Ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов реферат
Ïðåïàðèðîâàíèå êàðèîçíîé ïîëîñòè áåç ó÷åòà ãèãèåíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïîëîñòè ðòà, õàðàêòåðà è ðåæèìà ïèòàíèÿ, ïîñòóïëåíèÿ ñîåäèíåíèé ôòîðà. Âûÿñíåíèå æàëîá è îáúåêòèâíîé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïóëüïû. Ñëó÷àéíîå âñêðûòèå ïîëîñòè çóáà, î÷àãîâîå ïðåïàðèðîâàíèå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÑÀÐÀÒÎÂÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ
ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÒÅÐÀÏÅÂÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈÈ
Îøèáêè è îñëîæíåíèÿ, âîçíèêàþùèå âî âðåìÿ è ïîñëå ëå÷åíèÿ êàðèåñà, äîâîëüíî ìíîãî÷èñëåííû è, ê ñîæàëåíèþ, âñòðå÷àþòñÿ ÷àñòî. Ïðè÷èíà èõ âîçíèêíîâåíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â íåâëàäåíèè êëàññè÷åñêèìè ìåòîäàìè ïðåïàðèðîâàíèÿ è ïëîìáèðîâàíèÿ êàðèîçíûõ ïîëîñòåé, íåáðåæíîé ðàáîòå âðà÷à è íåèñïîëüçîâàíèè íà ïðàêòèêå çíàíèé ïî ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçó ýòîãî çàáîëåâàíèÿ.
1.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ëå÷åíèå ñâîäèòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ê ïðåïàðèðîâàíèþ êàðèîçíîé ïîëîñòè áåç ó÷åòà ãèãèåíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïîëîñòè ðòà, õàðàêòåðà è ðåæèìà ïèòàíèÿ, ïîñòóïëåíèÿ â îðãàíèçì ñîåäèíåíèé ôòîðà. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ, îñîáåííî ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ, äîëæåí áûòü îïðåäåëåí Èà è ïðîâåäåí êîíòðîëü êà÷åñòâà ÷èñòêè çóáîâ, äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî õàðàêòåðó è ðåæèìó ïèòàíèÿ. Íåñîáëþäåíèå ýòîãî ïðàâèëà ïðèâîäèò ê íèçêîé ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ äàæå ïðè áåçîøèáî÷íîì ïëîìáèðîâàíèè.
2. Äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè ïðîèñõîäÿò âñëåäñòâèå íåäîñòàòî÷íîãî âûÿñíåíèÿ æàëîá è îáúåêòèâíîé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïóëüïû.
2.1. Ïðè æàëîáàõ íà áîëè îò ðàçäðàæèòåëåé ñòàâèòñÿ äèàãíîç ãëóáîêîãî êàðèåñà áåç ó÷åòà èõ ïðîäîëæèòåëüíîñòè è äàâíîñòè âîçíèêíîâåíèÿ. Íàëîæåíèå ïëîìáû, äàæå ñ ëå÷åáíîé ïðîêëàäêîé, ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ îñòðûõ áîëåé. Èíîãäà ïîÿâëÿþòñÿ íîþùèå äëèòåëüíûå áîëè îò ðàçäðàæèòåëåé, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ õðîíè÷åñêîãî ïóëüïèòà. Äèàãíîç ïóëüïèòà ìîæåò áûòü ïîäòâåðæäåí ÝÎÄ, îäíàêî è êëèíè÷åñêèé äàííûõ îáû÷íî äîñòàòî÷íî äëÿ ïðîâåäåíèÿ àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ — óäàëåíèÿ ïóëüïû.
2.2. Ïðè îòñóòñòâèè æàëîá íà áîëè è íàëè÷èè ïîëîñòè «ñðåäíèõ» ðàçìåðîâ ñ ðàçìÿã÷åííûì äåíòèíîì, êàê ïðàâèëî, ñòàâèòñÿ äèàãíîç ñðåäíåãî êàðèåñà. Îäíàêî è ïðè íåêðîçå ïóëüïû æàëîáû îòñóòñòâóþò, à çîíäèðîâàíèå áåçáîëåçíåííî.  ñëó÷àå ïîëíîé «áåçáîëåçíåííîñòè» áåç àíåñòåçèè ðåàêöèÿ ïóëüïû äîëæíà ñòàòü ïðåäìåòîì òùàòåëüíî îáñëåäîâàíèÿ.
Ïðè ñðåäíåì êàðèåñå ÷óâñòâèòåëüíîñòü äåíòèíà â êàêîì-òî ó÷àñòêå èìååòñÿ. Ðåøàþùèìè êðèòåðèÿìè äîëæíû áûòü ÝÎÄ, ðåíòãåíîãðàôèÿ, ïðåïàðèðîâàíèå áåç îáåçáîëèâàíèÿ. Ïîñëå ïëîìáèðîâàíèÿ çóáà ñ íåêðîçîì ïóëüïû ïîÿâëÿþòñÿ ïîñòîÿííûå áîëè, áîëè ïðè íàêóñûâàíèè, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè.
3. Ñëó÷àéíîå âñêðûòèå ïîëîñòè çóáà âî âðåìÿ ïðåïàðèðîâàíèÿ ïîëîñòè. Ïðîèñõîäèò ýòî ÷àñòî â ðåçóëüòàòå íåäîñòàòî÷íîãî ðàñøèðåíèÿ êàðèîçíîé ïîëîñòè è ïëîõîãî çíàíèÿ òîëùèíû ñòåíîê çóáà. Ïðè÷èíîé ìîæåò áûòü òàêæå èñïîëüçîâàíèå òóðáèíû äëÿ ïðåïàðèðîâàíèÿ äíà ãëóáîêîé êàðèîçíîé ïîëîñòè. Óäàëåíèå ïîâðåæäåííîãî äåíòèíà ðåêîìåíäóþò ïðîèçâîäèòü ýêñêàâàòîðîì èëè øàðîâèäíûì áîðîì áîëüøîãî ðàçìåðà ñ èñïîëüçîâàíèåì ìàøèííîãî íàêîíå÷íèêà. Ëå÷åíèå ñâîäèòñÿ ê óäàëåíèþ ïóëüïû (ïðè íàëè÷èè îáèëüíîé êðîâîòî÷èâîñòè) èëè ê åå ñîõðàíåíèþ (ñì. ëå÷åáíûå ïðîêëàäêè).
