Ортопедическое лечение патологии твердых тканей зубов с применением вкладок
Классификация вкладок
Вкладка — микропротез, заполняющий дефект коронковой части зуба, восстанавливающий его анатомическую форму.
Вкладка представляет собой пломбу, выполненную в условиях лаборатории. В отличие от терапевтического лечения дефектов коронок зубов, когда пломбировочный материал вводится в полость зуба в пластическом состоянии, вкладка вводится в сформированную полость в твердом состоянии. Поэтому ортопедическое лечение с применением вкладок имеет очевидные преимущества и обеспечивает: • прочное соединение вкладки с тканями зуба за счет точного прилегания сопрягающихся поверхностей;
• возможность надежного восстановления межзубных контактных пунктов, углов и бугорков коронок зубов с учетом возрастных и индивидуальных особенностей естественных зубов;
• профилактику рецидива кариеса за счет компенсации усадки материала при изготовлении вкладки, постоянства объема вкладки и ее точного краевого прилегания;
• износоустойчивость и долговечность вкладки за счет высоких показателей механической прочности;
• цветостабильность за счет более плотной структуры материалов, сформованных в лабораторных условиях.
По этим причинам замещение дефектов твердых тканей зубов вкладками во многих случаях оказывается более надежным, чем пломбирование.
В зависимости от способа передачи жевательного давления классифицируют микропротезы:
• на восстанавливающие — нормализуют жевательное давление, оказываемое на околозубные ткани через зуб, на который они наложены;
• нагружающие — использующиеся для частичного восстановления зубных рядов в качестве опоры для мостовидных протезов и дополнительно нагружающие опорные зубы;
• распределяющие — перераспределяющие жевательное давление при шинировании зубов.
В связи с этим вкладки применяют:
• как самостоятельные конструкции для восстановления формы, функции, эстетики разрушенных коронок зубов (при значениях ИРОПЗ от 0,3 до 0,6):
— при кариозных поражениях, особенно в тех случаях, когда пломбирование зубов неэффективно (полости в области шеек зубов, жевательных бугорков, углов и режущего края передних зубов);
— при дефектах твердых тканей некариозного происхождения (клиновидных дефектах, повышенного стирания твердых тканей, травматических дефектах);
• как элементы штифтовых зубов или искусственной культи со штифтом;
• как опорные элементы мостовидных протезов небольшой протяженности (не более 1-2 удаленных зубов);
• как элементы шинирующих конструкций при лечении заболеваний паро-донта.
Противопоказания к применению вкладок:
• кариозные полости небольших размеров (при значениях ИРОПЗ менее 0,3);
• значительное разрушение коронковой части зуба при значениях ИРОПЗ более 0,6;
• зубы с неполноценными (хрупкими, дискальцинированными) твердыми тканями;
• зубы с плохо доступными полостями.
Предложено классифицировать вкладки по следующим признакам:
• топографии дефекта;
• конструкции;
• материалам;
• методам изготовления.
Классификации вкладок по топографии дефекта (классификации полостей под вкладки)
Наиболее частой причиной дефектов коронковой части зубов является кариес. В связи с этим с точки зрения микропротезирования большое значение имеют классификации кариеса по топографическому признаку.
Примером такой классификации является классификация Г. Блэка (1891), в которой все кариозные полости в зависимости от их локализации разделены на 6 классов. Главным достоинством этой классификации является простота использования ее в работе врача-стоматолога. Установив, к какому классу относится полость, легко предопределить типичное формирование этой полости для создания наиболее благоприятных условий для фиксации вкладки и предупреждения возможности возникновения вторичного кариеса.
С практической точки зрения в локализации полостей проще ориентироваться, если вместо классов применять буквенное обозначение поверхностей, на которых располагаются полости (Боянов Б., 1960):
• О — полости на окклюзионной (жевательной поверхности);
• М — полости на медиальной поверхности;
• Д — полости на дистальной поверхности;
• МО — полости, одновременно охватывающие медиальную и окклюзион-ную поверхности;
• МОД — полости, локализующиеся на медиальной, окклюзионной и дис-тальной поверхностях.
