Осложнения при лечении кариеса постоянных зубов у детей
Ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов у детей могут возникать как в процессе, так и после окончания лечения.
Наибольший процент осложнений возникает в результате ошибок врача, незнания особенностей строения детской зубо-челюстной системы и топографии зубов в частности.
Наиболее распространенными осложнениями являются:
- вскрытие рога пульпы при препарировании и наложение пломбировочного материала без изолирующей или лечебной прокладки;
- возникновение вторичного кариеса, который развивается через некоторое время после пломбирования зуба и свидетельствует о несоблюдении правил подготовки кариозной полости, правил работы с пломбировочным материалом, техники пломбирования зубов;
- развитие пульпита в результате пломбирования кариозной полости токсичными пломбировочными материалами без наложения изолирующей прокладки;
- выпадение пломбы в результате неправильного наложения изолирующей прокладки, когда она накладывается выше эмалеводентинной границы и ухудшает адгезию пломбировочного материала к стенкам кариозной полости, выпадение пломбы может быть обусловлено также попаданием влаги в кариозную полость во время пломбирования;
- возникновение папиллита (воспаление межзубного сосочка), в результате неправильной техники пломбирования без наложения контурных матриц или разделительных пластинок, хроническое травмирование межзубного сосочка наложенным на него пломбировочным материалом вызывает воспаление, которое затем распространяется вглубь, вызывая гингивит и пародонтит;
- изменение цвета пломбировочного материала связано с неправильной техникой его приготовления или попадания посторонних примесей в пломбировочный материал.
Такое осложнение, как вскрытие пульпы во время препарирования кариозной полости во временных и постоянных зубах. Оно обусловлено особенностями топографии пульповой камеры во временных и постоянных зубах, и особенно с несформированными корнями. Зачастую это осложнение возникает во время препарирования глубоких кариозных полостей и формирования дополнительных площадок.
Дальнейшая тактика лечения такого зуба зависит от изменений дентина, в пределах которого произошло вскрытие пульпы. Если рог пульпы вскрыт в пределах размягченного кариозного дентина, в особенности во временных и постоянных зубах с несформированными корнями, то это зачастую является признаком хронического фиброзного пульпита. При этом лечение следует проводить, как при хроническом фиброзном пульпите с учетом стадий развития зуба. Если вскрытие рога пульпы произошло в пределах здорового дентина, например, во время формирования дополнительной полости, пульпу следует сохранить путем закрытия травмированного участка кальцийсодержащей твердеющей прокладкой. Во временных зубах на стадии резорбции корня при случайном вскрытии пульпы проводится ее девитальная ампутация.
Вторичный кариес — это процесс распространения кариозного процесса рядом с поставленной ранее пломбой. Зачастую причиной развития вторичного кариеса является недостаточное или неполное удаление кариозного дентина со стенок кариозной полости. Поэтому всегда во время препарирования кариозной полости любой глубины ее стенки должны быть отпрепарированными до здоровых тканей, которые определяются путем осмотра и зондирования. Особого внимания требует так называемая придес- невая стенка кариозных полости II и V классов. Препарирование этой стенки связано с опасностью травмирования десневого сосочка, что сопровождается нежелательным кровотечением, усложняет дальнейшее препарирование и пломбирование. Недостаточное препарирование придесневой стенки часто является причиной вторичного кариеса.
Другой ошибкой, приводящей к развитию вторичного кариеса, является неправильное наложение изолирующей прокладки, которая ни в коем случае не должна покрывать эмалевый край кариозной полости и придесневую стенку. Материалы, которые используются для изолирующих прокладок, спустя некоторое время рассасываются и образуется щель между пломбой и стенкой кариозной полости, что и приводит к развитию вторичного кариеса.
В случае вторичного кариеса старую пломбу нужно удалить, провести полную некрэктомию и формирование кариозной полости: а затем заново ее запломбировать.
Воспаление межзубного сосочка и резорбция костной ткани межзубной перегородки является результатом нависания края пломбы или неправильного формирования контактного пункта. Поэто-
му во время пломбирования кариозных полостей II-IV классов использование матрицы является обязательным. Чрезвычайно важным моментом является правильное введение матрицы (край ее должен располагаться в зубо-десневой борозде) и прочно фиксироваться, что достигается путем использования специальных держателей. Если их нет, можно применить небольшие деревянные или пластмассовые клинья или тугие ватные тампоны, которые следует ввести в межзубной треугольник и таким образом зафиксировать матрицу. Несоблюдение этих требований приводить к тому, что во время к о н д е с и р о в а н н и я пломбировочного материала, особенно амальгамы, матрица отклоняется и пломбировочного материал заполняет межзубной промежуток. Исправление такой ошибки заключается в замене пломбы с соблюдением всех требований к контактному пункту.