4. Î÷àãîâîå ïðåïàðèðîâàíèå (íåïîëíîå èññå÷åíèå èçìåíåííûõ òêàíåé) ïðè ôèññóðíîì êàðèåñå, êîòîðîå ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîðàæåíèåì ôèññóðû èëè ïîÿâëåíèåì âòîðè÷íîãî êàðèåñà. Ëå÷åíèå ñâîäèòñÿ ê èññå÷åíèþ òêàíåé ôèñ-ñóð è ðàíåå íàëîæåííîé ïëîìáû ñ ïîñëåäóþùèì ïëîìáèðîâàíèåì (ðèñ. 3—32).
5. Íåïîëíîå óäàëåíèå èçìåíåííîãî äåíòèíà âî âðåìÿ ïðåïàðèðîâàíèÿ êàðèîçíîé ïîëîñòè. Ðàçìÿã÷åííûé äåíòèí èíîãäà îñòàåòñÿ íà äíå ïîëîñòè èç-çà áîÿçíè âðà÷à âñêðûòü ïîëîñòü çóáà, íî ÷àñòî ýòî ïðîèñõîäèò è ïðè íåäîñòàòî÷íîì ðàñêðûòèè êàðèîçíîé ïîëîñòè. Êëèíè÷åñêè ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ ïîÿâëåíèåì ðÿäîì ñ ïëîìáîé, ïðè íîðìàëüíîì êðàåâîì åå ïðèëåãàíèè, èçìåíåííîãî â öâåòå ó÷àñòêà, êîòîðûé ïîñòîÿííî óâåëè÷èâàåòñÿ â ðàçìåðå.  íåêîòîðûõ ðóêîâîäñòâàõ èçìåíåííûé â öâåòå ó÷àñòîê ïîëó÷èë íàçâàíèå «ñèíÿê» (ðèñ. 3—33). Ëå÷åíèå ñâîäèòñÿ ê óäàëåíèþ ïëîìáû, íàâèñàþùåãî êðàÿ ýìàëè è èçìåíåííîãî äåíòèíà ñ ïîñëåäóþùèì ïëîìáèðîâàíèåì.
Ðèñ. 3—32. Íàëè÷èå 5 ïëîìá íà æåâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè ìîëÿðà ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì íåïðàâèëüíîãî ïîäõîäà ïðè ëå÷åíèè ôèññóðíîãî êàðèåñà.
6. Ïîâðåæäåíèå ýìàëè ñîñåäíåãî çóáà (ìåäèàëüíîé, äèñòàëüíîé ïîâåðõíîñòè) ïðè âñêðûòèè ïîëîñòè II êëàññà. Óêàçàííàÿ îøèáêà — ñëåäñòâèå òîãî, ÷òî ïðåïàðèðîâàíèå íà÷àòî ñ ìåæçóáíîãî ïðîìåæóòêà, à íå ñ æåâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè (ñì. ïðåïàðèðîâàíèå ïîëîñòåé II êëàññà). Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåñòè ïëîìáèðîâàíèå ñ âîññòàíîâëåíèåì êîíòàêòíîãî ïóíêòà. Íåâûïîëíåíèå äàííîãî óñëîâèÿ ïðèâåäåò ê âîñïàëåíèþ äåñíû è ðåçîðáöèè êîñòíîé òêàíè ìåæçóáíîé ïåðåãîðîäêè.
7. Ñêîë ýìàëè.  ïîëîñòÿõ I êëàññà ýòî ïðîèñõîäèò â ñëó÷àå ñîçäàíèÿ ïîëîñòè ñ ìåíüøèìè ðàçìåðàìè ó íàðóæíîé ÷àñòè, ÷åì ó äíà.  ðåçóëüòàòå ýòîãî ìîæåò ïðîèñõîäèòü ñêîë ýìàëè, íå èìåþùåé äîñòàòî÷íîé äåíòèííîé îñíîâû. Ïðè ñêîëå â ïðåäåëàõ ýìàëè äåôåêò ìîæåò áûòü âîññòàíîâëåí òåêó÷èì êîìïîçèòîì. Åñëè æå ñêîë çíà÷èòåëüíûé è äîñòèãàåò äåíòèíà, òî ïðîèçâîäÿò ïðåïàðèðîâàíèå ñ óäàëåíèåì ðàíåå íàëîæåííîé ïëîìáû è ïîñëåäóþùèì ïîëíûì åå âîññòàíîâëåíèåì.
 ïîëîñòÿõ II êëàññà ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ñêîë ýìàëè áóãðîâ íà ìåñòå ïåðåõîäà æåâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè â ìåäèàëüíóþ èëè äèñ-òàëüíóþ. Ïðîèñõîäèò ýòî ïîòîìó, ÷òî îñíîâíàÿ ïîëîñòü 11 êëàññà (íà êîíòàêòíîé ïîâåðõíîñòè) ÷àñòî ôîðìèðóåòñÿ ñ ïàðàëëåëüíûìè ñòåíêàìè, à íå ñ ðàñøèðåííûìè â ùå÷íî-ÿçû÷íîì íàïðàâëåíèè (ñì. ðèñ. 3-15). Îáû÷íî ïàöèåíò óêàçûâàåò íà âûïàäåíèå ïëîìáû. Îäíàêî ïðè îñìîòðå íàáëþäàåòñÿ íå âûïàäåíèå ïëîìáû, à ñêîë ýìàëè áóãðà.