Классификация вкладок по конструкции
В зависимости от степени разрушения коронковой части зуба и способа расположения микропротеза в твердых тканях вкладки могут замещать отсутствующие ткани в большей или меньшей степени. Выделяют четыре основных вида конструкций вкладок (рис. 1-1):
• инлей (inlay) — микропротез, расположенный центрально и не затрагивающий бугорков зуба, наименее инвазивный (рис. 1-1, а);
• онлей (onlay) — микропротез, затрагивающий внутренние скаты бугорков в виде накладки (рис. 1-1, б);
• оверлей (overlay) — микропротез, перекрывающий от 1 до 3 бугорков. Конструкцию, перекрывающую 4 бугорка, уже можно отнести к трехчетвертным коронкам (рис. 1-1, в);
• пинлей (pinlay) — микропротез, укрепляемый в зубе с помощью штифтов (пинов), расположенных в твердых тканях зуба (рис. 1-1, г). При изготовлении таких конструкций на жевательных зубах, как правило, перекрываются все бугорки. На передних зубах возможно изготовление пинлея с сохранением вестибулярной поверхности и режущего края. Таким образом, вкладки пинлей на резцах и клыках напоминают полукоронку со штифтом.
Рис. 1-1. Виды микропротезов: а — inlay — расположен внутри коронки зуба; б — onlay — применяется, когда необходимо восстановить большую часть жевательной поверхности коронки зуба; в — overlay — охватывает боковые стенки коронки зуба; г — pinlay — вкладка-протез, имеющая штифт
Классификация вкладок в зависимости от материала
В зависимости от того, какой материал используется для изготовления вкладок, их подразделяют:
• на металлические — из титана;
• пластмассовые (акрилового ряда, полиуританового ряда, капрон и т.д.);
• керамические — из классического фарфора, оксида титана, оксида циркония;
• композитные (керомерные);
• комбинированные — металлокомпозитные, металлокерамические.
Вид материала для изготовления вкладок предопределяет особенности формирования полости под вкладку и ее конструктивные особенности, особенности клинико-лабораторных этапов и метод изготовления вкладки.
Вне зависимости от материала для изготовления вкладки, ее конструктивных особенностей, способа изготовления на первом клиническом этапе после проведения тщательного клинического обследования, постановки диагноза и составления плана лечения проводят препарирование полости под вкладку.
Источник
Вкладки — определение, классификация
Этиология, популяциоииая частота, классификация кариозных дефектов зубов и их замещение. Наиболее ранней и распространенной формой поражения зубочелюстной системы являются дефекты коронок зубов различного происхождения. Причинами их могут быть острая и хроническая травма, гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, патологическая стираемость, врожденные и наследственные пороки развития твердых тканей. Самой же частой является кариес, распространенность которого среди взрослого населения земного шара составляет 80-100%. Разрушение коронки зуба вследствие кариеса или другой причины прямо пропорционально времени его действия и может иметь различную степень выраженности. В зависимости от величины и локализации дефекта коронки зуба меняются и способы лечения. Основным методом устранения дефектов зубов, особенно при начальных и средних формах, является пломбирование. Однако оно не может качественно и надолго решить проблему восстановления формы и функции зубов, особенно при дефектах II, IV классов по Black. Этот автор, учитывая типичную локализацию кариеса и закономерности его распространения, выделил 5 классов полостей (рис. 121).
Первый класс объединяет все полости, возникающие в фис-сурах и естественных ямках (рис. 121 а, б, в). Для них характерна сохранность всех стенок полости.
Во второй класс входят полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров (рис. 121 г). К этому же классу относятся полости, возникшие на указанных поверхностях этих зубов, но в дальнейшем распространившиеся на жевательную поверхность. При таком расположении дефектов нарушается межзубной контакт, что может повлечь за собой поражение краевого пародонта.
Третий класс (рис. 121 д) — кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях фронтальных зубов. Для полостей этого класса характерно сохранение прочного режущего края и его углов.
К четвертому классу относятся полости, возникающие на передних зубах, при которых частично или полностью разрушен режущий край. При этом типе полостей редко удается восстановить форму зуба обычной пломбой (рис. 121 е).
Пятый класс объединяет кариозные полости, расположенные около шейки в придесневой части зуба (пришеечные полости), независимо от его функциональной принадлежности. Для этих полостей характерно стремление к круговому охвату зуба (рис. 121 ж).