Выпадение пломбы сразу или спустя некоторое время после ее наложения зачастую обусловлено попаданием слюны в подготовленную к пломбированию кариозную полость. Иногда выпадение пломбы связано с недостаточно сформированной кариозной полостью или неадекватным выбором пломбировочного материала.
Изменение цвета пломбы через некоторое время после пломбирования обусловлено свойствами пломбировочного материала, реже — нарушением методики использования композитов. Устранение этого недостатка заключается в замене пломбы новой, из более качественного пломбировочного материала, цветовая гамма которого позволяет достичь нужного эффекта.
Кариозный процесс у детей имеет ряд особенностей, незнание которых приводит к осложнениям кариозного процесса, развитию ряда заболеваний организма в целом. В настоящее время изучение этиологии, патогенеза кариеса зубов у детей нельзя считать в научном плане законченным. Поэтому еще предстоит большая работа как в плане поиска новых форм лечения, так и в плане профилактики кариеса зубов у детей.
Источник
Они подразделяются на две группы:
1) возникающие в процессе лечения
2) возникающие после лечения кариеса
Ошибки и осложнения при препарировании и пломбировании кариозных полостей
1. Недостаточное препарирование кариозной полости. При препарировании кариозной полости удаляют все патологически измененные ткани зуба. Оставшийся размягченный дентин на стенках кариозной полости вызывает развитие вторичного кариеса, и, как следствие, выпадение пломбы и развитие осложнений кариеса. Неправильное формирование кариозной полости, без учета пломбировочного материала, приводит к отлому стенок кариозной полости, выпадению пломбы.
2. Перфорация дна кариозной полости при неосторожном или грубом препарировании Это осложнение связано с особенностями топографии пульповой камеры во временных зубах, а также в постоянных зубах с несформированными корнями. При перфорации дна кариозной полости возникает резкая боль вследствие травмы пульпы (при лечении под анестезией боль отсутствует). В месте перфорации на дне кариозной полости появляется кровь. Это осложнение в постоянных зубах лечат как острый травматический пульпит, консервативным методом. При случайном обнажении пульпы во временных зубах накладывают девитализирующую пасту и проводят лечение методом девитальной ампутации или экстирпации, в зависимости от этапа развития зуба.
3. Перфорация стенки кариозной полости возникает при неправильной оценке отношения кариозной полости к оси зуба и чрезмерном давлении на бор во время препарирования. Чаще бывает в пришеечной области на контактных поверхностях зуба. При этом может травмироваться десна – появляется боль и кровоточивость, что ошибочно оценивается как вскрытие рога пульпы.
Лечение: остановить кровотечение с помощью кровоостанавливающих средств, обследовать дно кариозной полости, провести правильное препарирование кариозной полости и пломбирование Перфорационное отверстие закрывают пломбировочным материалом во время наложения постоянной пломбы.
4. Отлом стенки кариозной полости во время препарирования. Возникает при грубых движениях экскаватора во время некрэктомии или при чрезмерном давлении на бор.
Лечение: кариозную полость доформировывают и пломбируют. Обширные дефекты коронки зуба восстанавливают путем реставрации.
5. Повреждение бором соседних зубов. Возникает при препарировании кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях. Степень повреждения твердых тканей соседнего зуба может быть различна. При незначительном дефекте эмали проводят обработку светоотверждаемыми атгезивными системами, фторлаком или специальным герметиком Seal and Protect (DentSplay). При более значительном дефекте эмали его пломбируют стеклоиномерным цементом или композитом. Для предупреждения этого осложнения до начала препарирования кариозной полости в межзубной промежуток вводят металлическую матрицу, которая защитит соседний зуб от повреждений.
6. Повреждения десневого края возникает при препарировании кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях и в пришеечной области. Возникает боль в десне и кровотечение, которое останавливают с помощью кровоостанавливающих средств. Кариозную полость хорошо промывают, высушивают и пломбируют. Если нельзя полностью остановить кровотечение из десны, то желательно отложить пломбирование на второе посещение. Попадание крови в кариозную полость приводит к изменению цвета пломбы и ее выпадению. Во избежание этого осложнения кариозную полость препарируют осторожно, при опасности травмирования десны необходимо оттеснить ее ретракционной нитью до начала пломбирования. Десневой сосочек, вросший в кариозную полость, следует вытеснить из нее или удалить.