Ðèñ. 3—33. Ðåöèäèâ êàðèåñà. Èçìåíåíèå öâåòà çóáà íà æåâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè ðÿäîì ñ ïëîìáîé.
Ïðè ýòîì, â ïåðâóþ î÷åðåäü, íåîáõîäèìî ïðîèçâåñòè èññå÷åíèå ïîâðåæäåííûõ òêàíåé ñ òùàòåëüíûì êîíòðîëåì ñîñòîÿíèÿ ïëîìáû íà êîíòàêòíîé ïîâåðõíîñòè.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ, íåîáõîäèìî ïîâòîðíîå ïðåïàðèðîâàíèå ñ ïîñëåäóþùèì íàëîæåíèåì ìàòðèöû, ôèêñàöèè åå êëèíîì è ïëîìáèðîâàíèåì.
8. Âòîðè÷íûé êàðèåñ — âîçíèêíîâåíèå êàðèîçíîãî ïîðàæåíèÿ ðÿäîì ñ ðàíåå íàëîæåííîé ïëîìáîé. Ïðè÷èíû ýòîãî ìíîãîîáðàçíû.  ïåðâóþ î÷åðåäü, ýòî ñëåäñòâèå íåäîñòàòî÷íîãî ïðåïàðèðîâàíèÿ, â õîäå êîòîðîãî íå èññåêàþòñÿ ïîëíîñòüþ èçìåíåííûå òêàíè ïðè êàðèåñå ôèññóð, ïðèäåñíåâûõ ïîðàæåíèÿõ, è îñîáåííî, ïðè ïðåïàðèðîâàíèè äåñíåâîé ñòåíêè II êëàññà (ðèñ. 3—34). Ïðè÷èíîé âòîðè÷íîãî êàðèåñà ìîæåò áûòü òàêæå íåêà÷åñòâåííîå ïëîìáèðîâàíèå, åñëè ìåæäó ñòåíêîé çóáà è ïëîìáîé îñòàåòñÿ ùåëü, ñîçäàþùàÿ êðàåâóþ ïðîíèöàåìîñòü.
Ïðè âòîðè÷íîì êàðèåñå ëå÷åíèå ñâîäèòñÿ âî âñåõ ñëó÷àÿõ ê ïðåïàðèðîâàíèþ, ïðè÷åì â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íåîáõîäèìî ïîëíîñòüþ óáèðàòü ðàíåå íàëîæåííóþ ïëîìáó è âîññòàíàâëèâàòü ðåñòàâðàöèþ (ïëîìáó). Íàëè÷èå 2—3 ïëîìá íà æåâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè áåç âîññòàíîâëåíèÿ áóãðîâ è ôèññóð óêàçûâàåò íà íèçêóþ êâàëèôèêàöèþ âðà÷à èëè îãðàíè÷åííîñòü åãî âîçìîæíîñòåé.
9. Îòñóòñòâèå êîíòàêòíîãî ïóíêòà èëè ñîçäàíèå åãî íà óðîâíå æåâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè. Îáû÷íî ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà ïîïàäàíèå è çàäåðæèâàíèå ïèùè ìåæäó çóáàìè, áîëåçíåííîñòü, êðîâîòî÷èâîñòü. Èíîãäà îí ñâÿçûâàåò ýòî ïî âðåìåíè ñ ïëîìáèðîâàíèåì çóáà èëè ïîñòàíîâêîé èñêóññòâåííîé êîðîíêè. Ðåæå áîëè íîñÿò ïðèñòóïîîáðàçíûé õàðàêòåð, óñèëèâàþòñÿ îò ðàçäðàæèòåëåé, ÷òî äàåò îñíîâàíèå ïðåäïîëàãàòü íàëè÷èå ïóëüïèòà. Ïðè îñìîòðå âûÿâëÿþò ùåëåâèäíûé ìåæçóáíîé ïðîìåæóòîê, ñêîïëåíèå ïèùè ìåæäó çóáàìè, ðàçëè÷íîé ãëóáèíû ïàðîäîí-òàëüíûé êàðìàí, êðîâîòî÷èâîñòü ïðè çîíäèðîâàíèè. Íà ðåíòãåíîãðàììå, â çàâèñèìîñòè îò äàâíîñòè — ðåçîðáöèÿ ìåæçóáíîé ïåðåãîðîäêè.
a
á
Ðèñ. 3—34. Âòîðè÷íûé êàðèåñ (à) íà æåâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè ïåðâîãî ìîëÿðà íèæíåé ÷åëþñòè. Æåâàòåëüíàÿ ïîâåðõíîñòü ìîëÿðà íå âîññòàíîâëåíà (á).
Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ïóëüïèòà ïðîâîäÿò òùàòåëüíûé êþðåòàæ ïàðîäîíòàëüíîãî êàðìàíà è ðåêîìåíäóþò ïðîâåäåíèå ãèãèåíè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé â ïîëîñòè ðòà. Ïðåêðàùåíèå áîëåé ïîñëå êþðåòàæà, ÷òî ÷àùå âñåãî è áûâàåò ïðè íàëè÷èè ùåëåâèäíîãî ïðîìåæóòêà, ïîäòâåðæäàåò äèàãíîç âîñïàëåíèÿ äåñíåâîãî ñîñî÷êà — ïàïèëëèòà. Ïðè ïîäîçðåíèè íà ïóëüïèò îïðåäåëÿþò ðåàêöèþ ïóëüïû íà õîëîäíîå è ãîðÿ÷åå, ÝÎÄ. —
Ëå÷åíèå ñâîäèòñÿ ê óäàëåíèþ ðàíåå íàëîæåííîé ïëîìáû è ïëîìáèðîâàíèþ ñ èñïîëüçîâàíèåì êîíòóðíîé ìàòðèöû, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ñîçäàíèå êîíòàêòíîãî ïóíêòà íà óðîâíå ýêâàòîðà.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü çàìåíû ïëîìá íà äâóõ êîíòàêòèðóåìûõ ïîâåðõíîñòÿõ. Îáÿçàòåëüíîå óñëîâèå óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â ïðàâèëüíîé ôèêñàöèè ìàòðèöû ñ èñïîëüçîâàíèåì êëèíà, êîòîðûé ñëåäóåò ââîäèòü ìåæäó çóáàìè ñ óñèëèåì, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ñìåùåíèå çóáà íà òîëùèíó ìàòðèöû.
 ñëó÷àå ñìåùåíèÿ çóáà è óâåëè÷åíèÿ ìåæçóáíîãî ïðîìåæóòêà ñîçäàòü ïîëíîöåííûé êîíòàêò íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì.  òàêèõ ñëó÷àÿõ àíàòîìè÷åñêóþ ôîðìó çóáà âîññòàíàâëèâàþò, îñòàâëÿÿ ìåæçóáíîé ïðîìåæóòîê çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ, ÷òî èñêëþ÷àåò âîçìîæíîñòü çàäåðæêè ïèùè.
10. Íàâèñàþùèé êðàé ïëîìáû. Ýòî ÷àñòî âñòðå÷àþùàÿñÿ îøèáêà ïðè ïëîìáèðîâàíèè, êîòîðàÿ âîçíèêàåò ïðè íåïðàâèëüíîì íàëîæåíèè ìàòðèöû, åñëè êëèí íåïëîòíî ïðèæèìàåò ìàòðèöó ê ïîâåðõíîñòè çóáà èëè âîîáùå íå èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ôèêñàöèè ìàòðèöû. Îäíàêî ÷àùå âñåãî íàâèñàþùèé êðàé ïëîìáû âîçíèêàåò, èíîãäà çàíèìàÿ âåñü ìåæçóáíîé ïðîìåæóòîê, êîãäà èñïîëüçóåòñÿ íå ìàòðèöà è ìàòðèöåäåðæàòåëü, à ìåòàëëè÷åñêàÿ ïëàñòèíêà. Ê ñîæàëåíèþ, è â íàñòîÿùåå âðåìÿ âñòðå÷àåòñÿ îäíà ïëîìáà íà äâóõ ðÿäîì ñòîÿùèõ çóáàõ.
Ïðè ïëîìáèðîâàíèè ïîëîñòè II êëàññà â îáÿçàòåëüíîì ïîðÿäêå ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ìàòðèöó, à åå íèæíèé êðàé äîëæåí áûòü ïëîòíî ïðèæàò êëèíîì ê ïîâåðõíîñòè ïëîìáèðóåìîãî çóáà. Ïðèìåíåíèå ìåòàëëè÷åñêîé ïîëîñêè (íå ìàòðèöû) ìîæåò áûòü ïîêàçàíî â ñëó÷àå, åñëè êàðèîçíàÿ ïîëîñòü II êëàññà íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ è íàõîäèòñÿ íà óðîâíå ýêâàòîðà, à òàêæå ïðè ùå÷íîì äîñòóïå ê êàðèîçíîé ïîëîñòè, ÷òî ðàññìàòðèâàåòñÿ ðàíåå.
11. Âûïàäåíèå ïëîìáû ñðàçó èëè ñïóñòÿ íåáîëüøîé ñðîê ïîñëå åå íàëîæåíèÿ. Ýòî ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì ðÿäà ôàêòîðîâ: íàðóøåíèÿ ïðèíöèïîâ ïðåïàðèðîâàíèÿ, íåïðàâèëüíîãî âûáîðà ïëîìáèðîâî÷íîãî ìàòåðèàëà, íàðóøåíèÿ òåõíîëîãèè ïëîìáèðîâàíèÿ. Îäíà èç íàèáîëåå âåðîÿòíûõ ïðè÷èí — íåäîñòàòî÷íîå âûñóøèâàíèå èëè íåïîëíàÿ ïîëèìåðèçàöèÿ ìàòåðèàëà.  ýòîì ïëàíå íåîáõîäèìî îáðàùàòü âíèìàíèå íà èçîëÿöèþ îò ñëþíû è êîíòðîëü çà ìîùíîñòüþ ïîëèìåðèçàöèîííîé ëàìïû.
12. Áîëåâûå îùóùåíèÿ ïîñëå ïëîìáèðîâàíèÿ ìîãóò âîçíèêàòü ïî ðÿäó ïðè÷èí.  ïåðâóþ î÷åðåäü, ýòî, âîçìîæíî, ñëåäñòâèå ïðåïàðèðîâàíèÿ áåç äîñòàòî÷íîãî âîäÿíîãî îõëàæäåíèÿ. Áîëåâûå îùóùåíèÿ âîçìîæíû òàêæå â ñëó÷àå íàëîæåíèÿ èçîëèðóþùåé ïðîêëàäêè èç ñòåêëîèîíîìåðíîãî öåìåíòà è ïëîìáèðîâàíèÿ â òîò æå äåíü êîìïîçèòîì. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ ðàçëè÷íûì ñðîêîì ïîëèìåðèçàöèè ÑÈÖ (â òå÷åíèå 24 ÷) è êîìïîçèòà, ñëåäñòâèåì ÷åãî ìîæåò áûòü ñìåùåíèå ïðîêëàäêè.
