Отдаленные результаты лечения рака молочной железы
Поскольку летальность после оперативных вмешательств при раке молочной железы не превышает 0,1 — 0,5% (Холдин С. А., Дымарский Л. Ю., 1975), т. е. печальные исходы в определенной мере случайны, отдаленные результаты являются главным критерием для суждения об эффективности того или иного вида лечения злокачественных опухолей.
В середине 30-х годов статистические исследования привели к заключению, что пятилетний срок наблюдения можно считать достаточным для подсчета результатов, поскольку через этот срок процентное соотношение частоты рецидивов и отдаленных метастазов рака у леченых, по данным того времени, было идентично риску первичного заболевания среди здоровых женщин. В настоящее время пятилетний срок наблюдения при раке молочной железы, рекомендуемый в качестве критерия стойкого выздоровления, недостаточен. По данным Института онкологии, около 1/3 больных, погибших от рака этой локализации, умерли спустя 5 лет и более после окончания лечения, причем не представляют особой редкости случаи выявления отдаленных метастазов через 15—25 лет после мастэктомии. Это связано не только с улучшением учета и уточнением причин смертности населения, но и с успехами лечения, в частности, широким использованием дополнительных методов как компонентов комплексных воздействий. По данным Я. Л. Бавли и Л. Ю. Дымарского (1976), применение химиотерапевтических препаратов после мастэктомии отодвигает проявление рецидивов и метастазов в отдаленные органы на 2—3 года, а применение химиогормонотерапии при лечении больных генерализованными формами позволяет продлить жизнь больных на 18—26 мес.
Таким образом, правильнее говорить о клиническом выздоровлении, определенном в момент обследования, так как возможность проявления отдаленных метастазов или развития опухоли во второй железе практически остается вероятной в течение всей последующей жизни больной, леченной по поводу рака молочной железы. В то же время незыблемым остается правило исчисления отдаленных результатов от момента радикальной операции, а у неоперабельных больных — от начала лечения. Следует иметь в виду, что больные, не прослеженные в течение всего срока или умершие по неизвестной причине, условно причисляются к погибшим от рака. Наконец, не менее важной, чем правильность исчисления результатов, является необходимость стратификации больных. С этой целью предложена Международная классификация TNM. Сравнение результатов, полученных у больных, разделенных на группы по принципу размеров опухоли, наличия прощупываемых подмышечных узлов и определимых отдаленных метастазов, простое по выполнению и доступное специалистам любой квалификации, по мнению авторов предложенной классификации, позволяет добиться однородности и однотипности при расчетах. Однако большинство исследователей, в том числе и мы, остаются сторонниками изучения отдаленных результатов после получения сведений о гистологическом подтверждении изменений в лимфатических узлах. В таблице 13 приводятся пятилетние результаты лечения в ведущих онкологических клиниках, где подсчет результатов основан на гистологических данных.
Таблица 13. Пятилетние результаты лечения больных раком молочной железы (поражение лимфатических узлов учитывается на основании гистологического исследования)
| Стадия процесса | Пятилетняя выживаемость (% больных) | |||
| Mem. Sloan —Kettering (Cancer Center, Robbins, 1977) (304 больных за 1970 г.) | МНИОИ им. Герцена (Баженова А. П., Барвитенко П. Г., 1978) (1036 больных за 1960— 1969 гг.) | Городской Онкологический диспансер Ленинграда (Демин В. Н., 1978) (1886 больных) | Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н Петрова ( 1424 больных за 1961— 1970 гг.) | |
| I | 90,0 | 90,2 | 83,1 | 93,67 |
| IIа | 87,3 | 84,1 | 76,4 | 85,83 |
| IIб | 71,5 | 65,4 | 49,0 | 67,84 |
| IIIа | 66,7 | 70,7 | 49,2 | 75,00 |
| III6 | 43,3 | 37,4 | 38,8 | 46,82 |
Как видно, отдаленные пятилетние результаты находятся в прямой корреляции с распространенностью процесса, в частности с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов.
