Отказ при лечении зубов

Можно ли отказать пациенту в приеме?
Когда нельзя?
Какие правовые основания?
Как правильно юридически оформить отказ?

Эти вопросы всегда и с завидной постоянностью задают мне не только на семинарах, но и на сайте и ВКонтакте, поэтому я решил написать по этому поводу отдельный материал.

Залог успешного лечения: «Ð›ÑƒÑ‡ÑˆÐµ час отдохнуть в кресле (написать карточки и пр.) чем много времени потратить на бодания с «Ð¿Ð¾Ñ‚ребительским экстремистом» или просто неадекватным пациентом». 

Сразу хочу сказать об «острой боли», «клятве Гиппократа», «уголовном преступлении – неоказании помощи больному (ст. 124 УК РФ)». Начнем с последнего. Единственный случай уголовно-наказуемого неоказания помощи больному — когда неоказание помощи может реально угрожать жизни (1) и такая угроза реализовалась (2). Острая боль — это не угрожающее жизни состояние. За 16 лет практики в медицинском праве ко мне стоматологи по таким вопросам не обращались. ЛОР врачи, терапевты, фельдшера – да, стоматологи – нет. Стоматологи люди разумные, да и в стоматологии практически нет клинических случаев, когда неоказание медицинской помощи может повлечь за собой тяжкий вред здоровью (угроза жизни или больничный свыше 3 месяцев).

Поэтому острая боль — на усмотрение человечности врача, а мы разберем остальные случаи отказа, как периодически возникающей необходимости в процессе работы. Для удобства, разделим отказ от пациента на два вида:
1. Отказ от первичного пациента:
1.а. до консультации,
1.б. до начала его лечения
2. Отказ от повторного пациента:
2.а. прекращение оказания помощи в рамках текущего плана лечения,
2.б. отказ от оказания услуги, которая не является показанной с точки зрения врача.

Самая простая ситуация — необходимость в отказе от первичного пациента до консультации, когда ФИО пациента известны (с «Ñ‡ÐµÑ€Ð½Ð¾Ð³Ð¾ списка»: всем известный скандальный пациент, потребительский экстремист и тп.) или по каким-либо основаниям врач (клиника) не хочет оказывать услуги данному пациенту. Здесь все просто – администратор пациента не записывает (записывает вперед и потом перезаписывает). Привожу живой пример, как это деликатно делается в стоматологии — «Метод «Ð”Ð¸Ð½Ð°Ð¼Ð¾«. За день-два до приёма перезваниваем пациенту: «Ð£Ð²Ð°Ð¶Ð°ÐµÐ¼Ñ‹Ð¹ Иван Иванович, вы записаны на приём послезавтра на 14.00, но, к сожалению, в это время у нас будет плановое отключение электричества (водоснабжения). Если вы не против, давайте перенесём приём на следующую неделю. Если пациент соглашается, то в следующий раз всё повторяется, меняется только причина и срок, за который его предупреждают: «Ð˜Ð²Ð°Ð½ Иванович, через два часа вы назначены на приём, но у нас внезапно сломалась бормашина (стерилизатор, полимеризатор, флюктуатор или ещё какой-нибудь -татор)». Автор метода — врач-стоматолог Николай Андреевич, который поделился своим арсеналом в рассылке «Советы медицинского адвоката: стоматология), далее буду приводить курсивом еще два его способа, полный текст опубликован в выпуске №8). Подписаться на рассылку можно в левой колонке главной страницы сайта.

Можно и не деликатно отказать пациенту в приеме и лечении — все это на Ваше усмотрение. Единственный способ заставить клинику лечить пациента — иск в суд о понуждении к сделке с клиникой = чисто теоретическая возможность, в практике не бывает. 

