Ошибки и осложнения при лечение пульпита постоянных зубов
Пульпитом называют воспалительную реакцию пучка сосудов и нервов, расположенного под эмалью и дентином каждого зуба. Живая ткань питает пульпу, но становится чрезвычайно уязвимой, как только кариес преодолеет твердую ткань эмали. Также пульпит развивается при травмах, ударах, произошедших с переломом зубной коронки. Ошибки и осложнения при лечении пульпита возникают из-за неправильной обработки каналов зуба.
Пульпит лечат двумя способами: биологическим и хирургическим. Последний допускает полное либо частичное изъятие нервно-сосудистого пучка из зуба. Объем вмешательства в ткани определяет врач, основываясь на жалобах больного, характеристиках зуба (постоянный или временный, жизнеспособный либо разрушающийся).
Осложнения пульпита
В результате разлома зуба либо нелеченного кариеса эмаль трескается. В образовавшиеся дефекты проникает слюна, бактериальный налёт, частички пищи. Внутри все это формируется в массу, которая становится идеальным субстратом для роста микрофлоры. Начинается инфицирование тканей.
Постепенно воспаление продвигается по нервам, по капиллярам, выходит за пределы зубных каналов, расходится по организму вместе с кровотоком и лимфой.
Типичные осложнения запущенного пульпита:
- Удаление зуба;
- Апикальный периодонтит, развивается при внедрении инфекции в ткани периодонта;
- Воспаление мягких тканей вблизи больного зуба с отёком и болью – периостит. Обывательское название – флюс. Часто осложнение становится предметом шаржей, вызывает улыбки. В действительности смешного здесь нет совсем;
- При игнорировании воспаления и попытках лечиться самостоятельно велик риск развития флегмоны – опасного усугубления проблемы. Гной прорывается наружу, распространяется за пределы поражённой области. Требуется хирургическая операция;
- Челюстно-лицевые абсцессы. В отличие от флегмоны, образуют четкие границы;
- Заражение крови, иначе – сепсис. Страшное заболевание, лечится долго и трудно, вероятен летальный исход;
- Амилоидоз – процесс интоксикации организма ядовитыми продуктами из очага инфекции в зубе. Результатом становятся сбои в работе жизненно важных органов. Крайний случай – полный выход из строя части тела.
Люди переносят болезни индивидуально. Если у первого организм будет сопротивляться долго и скрытно, у второго разовьётся мгновенная и тяжелая реакция. Пульпит означает, что затронуты уже две важнейшие системы человеческого тела – кровеносная и нервная. Не стоит доводить до патологии, старайтесь вовремя пролечивать кариес.
Осложнения во время лечения пульпита
От случайностей при лечении заболевания не застрахован ни один врач, независимо от квалификации. Рассмотрим часто встречающиеся ошибки и объясним, почему они случаются.
Отлом инструмента
Пульпит лечат очень тонкими инструментами, а каналы, в которых располагаются сосудистые пучки, окружены твердыми стенками, но узки и извилисты. В результате случайного застревания либо надавливания тонкий металл ломается. Это возможно и по причине «усталости» металла от частого использования.
Три пути решения задачи:
- Достать кусочек, даже если придется разрушить только что созданную пломбу;
- Оставить на месте, если апикальный канал уже плотно запечатан. Обломок тщательно заливается пломбировочным материалом, лишающим металл возможности сдвинуться. Больной обязательно ставится в известность о случившемся;
- Если отлом инструмента спровоцировал перфорацию канала, причина удаляется, последствие требует повторного эндодонтического лечения.
Перфорация стенки канала
Прободение стенки зуба может стать следствием врачебной ошибки, а порой происходит оттого, что прочность зуба уже была сомнительной из-за прогрессирующей деминерализации. Истончившаяся перегородка не устояла под нажимом инструмента, и возник пролом. В последнем случае врач невиновен.
Момент перфорации всегда заметен врачу и иногда – пациенту. Если обследование каналов выполняется без анестезии, пациент ощутит боль. Но подобный опыт – редкость, потому что пульпит практически не лечат без обезболивания.
Врач способен почувствовать проваливание инструмента во время зондирования – это говорит о прорыве стенки зуба. Дополнительным симптомом становится кровотечение.
Чаще всего допускается подобная ситуация по перечисленным ниже причинам:
- Недостаточное изучение стоматологом рентгеновского снимка, на котором указано расположение и форма корневых канальцев, либо полное пренебрежение предварительной процедурой рентгена;
- Наличие каналов зуба сложной формы, затрудняющей качественное выполнение зондирования.