По современным данным, при доклинических формах (ТО), пяти- и десятилетняя выживаемость (при отсутствии местных рецидивов и отдаленных метастазов) достигает 98% (Leis, 1977). В связи с этим ранняя и сверхранняя диагностика остается краеугольным камнем проблемы улучшения отдаленных результатов лечения.
Особо следует остановиться на отдаленных результатах лечения при применении после мастэктомии дополнительной химиотерапии, а также на значении расширенных операций при медиальных и центральных локализациях первичного очага. Эти вопросы относятся к дискутабельным, поэтому представляет интерес опыт Института онкологии (таблица 14).
Таблица 14. Отдаленные результаты лечения при раке молочной железы центральных и медиальных локализаций после расширенных подмышечно-грудинных мастэктомии и операций по Холстеду
Состояние регионарных лимфатических узлов | Число больных, прослеженных после расширенных мастэктомий | Число больных с поражением парастернальных лимфатических узлов | Процент больных, живших 5 лет и более без рецидивов и метастазов | |
| после мастэктомии по Холстеду | после расширенной мастэктомии | |||
| Поражение метастазами, Lacour и соавт, (совместное исследование, проведенное 5 онкологическими институтами, 1976) | 192 | 32 | 52 | 71 |
| Л. Ю. Дымарский (1978) | 201 | 48,75 | 49,6 | 68 |
| Без поражения метастазами, Lacour и соавт. (1976) | 214 | 11 | 89 | 88 |
| Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н.Петрова (1978) | 202 | 17,3 | 75,7 | 83,66 |
Поскольку все остальные компоненты комплексного лечения у анализируемых групп больных были идентичными, применение расширенных вмешательств привело к улучшению отдаленных результатов главным образом у больных с подмышечными метастазами за счет удаления метастазов в парастернальном лимфатическом коллекторе. Наиболее демонстративно это проявлялось при одиночных поражениях как подмышечных, так и парастернальных узлов. Наоборот, применение расширенных вмешательств у больных с множественными метастазами в регионарных коллекторах не приводит к улучшению результатов и должно быть признано нецелесообразным.
Данные Института онкологии (Бавли Я. Л.) отчетливо показывают преимущества применения после мастэктомии дополнительной многокурсовой химиотерапии при всех стадиях рака. Остальные дополнительные мероприятия (гормонотерапия, лучевое лечение) у обеих групп больных были идентичными (таблица 15).
Таблица 15. Отдаленные результаты лечения рака молочной железы * (1961—1970)
| Стадия (по гистологическим данным) | Без химиотерапии | С дополнительной химиотерапией | ||||
| число леченых | прожили 5 лет и более | число леченых | прожили 5 лет и более | |||
| абс. число | % | абс. число | % | |||
| Все стадии | 605 | 332 | 54,87 | 819 | 519 | 63,36 |
| в том числе: | ||||||
| I | 111 | 86 | 77,47 | 79 | 74 | 93,67 |
| IIа | 171 | 112 | 65,49 | 120 | 103 | 88,8 |
| IIб | 105 | 62 | 59,05 | 171 | 116 | 67,8 |
| IIIа | 36 | 16 | 44,44 | 56 | 42 | 75,0 |
| IIIб | 182 | 56 | 30,78 | 393 | 184 | 46,8 |
* Больные без рецидивов и метастазов.
Пятилетние результаты лечения рака грудной железы у мужчин хуже, чем у женщин. Поскольку классифицирование их по стадиям не всегда возможно, придерживаются деления на больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах и без них. По данным Crichlow (1977), при отсутствии метастазов в подмышечных узлах пятилетнее безрецидивное течение наблюдалось у 79% мужчин, а при поражении —у 28%, по данным Института онкологии (47 наблюдений) — соответственно у 61 и 30,5%.
