Осложнения после лечения зубов и их профилактика
Глава 7. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА ЗУБОВ, ПУЛЬПИТА И ПЕРИОДОНТИТА
В данной главе представлены основные ошибки и осложнения, возникающие при диагностике и лечении болезней зубов из-за незнания или нарушения технологий использования пломбировочных
материалов, методов препарирования твердых тканей зубов, механической и антисептической обработки корневых каналов.
7.1. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА ЗУБОВ
7.2. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА
7.3. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИОДОНТИТА
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Пациент 34 лет обратился к врачу с жалобами на наличие полости в зубе 46, кратковременную боль от температурных раздражителей. Считает себя практически здоровым. Красная кайма губ без патологических изменений. Слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. На зубах — мягкий зубной налет.
Из анамнеза: неделю назад пациенту поставлена пломба, которая выпала через 3 дня во время приема пищи.
Поставьте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, составьте план лечения.
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
1. При пломбировании полости II класса по Блеку к отсутствию контактного пункта приводит:
1) большой размер кариозной полости;
2) кровоточивость десны в области наложения пломбы;
3) отсутствие фальца на эмали;
4) наличие изолирующей прокладки;
5) работа без матричной системы.
2. Граница между пломбой и эмалью зуба на центральных зубах визуально определяется по причине:
1) длительного травления;
2) недостаточного промывания от кислоты;
3) отсутствие фальца на эмали;
4) наличие изолирующей прокладки;
5) недостаточной полировки пломбы.
3. Причиной выпадения пломбы является:
1) недостаточная изоляция рабочего поля от слюны;
2) боль при препарировании;
3) неудовлетворительная гигиена полости рта;
4) использование в качестве пломбы серебряной амальгамы;
5) препарирование кариозной полости только турбинным наконечником.
4. Недостаточное удаление некротизированного дентина со дна и стенок кариозной полости может привести к:
1) случайному вскрытию полости зуба;
2) рецидиву кариеса;
3) дефекту стенки кариозной полости;
4) появлению суперконтакта;
5) воспалению периодонта.
5. К мышьяковистому некрозу десны может привести наложение мышьяковистой пасты в кариозную полость по Блеку:
1) I класса;
2) III класса;
3) IV класса;
4) II класса;
5) VI класса.
6. К затруднению поиска устьев корневых каналов в зубах приводит:
1) отсутствие стенки зуба;
2) обезболивание;
3) наличие двух и более корневых каналов;
4) недостаточное раскрытие полости зуба;
5) работа без лубриканта.
7. Причиной избыточного выведения пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня является:
1) перфорация стенки корневого канала;
2) избыточное расширение апикального отверстия;
3) отлом стержневого инструмента в корневом канале;
4) недостаточная медикаментозная обработка;
5) плохо высушенный корневой канал.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1 — 5; 2 — 3; 3 — 1; 4 — 2; 5 — 4; 6 — 4; 7 — 2.
Источник
Пульпитом называют воспалительную реакцию пучка сосудов и нервов, расположенного под эмалью и дентином каждого зуба. Живая ткань питает пульпу, но становится чрезвычайно уязвимой, как только кариес преодолеет твердую ткань эмали. Также пульпит развивается при травмах, ударах, произошедших с переломом зубной коронки. Ошибки и осложнения при лечении пульпита возникают из-за неправильной обработки каналов зуба.
Пульпит лечат двумя способами: биологическим и хирургическим. Последний допускает полное либо частичное изъятие нервно-сосудистого пучка из зуба. Объем вмешательства в ткани определяет врач, основываясь на жалобах больного, характеристиках зуба (постоянный или временный, жизнеспособный либо разрушающийся).
Осложнения пульпита
В результате разлома зуба либо нелеченного кариеса эмаль трескается. В образовавшиеся дефекты проникает слюна, бактериальный налёт, частички пищи. Внутри все это формируется в массу, которая становится идеальным субстратом для роста микрофлоры. Начинается инфицирование тканей.
