кровоточивости из десневой борозды при снятии слепков для изготовления несъемных ортопедических конструкций. К препаратам на основе сульфата железа, представленным на стоматологическом рынке, относятся Stasis (Gingi-Pak), а также Astrigedent и Viscostat (Ultradent) (Рис. 3). Пропитанный одним из этих препаратов маленький марлевый шарик плотно прижимают к поверхности костной ткани на несколько минут. Недостатком этой методики является окрашивание препаратом крови и тканей в темно-коричневый цвет, что ухудшает видимость верхушки корня. Сульфат железа давно и с успехом применяется в стоматологии.
Expasyl
Для обеспечения сухости в периапикальной области может также использоваться еще один препарат: Expasyl (Pierre Rolland, Франция)
Expasyl имеет консистенцию мастики и в своем составе содержит хлорид алюминия, обладающий гемостатическими свойствами. Материал наносится на маленькое стерильное стекло для замешивания, после чего пальцем в перчатке ему придают форму маленького шарика, соответствующего по размеру костной полости. Затем этот маленький шарик вносят в полость и уплотняют с помощью инструмента, например, PPBuser (Hu-Friedy) (Рис. 4 – 6). Через две минуты его аккуратно удаляют с помощью кюреты. Практически во всех случаях после его удаления остается сухая костная полость, что позволяет тщательно осмотреть и обработать верхушку корня. Исследования на животных, проведенные в Бернском Университете, показали, что материал Expasyl оказывает очень хороший гемостатический эффект.
В случаях, когда материал не был полностью удален перед закрытием дефекта, наблюдались незначительные местные инфекционные реакции. Поэтому после того, как стоматолог запломбировал ретроградную полость и убедился в должном результате, рекомендуется тщательно обработать внутреннюю поверхность полости шаровидным бором и промыть полость физиологическим раствором.
Источник