Представленные выше материалы, отражающие в основном опыт Института онкологии, подтверждают прямую корреляцию отдаленных результатов с распространением первичной опухоли, поражением регионарных узлов и примененным лечением. Однако мы еще не располагаем убедительными данными о влиянии биологических механизмов на конечные результаты лечения. В последующие годы на основании представлений о патогенетических формах опухоли как показания, так и методы лечебных воздействий, очевидно, будут меняться в зависимости от конкретных эндокринных и обменных изменений организма, темпа и характера течения опухоли. Несомненно, что восстановление и стимуляция иммунозащитных механизмов повысят возможность достижения стойкого выздоровления при раке молочной железы.
Источник
Отдаленные результаты лечения оккультного рака молочной железы | кукленко | креативная хирургия и онкология
1. Комаров И.Г., Комов Д.В. Метастазы злокачественной опухоли без выявленного первичного очага. – М.: «Триада-Х», 2002. – С. 37-55.
2. Blanchard D. Retrospective study of women presenting with axillary metastases from occult breast carcinoma / D. Blanchard, D. Farley // World J. Surg. – 2004. – Vol. 28. – P. 535-539.
3. Presentation of axillary lymphadenopathy without detectable breast primary (T0N1b breast cancer): experience at Institut Curie / F. Campana, A. Fourguet, M. Ashby et al. // Radiother Oncol. -1989. – Vol. 15. – P. 321-325.
4. Foroudi F. Occult breast carcinoma presenting as axillary metastases / F. Foroudi, K.W. Tiver // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2000. – Vol. 47. – P. 143-147.
5. Clinical experience with axillary presentation breast cancer / V. Galimberti, G. Bassani, S. Monti et al. // Breast Cancer Res. Treat. – 2004. Vol. 88. – P. 43-47.
6. Hainsworth J. Management of patients with cancer of unknown primary site / J. Hainsworth, F. Greco // Oncology. 2000. Vol. 14. P. 563-579.
7. Clinicopathological characteristics of nonpalpable breast cancer presenting as axillary mass / T. Kyokane, S. Akashi-Tanaka, T. Matsui et al. // Breast Cancer. – 1995. – Vol. 2. – №2. – P. 105-112.
8. Cancer of unknown primary: changing approaches. A multidisciplinary case presentation from the Toan Karnell center of Pennsylvania Hospital / D. Mintzer, M. Warhol, A. Martin et al. // The Oncologist. – 2004. – Vol.
9. – №3. – P. 330-338. 9. Occult primary breast carcinoma presenting as axillary lymphadenopathy / C. Shannon, G. Walsh, F. Sapunar et al. // Breast. 2002. – Vol. 11. – P. 414-418.
10. Prognosis of occult breast carcinoma presenting as isolated axillary nodal metastasis / R. Varadarjan, S. Edge, J. Yu et al. // Oncology. – 2006. – Vol. 71. – P. 456-459. 11. Feasibility of breast preservation in the treatment of occult primary carcinoma presenting with axillary metastases / G. Vlastos, M. T
11. ean, A. Mizza et al. // Ann. Surg. Oncol. – 2001. – Vol. 8. – P. 425-431.
12. Population-based analysis of occult primary breast cancer with axillary lymph node metastasis / G. Walker, G. Smith, G. Perkins et al. // Cancer. 2010. – Vol. 116. – P. 4006-4006.
1. Комаров И.Г., Комов Д.В. Метастазы злокачественной опухоли без выявленного первичного очага. – М.: «Триада-Х», 2002. – С. 37-55.
2. Blanchard D. Retrospective study of women presenting with axillary metastases from occult breast carcinoma / D. Blanchard, D. Farley // World J. Surg. – 2004. – Vol. 28. – P. 535-539.
3. Presentation of axillary lymphadenopathy without detectable breast primary (T0N1b breast cancer): experience at Institut Curie / F. Campana, A. Fourguet, M. Ashby et al. // Radiother Oncol. -1989. – Vol. 15. – P. 321-325.
4. Foroudi F. Occult breast carcinoma presenting as axillary metastases / F. Foroudi, K.W. Tiver // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2000. – Vol. 47. – P. 143-147.