13. Íåêðîç ïóëüïû ïîñëå ïëîìáèðîâàíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðàêòè÷åñêè íå ïðèìåíÿþòñÿ ïëîìáèðîâî÷íûå ìàòåðèàëû (ýâèêðîë, êîíñàéç), êîòîðûå îêàçûâàþò ðàçäðàæàþùåå äåéñòâèå íà ïóëüïó. Êðîìå òîãî, íàñòîÿùèå àäãåçèâíûå ñèñòåìû ïðàêòè÷åñêè èñêëþ÷àþò âîçìîæíîñòü óêàçàííîãî äåéñòâèÿ, îäíàêî ïîìíèòü îá ýòîì ñëåäóåò. Êðîìå òîãî, íåêðîç ïóëüïû âîçìîæåí âñëåäñòâèå ïðåïàðèðîâàíèÿ ïîëîñòè áåç îõëàæäåíèÿ.
14. Èçáûòî÷íîå âûâåäåíèå êîìïîçèòà â äåñíåâîé æåëîáîê ñîïðîâîæäàåòñÿ âîçíèêíîâåíèåì âîñïàëåíèÿ — ãèïåðåìèåé è êðîâîòî÷èâîñòüþ. Êðîìå òîãî, ýòî ñëóæèò îäíîé èç ïðè÷èí óñêîðåííîãî ÷àñòè÷íîãî èëè ïîëíîãî âûïàäåíèÿ ðåñòàâðàöèè. Íàëè÷èå ñòóïåíüêè íà ãðàíèöå òêàíü çóáà—êîìïîçèò óêàçûâàåò íà íåîáõîäèìîñòü òùàòåëüíîãî øëèôîâàíèÿ è ïîëèðîâàíèÿ. Ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçóþò àëìàçíûå ïîëèðû ñ ìåëêîçåðíèñòûì ïîêðûòèåì èëè êàðáèäíûå áîðû. Êðèòåðèåì êà÷åñòâåííîé ðàáîòû ñëóæèò íåçàìåòíûé ïåðåõîä çîíäà ñ ïîâåðõíîñòè ðåñòàâðàöèè íà çóá.
15. Ñòàáèëüíîñòü öâåòà çóáà ïîñëå ðåñòàâðàöèè (ïëîìáèðîâàíèÿ). Ðàíåå ïðèìåíÿåìûå êîìïîçèòû (ýâèêðîë, êîíñàéç è äð.) íå ãàðàíòèðîâàëè ñòàáèëüíîñòü öâåòà ðåñòàâðàöèè. Áîëåå òîãî, ñî âðåìåíåì, ÷åðåç 2—4 ãîäà, êàê ïðàâèëî, îòìå÷àëîñü èçìåíåíèå öâåòà. Ïîÿâëÿëñÿ æåëòîâàòûé îòòåíîê, òåðÿëñÿ áëåñê è ò. ä. Âûïóñêàåìûå â íàñòîÿùåå âðåìÿ êîìïîçèòû ïðàêòè÷åñêè íå èçìåíÿþò öâåò. Ïîýòîìó èçìåíåíèå öâåòà ðåñòàâðàöèè ñâèäåòåëüñòâóåò îá îøèáêàõ ïðè ïëîìáèðîâàíèè.  ïåðâóþ î÷åðåäü, ýòî ñâÿçàíî íåïðàâèëüíûì âûáîðîì öâåòîâîé ãàììû ïëîìáèðîâî÷íîãî ìàòåðèàëà èëè íåèñïîëüçîâàíèåì îïàêà.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî öâåò çóáà ïðè âûñîêîé ïðîçðà÷íîñòè ýìàëè îïðåäåëÿåòñÿ òîëùèíîé ñëîÿ äåíòèíà, ïðè ðåñòàâðàöèè åå îñíîâó äîëæåí ñîñòàâëÿòü îïàêîâûé ñëîé. Ïðè íàðóøåíèè ýòîãî ïîëîæåíèÿ, èñõîäÿ èç ïðåäñòàâëåííîé ïðåäïîñûëêè, ìîãóò èìåòü ìåñòî ñëåäóþùèå îøèáêè.
15.1. Íåïðàâèëüíûé âûáîð öâåòà ðåñòàâðàöèè.
15.2. Âûäåëåíèå ó÷àñòêà ðåñòàâðàöèè (áåëåñîâàòûé îòòåíîê) ïðè ïðàâèëüíîì âûáîðå öâåòà çóáà. Îáóñëîâëåíî ýòî òåì, ÷òî îñíîâà ïëîìáû íå ñîçäàíà èç îïàêà (öâåòà äåíòèíà), êîòîðûé îïðåäåëÿåò öâåò çóáà.
15.3. Âûäåëåíèå êîíòóðîâ çàïëîìáèðîâàííîé ïîëîñòè. Ýòî ïðîèñõîäèò ïðè îòñóòñòâèè ñêîñà ýìàëè, ÷òî íå îáåñïå÷èâàåò ïîñòåïåííîãî ïåðåõîäà öâåòà çóáà â öâåò ðåñòàâðàöèè.
15.4. Íàëè÷èå èçìåíåííîãî ó÷àñòêà ïðè ïîëíîì ñîîòâåòñòâèè öâåòà îñíîâíîé ïîâåðõíîñòè ðåñòàâðàöèè îáóñëîâëåíî èëè íåäîñòàòî÷íûì èññå÷åíèåì èçìåíåííûõ òêàíåé, èëè ïîêðûòèåì èçìåíåííîãî ñëîÿ äåíòèíà òîíêèì ñëîåì îïàêà, èëè îòêàçîì îò ïðèìåíåíèÿ îïàêà.
