Ортопедическое лечение при полном отсутствии зубов при повторном протезировании
Тема занятия: «Двухслойные базисы протезов при полном отсутствии зубов».
Цель занятия: знать показания к применению двухслойных базисов протезов и научиться их изготавливать.
Контрольные вопросы
I. Показания к применению эластичных подкладок.
II. Методика изготовления двухслойного базиса с применением “Ортосила”, “Ортосила-М”, “Эладента-100”, “ПМ-01”.
III. Особенности ортопедического лечения больных при снижении высоты нижнего отдела лица.
IV. Особенности изготовления полных съемных протезов при повторном протезировании больных.
Содержание занятия
I. Вопросами повышения функциональной эффективности протезов при полном отсутствии зубов занимались многие исследователи. Предложены различные методы улучшения фиксации и стабилизации съемных протезов. Однако при неблагоприятных анатомо-топографических условиях протезирование беззубых челюстей в некоторых случаях может быть малоэффективным.
В.Ю. Курляндский (1955, 1958), Н.В. Калинина (1957, 1958), Г.И. Сидоренко (1958) и другие отмечают, что из твердых пластмасс не всегда можно изготовить полноценные протезы и решить все клинические задачи, стоящие перед врачом. Особые трудности представляет создание функционально полноценного протеза на беззубой нижней челюсти при резкой и неравномерной атрофии альвеолярного отростка. Усложняет протезирование и узкий тонкий гребень альвеолярного отростка,острые костные выступы, экзостозы и острые внутренние косые линии. На верхней челюсти при значительной неравномерной атрофии альвеолярного отростка, покрытого атрофичной слизистой оболочкой, при острых костных выступах, при наличии “подвижного” гребня, резко выраженного торуса функциональный эффект протезирования также мал. Равномерно распределить жевательное давление на ткани полости рта через базис протеза при таких условиях довольно сложно.
При неблагоприятных условиях протезного ложа базис протеза должен быть дифференцированным, то есть, как отмечал В.Ю. Курляндский (1958), там, где твердо на челюсти, должно быть мягко в базисе и наоборот. Таким требованиям может отвечать двухслойный базис. Недостаточная податливость слизистой оболочки протезного ложа в этом случае компенсируется эластичным слоем базиса протеза.
Введение мягкой подкладки между жестким базисом и слизистой оболочкой протезного ложа может благоприятно сказываться на эффективности протезирования, так как в этих случаях жевательное давление амортизируется мягкой подкладкой.
Таким образом, двухслойные базисы изготавливают в следующих случаях:
1. при резкой неравномерной атрофии альвеолярных отростков с сухой, малоподатливой слизистой оболочкой, когда никакими общеизвестными методами невозможно добиться фиксации протезов;
2. при наличии острых костных выступов и экзостозов на протезном ложе, острой внутренней косой линии и противопоказаниях к хирургической подготовке, вследствие чего твердый базис протеза вызывает сильные болезненные ощущения;
3. при изготовлении сложных челюстно-лицевых протезов;
4. при изготовлении иммедиат-протезов с удалением большого количества зубов;
5. при хронических заболеваниях слизистой оболочки рта;
6. при аллергических состояниях к протезам из акрилатов.
Медицинской промышленностью выпускаются эластичные материалы “Ортосил”, “Ортосил-М”, “Эладент-100”, “ПМ-01”. Эластичный слой можно наносить какпо всему базису протеза, так и в определенных участках.
II.Методика нанесения эластичной подкладки из “Ортосила”. Дляизготовления двухслойного базиса протеза получают анатомический оттиск, отливают модель, по которой изготовляют жесткую индивидуальную ложку. После припасовки ее на челюсти снимают функциональный дифференцированный оттиск с учетом состояния податливости мягких тканей протезного ложа. Затем на рабочую модель, полученную по дифференцированному оттиску, фиксируют прокладки из фольги соответствующей толщины для формирования на внутренней поверхности жесткого базиса изолирующих участков (по типу изоляции торуса). После изготовления жестких базисов из акриловой пластмассы определяют центральное соотношение челюстей. Затем, установив модели в окклюдатор, осуществляют постановку зубов на жестком базисе. Проверка конструкции протеза, замена воска пластмассой, полимеризация пластмассы и отделка протезов проводится по общепринятым методикам. Завершают изготовление двухслойного базиса протеза формированием и уточнением границ базиса на челюсти при помощи слепочной массы ортокор, которую впоследствии заменяют на эластичную пластмассу ортосил. Ортокор играет решающую роль в создании эффекта функционального присасывания и дает возможность формировать рельеф базиса и уточнять его границы под силой жевательного давления во время жевания.