5. Clinical experience with axillary presentation breast cancer / V. Galimberti, G. Bassani, S. Monti et al. // Breast Cancer Res. Treat. – 2004. Vol. 88. – P. 43-47.
6. Hainsworth J. Management of patients with cancer of unknown primary site / J. Hainsworth, F. Greco // Oncology. 2000. Vol. 14. P. 563-579.
7. Clinicopathological characteristics of nonpalpable breast cancer presenting as axillary mass / T. Kyokane, S. Akashi-Tanaka, T. Matsui et al. // Breast Cancer. – 1995. – Vol. 2. – №2. – P. 105-112.
8. Cancer of unknown primary: changing approaches. A multidisciplinary case presentation from the Toan Karnell center of Pennsylvania Hospital / D. Mintzer, M. Warhol, A. Martin et al. // The Oncologist. – 2004. – Vol.
9. – №3. – P. 330-338. 9. Occult primary breast carcinoma presenting as axillary lymphadenopathy / C. Shannon, G. Walsh, F. Sapunar et al. // Breast. 2002. – Vol. 11. – P. 414-418.
10. Prognosis of occult breast carcinoma presenting as isolated axillary nodal metastasis / R. Varadarjan, S. Edge, J. Yu et al. // Oncology. – 2006. – Vol. 71. – P. 456-459. 11. Feasibility of breast preservation in the treatment of occult primary carcinoma presenting with axillary metastases / G. Vlastos, M. T
11. ean, A. Mizza et al. // Ann. Surg. Oncol. – 2001. – Vol. 8. – P. 425-431.
12. Population-based analysis of occult primary breast cancer with axillary lymph node metastasis / G. Walker, G. Smith, G. Perkins et al. // Cancer. 2010. – Vol. 116. – P. 4006-4006.
Page 3
Выйти из полноэкранного режима Полноэкранный режим
44
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License. ISSN 2076-3093 (Print)ISSN 2307-0501 (Online)
Page 4
№ 1-2 (2014)
https://doi.org/10.24060/2076-3093-2014-0-1-2
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License. ISSN 2076-3093 (Print)ISSN 2307-0501 (Online)
Источник: https://www.surgonco.ru/jour/article/view/7
Проблема лечения рака молочной железы
Проблема лечения рака молочной железы прошла долгий путь развития.
Радикальная мастэктомия в сочетании с лучевым методом уже на протяжении длительного времени считается основным методом лечения операбельных форм рака.
Конечно, комбинированный метод в отличие от чисто хирургического приносит больше стойких излечений, но вместе с тем он также, не является идеальным, особенно для III стадии рака молочной железы.
Желание онкологов улучшить результаты лечения породили новые идеи, причем в последнее время совершенно противоположные.
Какими бы ни были новые предложения, ясно, что в проблеме успешного лечения одно положение бесспорно: лечение должно быть направлено на радикальное уничтожение первичного очага и зон регионарного метастазирования в сочетании с мероприятиями, способными подавить возможно уже существующие метастазы в зонах, в которые хирург при радикальной мастэктомии не вмешивается.
Имеется в виду лучевая терапия, воздействие на эндокринную систему и химиотерапия, которые в одних случаях являются профилактическими, в других лечебными мероприятиями.
Если первая задача при современных методах лечения может осуществляться в известной мере успешно, то профилактика представляется более трудной. Здесь уже речь идет о создании дополнительной резистентности организма против раковой болезни.
Несмотря на поиски, более эффективных методов лечения первичного рака молочной железы, в настоящее преимущественно комбинированный метод лечения, включающий радикальную мастэктомию в сочетании с лучевой терапией.
Кроме того, у молодых женщин применяется лучевое выключение функции яичников, которое все чаще стали заменять двусторонней овариэктомией.
Некоторым больным с профилактической целью на продолжительный срок назначают андрогены или эстрогены.
Однако, как показывает многолетний опыт, все современные варианты лечения рака молочной железы далеки еще от возможности более значительного повышения числа излеченных больных.
