Передний вывих плечевого сустава лечение
Передняя нестабильность плечевого сустава является распространённой патологией, особенно у молодых спортсменов, с частотой переднего вывиха плеча от 2% до 8%.
Нестабильность плечевого сустава может приводить к значительным функциональным расстройствам и снижению качества жизни. Причиной могут являться различные анатомические повреждения, включая отрыв суставной губы от гленоида, растяжение или разрыв плече-лопаточных связок, несостоятельность динамического контроля плечевого пояса, повреждение вращательной манжеты и костные повреждения края суставной впадины лопатки или головки плечевой кости.
Нестабильность в большинстве случаев представлена травматическими вывихами, но у некоторых пациентов наблюдается первичный подвывих. Рецидивирующая нестабильность (вывихи и подвывихи) часто зависит от возраста, риск её развития у лиц младше 20 лет от 50% до 65%. Частота рецидивов у пациентов старше 25 лет не превышает 50%.
После артроскопического устранения повреждений капсульно-связочного комплекса и суставной губы, биомеханика плечевого сустава восстанавливается.
Жалобы пациента
Пациенты с передней нестабильностью плечевого сустава часто отмечают чувство подвывиха или предчувствие вывиха в определённых положениях конечности (отведение и наружная ротация при движениях руками над головой). Также они могут жаловаться на боль и слабость в пораженном суставе. Нередко отмечаются внезапно возникающие острые боли, онемение или слабость, которые обычно проходят самопроизвольно, если это является проявлением только нестабильности.
Клинический осмотр
Клинический осмотр заключается в детальной оценке плечевого сустава, которая обеспечивается визуализацией, пальпацией, определением объёма движений, силы, неврологического статуса и выполнением специфических тестов на стабильность. В сравнении с противоположной стороной оценивается положение плеча и его симметрия. Объем активных и пассивных движений (внутренняя и наружная ротация, сгибание, отведение) определяется с обеих сторон с одновременной оценкой функции лопатки. Нестабильность, возникающая при среднем объёме движений, свидетельствует о значительном костном дефекте.
Следует пропальпировать область повреждённого плечевого сустава для выявления признаков воспаления, деформации, гипотрофии мышц и болезненности, обращая внимание на акромиально-ключичное сочленение и сухожилие длинной головки бицепса. Силовые показатели также сравниваются с противоположной стороной. Разница в объёме пассивных и активных движений может свидетельствовать о повреждении нерва или сопутствующей патологии вращательной манжеты. Необходимо полное неврологическое обследование конечности для исключения повреждения плечевого сплетения, подмышечного нерва или патологических изменений ветвей шейного сплетения или периферических нервов.
Тесты предчувствия воспроизводят положения передней нестабильности при отведении и наружной ротации плеча. Тест предчувствия считается положительным, если пациент ощущает угрозу вывиха. При тесте релокации чувство смещения исчезает, если к головке плечевой кости прилагается сила, направленная кзади. Наличие болевых ощущений не является показателем положительного теста.
Тесты с нагрузкой и смещением следует выполнять для определения выраженности и направления нестабильности, а также для исключения её многоплоскостного характера.
Нижнее смещение (тест борозды) применяется для определения многоплоскостной нестабильности путём тяги книзу приведённой конечности как в нейтральной позиции, так и при наружной ротации, измеряя расстояние между плечевой костью и акромиальным отростком, таким образом определяя эластичность в нижнем отделе. Если при наружной ротации сохраняется большая борозда, это говорит о патологии ротаторного интервала, что является одной из причин нестабильности.
Также для выявления вероятных причин боли в плечевом суставе могут выполняться следующие специфические тесты: тест перекрёстного приведения, тесты импинджмента Hawkins и Neer, тест активного давления O’Brien. Более подробно об этих тестах читайте в статьях о повреждении манжеты ротаторов.
Лучевая диагностика
Костный дефект переднего отдела суставной впадины лопатки может иметь место в большинстве случаев передней нестабильности.
