Осложнения оперативного лечения заболеваний щитовидной железы

Несмотря на высокий уровень медицины, квалификацию врачей и современное оборудование, операция на щитовидной железе всегда вызывает тревогу у пациентов. И опасения эти не всегда напрасны, так как после операции на щитовидной железе иногда действительно возникают осложнения различного характера.

Статистика свидетельствует, что примерно 10% пациентов в послеоперационный период страдают теми или иными осложнениями. И если даже операция прошла очень успешно, можно однозначно утверждать, что в послеоперационный период и всю дальнейшую жизнь пациенту придется принимать гормональные препараты.

Щитовидная железа в нашем организме выполняет роль хранилища йода и синтезатора гормонов Т3 и Т4. Эти гормоны выполняют очень важную роль во многих обменных процессах нашего тела – регулируют деятельность сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, и многих других. Поэтому правильная деятельность щитовидной железы так важна для нас – любые отклонения от нормы неминуемо сказываются на работоспособности других органов нашего тела.

Заболевания

Патологии щитовидной железы являются серьезной проблемой современности, и по распространенности занимают второе место после сахарного диабета. С теми или иными проблемами щитовидки столкнулась примерно каждая десятая женщина и каждый двадцатый мужчина, а в общей сложности заболеваниями щитовидной железы страдают около 1,5 миллиарда человек на планете.

Деятельность щитовидной железы регулируется головным мозгом, точнее, той его частью, которая называется гипофизом, поэтому ряд отклонений в функционировании железы может быть связана с заболеваниями гипофиза – черепно-мозговые травмы, опухоли, наследственные или генетические нарушения. Некоторые патологии щитовидки удается лечить консервативными методами, а некоторые требуют обязательного хирургического вмешательства.

Все заболевания щитовидной железы можно разделить на 3 большие условные группы.

К первой группе относятся заболевания, связанные с чрезмерным синтезом щитовидной железой тиреоидных гормонов Т3 и Т4. Такая аномалия может быть вызвана различными причинами, например, образованием зоба, который, не подчиняясь командам гипофиза, начинает бессистемно в больших количествах секретировать гормоны, тем самым значительно повышая гормональный фон и вызывая ряд серьезных нарушений в функционировании других органов нашего тела. Ко второй группе относятся заболевания, связанные с пониженным уровнем секреции тиреоидных гормонов Т3 и Т4. Такое нарушение часто бывает связано с аутоиммунными заболеваниями. Суть аутоиммунных патологий состоит в том, что наша аутоиммунная система, призванная защищать организм от разнородных болезнетворных микроорганизмов и клеток начинает сбоить. То есть она начинает воспринимать клетки ткани щитовидной железы за «вражеские» и, вырабатывая антитела, начинает всячески их подавлять, а то и уничтожать.В результате такой ошибки ткань железы уменьшается, а, соответственно уменьшается секреция тиреоидных гормонов, так необходимых нашему организму. Последствия операции на щитовидке, ввиду потери части ткани как раз и вызовут такое низкое состояние гормонального фона. И это состояние будет определяться тем, что резекция части ткани неминуемо вызовет ослабление гормонального фона, что вынудит пациента всю оставшуюся жизнь принимать гормональные препараты. И, наконец, к третьей группе нарушений, связанных со щитовидкой относятся заболевания, не связанные с гормональной активностью щитовидки. Эти патологии имеют отношение к увеличению размеров щитовидной железы, образование узлов, зобов и опухолей. При этом опухоли и узлы необязательно носят онкологический характер, они могут быть вполне доброкачественными, но, доставляют пациенту серьезный дискомфорт: изменяют форму шеи, мешают дыхательно-глотательному процессу, может наблюдаться нарушения голоса.

Для каждой из этих групп заболеваний предусматриваются свои способы диагностики и лечения, но общая последовательность лабораторных исследований и принятие решения о способе лечения имеет много общего.