Постепенно воспаление продвигается по нервам, по капиллярам, выходит за пределы зубных каналов, расходится по организму вместе с кровотоком и лимфой.
Типичные осложнения запущенного пульпита:
- Удаление зуба;
- Апикальный периодонтит, развивается при внедрении инфекции в ткани периодонта;
- Воспаление мягких тканей вблизи больного зуба с отёком и болью – периостит. Обывательское название – флюс. Часто осложнение становится предметом шаржей, вызывает улыбки. В действительности смешного здесь нет совсем;
- При игнорировании воспаления и попытках лечиться самостоятельно велик риск развития флегмоны – опасного усугубления проблемы. Гной прорывается наружу, распространяется за пределы поражённой области. Требуется хирургическая операция;
- Челюстно-лицевые абсцессы. В отличие от флегмоны, образуют четкие границы;
- Заражение крови, иначе – сепсис. Страшное заболевание, лечится долго и трудно, вероятен летальный исход;
- Амилоидоз – процесс интоксикации организма ядовитыми продуктами из очага инфекции в зубе. Результатом становятся сбои в работе жизненно важных органов. Крайний случай – полный выход из строя части тела.
Люди переносят болезни индивидуально. Если у первого организм будет сопротивляться долго и скрытно, у второго разовьётся мгновенная и тяжелая реакция. Пульпит означает, что затронуты уже две важнейшие системы человеческого тела – кровеносная и нервная. Не стоит доводить до патологии, старайтесь вовремя пролечивать кариес.
Осложнения во время лечения пульпита
От случайностей при лечении заболевания не застрахован ни один врач, независимо от квалификации. Рассмотрим часто встречающиеся ошибки и объясним, почему они случаются.
Отлом инструмента
Пульпит лечат очень тонкими инструментами, а каналы, в которых располагаются сосудистые пучки, окружены твердыми стенками, но узки и извилисты. В результате случайного застревания либо надавливания тонкий металл ломается. Это возможно и по причине «усталости» металла от частого использования.
Три пути решения задачи:
- Достать кусочек, даже если придется разрушить только что созданную пломбу;
- Оставить на месте, если апикальный канал уже плотно запечатан. Обломок тщательно заливается пломбировочным материалом, лишающим металл возможности сдвинуться. Больной обязательно ставится в известность о случившемся;
- Если отлом инструмента спровоцировал перфорацию канала, причина удаляется, последствие требует повторного эндодонтического лечения.
Перфорация стенки канала
Прободение стенки зуба может стать следствием врачебной ошибки, а порой происходит оттого, что прочность зуба уже была сомнительной из-за прогрессирующей деминерализации. Истончившаяся перегородка не устояла под нажимом инструмента, и возник пролом. В последнем случае врач невиновен.
Момент перфорации всегда заметен врачу и иногда – пациенту. Если обследование каналов выполняется без анестезии, пациент ощутит боль. Но подобный опыт – редкость, потому что пульпит практически не лечат без обезболивания.
Врач способен почувствовать проваливание инструмента во время зондирования – это говорит о прорыве стенки зуба. Дополнительным симптомом становится кровотечение.
Чаще всего допускается подобная ситуация по перечисленным ниже причинам:
- Недостаточное изучение стоматологом рентгеновского снимка, на котором указано расположение и форма корневых канальцев, либо полное пренебрежение предварительной процедурой рентгена;
- Наличие каналов зуба сложной формы, затрудняющей качественное выполнение зондирования.
Вовремя замеченная ошибка в виде перфорации при лечении пульпита осложняет терапию, но не препятствует излечению зуба.
Выведение материала за апекс канала зуба
Лечение пульпита подразумевает неоднократное посещение клиники пациентом. По технологии нельзя пломбировать каналы и ставить светоотвердевающую пломбу на коронковую часть зуба в одно посещение. Материал, которым заделываются корневые канальцы, должен предварительно затвердеть и усохнуть. Иначе велик риск так называемого перепломбирования канала, когда гуттаперчевый штифт выдавливается наружу из апекса и проникает в окружающие ткани.