Вовремя замеченная ошибка в виде перфорации при лечении пульпита осложняет терапию, но не препятствует излечению зуба.
Выведение материала за апекс канала зуба
Лечение пульпита подразумевает неоднократное посещение клиники пациентом. По технологии нельзя пломбировать каналы и ставить светоотвердевающую пломбу на коронковую часть зуба в одно посещение. Материал, которым заделываются корневые канальцы, должен предварительно затвердеть и усохнуть. Иначе велик риск так называемого перепломбирования канала, когда гуттаперчевый штифт выдавливается наружу из апекса и проникает в окружающие ткани.
Этот материал воспринимается организмом как чужеродный. Развивается воспаление. Особенно опасно выведение материала за апикальные части при лечении верхних зубов. Велик риск прободения в гайморову пазуху и развития осложнения в виде гайморита. Это повлечет операцию по очистке пазухи с неизменным удалением самого зуба.
Врач обязан проконтролировать правильную пломбировку корневых каналов и повторно перелечить каналы зуба. Изредка, впрочем, происходит так: зафиксировано выпадение материала за границы корневого канала, но больного это не беспокоит. Тогда стоматолог на протяжении некоторого времени наблюдает за пациентом и вмешивается, только если начались тревожные изменения.
Постпломбировочные боли
Трудно избежать некоторой болезненности при лечении пульпита даже после окончания всех процедур. Остаточные явления связаны с тем, что внутренние ткани только что пережили сильное вмешательство в их структуру и целостность. Потребуется время на восстановление, обычно через две недели боли сходят на нет.
Иногда характер неприятных ощущений определяется пациентом как разлитой, неявный. Порой больной чувствует болезненность в канале при надавливании на зуб, раскусывании пищи. Такое сопровождение бывает и у качественных, добротных пломб.
В отдельных случаях врач применяет физиотерапию и лечение обезболивающими медикаментами, облегчая жизнь человека. При сохранении продолжительной болезненности с усилением или изменением характера переживаний, терпеть нельзя. Возможно, терапия проведена с нарушениями либо развивается периапикальное воспаление из-за выхода материала наружу. Требуется консультация стоматолога.
Источник
При
оказании стоматологической помощи
детям возможны диагностические
ошибки. Чтобы
избежать их врач-стоматолог должен
знать особенности клинического течения
апикальных периодонтитов временных
зубов и постоянных зубов с несформированными
корнями, уметь проводить дифференциальную
диагностику. Необходимо помнить, что
большинство хронических форм апикального
периодонтита у детей развивается как
первично-хронические процессы, и поэтому
симптом предшествующих «пульпитных»
болей не обязателен. Апикальный
периодонтит может протекать при
неглубокой кариозной полости и закрытой
полости зуба, в корневых каналах могут
быть грануляции. В этом случае в пользу
апикального периодонтита будет
свидетельствовать отрицательная реакция
зуба на термические и химические
раздражители. Обязательным методом
диагностики является рентгенологическое
исследование, которое позволяет
определить локализацию и распространенность
очага поражения, состояние корня
(корней). Знание особенностей течения
апикального периодонтита у детей
помотает свести к минимуму диагностические
ошибки и выбрать оптимальный метод
лечения.
Ошибки
в процессе лечения апикальных
периодонтитов.
Основным
этиологическим фактором неудачной
эндодонтической терапии является
устойчивое существование микробной
инфекции внутри системы корневых каналов
и/или в перирадикулярной области. Даже
при качественном пломбировании корневого
канала имеют место неудачи, обусловленные
наличием бактерий в апикальном участке
канала, сохраняющихся, несмотря на
очищение и дезинфекцию, в виду сложных
и необычных анатомических условий,
часто встречающихся в апикальной части
корневого канала. При исследовании
причин неудачного эндодонтического
лечения, в запломбированных корневых
каналах обнаруживаются анаэробные
бактерии, которые составляют 42 — 69% всех
обнаруженных бактериальных штаммов.
Среди выделенных микроорганизмов чаще
всего присутствуют энтерококки
(Enterococcus
faecalis).
В запломбированных корневых каналах
встречаются и дрожжеподобные грибы.
Есть утверждение о том, что Е. faecalis
и Candida
albicans
резистентны к действию различных
медикаментов, используемых в эндодонтии.