7. Неправильное наложение лечебной или изолирующей прокладки. Изолирующая прокладка не должна заходить выше эмалево-дентинного соединения. Материалы для лечебных прокладок со временем рассасываются, и между пломбой и стенкой кариозной полости образуется зазор, что приводит к развитию вторичного кариеса.
8. Отсутствие контактного пункта создает условия для ретенции пищи между зубами и травмы межзубного сосочка, что способствует развитию кариеса на апроксимальных поверхностях, воспалению зубо-десневого сосочка (папиллит)и локальному пародонтит. Поэтому, при пломбировании кариозных полостей на контактных поверхностях зуба необходимо использовать матрицы. Очень важно правильное введение матрицы (её край должен располагаться в зубодесневой борозде) и фиксация матрицы с помощью специальных держателей. Иначе, при конденсации пломбы матрица отклоняется, пломбировочный материал заполняет межзубной промежуток, давит на зубной сосочек и может даже попасть под десну. Лечение: замена пломбы с соблюдением всех требований к пломбированию контактных поверхностей.
9. Неправильный выбор и приготовление пломбировочного материала. Любое нарушение технологии приготовления пломбировочного материала и методики пломбирования снижает качество пломбы. Выбор пломбировочного материала определяется клинической ситуацией: величиной и локализацией кариозной полости, этапом развития временного или постоянного зуба, степенью минерализации его твердых тканей.
Источник
В большинстве
случаев лечение
сводится исключительно к препарированию
кариозной полости без учета гигиенического
состояния полости рта, характера и
режима питания, поступления в организм
соединений фтора. У
всех пациентов, особенно у детей и
подростков, должен быть определен ИГ и
проведен контроль качества чистки
зубов, даны рекомендации по характеру
и режиму питания. Несоблюдение этого
правила приводит к низкой эффективности
лечения даже при безошибочном
пломбировании.
2. Диагностические
ошибки происходят вследствие недостаточного
выяснения жалоб и объективной оценки
состояния пульпы.
2.1. При жалобах на
боли от раздражителей ставится диагноз
глубокого кариеса без учета их
продолжительности и давности возникновения.
Наложение пломбы, даже с лечебной
прокладкой, приводит к появлению острых
болей. Иногда появляются ноющие длительные
боли от раздражителей, что характерно
для хронического пульпита. Диагноз
пульпита может быть подтвержден ЭОД,
однако и клинический данных обычно
достаточно для проведения адекватного
лечения — удаления пульпы.
2.2. При отсутствии
жалоб на боли и наличии полости «средних»
размеров с размягченным дентином, как
правило, ставится диагноз среднего
кариеса. Однако и при некрозе пульпы
жалобы отсутствуют, а зондирование
безболезненно. В случае полной
«безболезненности» без анестезии
реакция пульпы должна стать предметом
тщательно обследования.
При среднем кариесе
чувствительность дентина в каком-то
участке имеется. Решающими критериями
должны быть ЭОД, рентгенография,
препарирование без обезболивания. После
пломбирования зуба с некрозом пульпы
появляются постоянные боли, боли при
накусывании, болезненность при пальпации
и перкуссии.
3. Случайное
вскрытие полости зуба во время
препарирования полости. Происходит
это часто в результате недостаточного
расширения кариозной полости и плохого
знания толщины стенок зуба. Причиной
может быть также использование турбины
для препарирования дна глубокой кариозной
полости. Удаление поврежденного дентина
рекомендуют производить экскаватором
или шаровидным бором большого размера
с использованием машинного наконечника.
Лечение сводится к удалению пульпы (при
наличии обильной кровоточивости) или
к ее сохранению (см. лечебные прокладки).
4. Очаговое
препарирование
(неполное иссечение измененных тканей)
при фиссурном кариесе, которое
сопровождается поражением фиссуры или
появлением вторичного кариеса. Лечение
сводится к иссечению тканей фис-сур и
ранее наложенной пломбы с последующим
пломбированием (рис. 3—32).
5. Неполное удаление
измененного дентина во время препарирования
кариозной полости.
Размягченный дентин иногда остается
на дне полости из-за боязни врача вскрыть
полость зуба, но часто это происходит
и при недостаточном раскрытии кариозной
полости. Клинически это проявляется
появлением рядом с пломбой, при нормальном
краевом ее прилегании, измененного в
цвете участка, который постоянно
увеличивается в размере. В некоторых
руководствах измененный в цвете участок
получил название «синяк» (рис.
3—33). Лечение сводится к удалению пломбы,
нависающего края эмали и измененного
дентина с последующим пломбированием.