Это положение и послужило стимулом к разработке эффективных методов борьбы с рецидивами и метастазами, которые выявляются в различные сроки после, казалось бы, самого радикального лечения, причем иногда также и при ранней стадии рака молочной железы.
Из прежних консервативных методов лечения рецидивов и метастазов, особенно при их локализации на грудной стенке, в костях, наибольшее распространение получила рентгенотерапия, причем, если позволяло общее состояние, она проводилась повторно. При неоперабельных формах рака молочной железы давало лишь временный успех и рассматривалось как паллиативный метод.
Лечение рецидивов и метастазов, а также неоперабельных форм рака молочной железы давало лишь временный успех и рассматривалось как паллиативный метод.
В последние годы широкое распространение при указанных выше процессах получило лечение мужскими или женскими половыми гормонами.
Начало применения синтетических гормонов и разработка специальных воздействий на эндокринную систему в целях изменения эндокринного баланса женщины относятся к последней четверти века.
В большинство предложенных методов гормонотерапии вкладывается идея зависимости рака молочной железы от эстрогенов.
К этому побуждали клинические наблюдения над женщинами, у которых после длительного лечения эстрогенами гинекологических заболеваний возникал в известном проценте рак молочной железы.
То же было отмечено и у мужчин при лечении эстрогенами рака предстательной железы. Эти наблюдения не расходились с экспериментами.
Отсюда становится понятным, почему большинство методов гормональной терапии направлено на выключение функции соответствующих эндокринных желез для снижения в организме уровня эстрогенов с учетом компенсаторных возможностей интерреналовой ткани и гипофиза.
Гормонотерапию рака молочной железы следует считать эндокринологической и онкологической проблемой, так как речь идет о поисках на основе эндокринологических данных наиболее эффективных методов лечения.
В настоящее время усилия эндокринологов и онкологов направлены на выяснение причин кратковременности ремиссий или полного неуспеха гормонального лечения, наблюдаемого у некоторых больных.
Показанием к гормонотерапии рака молочной железы могут служить в первую очередь рецидивы или отдаленные метастазы, выявившиеся после ранее проведенного лечения, а также запущенные формы рака с наличием отдаленных метастазов или без таковых.
Для получения лечебного эффекта необходимо снизить или полностью выключить продукцию гормонов, которые стимулируют пролиферативные процессы молочных желез. К таким гормонам относятся фолликулин и прогестерон, продуцируемые яичниками, эстрогены, вырабатываемые корой надпочечника, и фолликулостимулирующий гормон передней доли гипофиза.
Подавить функцию этих гормонов можно путем удаления яичников, надпочечников и гипофиза. Но результаты такого рода терапии остаются спорными.
Кроме этих методов, при рецидивах и метастазах рака молочной железы рекомендуется двусторонняя адреналэктомия в комбинации с овариэктомией.
Установлено, что женщины в пременопаузальном возрасте, получившие временное улучшение от овариэктомии, являются наиболее подходящими кандидатами для адреналэктомии.
Помимо хирургического метода, который при вмешательствах на надпочечниках и особенно на гипофизе следует отнести к тяжелым и нередко опасным операциям, выключение овариальной функции может быть достигнуто (правда, менее радикально) путем местного облучения яичников, или путем общего облучения – телерентгенотерапия.
Подавления фолликулостимулирующего гормона передней доли гипофиза можно достичь также и лучевым методом или длительным применением андрогенов или эстрогенов.
Подавление эстрогенной функции надпочечников наступает при длительном и непрерывном введении кортикостероидов – преднизолона, кортизона или их аналогов. Эта терапия приводит к угнетению адренокортикотропной функции гипофиза и вторично вызывает атрофию коры надпочечников.
При назначении того или другого эндокринного препарата следует учитывать гормональный статус больной, связанный с состоянием овариальной функции на данном этапе.
При этом надо различать больных с сохранившейся овариальной функцией и больных в физиологической менопаузе, а также больных с менопаузой после подавления функции яичников лучевыми методами или соответствующими гормонами и больных, которым по тем или другим причинам были ранее удалены яичники.