Этот материал воспринимается организмом как чужеродный. Развивается воспаление. Особенно опасно выведение материала за апикальные части при лечении верхних зубов. Велик риск прободения в гайморову пазуху и развития осложнения в виде гайморита. Это повлечет операцию по очистке пазухи с неизменным удалением самого зуба.
Врач обязан проконтролировать правильную пломбировку корневых каналов и повторно перелечить каналы зуба. Изредка, впрочем, происходит так: зафиксировано выпадение материала за границы корневого канала, но больного это не беспокоит. Тогда стоматолог на протяжении некоторого времени наблюдает за пациентом и вмешивается, только если начались тревожные изменения.
Постпломбировочные боли
Трудно избежать некоторой болезненности при лечении пульпита даже после окончания всех процедур. Остаточные явления связаны с тем, что внутренние ткани только что пережили сильное вмешательство в их структуру и целостность. Потребуется время на восстановление, обычно через две недели боли сходят на нет.
Иногда характер неприятных ощущений определяется пациентом как разлитой, неявный. Порой больной чувствует болезненность в канале при надавливании на зуб, раскусывании пищи. Такое сопровождение бывает и у качественных, добротных пломб.
В отдельных случаях врач применяет физиотерапию и лечение обезболивающими медикаментами, облегчая жизнь человека. При сохранении продолжительной болезненности с усилением или изменением характера переживаний, терпеть нельзя. Возможно, терапия проведена с нарушениями либо развивается периапикальное воспаление из-за выхода материала наружу. Требуется консультация стоматолога.
Источник
1.
Ошибки и осложнения на этапе диагностики
кариеса
Ошибки
на этапе выявления кариеса эмали:
Точная
диагностика кариеса эмали на ранних
этапах представляет собой реальную
проблему, которую нелегко решить с
помощью традиционно принятых методик
— опроса и осмотра. Для исключения
погрешностей в диагностике необходима,
как правило, комбинация методов. Сначала
проводится тщательный визуальный осмотр
с использованием адекватного освещения
и высушивания поверхности зуба (ватными
валиками и струей воды), а также
использованием увеличения (лупы). Важно
убедиться, что кариозные поражения не
скрыты пищевыми остатками, зубной
бляшкой или слюной. При этом очень важным
является обследование ретенционных
зон зубов и выявление под бляшкой в
эмали процесса деминерализации, степень
которого может быть разной. Если белое
пятно диагностируется только на
высушенной поверхности, то повреждение,
как правило, захватывает до половины
глубины слоя эмали, а если и на влажной
поверхности, то речь идет о кариозном
поражении на всю глубину эмали и
проникновении в дентин, т. е о кариесе
дентина. При обследовании должны быть
осмотрены все поверхности зубов:
окклюзионная, вестибулярная, язычная,
медиальная и латеральная. Кариозные
пятна обычно располагаются на
апроксимальных поверхностях коронки
зуба, в области фиссур и шеек зубов.В
некоторых случаях кариозные пятна
ошибочно принимают за пигментированный
налет. Известно, что зубные бляшки на
поверхности зубов могут окрашиваться
под влиянием пищи, лечебных средств,
курения и т. д.
Ошибки
на этапе диф диагностики с некариозными
поражениями
Трудности
в диагностике могут возникать при
дифференцировании начального
множественного пришеечного кариеса и
флюорозоподобного помутнения эмали,
которое часто локализуется в пришеечной
области зубов. В этом случае необходимо
учитывать, что для пришеечного кариеса
характерна выраженная кариесогенная
ситуация в полости рта: высокая
интенсивность кариеса, плохая гигиена
полости рта и др.
Ошибки при диагностике
могут возникать при гипоплазии эмали,
когда она проявляется в виде белых или
пигментированных пятен, располагающихся
на вестибулярных поверхностях резцов
и клыков обеих челюстей ближе к режущему
краю зубов. Нужно помнить, что формируется
гипоплазия еще до прорезывания зуба,
ее размеры и окраска в процессе развития
зуба не изменяются. При гипоплазии пятна
резко ограничены от здоровой эмали по
периферии, имеют стекловидный блеск на
фоне истонченной эмали, не прокрашиваются
метиленовым синим и другими
красителями.