6. Повреждение
эмали соседнего зуба (медиальной,
дистальной поверхности) при вскрытии
полости II класса.
Указанная ошибка — следствие того, что
препарирование начато с межзубного
промежутка, а не с жевательной поверхности
(см. препарирование полостей II класса).
Рекомендуется провести пломбирование
с восстановлением контактного пункта.
Невыполнение данного условия приведет
к воспалению десны и резорбции костной
ткани межзубной перегородки.
7. Скол эмали.
В полостях I класса это происходит в
случае создания полости с меньшими
размерами у наружной части, чем у дна.
В результате этого может происходить
скол эмали, не имеющей достаточной
дентинной основы. При сколе в пределах
эмали дефект может быть восстановлен
текучим композитом. Если же скол
значительный и достигает дентина, то
производят препарирование с удалением
ранее наложенной пломбы и последующим
полным ее восстановлением.
В полостях II класса
часто наблюдается скол эмали бугров на
месте перехода жевательной поверхности
в медиальную или дис-тальную. Происходит
это потому, что основная полость 11 класса
(на контактной поверхности) часто
формируется с параллельными стенками,
а не с расширенными в щечно-язычном
направлении (см. рис. 3-15). Обычно пациент
указывает на выпадение пломбы. Однако
при осмотре наблюдается не выпадение
пломбы, а скол эмали бугра.
При этом, в первую
очередь, необходимо произвести иссечение
поврежденных тканей с тщательным
контролем состояния пломбы на контактной
поверхности. В большинстве случаев,
необходимо повторное препарирование
с последующим наложением матрицы,
фиксации ее клином и пломбированием.
8. Вторичный кариес
— возникновение кариозного поражения
рядом с ранее наложенной пломбой.
Причины этого многообразны. В первую
очередь, это следствие недостаточного
препарирования, в ходе которого не
иссекаются полностью измененные ткани
при кариесе фиссур, придесневых
поражениях, и особенно, при препарировании
десневой стенки II класса (рис. 3—34).
Причиной вторичного кариеса может быть
также некачественное пломбирование,
если между стенкой зуба и пломбой
остается щель, создающая краевую
проницаемость.
При вторичном
кариесе лечение сводится во всех случаях
к препарированию, причем в большинстве
случаев необходимо полностью убирать
ранее наложенную пломбу и восстанавливать
реставрацию (пломбу). Наличие 2—3 пломб
на жевательной поверхности без
восстановления бугров и фиссур указывает
на низкую квалификацию врача или
ограниченность его возможностей.
9. Отсутствие
контактного пункта или создание его на
уровне жевательной поверхности.
Обычно пациент жалуется на попадание
и задерживание пищи между зубами,
болезненность, кровоточивость. Иногда
он связывает это по времени с пломбированием
зуба или постановкой искусственной
коронки. Реже боли носят приступообразный
характер, усиливаются от раздражителей,
что дает основание предполагать наличие
пульпита. При осмотре выявляют щелевидный
межзубной промежуток, скопление пищи
между зубами, различной глубины
пародон-тальный карман, кровоточивость
при зондировании. На рентгенограмме, в
зависимости от давности — резорбция
межзубной перегородки.
Для исключения
пульпита проводят тщательный кюретаж
пародонтального кармана и рекомендуют
проведение гигиенических мероприятий
в полости рта. Прекращение болей после
кюретажа, что чаще всего и бывает при
наличии щелевидного промежутка,
подтверждает диагноз воспаления
десневого сосочка — папиллита. При
подозрении на пульпит определяют реакцию
пульпы на холодное и горячее, ЭОД. —
Лечение сводится
к удалению ранее наложенной пломбы и
пломбированию с использованием контурной
матрицы, что обеспечивает создание
контактного пункта на уровне экватора.
В некоторых случаях возникает необходимость
замены пломб на двух контактируемых
поверхностях. Обязательное условие
успешного лечения заключается в
правильной фиксации матрицы с
использованием клина, который следует
вводить между зубами с усилием, что
обеспечивает смещение зуба на толщину
матрицы.
В случае смещения
зуба и увеличения межзубного промежутка
создать полноценный контакт не
представляется возможным. В таких
случаях анатомическую форму зуба
восстанавливают, оставляя межзубной
промежуток значительных размеров, что
исключает возможность задержки пищи.
10. Нависающий
край пломбы.
Это часто встречающаяся ошибка при
пломбировании, которая возникает при
неправильном наложении матрицы, если
клин неплотно прижимает матрицу к
поверхности зуба или вообще не используется
для фиксации матрицы. Однако чаще всего
нависающий край пломбы возникает, иногда
занимая весь межзубной промежуток,
когда используется не матрица и
матрицедержатель, а металлическая
пластинка. К сожалению, и в настоящее
время встречается одна пломба на двух
рядом стоящих зубах.