Рентгенография:
- переднезадняя, аксиллярная и надлопаточная outlet-проекции позволяют оценить целостность края гленоида и головки плечевой кости, а также исключить другие изменения костной ткани;
- проекции “West Point”, “Garth-Stryker notch” помогают определить размеры костного повреждения и наличие перелома Хилла-Сакса.
КТ позволяет лучше визуализировать костные дефекты и аномалии, что способствует дальнейшей диагностике и оперативному планированию. ЗD-КТ может быть использована для точного измерения костного дефекта переднего отдела гленоида, объективизировать предоперационное планирование, а также помочь в оценке возможности артроскопического восстановления.
МРТ может использоваться для отображения костных повреждений и изменений мягких тканей, а также для определения капсулолигаментарной целостности. МР-артрограммы обладают дополнительной чувствительностью при выявлении капсулолабральной патологии, а также обеспечивают точное измерение объёма капсулы относительно степени нестабильности.
ЗD печать прототипа плечевого сустава на 3D принтере – новое применение аддитивных технологий в медицине. В настоящее время 3D печать прототипов применяется в клинической практике для точного изучения костных дефектов и аномалий, изучения геометрического взаимодействия костных дефектов между собой, планировании оперативного лечения до операции, воссоздания модели и хода операции, изготовления индивидуальных персонифицированных имплантов и трабекулярных аугментов для индивидуального замещения больших костных дефектов.
Классификация
Передняя нестабильность плечевого сустава может быть классифицирована с учётом четырёх критериев: периодичность, причина, степень, направление. Важный индикатор структурных повреждений тканей – частота эпизодов подвывиха и нестабильности.
Причины нестабильности могут быть травматическими, микротравматическими, атравматическими.
Степень нестабильности соотносится с полным вывихом плечевого сустава или чрезмерным смещением головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки.
Нестабильность может быть передней, задней или многоплоскостной.
Лечение переднего вывиха плеча
Консервативное лечение передней нестабильности плечевого сустава заключается в физиотерапии, с учётом механизма и давности повреждения.
Лечение острых вывихов следует начинать с немедленного вправления опытными специалистами во избежание дополнительных повреждений. Лечение после вправления заключается в коротком периоде иммобилизации с последующей реабилитацией.
При определении показаний к оперативному устранению передней нестабильности плечевого сустава учитывают возраст, уровень активности, выраженности симптомов, неэффективность консервативных мероприятий.
Реабилитация после переднего вывиха плеча
После операции конечность иммобилизуется поддерживающей повязкой при нейтральной ротации на срок от 4 до 6 недель. Пациенту разрешают переднее сгибание в плоскости лопатки от 90° до 120°, наружную ротацию до 30° и отведение до 90°. Через 6 недель – упражнения для восстановления объёма движений, силовая программа на укрепление мышц вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки. Через 6 месяцев ограничения полностью снимаются.
Источник
Из этой статьи вы узнаете: что такое вывих плечевого сустава, какие причины приводят к его развитию. Виды вывиха плеча, его симптомы и диагностика, лечение и реабилитационный период.
Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».
Дата публикации статьи: 25.05.2019
Дата обновления статьи: 19.01.2020
Содержание статьи:
- Строение и причины вывиха плечевого сустава
- Три вида патологии
- Характерные симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Методы лечения
- Меры профилактики
- Прогноз на выздоровление
- Первоисточники информации, научные материалы по теме
Вывихом плечевого сустава (сокращенно ВПС) называют повреждение, при котором головка плечевой кости выходит за пределы суставной впадины лопатки.
Чаще всего причиной ВПС является падение на выпрямленную руку или плечо.
ВПС вызывает сильную боль в плече и невозможность осуществления движений в поврежденном суставе.
Иногда он приводит к развитию опасных осложнений:
- разрыву мышц, связок и сухожилий;
- повреждению расположенных рядом нервов и кровеносных сосудов.
В таких случаях для лечения ВПС может понадобиться хирургическое вмешательство.
После консервативного и хирургического лечения возможно полное выздоровление и восстановление функции сустава.
Лечением ВПС занимаются травматологи.
Строение и причины вывиха плечевого сустава
Плечелопаточное соединение – самый подвижный сустав в теле человека. Оно сформировано головкой плечевой кости круглой формы и суставной впадиной лопатки.