На протезе снимается слой пластмассы толщиной 1,0-1,5 мм. По всему наружному краю протеза, отступая от него на 2 мм, создают уступ. На протезное ложе наносят пластинку ортокора, края которой на 2-3 мм длиннее края протеза. Затем слой ортокора разогревают над пламенем горелки или в горячей воде, и протез вводят в полость рта на 10-15 минут для функционального оформления краев протезного ложа при действии силы жевательного давления.
После такого оформления протез выводят из полости рта и шпателем обрезают край ортокора по границе уступа (уступ делают для того, чтобы будущий край ортосила не был тонким и не отслаивался по краю протеза). Затем манипуляцию оформления краев во рту можно повторить.
Протез с ортокором гипсуют в кювету прямым способом, до краев слепочного материала. После затвердевания гипса делают контрштамп. Затем кювету на 3-5 минут погружают в горячую воду, ортокор удаляют, контрштамп обрабатывают разделительным лаком “Изокол”, а протезное ложе – катализатором ортосила. Размешивают нужное количество пасты ортосила с катализатором, пакуют и кювету ставят под пресс на 1 час.
Открывают кювету обычным способом, а края ортосила обрабатывают острыми фрезами и заполировывают фильцами.
Методика нанесения эластичной подкладки из “Ортосила-М”.“Ортосил-М” – эластичный материал на основе наполненного силиконового каучука, который вулканизируется под действием жидких катализаторов непосредственно в полости рта больного.
“Ортосил-М” позволяет быстро и легко получить эластичный слой подкладки к базису зубного протеза, не прибегая к помощи зуботехнической лаборатории. Перед нанесениемсиликонового материала поверхность протеза обрабатывают камнем или фрезой для придания ей необходимой шероховатости и удаления пластмассы (около 1 мм). На обработанную поверхность кисточкой наносят подслой, который подсыхает на воздухе при комнатной температуре 5-10 минут. Пасту смешивают с катализатором № 1, затем вводят катализатор № 2. Полученную композицию шпателем наносят на протез и вводят последний в полость рта больного. Время выдержки во рту 2-3 минуты.
Механическую обработку краев подкладки из “Ортосила-М” (удаление излишков эластического материала) следует проводить не ранее чем через 24 часа после изготовления.
Методика нанесения эластичной подкладки из “Эладента-100”. Протез изготавливают по обычной методике до этапа замены воска пластмассой. После того как удалили воск из кюветы, техник пластинкой разогретого базисного воска обжимает модель и обрезает воск по границе будущею протеза. Затем в одной чашечке размешивают обычную базисную пластмассу, в другой – “Эладент-100”. Тестообразную пластмассу вносят в ту половину кюветы, где имеются зубы, и прессуют. Кювету открывают, удаляют пластинку базисного воска с модели, на его место укладывают “Эладент-100” и производят повторную прессовку. Режим полимеризации обычный.
III. У многих больных, давно потерявших зубы и не пользующихся ортопедическими конструкциями либо продолжительное время пользующихся полными съемными протезами, наблюдается уменьшение межальвеолярной высоты. У одних больных это может протекать без каких-либо жалоб, у других – развиваются явления артропатии, мацерация кожи в углах рта (заеда) и другие симптомы, сопровождающие это нарушение соотношения челюстей. Общим для всех больных является изменение внешнего вида.
При повторном протезировании следует нормализовать межальвеолярную высоту. Увеличение межальвеолярной высоты в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями жевательного аппарата больного рассматривается как лечебная и профилактическая мера, предупреждающая возможные осложнения со стороны жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
Снижение межальвеолярной высоты у лиц, пользующихся съемными протезами, может быть связано с:
1. ошибками врача при первичном протезировании;
2. несовершенством методик определения межальвеолярной высоты;
3. стираемостью пластмассовых и естественных зубов;
4. погружением антагонирующих пар зубов в лунки при функциональной перегрузке их пародонта и одновременном стирании пластмассовых зубов, a также при атрофии альвеолярного отростка беззубой челюсти.
