Отказ от лечения зубов бланк

Утвержден

Приказом ФМБА России

от 30 марта 2007 г. N 88

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________  Отказ от проведения медицинского вмешательства Я ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество — полностью)____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________________________________ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших││возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,││выдан: _________________________________________________________││являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,││опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного││недееспособным: ________________________________________________││ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -││ полностью, год рождения) │└────────────────────────────────────────────────────────────────┘ находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении__________________________________________________________________ (название отделения, номер палаты)____________________________________________________________________________________________________________________________________отказываюсь от проведения медицинского вмешательства мне(представляемому).- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения охарактере, степени тяжести и возможных осложнениях моегозаболевания (заболевания представляемого), включая данные орезультатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе ипрогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможныхвариантах медицинского вмешательства, их последствиях ирезультатах проведенного лечения;- Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможныепоследствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемогомедицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинскоговмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состояниимоего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести кнеблагоприятному исходу.Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указываются врачом) Дополнительная информация:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всемипунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотреннымстатьей 33 «Основ законодательства Российской Федерации об охранездоровья граждан», отказываюсь от проведения медицинскоговмешательства (лечения).  —-«__» ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х | представителя —- Расписался в моем присутствии: —-Врач ___________________________________________ (подпись) |Х | (должность, И.О. Фамилия) —-  СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА ПРИМЕЧАНИЕ: Гражданин или его законный представитель имеет правоотказаться от медицинского вмешательства или потребовать егопрекращения. НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательствалиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность дляокружающих, лиц страдающих тяжелыми психическими расстройствами,или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и впорядке, установленных законодательством Российской Федерации. На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от09.01.1996 N 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения»гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинскихрентгенорадиологических процедур, за исключением профилактическихисследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных вэпидемиологическом отношении. На основании пункта 2 статьи 9 Федерального закона от18.06.2001 N 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза вРоссийской Федерации» диспансерное наблюдение за больнымитуберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больныхили их законных представителей. На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17сентября 1998 г. N 157-ФЗ граждане при осуществлениииммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактическихпрививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет дляграждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии смеждународными медико-санитарными правилами либо международнымидоговорами Российской Федерации требует конкретныхпрофилактических прививок; временный отказ в приеме граждан вобразовательные и оздоровительные учреждения в случаевозникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозевозникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы илиотстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высокимриском заболевания инфекционными болезнями. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или егозаконному представителю в доступной для него форме должны бытьразъяснены возможные последствия. Отказ от медицинскоговмешательства с указанием возможных последствий оформляетсязаписью в медицинской документации и подписывается гражданиномлибо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, недостигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица,признанного в установленном законном порядке недееспособным, отмедицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц,больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защитыинтересов этих лиц. От подписи бланка добровольного информированного согласия наотказ от проведения медицинского вмешательства отказался(отказалась): Консилиум врачей в составе:Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________ «__» ___________ 20__ года

Бланк — отказ от медицинского вмешательства разрабатывает медучреждение.  Документ должен содержать в себе информацию для пациент и призван помощь ему принять решение об оказании медпомощи.

Расскажем, как составить документ, приведем его образцы заполнения для скачивания.

↯
Больше статей в журнале

«Правовые вопросы в здравоохранении»

Активировать доступ

Бланк — отказ от медицинского вмешательства: образец заполнения

Отказ от медицинского вмешательства бланк , которого Минздравом РФ на данный момент не утвержден, должен разрабатываться каждым медучреждением самостоятельно в тех случаях, когда пациенты отказываются получать ту или иную, необходимую им медуслугу.

Основные требования к содержанию отказа представлены в ФЗ «Об охране здоровья граждан» в ст. 20. Бланк может быть подготовлен отдельно для разных видов медицинских вмешательств.

Он должен содержать в себе блоки:

1. Сведения о том, что пациент проинформирован о том, что ему понятно состояние здоровья, возможные последствия назначенного лечения и медицинских процедур, и как они могут отразиться на здоровье;
2. Сведения о том, что медицинским работником пациенту разъяснены последствия отказа от той или иной процедуры, препарата, обследования и т.д. В том числе пациент должен понимать, что его отказ может негативно сказаться на его текущем состоянии;
3. Далее врачом описываются последствия отказа от определенных видов медицинских вмешательств, положены пациенту;
4. Указание на то, что отказ от медицинского вмешательства, бланк которого подписывает пациент, является его законным правом, указанным в ФЗ «Об охране здоровья».

В статье журнала «Правовые вопросы в здравоохранении» расскажем, как составить отказ от медицинского вмешательства с учетом требований законодательства, предоставим приложение с указанием ошибок, которые допускают врачи в документации, и алгоритм, чтобы их исключить.

Скачать алгоритм

Зачем нужен письменный отказ

Иногда пациент по тем или иным причинам не желает подписывать информированное добровольное согласие, в этом случае задача медработников – правильно оформить отказ от вмешательства.

Бланк предлагается для ознакомления пациенту, а в некоторых случаях — законному представителю пациенту.

После подписания документа, бланк необходимо вклеить в медкарту пациенту.