Диффузное помутнение
эмали (дефект нарушения прозрачности
эмали) зачастую ошибочно принимают за
кариес эмали. Сходным признаком является
подповерхностное помутнение эмали,
множественность поражения и локализация
дефектов в пришеечной области коронки
зуба. При диагностике таких поражений
необходимо использовать метод витального
окрашивания эмали
(2 %-ным водным
раствором метиленового синего, водным
раствором ализаринового красного),
высушивание поверхности зуба воздухом.
В случае диффузного помутнения поверхность
эмали в зоне гипоминерализации гладкая,
блестящая, а в случае кариеса — матовая,
тусклая, часто шероховатая.
Ошибки,
возникающие в диагностике кариеса
дентина, и сопутствующие осложнения
Неверная
оценка глубины поражения твердых тканей
зуба
Как
правило, для предварительной оценки
глубины дефекта проводят зондирование
кариозной полости с учетом клинических
проявлений. Для уточнения диагноза
требуется провести окончательное
препарирование, т. к. только после
некрэктомии можно реально установить
объем поражения и толщину неизмененного
дентина. Учитывается степень поражения
твердых тканей зуба по глубине и
приближенности к пульпарной полости:
степень приближения к полости зуба,
плотность крыши пульпарной камеры.
Ошибки
при оценке глубины кариозной полости
(неверной дифференциальной диагностике
между кариесом эмали, кариесом плащевого
(средний) и околопульпарного (глубокий)
дентина) приводят к неверной тактике
врача в выборе метода лечения: решению
вопроса о необходимости использования
прокладочных материалов, возможности
применения только адгезивных систем,
необходимости использования лечебных
прокладок. Например, если дно
отпрепарированной полости плотное и
имеется достаточная толщина оставшегося
дентина (до 2 мм), то можно ограничиться
использованием только адгезивных систем
в качестве прокладки при реставрации
зуба.
Диагностические
ошибки вследствие недостаточного
выяснения жалоб и объективной оценки
состояния пульпы
Реакция
пациента на горячие и холодные раздражители
дает врачу информацию о состоянии
пульпы. Ошибки в диагностике могут
возникать при отсутствии реакции
пациентов на температурные раздражители.
Чаще всего такая реакция свидетельствует
о гибели пульпы (некроз пульпы, хронический
периодонтит), но возможно, что пульпа
жива, просто дает ложноотрицательную
реакцию из-за значительной выработки
репаративного дентина, недавно
перенесенных травм или премедикации
пациента. В некоторых случаях при жалобах
на боли от раздражителей не учитывается
их продолжительность и давность
возникновения. Небрежно собранный
анамнез приводит к ошибке в диагнозе:
вместо диагноза «пульпит» ставится
диагноз «глубокий кариес». Наложение
пломбы, даже слечебной прокладкой,
приводит к появлению острых болей.
Иногда от раздражителей появляются
длительные ноющие боли, что характерно
для хронического пульпита. Диагноз
«пульпита» может быть подтвержден ЭОД,
однако и клинических данных обычно
достаточно для проведения адекватного
лечения — удаления пульпы.
При
отсутствии жалоб на боли и наличии
полости «средних» размеров с размягченным
дентином, как правило, ставится диагноз
«кариес дентина». Однако и при некрозе
пульпы жалобы отсутствуют, а зондирование
безболезненно. В случае полной
«безболезненности» без анестезии
реакция пульпы должна стать предметом
тщательного обследования. При кариесе
дентина чувствительность дентина в
каком-то участке имеется. Решающими
критериями должны быть ЭОД, рентгенография,
препарирование без обезболивания. После
пломбирования зуба с некрозом пульпы
появляются постоянные боли, боли при
накусывании, болезненность при перкуссии
зуба и пальпации слизистой в области
переходной складки.
2.