15.5. Ïîÿâëåíèå áåëåñîâàòûõ «ïðîæèëîê» íà ïîâåðõíîñòè ðåñòàâðàöèè. Ïðè÷èíîé ñëóæèò íåäîñòàòî÷íàÿ êîíäåíñàöèÿ âíîâü íàíåñåííîãî ñëîÿ êîìïîçèòà â ðåçóëüòàòå ÷åãî íå ïðîèñõîäèò ïëîòíîãî êîíòàêòà ðàíåå îòâåðæåííîãî ñëîÿ ñ âíîâü íàëîæåííûì. Äëÿ óñòðàíåíèÿ óêàçàííûõ íåäîñòàòêîâ â ïîäáîðå öâåòà ðåñòàâðàöèè ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîèçâåñòè ÷àñòè÷íîå èëè ïîëíîå óäàëåíèå ðåñòàâðàöèè è ïîâòîðíîå åå ïðîâåäåíèå.
16. Ïëîìáèðîâàíèå ïðåìîëÿðîâ è ìîëÿðîâ áåç ôîðìèðîâàíèÿ áóãðîâ è ôèññóð æåâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè. Ñëåäñòâèåì ýòîãî ìîæåò áûòü èçìåíåíèå ïðèêóñà.  ýòîì ñëó÷àå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü íîâóþ ðåñòàâðàöèþ.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîéëèòåðàòóðû:
«Òåðàïåâòè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ» Ïîä ðåäàêöèåé Å.Â. Áîðîâñêîãî.
«Ïðîïåäåâòèêà ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé»
ÑêîðèêîâàË.À., Âîëêîâ Â.À., Áàæåíîâà Í.Ï.
Íèêîëàåâ À.È., Öåïîâ Ë.Ì. — «Ïðàêòè÷åñêàÿ òåðàïåâòè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ»
Источник
1.
Ошибки и осложнения на этапе диагностики
кариеса
Ошибки
на этапе выявления кариеса эмали:
Точная
диагностика кариеса эмали на ранних
этапах представляет собой реальную
проблему, которую нелегко решить с
помощью традиционно принятых методик
— опроса и осмотра. Для исключения
погрешностей в диагностике необходима,
как правило, комбинация методов. Сначала
проводится тщательный визуальный осмотр
с использованием адекватного освещения
и высушивания поверхности зуба (ватными
валиками и струей воды), а также
использованием увеличения (лупы). Важно
убедиться, что кариозные поражения не
скрыты пищевыми остатками, зубной
бляшкой или слюной. При этом очень важным
является обследование ретенционных
зон зубов и выявление под бляшкой в
эмали процесса деминерализации, степень
которого может быть разной. Если белое
пятно диагностируется только на
высушенной поверхности, то повреждение,
как правило, захватывает до половины
глубины слоя эмали, а если и на влажной
поверхности, то речь идет о кариозном
поражении на всю глубину эмали и
проникновении в дентин, т. е о кариесе
дентина. При обследовании должны быть
осмотрены все поверхности зубов:
окклюзионная, вестибулярная, язычная,
медиальная и латеральная. Кариозные
пятна обычно располагаются на
апроксимальных поверхностях коронки
зуба, в области фиссур и шеек зубов.В
некоторых случаях кариозные пятна
ошибочно принимают за пигментированный
налет. Известно, что зубные бляшки на
поверхности зубов могут окрашиваться
под влиянием пищи, лечебных средств,
курения и т. д.
Ошибки
на этапе диф диагностики с некариозными
поражениями
Трудности
в диагностике могут возникать при
дифференцировании начального
множественного пришеечного кариеса и
флюорозоподобного помутнения эмали,
которое часто локализуется в пришеечной
области зубов. В этом случае необходимо
учитывать, что для пришеечного кариеса
характерна выраженная кариесогенная
ситуация в полости рта: высокая
интенсивность кариеса, плохая гигиена
полости рта и др.
Ошибки при диагностике
могут возникать при гипоплазии эмали,
когда она проявляется в виде белых или
пигментированных пятен, располагающихся
на вестибулярных поверхностях резцов
и клыков обеих челюстей ближе к режущему
краю зубов. Нужно помнить, что формируется
гипоплазия еще до прорезывания зуба,
ее размеры и окраска в процессе развития
зуба не изменяются. При гипоплазии пятна
резко ограничены от здоровой эмали по
периферии, имеют стекловидный блеск на
фоне истонченной эмали, не прокрашиваются
метиленовым синим и другими
красителями.
Диффузное помутнение
эмали (дефект нарушения прозрачности
эмали) зачастую ошибочно принимают за
кариес эмали. Сходным признаком является
подповерхностное помутнение эмали,
множественность поражения и локализация
дефектов в пришеечной области коронки
зуба. При диагностике таких поражений
необходимо использовать метод витального
окрашивания эмали
(2 %-ным водным
раствором метиленового синего, водным
раствором ализаринового красного),
высушивание поверхности зуба воздухом.
В случае диффузного помутнения поверхность
эмали в зоне гипоминерализации гладкая,
блестящая, а в случае кариеса — матовая,
тусклая, часто шероховатая.
Ошибки,
возникающие в диагностике кариеса
дентина, и сопутствующие осложнения
Неверная
оценка глубины поражения твердых тканей
зуба
Как
правило, для предварительной оценки
глубины дефекта проводят зондирование
кариозной полости с учетом клинических
проявлений. Для уточнения диагноза
требуется провести окончательное
препарирование, т. к. только после
некрэктомии можно реально установить
объем поражения и толщину неизмененного
дентина. Учитывается степень поражения
твердых тканей зуба по глубине и
приближенности к пульпарной полости:
степень приближения к полости зуба,
плотность крыши пульпарной камеры.