Поэтому в плане лечения обязателен пункт восстановления высоты нижней трети лица до индивидуальных анатомо-физиологических норм пациента.
Увеличение межальвеолярной высоты в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями жевательного аппарата рассматривается как лечебная (увеличение жевательной эффективности протеза, восстановление эстетических норм и речи, лечение артропатий) и профилактическая мера, предупреждающая различные осложнения со стороны жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.
По вопросу этапности восстановления высоты нижней трети лица существуют различные мнения. Некоторые авторы (В.А. Кондрашов) целесообразным считают одномоментное повышение межальвеолярной высоты, мотивируя это тем, что жалобы на боли в суставе, утомляемость мышц наблюдались редко и легко устранялись незначительным снижением межальвеолярной высоты.
Большинство же исследователей придерживаются принципа многоэтапности восстановления высоты нижнего отдела лица, используя отправной точкой высоту физиологического покоя (2-3 мм).
Данные методы своей основой имеют выработку нового состояния физиологического покоя, нового функционального уровня в жевательных мышцах. Рефлексы, связанные с разобщением прикуса (“рефлексы разобщения прикуса”), в проявлении которых большое участие принимают “рефлексы на растяжение” жевательной мускулатуры, носят название миостатических или миотатических. Начало миотатическому рефлексу дают импульсы, возникающие в рецепторах, находящихся непосредственно в жевательных мышцах и их сухожилиях. Эти рецепторы получают раздражение вследствие растяжения мышц, что, в свою очередь, происходит при длительном опускании нижней челюсти. Чем больше опущена нижняя челюсть, тем больше растягиваются подниматели нижней челюсти (собственно-жевательные мышцы – m.m. masseter, temporalis et pterigoideus medialis), в рецепторах которых возникают импульсы, вызывающие их рефлекторное сокращение. Статическое состояние опущенной нижней челюсти, превышающее исходное положение ее при физиологическом покое, способствует перестройке миотатических рефлексов жевательной мускулатуры.
Для разобщение прикуса употребляют старые протезы пациентов посредством наращивания и формирования их окклюзионной поверхности лабораторным методом или самотвердеющей пластмассой с созданием функционального жевательного звена в области передних зубов. Известно, что функциональное напряжение в области боковых зубов вдвое больше, чем в области резцов, так как последние находятся вдвое дальше от точки вращения нижней челюсти. Поэтому при перестройке высоты прикуса целесообразно функциональный центр (контакт зубов) создавать в области переднего звена (самотвердеющая пластмасса наслаивается в области передних шести зубов).
Показаниями к повторному протезированию являются снижение лечебных, профилактических свойств и возрастающее нежелательное действие протеза. Клинические наблюдения показали, что по истечении
3-х лет пользования протезами жевательная эффективность остается высокой, но достигается за счет удлинения времени разжевывания пищи, т.е. падает размалывающая способность искусственных зубов. Кроме того, повторно изготавливают протезы в случае их балансирования, частых поломок, изменений в тканях протезного ложа.
При повторном протезировании в связи с изменившимися условиями в полости рта приходится решать принципиально новые задачи, которые не возникали тогда, когда больной впервые начал получать ортопедическую помощь. В первую очередь имеется в виду изменение межальвеолярной высоты у лиц, продолжительное время пользующихся протезами с пониженной межальвеолярной высотой, изменение границ протеза, вызывающих увеличение его базиса, и, наконец, изменение ширины искусственной зубной дуги.
Расширение границ полного съемного нижнего протеза идет за счет покрытия базисом протеза слизистого бугорка, перекрытия внутренней косой линии, а также расширения базиса в подъязычном пространстве.
Следующая особенность повторного протезирования заключается в постановке зубов, особенно в протезах для верхней беззубой челюсти После потери последнего зуба возникает так называемая старческая прогения. Атрофия альвеолярного отростка на верхней челюсти происходит главным образом с вестибулярной поверхности, что также ведет к сужению альвеолярной дуги. На нижней челюсти атрофия имеет место больше с язычной стороны, что расширяет нижнюю альвеолярную дугу.