Ошибки и осложнения на этапе лечения
кариеса.
Недостаточное
препарирование (обработка) кариозной
полости
При
препарировании кариозной полости
необходимо самым тщательным образом
удалить некротизированные, патологически
измененные ткани зубов. Оставление
участков размягченного дентина приводит
впоследствии к инфицированию нижележащих
его участков и развитию вторичного
кариеса или воспалению пульпы —
пульпиту. Если даже не возникает столь
неприятных осложнений, то размягченный
дентин впитывает в себя пигменты,
изменяется его цвет, что приводит к
потемнению коронки зуба. При
возникновении вторичного кариеса
разрушаются ткани зуба, окружающие
пломбу, и она выпадает. Неправильное
формирование полости приводит к
переломам пломбировочного материала
или обламыванию (эмалевого края)
стенок кариозной полости. Нависающие
края эмали создают предпосылки для их
обламывания и возникновения вторичного
кариеса.
Много
ошибок может возникнуть при нарушении
режима препарирования. К ним относятся:
перегревание и ожог твердых тканей
(особенно дентина), перегревание пульпы
(нагрев до 70° С вызывает ее некроз) и
др.
Травматичное
препарирование приводит к сильным
болевым ощущениям, а если применяют
анестезию, — то к раздражению и воспалению
пульпы. При сильном давлении на бор,
помимо повреждения твёрдых тканей
зубов, пульпы или десны, может
возникнуть даже такое осложнение, как
поломка бора и его заклинивание в
препарируемой кариозной полости.
Перфорация
дна кариозной полости
Перфорация
дна кариозной полости возникает при
неосторожном или грубом препарировании
дна кариозной полости бором или
экскаватором. В последнем случае
это часто бывает при остром глубоком
кариесе, если при обработке дна полости
не учитывают, что расстояние между
полостью зуба (собственно пульпой)
и кариозной полостью очень маленькое
(0,1—0,3 мм толщина перегородки). Особенно
осторожным нужно быть при препарировании
кариозной полости турбинной бормашиной.
Нужно учитывать топографию полости
зубов и рогов пульпы, которые очень
легко перфорировать при расширении и
формировании кариозной полости. При
препарировании её дна нужно избегать
применения боров маленьких размеров,
особенно фиссурных и обратноконусных.
Предпосылкой перфораций является
недостаточно раскрытая кариозная
полость с нависающими краями, которые
затрудняют её осмотр, и врач-стоматолог
при этом не видит положения бора в
кариозной полости. Вследствие
перфорации пульпы развивается острый
травматический пульпит (случайное
обнажение или ранение пульпы). Ранение
пульпы бывает при значительномтравмировании
бором или другим инструментом
(экскаватором) коронковой пульпы. Поэтому
это осложнение лечат так же, как и острый
травматический пульпит (антисептическая
обработка кариозной полости, применение
паст с гидроокисью кальция, антибиотиками,
ферментами и др). Тактика лечения зависит
от степени повреждения пульпы: при
случайном обнажении проводят
консервативное (биологический метод)
лечение, а при случайном ранении пульпы
— ампутацию или экстирпацию её в
зависимости от степени травмы, локализации
зуба (резец или моляр), расположения
кариозной полости на коронке зуба,
возраста больного и других факторов.
Перфорация
стенки кариозной полости
Перфорация
стенки кариозной полости возникает при
травматическом препарировании и
неправильной оценке соотношения
кариозной полости и коронки или общей
оси зуба. Чаще это наблюдается возле
шейки зуба на контактных поверхностях.
При этом обычно травмируется десна, что
сопровождается болью и незначительным
кровотечением. Необходимо тщательно
исследовать место перфорации во избежание
ошибки. Обычно при перфорации стенки
кровотечение из раны десны останавливают
ватными шариками, смоченными в растворе
пероксида водорода или другими
кровоостанавливающими средствами.
Перфоративное отверстие осторожно
препарируют соответственно правилам
препарирования кариозной полости и
заполняют пломбировочным материалом
при пломбировании кариозной полости.