Строение плечевого сустава. Нажмите на фото для увеличения
Сама впадина имеет достаточно плоскую форму. По ее краю расположена суставная губа, образованная хрящом. Она обеспечивает лучшую фиксацию головки плечевой кости и смягчает движения верхней конечности.
Эти анатомические структуры окружены суставной капсулой, внутри которой находится полость, содержащая синовиальную жидкость.
Анатомия плечевого сустава. Нажмите на фото для увеличения
Из-за высокой подвижности плечевого сустава вывихи в нем развиваются достаточно часто.
ВПС возникает, когда головка с силой выталкивается из своего расположения в суставной впадине.
Механизм вывихов плечевого сустава при падении на руку. Нажмите на фото для увеличения
Причины ВПС:
- травмы во время занятий спортом – контактным (футбол, хоккей) и с высокой вероятностью падений (горнолыжные спуски, гимнастика и волейбол);
- травмы, не связанные со спортом, – сильный удар по плечу, полученный во время аварий, также может стать причиной ВПС;
- падения – плечо можно вывихнуть при падении на вытянутую руку.
ВПС у молодых людей чаще всего возникает в результате травмы. Пожилые люди склонны к вывихам из-за ослабления связок и хрящей, поддерживающих плечевой сустав. Но даже в таких случаях для развития ВПС нужно приложение какой-то силы к плечу, чтобы случился вывих.
Три вида патологии
В зависимости от направления смещения головки плечевой кости, выделяют 3 вида ВПС:
- Передний – головка смещается кпереди от сустава. Чаще всего он вызван прямым ударом или падением на выпрямленную руку. Передний вывих составляет 95 % от общего числа ВПС.
- Задний – вывих, при котором головка смещается кзади от суставной впадины. Его причинами могут быть сильные сокращения мышц при ударе электричеством или во время судорог. Задний вывих встречается намного реже – 2–4 % от всех ВПС.
- Нижний – головка смещается книзу от суставной впадины. Это самый редкий вид, который наблюдается в 1 % случаев ВПС.
Нажмите на фото для увеличения
Кроме этого, бывает подвывих плечевого сустава, при котором (в отличие от вывиха) головка плечевой кости выходит за пределы суставной впадины не полностью.
Норма и подвывих плечевого сустава. Нажмите на фото для увеличения
Подвывихи также бывают передние, задние и нижние.
Травматологи отдельно выделяют привычный вывих плеча – состояние, при котором после первоначальной травмы рецидивы вывиха возникают вследствие даже незначительного воздействия на поврежденное плечо.
Характерные симптомы
Во время смещения плечевой кости из нормального расположения растягиваются и разрываются расположенные рядом мышцы, связки, хрящи и другие ткани. Поэтому при ВПС главным симптомом является сильная боль.
Из-за выраженного болевого синдрома пациент часто не может сделать никаких движений в поврежденном суставе. Возникает спазм в мышцах плеча, что еще больше усиливает боль.
Обычно при переднем ВПС пострадавшая рука пациента немного отведена в сторону от тела. Больной поддерживает ее другой рукой, чтобы облегчить боль.
Сразу после травмы возникает деформация и отек плечевого сустава. При переднем ВПС на передней поверхности плеча может появиться выпуклое образование – это вышедшая из сустава головка плечевой кости.
Деформация плечевого сустава
Сильная боль, наблюдающаяся при ВПС, может спровоцировать появление системных симптомов – тошноты, рвоты, усиленного потоотделения, головокружения и слабости.
Симптомы подвывиха
Подвывих – это состояние, при котором суставные поверхности частично соприкасаются друг с другом. Симптомы и течение не отличаются от таковых при полном вывихе, когда суставные поверхности совсем не сопоставляются.
Возможные осложнения
Возможные осложнения ВПС:
- разрыв мышц, связок и сухожилий, которые стабилизируют плечевой сустав;
- повреждение расположенных рядом нервов и кровеносных сосудов;
- нестабильность плечевого сустава, которая может привести к привычному ВПС.