Стремясь к выполнению классических правил постановки зубов, суживают искусственный зубной ряд, создавая помехи свободному движению языка. Больные по этой причине жалуются на шепелявость, утомление языка. Для устранения возникших расстройств необходимо увеличить собственную полость рта за счет некоторого расширения зубной дуги нового протеза.
При повторном протезировании больных необходимо тщательно изучить форму свода неба старого протеза, атрофию альвеолярного отростка, сужение альвеолярной дуги, форму старого протеза, его толщину, постановку зубов на нем.
Проводя повторное протезирование, необходимо учитывать особенности данного пациента и то, что онуже пользовался ранее протезами. Таким образом, с одной стороны, лечение подобных пациентов облегчается, так как исчезает предубежденность против съемного протеза. В то же самое время пациент привык к старым, хотя и функционально неполноценным протезам, и адаптация к новым, пусть даже функционально и эстетически более благоприятным, может быть причиной отказа от пользования протезами. Эти факторы необходимо учитывать врачу при проведении повторного протезирования.
Литература
1. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. 1984.
2. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. 1977.
3. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. СПб, 1994.
4. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990.
5. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. М., 1978.
6. Аболмасов Н.Г. 2000. Ортопедическая стоматология, СГМА, С.486-488
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2412 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Источник
Полное отсутствие зубов приводит к нарушению здоровья вплоть до окончательной утраты жизненно важной функции организма — пережевывания пищи, что сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необходимых питательных веществ, а также служит причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта. Нарушение дикции сказывается на коммуникативных способностях пациента. Эти нарушения вместе с изменением внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц могут вести к изменениям психоэмоционального состояния, вызывающим расстройства психики. Отсутствие зубов становится одной из причин развития таких осложнений, как дисфункция ВНЧС и соответствующий болевой синдром. У пациентов с полным отсутствием зубов большой проблемой является создание протезов, полноценных в функциональном и эстетическом отношении. Лечение таких пациентов направлено в конечном счете на общее оздоровление, продление деятельного периода жизни.
Изготовление съемных зубных протезов — один из сложнейших видов ортопедического лечения, для которого необходимы высокий профессионализм врача-ортопеда и зубного техника и применение современных технологий. Известно, что 25 % общего количества съемных протезов, изготавливаемых в зуботехнических лабораториях, составляют съемные протезы при полном отсутствии зубов. Большой удельный вес указанных конструкций свидетельствует о том, что пациенты с полным отсутствием зубов зачастую неоднократно обращаются для повторного протезирования из-за неудовлетворительного качества протезов. Это подтверждают и приведенные в литературе данные, согласно которым 20-27 % пациентов, имеющих полные съемные протезы, ими не пользуются, а 53 % используют только с эстетической целью, т.е. каждый четвертый пациент, получивший протез, вовсе не пользуется им из-за неудовлетворительного качества или плохой фиксации в полости рта. Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы восстановительного лечения пациентов с полным отсутствием зубов.
Методика дублирования протезов возникла в ответ на возрастные изменения в группе лиц с полной потерей зубов. Ее применяют в следующих случаях:
- • пациентам пожилого возраста, которые в течение длительного срока пользовались полными съемными протезами на верхнюю и нижнюю челюсти и были ими довольны, а в настоящее время отмечают плохую фиксацию протезов и их изношенность;
- • пациентам, у которых в анамнезе отмечаются плохая адаптация и проблемы с пользованием съемными протезами, показано изготовление копий наиболее удачных из предыдущих протезов с внесением в конструкцию контролируемых изменений;
- • необходима замена ранее изготовленных непосредственных протезов вследствие резорбции кости после удаления зубов;
- • необходимо изготовление новых протезов с восстановлением межальвеолярной высоты и сохранением прежней формы базиса и размеров зубов;
- • необходимо изготовление нового протеза при частых поломках старого (трещины, переломы базиса);
- • пациент желает иметь несколько абсолютно одинаковых протезов.