Особенно осторожным нужно быть при
препарировании тонких стенок полости
с нависающими краями, которые очень
легко обламываются даже при незначительном
давлении на них бором турбинной
бормашины. В таких случаях рекомендуют
некрэктомию размягченного дентина
проводить очень осторожно, при относительно
небольших оборотах бора.
Повреждение
бором соседних зубов
Повреждение
бором соседних зубов может возникнуть
при препарировании кариозных полостей,
расположенных на контактных
поверхностях зубов, в тех случаях, когда
пренебрегают правилами выведения
кариозной полости на жевательную
(нёбную) поверхность. Незначительные
дефекты эмали обрабатывают фторлаком
или другими фторсодержащими
(реминерализирующими) препаратами.
Очень хорошего эффекта достигают
при закрытии таких повреждений
светоотверждаемыми адгезивными системами
композиционных материалов. При наличии
дефекта эмали с нарушением эмалево-дентинного
соединения его закрывают соответствующим
пломбировочным материалом.
Повреждение
десневого края
Повреждение
десневого края возникает при препарировании
кариозных полостей, расположенных
на контактных поверхностях и в пришеечной
области зубов. При этом отмечаются
боль в десне и кровотечение из неё.
Кровотечение останавливают ватными
шариками, смоченными в 3% растворе
пероксида водорода или другого
кровостанавливающего средства. После
этого обработанную кариозную полость
тщательно промывают, высушивают и
пломбируют. Для предупреждения этого
осложнения нужно осторожно препарировать
кариозную полость, избегая травмирования
дёсен. Десневой сосочек, который врастает
в кариозную полость, необходимо
предварительно вытеснить из неё или
удалить (хирургически, диатермокоагулятором
или при помощи криодеструкции).
Ряд
ошибок и осложнений происходит во время
пломбирования кариозной полости.
При
пломбировании важно правильно выбрать
пломбировочный материал и его приготовить.
Неправильный выбор материала приводит
к косметическим недостаткам, вызывает
быстрое разрушение и выпадение пломбы
вследствие несоответствия прочности
материала жевательному давлению. При
приготовлении пломбировочного материала
и заполнении им кариозной полости нужно
тщательно придерживаться инструкции
завода-изготовителя. Пренебрежение
этими правилами резко снижает
физико-механические свойства и прочность
пломбы, способствует её быстрому
разрушению, изменению цвета и возникновению
других осложнений.
Неправильное
наложение изолирующей прокладки
Неправильное
наложение изолирующей прокладки при
среднем и глубоком кариесе может вызвать
раздражение или повреждение пульпы
химическими, токсическими или термическими
раздражителями постоянных пломбировочных
материалов. Наличие прокладки на боковых
стенках кариозной полости (выше
эмалево-дентинного соединения) ухудшает
краевое прилегание и фиксацию постоянного
пломбировочного материала, предрасполагает
к возникновению вторичного кариеса и
выпадению пломбы. Накладывание
прокладки на вестибулярную стенку
кариозной полости во фронтальных зубах
приводит к косметическому дефекту.
Непрозрачная прокладка в виде жёлтого
пятна просвечивает через полупрозрачную
эмаль вестибулярной стенки.
Завышение
прикуса при пломбировании кариозной
полости
Завышение
прикуса при пломбировании кариозной
полости вызывает боль или ощущение
неловкости при жевании, может ограничивать
движения нижней челюсти. Постоянная
перегрузка пломбированного зуба
может привести к хронической травме
периодонта — возникновению острого
или хронического периодонтита. Такие
пломбы под воздействием давления иногда
легко разламываются, что может
привести к обламыванию стенок
кариозной полости или раскалыванию
коронки зуба (особенно в премолярах).
Для предупреждения таких осложнений
необходимо очень тщательно припасовать
пломбу в контакте с зубами-антагонистами.
Отсутствие
контактного пункта
Отсутствие
контактного пункта создаёт условия
для скопления между этими зубами остатков
еды, которые травмируют межзубной
сосочек, содейс