Диагностика
Для установления диагноза травматолог расспрашивает пациента о симптомах и механизме получения травмы, а также проводит осмотр поврежденной руки.
Во время осмотра обязательно проверяется пульсация артерий и иннервация (обеспечение нервными волокнами) пораженного сустава, чтобы исключить повреждение сосудов или нервов.
Выявив признаки вывиха, врач направляет больного на рентгенографию, с помощью которой можно увидеть положение головки и исключить наличие перелома.
После вправления может понадобиться повторное проведение рентгенографии.
При наличии подозрения о повреждении мягких тканей (сухожилий или связок), расположенных рядом с плечевым суставом, и при привычном вывихе пациенту показано проведение магнитно-резонансной томографии. МРТ позволяет обнаружить повреждение хряща, костных частей сустава, связок, оценить прикрепление суставной капсулы, его кровоснабжение.
МРТ плечевого сустава
Методы лечения
Как лечить пациента после травмы? Лечение включает оказание первой помощи, вправление вывиха травматологом с дальнейшим соблюдением реабилитационного режима и занятиями лечебной физкультурой. После полного курса терапии возможно полное восстановление работоспособности сустава.
Первая помощь
Сразу же после травмы плеча, когда есть подозрение о том, что человек вывихнул плечо, нужно вызвать скорую помощь или самостоятельно ехать в больницу.
Первая помощь на месте события включает:
- иммобилизацию (обездвиживание) плеча с помощью косынки (или любой ткани, которая есть под рукой);
- прикладывание к поврежденной области пакета со льдом (пакет со льдом нужно обернуть в ткань, приложить к суставу на 5 минут);
- прием обезболивающих препаратов – парацетамол, ибупрофен (дозировка указана в инструкции к препарату).
Повязка-косынка на плечевой сустав
Пациенту не следует есть и пить, поскольку, если понадобится анестезия во время вправления вывиха, может развиваться рвота.
Первая помощь при подвывихе такая же, как при полном вывихе сустава.
Вправление вывиха
Цель первоначального лечения вывиха плечевого сустава – вправление и возвращение головки в суставную впадину.
Методов вправления вывихнутого плеча существует несколько. Решение о том, который именно из них использовать, зависит от вида ВПС и опыта врача.
Обычно вправление вывиха проводится пациентам в сознании. Для уменьшения боли и расслабления мышц во время процедуры могут вводить успокоительные и обезболивающие препараты.
Вправление вывиха
В сложных случаях для устранения ВПС может понадобиться общая анестезия.
В большинстве случаев консервативное вправление плечевой кости успешно, но иногда приходится делать операцию.
Хирургическое вмешательство проводится при:
- Попадании в полость сустава сухожилия, связки или костного отломка, которые мешают возвращению головки в суставную впадину.
- Неудаче консервативных методов.
- Наличии повреждения сосудов или нервов.
Артроскопическая операция при вывихе плечевого сустава
Иногда молодым пациентам (в возрасте до 25 лет) с высоким риском развития повторных вывихов, травматологи рекомендуют проводить ранние артроскопические операции.
Их назначают, чтобы восстановить суставную губу и удалить отрывки мягких тканей из полости сустава.
Вправление нужно и при подвывихе. Методика не имеет принципиальных отличий.
Реабилитация
Сразу после вправления вывиха травматолог повторно осматривает руку, чтобы убедиться в отсутствии повреждения во время процедуры артерий или нервов.
Для оценки эффективности вправления проводится контрольная рентгенография.
Поскольку при вывихе происходит повреждение тканей, обеспечивающих стабильность плечевого сустава, в раннем восстановительном периоде возможно развитие повторного смещения кости.
Для того чтобы уменьшить нагрузку на поврежденную руку, врачи рекомендуют использовать специальный плечевой ортез (фиксирующая повязка) или повязку-косынку, применение которых позволяет окружающим сустав мышцам расслабиться.
Ортез на плечевой сустав
В тяжелых случаях травматологи могут наложить гипс.
Пациент может идти домой почти сразу после вправления. Если процедура проводилась под общей анестезией, больному нужно оставаться в лечебном учреждении до восстановления ясного сознания.