Качество
эндодонтического лечения диктует
необходимость соблюдения известных
методик препарирования корневых каналов,
а также поиска средств и методов для
качественного пломбирования корневых
каналов.
При
лечении апикальных периодонтитов
осложнения могут возникнуть как в
процессе лечения, так и после его
завершения.
Возможные
ошибки, возникающие при лечении
апикальных периодонтитов
Осложнения
Меры
профилактики и устранения осложнений
Неправильный
выбор показаний к консервативному
лечению: резорбция корня более чем на
½ нарушение целостности кортикальной
пластинки зачатка; резорбция дна
полости зуба; безуспешность неоднократно
проведенного лечения апикального
периодонтита.
Обострение
воспалительною процесса; распространение
воспалительного процесса на окружающие
ткани (периостит, остеомиелит, флегмона,
гибель фолликула постоянного зуба,
зуб Турнера, фолликулярная киста).
Проведение
рентгенологического исследования
для выбора метода лечения Своевременное
удаление временных зубов, не подлежащих
консервативному лечению, с последующим
сохранением места.
Проведение
эндодонтического лечения без
диагностической рентгенограммы.
Выведение
за апикальное отверстие при препарировании
корневого канала некротизированной
пульпы и инфицированной дентинной
стружки, неправильное определение
рабочей длины может привести к
обострению воспалительного процесса
Выведение за апикальное отверстие
пломбировочного материала часто
приводит к обострению воспалительного
процесса. Травма фолликула постоянного
зуба эндодонтическими инструментами:
зуб Турнера.
Диагностическая
рентгенограмма пред лечением. Проведение
эндодонтического лечения с учетом
рабочей длины корня. При обострении
воспалительного процесса определить
наиболее рациональный путь оттока
экссудата: через корневой канал или
периостотомия; назначить симптоматическое
и противовоспалительное лечение.
Не
обеспечен окклюзионный эндодонтический
доступ.
Неполная
обработка и пломбирование каналов
приводит к прогрессированию и обострению
воспалительного процесса из-за
органических и токсических продуктов
в «утерянных» каналах.
Диагностическая
рентгенограмма пред лечением.
Полость
зуба должна быть раскрыта так, чтобы
над ней не было навесов. При обострении
воспалительного процесса удалить
распад пульпы из не пройденных каналов,
определить наиболее рациональный
путь оттока экссудата: через корневой
канал или периостотомия; назначить
симптоматическое и противовоспалительное
лечение.
Избыточное
препарирование доступа к устьям
корневых каналов, обширная утрата
тканей коронки зуба.
Ослабление
коронки, что может привести к фрактуре
коронки и невозможному ее восстановлению.
Препарирование
твердых тканей в топографических
пределах крыши полости зуба. При
переломе коронки временного зуба и
невозможном ее восстановлении,
временный зуб удаляется с последующим
сохранением места
Усиленное
препарирование в центре дна полости
зуба.
Перфорация
дна полости зуба в области фуркации
корней.
Раскрытие
полости зуба с учетом ее топографии.
Устранение перфорации возможно
пломбированием СИЦ.
Неправильно
раскрытое устье корневого канала,
неправильное направление инструмента
в канале.
Перфорация
корня.
Аккуратная
работа эндодонтическими инструментами
с учетом топографии корневых каналов.
При перфорации корна временный зуб
удаляют с последующим контролем места.
Не
соблюдение принципа поэтапного
удаления распада пульпы из корневого
канала.
Проталкивание
распада пульпы за апикальное отверстие
приводит к обострению воспалительного
процесса и распространению воспалительного
процесса на окружающие ткани.
Фракционное
удаление распада пульпы из корневого
канала, предварительна» антисептическая
обработка содержимого корневого
канала. При обострении воспалительного
процесса определить наиболее
рациональный путь оттока экссудата:
через корневой канал или периостотомия;
назначить симптоматическое и
противовоспалительное лечение.
Нарушение
последовательности применения
инструментов для прохождения и
расширения корневого канала, отказ
от промывания каналов, нарушение
технологии пользования инструментом,
использование некачественных
инструментов.
Облом
инструмента в канале.
Соблюдение
технологии препарирования корневого
канала, контроль качества
эндодонтических инструментов. Переломы
гибких инструментов можно предотвратить,
работая по прямой линии, избегая
вращения инструмента в канале. В случае
облома инструмента в канале необходимо
клиническое наблюдение с рентгенологическим
контролем в сроки 3-6 месяцев. При
наличии болей и деструктивных изменений
в костной ткани зуб подлежит удалению.