Ошибки
при оценке глубины кариозной полости
(неверной дифференциальной диагностике
между кариесом эмали, кариесом плащевого
(средний) и околопульпарного (глубокий)
дентина) приводят к неверной тактике
врача в выборе метода лечения: решению
вопроса о необходимости использования
прокладочных материалов, возможности
применения только адгезивных систем,
необходимости использования лечебных
прокладок. Например, если дно
отпрепарированной полости плотное и
имеется достаточная толщина оставшегося
дентина (до 2 мм), то можно ограничиться
использованием только адгезивных систем
в качестве прокладки при реставрации
зуба.
Диагностические
ошибки вследствие недостаточного
выяснения жалоб и объективной оценки
состояния пульпы
Реакция
пациента на горячие и холодные раздражители
дает врачу информацию о состоянии
пульпы. Ошибки в диагностике могут
возникать при отсутствии реакции
пациентов на температурные раздражители.
Чаще всего такая реакция свидетельствует
о гибели пульпы (некроз пульпы, хронический
периодонтит), но возможно, что пульпа
жива, просто дает ложноотрицательную
реакцию из-за значительной выработки
репаративного дентина, недавно
перенесенных травм или премедикации
пациента. В некоторых случаях при жалобах
на боли от раздражителей не учитывается
их продолжительность и давность
возникновения. Небрежно собранный
анамнез приводит к ошибке в диагнозе:
вместо диагноза «пульпит» ставится
диагноз «глубокий кариес». Наложение
пломбы, даже слечебной прокладкой,
приводит к появлению острых болей.
Иногда от раздражителей появляются
длительные ноющие боли, что характерно
для хронического пульпита. Диагноз
«пульпита» может быть подтвержден ЭОД,
однако и клинических данных обычно
достаточно для проведения адекватного
лечения — удаления пульпы.
При
отсутствии жалоб на боли и наличии
полости «средних» размеров с размягченным
дентином, как правило, ставится диагноз
«кариес дентина». Однако и при некрозе
пульпы жалобы отсутствуют, а зондирование
безболезненно. В случае полной
«безболезненности» без анестезии
реакция пульпы должна стать предметом
тщательного обследования. При кариесе
дентина чувствительность дентина в
каком-то участке имеется. Решающими
критериями должны быть ЭОД, рентгенография,
препарирование без обезболивания. После
пломбирования зуба с некрозом пульпы
появляются постоянные боли, боли при
накусывании, болезненность при перкуссии
зуба и пальпации слизистой в области
переходной складки.
2.
Ошибки и осложнения на этапе лечения
кариеса.
Недостаточное
препарирование (обработка) кариозной
полости
При
препарировании кариозной полости
необходимо самым тщательным образом
удалить некротизированные, патологически
измененные ткани зубов. Оставление
участков размягченного дентина приводит
впоследствии к инфицированию нижележащих
его участков и развитию вторичного
кариеса или воспалению пульпы —
пульпиту. Если даже не возникает столь
неприятных осложнений, то размягченный
дентин впитывает в себя пигменты,
изменяется его цвет, что приводит к
потемнению коронки зуба. При
возникновении вторичного кариеса
разрушаются ткани зуба, окружающие
пломбу, и она выпадает. Неправильное
формирование полости приводит к
переломам пломбировочного материала
или обламыванию (эмалевого края)
стенок кариозной полости. Нависающие
края эмали создают предпосылки для их
обламывания и возникновения вторичного
кариеса.
Много
ошибок может возникнуть при нарушении
режима препарирования. К ним относятся:
перегревание и ожог твердых тканей
(особенно дентина), перегревание пульпы
(нагрев до 70° С вызывает ее некроз) и
др.
Травматичное
препарирование приводит к сильным
болевым ощущениям, а если применяют
анестезию, — то к раздражению и воспалению
пульпы. При сильном давлении на бор,
помимо повреждения твёрдых тканей
зубов, пульпы или десны, может
возникнуть даже такое осложнение, как
поломка бора и его заклинивание в
препарируемой кариозной полости.
Перфорация
дна кариозной полости
Перфорация
дна кариозной полости возникает при
неосторожном или грубом препарировании
дна кариозной полости бором или
экскаватором. В последнем случае
это часто бывает при остром глубоком
кариесе, если при обработке дна полости
не учитывают, что расстояние между
полостью зуба (собственно пульпой)
и кариозной полостью очень маленькое
(0,1—0,3 мм толщина перегородки). Особенно
осторожным нужно быть при препарировании
кариозной полости турбинной бормашиной.
Нужно учитывать топографию полости
зубов и рогов пульпы, которые очень
легко перфорировать при расширении и
формировании кариозной полости. При
препарировании её дна нужно избегать
применения боров маленьких размеров,
особенно фиссурных и обратноконусных.
Предпосылкой перфораций является
недостаточно раскрытая кариозная
полость с нависающими краями, которые
затрудняют её осмотр, и врач-стоматолог
при этом не видит положения бора в
кариозной полости. Вследствие
перфорации пульпы развивается острый
травматический пульпит (случайное
обнажение или ранение пульпы). Ранение
пульпы бывает при значительномтравмировании
бором или другим инструментом
(экскаватором) коронковой пульпы. Поэтому
это осложнение лечат так же, как и острый
травматический пульпит (антисептическая
обработка кариозной полости, применение
паст с гидроокисью кальция, антибиотиками,
ферментами и др). Тактика лечения зависит
от степени повреждения пульпы: при
случайном обнажении проводят
консервативное (биологический метод)
лечение, а при случайном ранении пульпы
— ампутацию или экстирпацию её в
зависимости от степени травмы, локализации
зуба (резец или моляр), расположения
кариозной полости на коронке зуба,
возраста больного и других факторов.
Перфорация
стенки кариозной полости
Перфорация
стенки кариозной полости возникает при
травматическом препарировании и
неправильной оценке соотношения
кариозной полости и коронки или общей
оси зуба. Чаще это наблюдается возле
шейки зуба на контактных поверхностях.