В таком случае желательно, чтобы пациента домой сопровождал родственник или близкий человек.
Длительность иммобилизации поврежденной руки зависит от конкретной ситуации. Обычно она составляет 5–7 дней, в тяжелых случаях – дольше.
Врачи пытаются достичь баланса между обеспечением функционального покоя для травмированного сустава и уменьшением его подвижности из-за длительной иммобилизации.
В течение 2–6 недель следует избегать нагрузок на поврежденную руку.
Если у пациента после вправления наблюдается боль, врачи могут назначить ему нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен, кетопрофен и другие).
Доступный метод обезболивания и уменьшения отека поврежденных тканей – прикладывание льда, обернутого в полотенце. Для этого нужно лед обернуть полотенцем или другой тканью, приложить к суставу на 5 минут.
Принципы реабилитации при подвывихе не отличаются от таковых при полном вывихе сустава. Обычно при подвывихе восстановление происходит быстрее: за 3–5 недель.
Лечебная физкультура
После окончания «периода покоя» пациенту необходимо обратиться к врачу лечебной физкультуры. Он разработает индивидуальную программу физической реабилитации, направленную на восстановление полного объема движений в поврежденном суставе и укрепление мышц плечевого пояса.
Упражнения лечебной физкультуры можно начинать выполнять после стихания боли и снятия иммобилизации.
Сперва пациенту рекомендуют делать изометрические (тренируют силу мышц без увеличения их массы), они же статические упражнения, при которых движения в пораженном плечевом суставе отсутствуют. Значение имеет не сила, а продолжительность нагрузки.
Примеры изометрических упражнений
1. Изометрическое разгибание
Встаньте спиной к стене, руки расположите по бокам тела. Держа руку выпрямленной, надавите с силой на стену и удерживайте давление в течение 5 секунд. Повторите 5 раз.
2. Изометрическое сгибание
Встаньте лицом к стене, руки расположите по бокам тела. Держа руку выпрямленной, надавите с силой на стену и удерживайте давление в течение 5 секунд. Повторите 5 раз.
3. Изометрическое приведение
Разместите между рукой и телом маленькую подушку или свернутую газету. Прижмите руку к телу и удерживайте это положение 5 секунд. Начав с небольшого предмета, постепенно увеличивайте его размер. Упражнение повторите 5 раз.
4. Изометрическое отведение
Встаньте боком к стене, положите на нее тыльную сторону кисти. Надавите на стену, как будто пытаетесь поднять руку в сторону. Удерживайте давление в течение 5 секунд. Повторите упражнение 5 раз.
5. Внешнее вращение
Встаньте лицом к дверной раме. Согните руку в локте под прямым углом и положите тыльную сторону кисти на боковую поверхность рамы. Надавите на нее, удерживайте давление 5 секунд. Повторите 5 раз.
6. Внутреннее вращение
Встаньте лицом к дверной раме. Согните руку в локте под прямым углом и положите ладонь на боковую поверхность рамы. Надавите на нее, удерживайте давление 5 секунд. Повторите 5 раз.
Затем приступают к выполнению динамических упражнений, при которых осуществляются движения в пораженном суставе.
Примеры динамических упражнений
1. Внутреннее вращение
Самое важное упражнения для профилактики повторного переднего вывиха плечевого сустава. Прикрепите ленту-экспандер к неподвижному предмету, станьте к ней боком. Держа конец ленты в руке, согните руку в локте под прямым углом. Держа локоть прижатым к телу, совершите кистью движение к животу, затем медленно вернитесь в исходное положение. Повторите 5 раз.
2. Внешнее вращение
Это упражнение нельзя выполнять на ранних стадиях реабилитации, так как в таком случае существует риск повторного ВПС. Лягте на бок с согнутыми в коленях ногами, чтобы пораженная рука была сверху. Под ее локоть положите полотенце, возьмите гантель. Согните руку в локте под прямым углом. Поверните руку в плечевом суставе, направляя кисть с гантелей вверх. Медленно вернитесь в исходное положение. Повторите 5 раз.