Диагностика и лечение

В методике диагностики заболеваний щитовидной железы за последние 2 десятилетия произошел значительный прорыв. Уже далеко позади остались времена, когда диагноз выносился лишь на основании пальпации, хоть и по сей день пальпация щитовидки всегда является обязательной при первичном осмотре, позволяя быстро оценить размеры щитовидки, наличие узлов и плотность ткани.

После пальпации пациент обычно направляется на ультразвуковое исследование области шеи, где при помощи ультразвукового сканера удается выявить точные очертания железы, и сделать заключение об однородности ткани. Именно УЗИ позволяет сделать заключение о наличии новообразований и изменениях в однородности ткани железы – диффузных изменениях.

Настоящую революцию в диагностике заболеваний щитовидки произвел метод тонкоигольчатой биопсии, который был изобретен еще в 90-е годы прошлого века, но широкое применение получил только в наши дни. Биопсия оказалась настолько эффективным методом диагностики, что позволил сократить число хирургических операций на щитовидной железе в 20 раз!

Суть метода состоит в том, что для принятия решения о необходимости удаления всей щитовидки, ее части или новообразования, необходимо знать структуру ткани. То есть можно ли лечить заболевание или следует немедленно удалить, злокачественная опухоль или доброкачественная. Для этого пациенту в проблемный участок железы вводится тонкая игла и делается забор небольшой пункции ткани для последующего лабораторного анализа.

И, наконец, наиболее современный и прогрессивный метод диагностики – сцинтиграфия. Механизм сцинтиграфии заключается в способности железы усваивать йод. Пациент глотает раствор с изотопом радиоактивного йода, и через 24 часа щитовидная железа снимается в гамма-камере. В результате легкого излучения, испускаемого изотопом йода, которым «пропиталась» щитовидка, специалисты получают на руки трехмерное изображение железы с четко выраженными «теплыми» и «холодными» зонами.

Теплые зоны характеризуют участки с повышенной секрецией тиреоидных гормонов, а холодные – с пониженной секрецией. По результатам этих исследований можно точно диагностировать заболевание и те участки, которые поражены, а соответственно выбрать необходимый метод лечения.

На основании диагностики принимается решение о выборе метода лечения – консервативное или оперативное. Если в результате диагностики не была установлена злокачественность опухоли или размер зоба не превышает размеров, причиняющих дискомфорт для дыхания и глотания, принимается решение о применении медикаментозной терапии или облучении радиоактивным йодом. В противном случае назначается резекция ткани щитовидной железы.

Резекция щитовидки бывает 4-х основных видов:

удаление одной из долей щитовидной железы; удаление всей ткани щитовидной железы; удаление части ткани всей щитовидной железы; оперирование лимфоузлов.

Каждый вид резекции может иметь как общие, так и свои специфические осложнения в послеоперационный период.

Осложнения

Все осложнения в послеоперационный период можно разделить на 2 группы. К первой группе относятся осложнения, которые присущи любым хирургическим операциям, а ко второй группе – специфические осложнения, присущие оперативным вмешательствам в области удаления щитовидной железы.

Общие осложнения достаточно редки, состояние пациента при этом удовлетворительное и занимают они не более 3% случаев, хорошо поддаются лечению:

кровотечение после операции; нагноение послеоперационной раны; послеоперационный отек шеи.

Если операция прошла успешно и состояние пациента не вызывает опасений, потребуется продолжительная реабилитация, диета и восстановление. Если же операция прошла не совсем гладко, то специфические последствия удаления ткани щитовидной железы могут быть следующими:

повреждение одного или обоих возвратных нервов; шов; полная или частичная потеря голоса; гипотиреоз – уменьшение функции щитовидки по секреции гормонов.

Наиболее часто встречаемое и неприятное в послеоперационный период осложнение – это повреждение возвратного нерва. Потеря голоса при этом может быть восстановлена в 80% случаев, но существует опасность полной необратимой утраты голоса. В этом случае потребуется еще одна операция для восстановления нарушенного возвратного нерва и попытки восстановления голоса.