При этом обычно травмируется десна, что
сопровождается болью и незначительным
кровотечением. Необходимо тщательно
исследовать место перфорации во избежание
ошибки. Обычно при перфорации стенки
кровотечение из раны десны останавливают
ватными шариками, смоченными в растворе
пероксида водорода или другими
кровоостанавливающими средствами.
Перфоративное отверстие осторожно
препарируют соответственно правилам
препарирования кариозной полости и
заполняют пломбировочным материалом
при пломбировании кариозной полости.
Особенно осторожным нужно быть при
препарировании тонких стенок полости
с нависающими краями, которые очень
легко обламываются даже при незначительном
давлении на них бором турбинной
бормашины. В таких случаях рекомендуют
некрэктомию размягченного дентина
проводить очень осторожно, при относительно
небольших оборотах бора.
Повреждение
бором соседних зубов
Повреждение
бором соседних зубов может возникнуть
при препарировании кариозных полостей,
расположенных на контактных
поверхностях зубов, в тех случаях, когда
пренебрегают правилами выведения
кариозной полости на жевательную
(нёбную) поверхность. Незначительные
дефекты эмали обрабатывают фторлаком
или другими фторсодержащими
(реминерализирующими) препаратами.
Очень хорошего эффекта достигают
при закрытии таких повреждений
светоотверждаемыми адгезивными системами
композиционных материалов. При наличии
дефекта эмали с нарушением эмалево-дентинного
соединения его закрывают соответствующим
пломбировочным материалом.
Повреждение
десневого края
Повреждение
десневого края возникает при препарировании
кариозных полостей, расположенных
на контактных поверхностях и в пришеечной
области зубов. При этом отмечаются
боль в десне и кровотечение из неё.
Кровотечение останавливают ватными
шариками, смоченными в 3% растворе
пероксида водорода или другого
кровостанавливающего средства. После
этого обработанную кариозную полость
тщательно промывают, высушивают и
пломбируют. Для предупреждения этого
осложнения нужно осторожно препарировать
кариозную полость, избегая травмирования
дёсен. Десневой сосочек, который врастает
в кариозную полость, необходимо
предварительно вытеснить из неё или
удалить (хирургически, диатермокоагулятором
или при помощи криодеструкции).
Ряд
ошибок и осложнений происходит во время
пломбирования кариозной полости.
При
пломбировании важно правильно выбрать
пломбировочный материал и его приготовить.
Неправильный выбор материала приводит
к косметическим недостаткам, вызывает
быстрое разрушение и выпадение пломбы
вследствие несоответствия прочности
материала жевательному давлению. При
приготовлении пломбировочного материала
и заполнении им кариозной полости нужно
тщательно придерживаться инструкции
завода-изготовителя. Пренебрежение
этими правилами резко снижает
физико-механические свойства и прочность
пломбы, способствует её быстрому
разрушению, изменению цвета и возникновению
других осложнений.
Неправильное
наложение изолирующей прокладки
Неправильное
наложение изолирующей прокладки при
среднем и глубоком кариесе может вызвать
раздражение или повреждение пульпы
химическими, токсическими или термическими
раздражителями постоянных пломбировочных
материалов. Наличие прокладки на боковых
стенках кариозной полости (выше
эмалево-дентинного соединения) ухудшает
краевое прилегание и фиксацию постоянного
пломбировочного материала, предрасполагает
к возникновению вторичного кариеса и
выпадению пломбы. Накладывание
прокладки на вестибулярную стенку
кариозной полости во фронтальных зубах
приводит к косметическому дефекту.
Непрозрачная прокладка в виде жёлтого
пятна просвечивает через полупрозрачную
эмаль вестибулярной стенки.
Завышение
прикуса при пломбировании кариозной
полости
Завышение
прикуса при пломбировании кариозной
полости вызывает боль или ощущение
неловкости при жевании, может ограничивать
движения нижней челюсти. Постоянная
перегрузка пломбированного зуба
может привести к хронической травме
периодонта — возникновению острого
или хронического периодонтита. Такие
пломбы под воздействием давления иногда
легко разламываются, что может
привести к обламыванию стенок
кариозной полости или раскалыванию
коронки зуба (особенно в премолярах).
Для предупреждения таких осложнений
необходимо очень тщательно припасовать
пломбу в контакте с зубами-антагонистами.
Отсутствие
контактного пункта
Отсутствие
контактного пункта создаёт условия
для скопления между этими зубами остатков
еды, которые травмируют межзубной
сосочек, содействуют развитию кариеса
на контактных поверхностях зубов, а
также заболеваний пародонта (папиллит,
гингивит, пародонтит). Только в некоторых
случаях, например, при наличии широких
промежутков между зубами,контактный
пункт при пломбировании не создают.
Наложение
единой пломбы в соседних кариозных
полостях
Наложение
единой пломбы в соседних кариозных
полостях нарушает естественные
микроэкскурсии зубов. Это приводит к
расшатыванию пломбы, её обламыванию и
выпадению. Кроме того, такая пломба
резко нарушает условия самоочищения
межзубного промежутка, что может
привести к возникновению вторичного
кариеса и заболеваний пародонта.
Нависающие
края пломбы
Нависающие
края пломбы, которые выступают в межзубной
промежуток, травмируют десну, создают
условия для скопления остатков пищи
между зубами. Это приводит к возникновению
осложнений (вторичного кариеса,
воспалительных заболеваний пародонта).
Для предотвращения осложнений, которые
могут возникнуть при пломбировании
кариозной полости, нужно тщательно
выполнять все правила заполнения
кариозной полости пломбировочным
материалом использовать матрицу при
пломбировании
кариозных полостей на контактных
поверхностях.
Источник