Недостаточное
препарирование корневого канала:
создание уступов, придание формы
песочных часов, недостаточная
медикаментозная обработка корневых
каналов, неполное заполнение корневого
канала
Обострение
воспалительного процесса, прогрессирование
деструктивного процесса обусловлены
бактериями и некротическими тканями,
оставшихся на необработанных участках
стенок корневых каналов. Если корневой
канал закрыт негерметично, тканевая
жидкость представляет субстрат для
роста этих бактерий. Переход
воспалительного процесса на зачаток
постоянного зуба (гибель фолликула,
зуб Турнера, фолликулярная киста).
Асептические
методы работы, полная химическая и
механическая обработка, использование
антимикробных растворов. Полное
пломбирование корневого канала под
контролем рентгенограммы. При обострении
воспалительного процесса определяют
наиболее рациональный путь оттока
экссудата: через корневой канал или
периостотомия; назначают симптоматическое
и противовоспалительное лечение. Если
воспалительный процесс создает угрозу
для зачатка
постоянного зуба (нарушена целостность
кортикальной пластинки фолликула),
временный зуб удаляют с последующим
контролем места.
Выведение
пломбировочного материала за пределы
канала.
Избыточное
пломбирование способно длительно
поддерживать периапикальную
воспалительную реакцию, что обусловлено
механическим и химическим раздражающим
воздействием пломбировочного материала
и, как правило, одновременным влиянием
бактериальной инфекции. Возможен риск
негативного влияния на зачаток
постоянного зуба.
Пломбирование
корневого канала в его пределах, в
соответствии с рабочей длинной.
Абсолютными показаниями
к
удалению временного зуба являются:
выраженная
болевая реакция, сохраняющаяся в
течение 14 дней при выведении небольшого
количества материала за верхушку
корня зуба; периодическое обострение
воспалительного процесса при небольшом
выведении пломбировочного материала
за верхушку корня: выведение
пломбировочного материала в
нижнечелюстной канал и верхнечелюстной
синус.
Относительные
показания к удалению временных зубов:
выведенный пломбировочный материал
не вызывает болевой реакции и обострения
воспалительного процесса, при небольших
размерах периапикальных изменений.
В этом случае рекомендовано наблюдение
в течение 3-6-12 месяцев.
Пломбирование
корневых каналов временных зубов
гуттаперчевыми штифтами.
Замедленная
(прекращение) резорбция корня.
Пломбирование
корневых каналов твердеющими пастами.
В случае пломбирования корневых
каналов временных зубов гуттаперчевыми
штифтами, проводится динамическое
наблюдение в сроки 6-12 месяцев и удаление
временного зуба в средние сроки
физиологической смены.
Не
созданы условия для оттока экссудата
из периапикальных тканей при остром
и обострении хронического апикального
периодонтита.
Прогрессирование
воспалительного процесса, усугубление
его тяжести: периостит, остеомиелит,
флегмона.
Создание
адекватных условий для оттока экссудата.
При прогрессировании воспалительного
процесса создать наиболее рациональный
путь оттока экссудата: через корневой
канал или периостотомия: назначить
симптоматическое и противовоспалительное
лечение. Если временный зуб является
причиной остеомиелита или флегмоны,
он подлежит удалению.
Не
восстановлены функции зуба путем
включения его в гармоничные окклюзионные
контакты.
Высокая
или низкая пломба на окклюзионной
поверхности. Периодонт зубов, которые
испытывают избыточную или недостаточную
жевательную нагрузку, подвергается
дистрофическим изменениям. На фоне
уже существующего воспаления
неадекватная нагрузка на периодонт
снижает эффективность нарушенного
кровоснабжения.
Восстановление
анатомической формы и высоты коронки
зуба пломбировочным материалом или
с помощью металлической коронки.
Лечение
хронического апикального периодонтита
без учета состояния здоровья ребенка.
Перенесенные
простудные или инфекционные заболевания
увеличивают риск обострения хронического
процесса.
Лечение
хронического периодонтита необходимо
отложить до полной реабилитации
ребенка.
У
детей с тяжелым соматическим заболеванием
(заболевания почек, сердца, суставов)
расширены показания к хирургическому
лечению зубов с апикальным периодонтитом
с последующим контролем места.
Источник