Шов на месте операции по удалению доли щитовидки может отразиться на изменении тембра голоса. Последствия образования шва не всегда требуют срочного вмешательства и лечения, так как по истечении небольшого времени шов может рассосаться самостоятельно за счет клеточного метаболизма на месте операции.

Послеоперационное состояние больного будут определять такие последствия, как гипотиреоз и нарушение гормонального фона, с которыми придется столкнуться каждому пациенту после операции на щитовидке и эти последствия придется учитывать всю последующую жизнь. Связано это с тем, что поскольку часть ткани или вся ткань щитовидки удалена, железа больше не сможет секретировать нужное количество гормонов.

Поэтому послеоперационная реабилитация и вся дальнейшая жизнь будет связана с препаратами гормонального замещения. Также всю дальнейшую жизнь необходимо будет придерживаться хоть и не очень строгой, но все-таки ограниченной диеты.

В постоперационный период пациенту назначается медикаментозное лечение по показаниям: кальций, заместительная терапия: прием гормональных препаратов и др. Необходимо плановое наблюдение у эндокринолога с контролем состояния щитовидной железы и окружающих тканей.

Для коррекции психоэмоционального состояния следует обратиться за консультацией к психотерапевту, который поможет пережить трудный послеоперационный период.

При наличии у пациента шейно-плечевого синдрома возможно назначение мануальной терапии в щадящем режиме.

Для расслабления и укрепления мышечного корсета необходимо выполнять комплексы лечебной гимнастики, прописанные лечащим врачом.

Доброкачественные опухоли паращитовидных желез (аденомы) и злока­чественные опухоли (рак) встречаются редко и практически всегда обладают гормональной активностью, что является важным диагностическим при­знаком.

Аденомы чаще развиваются из главных паратиреоцитов и локализуются в одной из нижних желез. При увеличении в размерах нескольких паращитовидныx желез следует провести дифференциальный диагноз с гиперплазией. В клинической картине на первый план выступают явления гиперпаратиреоза. В топической диагностике большое значение придают УЗИ с тонко­игольной биопсией, комбинированному радиоизотопному исследованию с20|Т1 и «»‘Тс, КТ и МРТ. В сложных диагностических случаях выполняют се­лективную артериографию и селективный забор венозной крови для иссле­дования уровня паратгормона. Лечение хирургическое — удаление аденомы.

Рак. Злокачественную трансформацию парашитовидных желез выявляют при первичном гиперпаратиреозе в 0,5—4,6% наблюдений. Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин обычно в возрасте 50—60 лет. Описана семейная форма рака, а также рак паращитовидных же­лез при синдроме МЭН-1.

Симптомы заболевания типичны для первичного гиперпаратиреоза, веду­щим является выраженная гиперкальциемия. Гормонально-неактивные формы диагностируются крайне редко (менее 5%). Размеры карциномы обычно больше, чем размеры аденомы. Пальпируемые образования на шее определяются лишь в 5% наблюдений. Почти у 30% больных выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи, нередко они тесно спаяны с щитовидной железой, трахеей, пищеводом, что затрудняет удале­ние опухоли. Иногда развивается парез возвратного гортанного нерва. От­даленное метастазирование происходит преимущественно в легкие, реже — в печень и кости. Топическая диагностика опухоли аналогична таковой при аденомах паращитовидных желез. Интраоперационное УЗИ позволяет оце­нить связь опухоли с окружающими опухолями.

Лечение хирургическое — удаление опухоли с прилегающей долей щито­видной железы. При увеличении регионарных лимфатических узлов выпол­няют лимфаденэктомию. Во время операции следует избегать разрыва кап­сулы опухоли с целью профилактики имплантационного рецидива. Мест­ные рецидивы наблюдаются часто — до 50%.

Морфологический диагноз установить трудно даже опытному патологу.