3. Отведение
Стоя на одном конце ленты-экспандера, другой возьмите в руку. Держа руку выпрямленной в локте, поднимите ее в сторону, достигнув кистью уровня плеча. Медленно вернитесь в исходное положение и повторите упражнение 5 раз.
4. Сгибание
Стоя на одном конце ленты-экспандера, другой возьмите в руку. Держа руку выпрямленной в локте, поднимите ее перед собой, достигнув кистью уровня плеча. Медленно вернитесь в исходное положение и повторите упражнение 5 раз.
Кроме упражнений, направленных на укрепление мышц плечевого пояса, проводятся занятия по улучшению подвижности в пораженном суставе.
Комплекс занятий:
- Станьте рядом со скамейкой, согнитесь и обопритесь на нее здоровой рукой. Одна нога должна быть вынесена вперед, вторая – расположена немного сзади. Расслабьте травмированную руку, позволяя ей свободно свисать книзу. Перенося вес тела с одной ноги на вторую, производите колебательные движения телом, при которых поврежденная рука также начинает колебаться спереди назад. Чтобы совершать боковые колебания руки, стопы нужно разместить на ширине плеч.
- Возьмите гимнастическую палку за концы двумя руками. С помощью здоровой руки выполняйте сгибание, внутреннее и внешнее вращение, приведение и отведение в плече. Поврежденная рука будет двигаться синхронно здоровой.
- Разместите свернутое полотенце между поврежденной рукой и телом. Согните руку в локте под прямым углом. Здоровой рукой прижмите локоть поврежденной руки к телу. Это упражнение не только улучшает подвижность плечевого сустава, но и растягивает его капсулу.
Меры профилактики
Чтобы предотвратить вывих плеча:
- снизьте вероятность падений;
- носите защитное снаряжение во время занятий контактными видами спорта;
- регулярно делайте упражнения по укреплению мышц и увеличению гибкости суставов (примеры упражнений приведены выше).
После первого эпизода ВПС риск повторного вывиха в будущем достаточно высок (по статистике, у 80 % пациентов моложе 30 лет после первичного вывиха следует повторный). Для уменьшения вероятности рецидива нужно соблюдать рекомендации врача и регулярно выполнять назначенные им упражнения.
Прогноз на выздоровление
Вывих плечевого сустава непосредственно жизни не угрожает. Их главная опасность заключается во временной утрате трудоспособности, развитии осложнений (повреждении кровеносных сосудов и нервов) и высоком риске рецидивов. Вероятность повторного вывиха напрямую зависит от возраста пациента:
- До 20 лет рецидив развивается в 85 % случаев.
- Старше 40 лет риск составляет 10–15 %.
Большинство повторных вывихов развивается в течение первых 2 лет после первого эпизода.
Первоисточники информации, научные материалы по теме
- Анатомо-функциональные особенности голеностопного сустава. Жарова Н. В., Аристова В. И.
https://scienceforum.ru/2015/article/2015012251 - Травматология. Национальное руководство. Под редакцией академика РАМН Г. П. Котельникова, академика РАН и РАМН С. П. Миронова, 2008.
- Травматология и ортопедия детского и подросткового возраста. Под редакцией Миронова С. П., 2017.
- Атлас травматических вывихов. М. И. Синило, 1979.
https://67gkb.ru/images/sampledata/Lisence/library/Sinilo.pdf - Болевой синдром в плечелопаточной области: современные подходы к диагностике и лечению. А. С. Никифоров, к. м. н. О. И. Мендель. Русский медицинский журнал, том 16; № 12; 2008.
https://medi.ru/info/7141/ - Современные методы лечения привычного вывиха плеча (обзор литературы). Длясин Николай Геннадьевич, Норкин Алексей Игоревич, Грамма Светлана Анфасовна, Горшков Валерий Юрьевич, Деревянов Александр Владимирович.
https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-metody-lecheniya-privychnogo-vyviha-plecha-obzor-literatury - Реабилитация при повреждениях опорно-двигательного аппарата. Под ред. С. П. Миронова, 2012.
https://expodata.ru/materials/dvig-2012.pdf
Загрузка…
Источник