Следующая ситуация — когда нужно отказаться от первичного пациента до начала лечения. Особенность здесь в том, что когда человек попал в кресло, то стоматолог автоматически стал «лечащим врачом», а клиент – «пациентом», и, в соответствии со ст. 70 «Лечащий врач» ФЗ N 323 «ÐžÐ± основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», … Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

Работает правило: если пациент сел в кресло, то уйти из клиники пациент должен по своему желанию. То есть отказы типа «не обязав Вас лечить, не хочу и тп» избавляют врача от лечения пациента, но накладывают на клинику обязательство пациента все-таки лечить. Поэтому лучше – добровольно. Как делают это на практике – « «Ð¤ÑƒÑ‚бол«. При осмотре и изучении рентгеновских снимков сделать озабоченный вид, пригласить коллегу, подмигнув ему, и вместе консультировать пациента, задавая побольше вопросов и с серьёзными лицами обсуждая «Ð¿Ñ€Ð¾Ð±Ð»ÐµÐ¼Ñƒ» пациента с коллегой. В конце объявить, что случай сложный, и хотя всё это лечится, но вам лучше обратиться в клинику «NNN», вот номер телефона регистратуры. Этот способ применяем, когда пациент с пеной у рта требует заведомо невозможного, например, вылечить 8-й зуб с большой гранулёмой и полностью разрушенной коронкой, или взять под коронки зубы с 4-й степенью подвижности, и использует в своей речи слова: я вам деньги плачУ, вы обязаны, просто сделайте, как надо МНЕ, а дальше не ваши проблемы».
Обращаю внимание, что «подмигивать» — хорошая система специальной коммуникации! (важно ее заранее согласовать с коллегами).
Следующий способ — «»Ð¨Ð¾Ðº«. При подсчёте цены работы накручиваем все возможные позиции (только не вымышленные, а те, которые можно реально притянуть за уши из прайса). Получается процентов на 50-60 дороже, и чаще всего пациент уходит.
Важно понять, что для пациента самое главное и бить на это: если эстетика, то у нас закончился хороший материал, если срок, то техники сейчас загружены, сделают в течении нескольких месяцев, если деньги – накрутить цену». .
На семинарах я рекомендую – если видите подозрительного пациента, то делайте для себя выбор:
— или у меня сейчас «боевое» настроение для взламывания мозгов пациента и приведения ЕГО ожиданий к моим возможностям (реальному результату),
— или я поберегу энергию и отправлю пациента.
Иначе, сколько времени вы потратите ПОТОМ на урегулирования конфликта с пациентом, то лучше СЕЙЧАС один час отдохнуть (умышленно не пишу ПОТЕРЯТЬ, т.к. вы не теряете, а НАХОДИТЕ в такой ситуации себе много пользы — избавления от конфликтов, претензий и судов).

Теперь более сложные случаи – когда необходимо отказать повторному пациенту.

Первый вариант — прекращение оказания помощи в рамках текущего плана лечения. Это необходимо, когда на определенном этапе лечения вдруг клиническая ситуация изменяется, при этом пациент не хочет изменять план лечения так, как этого хотел бы стоматолог. Например – при обработке кариеса произошла перфорация пульты и теперь нужно обрабатывать каналы, а пациент этого не хочет. Или на терапевтическом этапе становится понятным, что данный зуб под опору взять не удастся и приходится изменять план протезирования, и т.д.

В данном случае нужно зафиксировать ПИСЬМЕННЫЙ ОТКАЗ от того плана лечения, который предлагает лечащий врач, используя специальный бланк «Отказ пациента от лечения», который должен входить в комплект документации Вашей клиники. Если у Вас такого нет, то советую Вам бесплатно проверить полноту и качество документации Вашей стоматологии — подробности здесь….
В крайнем случае, когда такого бланка нет, необходимо сделать запись в медицинской карте пациента «От …наименование манипуляции… отказался. О последствиях в виде… предупрежден. ФИО пациента, подпись. ФИО врача. Подпись. Дата».

При прекращении дорогих работ обязательно нужно сделать инструментальный срез текущего этапа лечения.

Второй вариант — отказ от оказания услуги, которая не является показанной с точки зрения врача. Это требуется, когда на стадии определенного этапа согласованного и подписанного плана лечения, пациент вдруг хочет существенных изменений в план лечения, при этом если его желания разумны и реализуемы, то возникает необходимость в выборе нового плана лечения, который необходимо обязательно согласовать с пациентов письменно взамен прошлого плана. Если же новые пожелания пациента неразумны или невыполнимы в Вашей клинике, то важно зафиксировать именно письменный отказ, для возвращения пациенту суммы неоказанных, но предоплаченных услуг.

Используя такую стратегию общения и фиксации информации Вы непременно избавите себя от груза ненужных проблем. Желаю Вам удачи!
Артем Воропаев, медицинский правовед.
PS: Хотите проверить документация в Вашей клиники – сделайте это бесплатно, подробности здесь…