При пломбировании
полости II класса в обязательном порядке
следует использовать матрицу, а ее
нижний край должен быть плотно прижат
клином к поверхности пломбируемого
зуба. Применение металлической полоски
(не матрицы) может быть показано в случае,
если кариозная полость II класса небольших
размеров и находится на уровне экватора,
а также при щечном доступе к кариозной
полости, что рассматривается ранее.
11. Выпадение
пломбы сразу или спустя небольшой срок
после ее наложения.
Это может быть следствием ряда факторов:
нарушения принципов препарирования,
неправильного выбора пломбировочного
материала, нарушения технологии
пломбирования. Одна из наиболее вероятных
причин — недостаточное высушивание
или неполная полимеризация материала.
В этом плане необходимо обращать внимание
на изоляцию от слюны и контроль за
мощностью полимеризационной лампы.
12. Болевые ощущения
после пломбирования
могут возникать по ряду причин. В первую
очередь, это, возможно, следствие
препарирования без достаточного водяного
охлаждения. Болевые ощущения возможны
также в случае наложения изолирующей
прокладки из стеклоиономерного цемента
и пломбирования в тот же день композитом.
Это объясняется различным сроком
полимеризации СИЦ (в течение 24 ч) и
композита, следствием чего может быть
смещение прокладки.
13. Некроз пульпы
после пломбирования.
В настоящее время практически не
применяются пломбировочные материалы
(эвикрол, консайз), которые оказывают
раздражающее действие на пульпу. Кроме
того, настоящие адгезивные системы
практически исключают возможность
указанного действия, однако помнить об
этом следует. Кроме того, некроз пульпы
возможен вследствие препарирования
полости без охлаждения.
14. Избыточное
выведение композита в десневой желобок
сопровождается возникновением воспаления
— гиперемией и кровоточивостью. Кроме
того, это служит одной из причин
ускоренного частичного или полного
выпадения реставрации. Наличие ступеньки
на границе ткань зуба—композит указывает
на необходимость тщательного шлифования
и полирования. С этой целью используют
алмазные полиры с мелкозернистым
покрытием или карбидные боры. Критерием
качественной работы служит незаметный
переход зонда с поверхности реставрации
на зуб.
15. Стабильность
цвета зуба после реставрации
(пломбирования).
Ранее применяемые композиты (эвикрол,
консайз и др.) не гарантировали стабильность
цвета реставрации. Более того, со
временем, через 2—4 года, как правило,
отмечалось изменение цвета. Появлялся
желтоватый оттенок, терялся блеск и т.
д. Выпускаемые в настоящее время композиты
практически не изменяют цвет. Поэтому
изменение цвета реставрации свидетельствует
об ошибках при пломбировании. В первую
очередь, это связано неправильным
выбором цветовой гаммы пломбировочного
материала или неиспользованием опака.
В связи с тем, что цвет зуба при высокой
прозрачности эмали определяется толщиной
слоя дентина, при реставрации ее основу
должен составлять опаковый слой. При
нарушении этого положения, исходя из
представленной предпосылки, могут иметь
место следующие ошибки.
15.1. Неправильный
выбор цвета реставрации.
15.2. Выделение
участка реставрации (белесоватый
оттенок) при правильном выборе цвета
зуба. Обусловлено это тем, что основа
пломбы не создана из опака (цвета
дентина), который определяет цвет зуба.
15.3. Выделение
контуров запломбированной полости. Это
происходит при отсутствии скоса эмали,
что не обеспечивает постепенного
перехода цвета зуба в цвет реставрации.
15.4. Наличие
измененного участка при полном
соответствии цвета основной поверхности
реставрации обусловлено или недостаточным
иссечением измененных тканей, или
покрытием измененного слоя дентина
тонким слоем опака, или отказом от
применения опака.
15.5. Появление
белесоватых «прожилок» на поверхности
реставрации. Причиной служит недостаточная
конденсация вновь нанесенного слоя
композита в результате чего не происходит
плотного контакта ранее отверженного
слоя с вновь наложенным. Для устранения
указанных недостатков в подборе цвета
реставрации рекомендуется произвести
частичное или полное удаление реставрации
и повторное ее проведение.
16. Пломбирование
премоляров и моляров без формирования
бугров и фиссур жевательной поверхности.
Следствием этого может быть изменение
прикуса. В этом случае рекомендуется
проводить новую реставрацию.
Источник