Накоплено уже значительное число наблюдений, свидетельствующих, что гормонотерапия в соответствующих случаях может привести к регрессу рецидивных очагов и метастатических узлов, нередко и первичной опухоли у нелеченных больных, а также замедлить дальнейшее развитие процесса.
Гормонотерапия в половине случаев дает субъективное улучшение, а объективное улучшение отмечается примерно в 1/5 случаев; около 1/3 больным гормональное лечение может удлинить жизнь на 1-2 года и более от начала лечения.
Правда, до сих пор с помощью гормональных препаратов не удалось еще получить полного излечения.
Андрогены получили в последние годы довольно широкое распространение в лечении рецидивов и метастазов рака молочной железы после ранее проведенного лечения, а также при запущенных, нелеченных формах.
В настоящее время, помимо ранее известных, имеется много андрогенных препаратов, выпускаемых под различными названиями: метиландриостендиол, неодрол, метилгидротестостерон, тестовирон, гомостерон, аидронат и т. п. При их применении следует вести расчет исходя из дозировки тестостерон-пропионата.
При запущенных, нелеченных формах рака молочной железы или при рецидивах и метастазах после проведенного ранее лечения наиболее целесообразно назначать андрогены.
Эстрогены можно применять в тех же случаях, что и андрогены, но у больных в менопаузе, которая существует не менее 10 лет. В противном случае этот вид терапии может проводиться лишь после предварительной овариэктомии.
Из группы кортикостероидов наибольшее распространение получил кортизон.
Из других препаратов можно применять преднизон или преднизолон.
С целью выключения овариальной функции у менструирующих женщин и находящихся менее 10 лет в менопаузе производится двусторонняя овариэктомия. Угнетения коры надпочечников достигают назначением кортизона или его аналогов. Фолликулостимулирующую функцию надпочечников подавляют применением андрогенов или эстрогенов.
В зависимости от менструальной функции применяют различные схемы гормонотерапии.
- У менструирующих больных после овариэктомии применяют андрогены или кортикостероиды.
- При менопаузе менее 10 лет после овариэктомии назначают андрогены, кортикостероиды или эстрогены.
- При менопаузе более 10 лет применяют эстрогены в сочетании с кортикостероидами.
Непрерывность действия гормональных препаратов лучше всего обеспечивается введением каждые 4 месяца в подкожную клетчатку передней брюшной стенки гормональных пилюль. Применение гормональных препаратов у больных с далеко зашедшими стадиями рака молочной железы должно проводиться длительно и непрерывно, фактически в течение всей жизни.
При наличии одиночных метастазов в кожу, лимфатические узлы или кости эффективность гормонотерапии может быть повышена облучением очага поражения.
В настоящее время существуют значительные возможности лечения рака молочной железы. Но и теперь при неоперабельных формах рака или при возврате болезни после ранее проведенного лечения можно достигнуть лишь временного успеха.
Отсюда вытекает очень важное положение в онкологии: рациональное лечение рака любой локализации приносит пользу лишь тогда, когда оно начинается своевременно. Ранняя диагностика – это ключ к успешному лечению рака.
Лечение рецидивов, метастазов и неоперабельных форм рака молочной железы противоопухолевыми препаратами в связи с прогрессом химиотерапии завоевывает все больше сторонников.
Химиотерапия как единственный метод лечения при рецидивах или метастазах рака молочной железы дает непродолжительные ремиссии. Лучшие результаты можно получить при проведении химиотерапии на фоне лечения гормонами.
В настоящее время разрабатываются и совершенствуются методы одномоментных или длительных инфузий противоопухолевых препаратов через регионарную артериальную систему.
Необходимо подчеркнуть, что в вопросе лечения рака молочной железы противоопухолевыми препаратами до сих пор не существует точных установок. Однако в связи с большой активностью как отечественных, так и зарубежных специалистов можно ждать в этой относительно новой отрасли медицины прогрессивных сдвигов.
Источник