По сравнению с классической методикой методика дублирования характеризуется меньшим количеством клинико-лабораторных этапов, что позволяет оптимизировать ортопедическое лечение при повторном протезировании пациентов с полным отсутствием зубов.
Рис. 6.107. Кювета для дублирования
Клинические этапы: обследование пациента; постановка диагноза, определение плана лечения и выбор конструкции протеза; изучение старых зубных протезов в полости рта и вне ее; дублирование имеющихся протезов; получение функциональных оттисков при жевательном давлении и в центральном соотношении челюстей; проверка восковой конструкции протезов; припасовка и наложение протезов.
Лабораторные этапы: отливка моделей; изготовление воскового базиса; постановка искусственных зубов; окончательное изготовление протезов (замена воска на пластмассу).
Рис. 6.108. Кювета в закрытом виде
После обследования, постановки диагноза, составления плана лечения и изучения старых зубных протезов приступают к дублированию. Для этого можно использовать методику, предложенную кафедрой ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета. Применяется специально адаптированная разъемная кювета для дублирования зубных протезов (рис. 6.107), состоящая из основания и верхней части. Основание кюветы снабжено двумя стержнями с винтами с противоположных сторон и направляющим пазом, а также соответствующей выемкой в верхней части для плотного соединения частей кюветы.
Рис. 6.109. Раскрытая кювета со старым протезом
Последовательность работы с кюветой такова: сначала ее раскрывают и заполняют нижнюю часть силиконовой или гидроколлоидной массой, в которую погружают половину старого зубного протеза поверхностью, прилежащей к слизистой оболочке. После затвердевания массы в нижней части кюветы в верхнюю также вносят дублирующую массу, составляют обе части кюветы и с помощью двух винтов плотно соединяют (рис. 6.108). Через некоторое время кювету раскрывают и извлекают старый протез, а освободившийся объем заполняют самотвсрдеющей пластмассой (рис. 6.109).
После полимеризации пластмассы раскрывают кювету и извлекают продублированный протез (рис. 6.110).
Продублированные протезы припасовывают в полости рта, определяют окклюзионные контакты и уточняют границы протезов с помощью термопластической массы (рис. 6.111).
Для получения функциональных оттисков замешивают силиконовую корригирующую массу и наносят на внутреннюю поверхность протезов. Протезы вводят в полость рта, на жевательную поверхность
Рис. 6.110. Раскрытая кювета с продублированным протезом
Рис. 6.111. Продублированные протезы с уточненными границами
Рис. 6.112. Получение функциональных оттисков
Рис. 6.113. Функциональные оттиски
наносят фиксатор окклюзии и просят пациента закрыть рот. Так получают функциональные оттиски под жевательным давлением и в центральном соотношении челюстей (рис. 6.112, 6.113).
Далее в зуботехнической лаборатории зубной техник отливает рабочие модели, загипсовывает их в артикулятор или окклюдатор (рис. 6.114) и проводит постановку зубов (рис. 6.115).
Рис. 6.114. Продублированные протезы в окклюдаторе
Рис. 6.115. Конструирование зубных рядов
Рис. 6.116. Проверка постановки зубов
Затем следует проверка восковой конструкции протеза в полости рта (рис. 6.116). Это очень важный и ответственный момент, так как на данном этапе оценивают результаты всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления полных съемных протезов и еще можно внести необходимые изменения.
После проверки конструкции переходят к окончательному изготовлению протезов (замена воска на пластмассу) в лаборатории (рис. 6.117).
Завершает процесс клинический этап — припасовка и наложение протезов в полости рта (рис. 6.118). Пациент получает новые протезы, идентичные тем, которыми он пользовался ранее (рис. 6.119).
Рис. 6.117. Новые протезы, изготовленные по методике дублирования
Рис. 6.118. Новые протезы в полости рта пациента
Рис. 6.119. Старые (а) и новые (б) полные съемные пластиночные протезы
Преимущества применения методики дублирования:
- • уменьшение продолжительности лечения из-за сокращения количества клинико-лабораторных этапов изготовления полных съемных протезов;
- • быстрая адаптация к продублированным полным съемным протезам;
- • уменьшение стоимости лечения из-за сокращения этапов и времени лечения в клинике ортопедической стоматологии.
Источник