Зачем нужна эта процедура? Письменный отказ пригодится в тех случаях, когда отказ от медицинской услуги повлек за собой ухудшение состояния пациента или его смерть. Если начнется разбирательство, без отказа медучреждение не сможет доказать, что эти последствия наступили по воле самого пациента.

Также если отказ от медицинского вмешательства не был подписан пациентом, к ответственности может быть тот медработник, который должен был проводить процедуру – врач. В этом случае ему грозит уголовная ответственность по ст. 124 УК РФ.

Отказ пациента не означает, что он должен остаться без медицинской помощи.

Как правильно действовать, когда пациент отказывается еще и от лечащего врача — инструкция в Системе Главный врач.

Что должен знать пациент, прежде чем подпишет отказ

В случае отсутствия согласия на медицинское вмешательство, пациенту следует дать полную информацию о том, что за собой влечет такой отказ.

В частности, необходимо разъяснить в доступной форме:

• какой диагноз поставил врач, каковы результаты проведенных анализов и обследований, как без лечения в дальнейшем будет развиваться болезнь;
• каковы цели лечения или процедур, которые предлагает пациенту врач. Какие существуют альтернативы лечения, каковы последствия медицинский помощи, каких результатов ожидает врач.

Таким образом, даже если медучреждение разработало бланк  — отказ от медицинского вмешательства и образец заполнения, врачи не должны просто давать пациенту подписать этот документ.

Врач должен перед этим побеседовать с пациентом – только так он сможет принять самостоятельное решение и оценить все существующие риски. Возможно, после такой беседы пациент убедится, что ему необходимо то лечение, которое ему предлагают.

Как действовать врачу

Все действия врачей, которые они совершают по отношению к пациенту подтверждаются медицинской документацией, которая хранится в медкарте пациента. Ее в спорных ситуациях будут оценивать эксперты качества медпомощи.

В связи с этим, медучреждение должно разработать не только отказ от медицинского вмешательства бланк, но и принять локальные регламенты, в которых будут описан порядок работы врачей с этими бланками, а также порядок их действий в целом.

Предлагаем примерный алгоритм действий специалистов для тех случаев, если пациент отказывается от дачи информированного добровольного согласия на медуслугу:

1. Если пациент находится в состоянии, которое угрожает его жизни – необходимо оперативно устранить эту угрозу, даже если пациент этого не хочет.
2. Расскажите пациенту о том, чем опасно его состояние, какие негативные риски присутствуют в данный момент.
3. Предложите провести медицинскую процедуру и дополнительно расскажите о ее целях и содержании.
4. Если пациент отказался от процедуры, то разъясните ему, чем это опасно для его жизни и здоровья.
5. Сделайте в медкарте пациента запись о том, что пациент отказался от процедуры.
6. Предложите пациенту письменно заполнить отказ от медицинского вмешательства, бланк которого утвержден в медучреждении. Сам врач должен отразить в форме все возможные последствия отказа, которые он предполагает.
7. Ознакомьте пациента с формой отказа и предложите подписать ее.
8. Если пациент не хочет подписывать отказ, подпишите его у вышестоящего руководства – главного врача или заведующего отделением.
9. Далее подписанный бланк необходимо вложить в медкарту пациента, а в дальнейшем хранить его в ней.

Если пациент не подписывает бланк отказа на приеме у врача

Пациент может отказаться от медицинского вмешательства на врачебном приеме в медучреждении. В случае, если пациент не хочет давать свой отказ в письменной форме, то врач сам делает в бланке соответствующую отметку, а содержание отказа зачитывает пациенту вслух.

Подписывает отказ от медицинского вмешательства бланк в таком случае сам врач и два приглашенных им свидетеля, которые являются сотрудниками медучреждения.

Подобный подход позволит медучреждению в полной мере соблюсти требования ФЗ «Об охране здоровья» и избежать санкций надзорных органов в случае спорных ситуаций.

Можно ли оспорить отказ от вмешательства

В ряде случаев медучреждение может оспорить решение об отказе в медуслуге в судебном порядке.

Например, если отказ подписал родственник недееспособного пациента, который находится в угрожающем состоянии, медучреждение может выступить с защитой прав пациента.

Этой процедуре посвящена глава 31.1 Кодекса административного судопроизводства РФ.

В кодексе перечислены два факта, которые позволяют медучреждению обратиться в суд:

1. Отказ от медицинского вмешательства бланк был подписан законным представителем пациента (например, его попечителем, усыновителем или родителем).
2. Медицинская процедура, несмотря на этот отказ, необходима для того, чтобы спасти жизнь пациента.

Этот подход позволяет медучреждениям оказывать помощь пациентам в самых опасных и спорных случаях. Соответственно, обращаться в суд можно только в тех ситуациях, когда жизни пациента что-то угрожает. Например, отказ матери от прививки ее ребенку не может расцениваться как угрожающая ситуация.

Для того, чтобы ускорить процедуру, учитывая срочность оказания медпомощи, законодатель установил исключительную подсудность и быстрые сроки разбирательства.

Подтвердить свою позицию медучреждение должно заключением врачебной комиссии, а также медицинскими документами. К ним прилагается отказ от медицинского вмешательства бланк которого подписывал представитель пациента.

Материал проверен экспертами Актион Медицина