К существенным и наиболее характерным недостаткам пломб следует отнести прежде всего вторичный (рецидивный) кариес и выпадение пломб. Поэтому не случайно стремление специалистов к изысканию новых пломбировочных материалов и совершенствованию способов лечения. Минеральный наполнитель, введенный в большом количестве в полимерный материал, позволил создать новую перспективную группу пластмасс, получивших название «композиты». Считается, что композиционные пластмассы — универсальные материалы и могут использоваться для пломбирования любых видов кариозных полостей, в первую очередь передних зубов: III, IV, V классы по Black и как альтернатива амальгаме — при I и II классах. Композиты заняли прочное место в арсенале стоматолога.
Однако, несмотря на обнадеживающие результаты, полученные при пломбировании композиционными материалами (на сегодняшний день имеется около 60 композиционных систем), они также не лишены существенных недостатков. К основным из них можно отнести слабую адгезию к твердым тканям зуба и связанную с этим необходимость предварительного протравления эмали кислотой. М.Б. Бушан и В.Н. Копейкин отмечают более низкий коэффициент сопротивляемости к износу по сравнению с металлом, недостаточную прочность, пористость, изменение в объеме при температурных колебаниях, а следовательно, нарушение прилегания к стенкам полости. А.Ж. Петри-кас (1994), говоря о биологических аспектах применения композитов, отмечает реакцию пульпы на них в случае использования без прокладки даже при среднем кариесе. Объясняет он это следующими факторами: токсичностью материала, попаданием кислоты при протравливании и ростом микроорганизмов под пломбой. По мнению А.Ж. Петрикаса, фосфорная кислота также способна раздражать пульпу. Наиболее же опасно то, что кислота облегчает микроорганизмам проникновение в дентинные трубочки благодаря расширению входа в них.
Вполне обоснованно и логично единодушное мнение большинства клиницистов относительно преимущества вкладок. Вкладка (вставка, инлей) часто еще называется в литературе микропротезом. В отличие от пломбы он вводится в подготовленную полость не в пластичном состоянии, а в твердом. Последнее позволяет избежать ряда значительных недостатков, присущих пломбам, в частности компенсировать усадку, а следовательно, улучшить краевое прилегание и сократить частоту вторичного (рецидивного) кариеса. Это принципиальное отличие и, если авторы говорят о вкладках из любого материала, но вводят его в подготовленную полость в пластичном состоянии, то это только пломба.
Развитие микропротезирования, которое является более предпочтительным методом при восстановлении целостности отдельных зубов, требует единой классификации и терминологии. Наиболее удобно предложенное Д.Н. Цитриным наименование «микропротез». Под микропротезом следует подразумевать такую конструкцию, которая восстанавливает нарушенную целостность зуба, изготавливается вне полости рта из различных материалов и может использоваться для фиксации всевозможных видов протезов. У врача во время лечения есть возможность оценить и откорректировать контуры экватора, контактный пункт, защищающие мягкие ткани.
Первое название микропротеза дано, по-видимому, французами — «Block metallique coule» — литой металлический блок; на английском языке — inlay — расположенный внутри; на немецком языке — Gussfullung — литая вкладка.
Определяя различия между микропротезами в зависимости от способа расположения в твердых тканях зуба, выделяют 4 группы.
В первую группу следует отнести микропротезы, которые расположены только внутри твердых тканей зуба (inlay, то есть расположенный внутри).
Во вторую группу — микропротезы, покрывающие ок-клюзионную поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани (onlay).
Третью группу составляют микропротезы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба (overlay).
Четвертую группу составляют любые микропротезы первых трех групп, которые дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с помощью различных штифтов (pinlay). Перечисленные виды микропротезов представлены на рис. 122.
Материалами для вкладок могут быть сплавы золота средней и большой твердости (проба 750, сплавы II-III типов, кобальтохромовые сплавы, нержавеющие стали, сереб-рянопалладиевые сплавы, пластмассы и фарфоровые или другие керамические массы). В последние годы для вкладок стали применять титановые сплавы (Рогожников Г.И. с со-авт., 1991). Особенно пригоден для этих целей сплав BT5Л, обладающий наибольшей жидкотекучестью. Это объясняется наличием в нем в качестве легирующего компонента алюминия.
При решении вопроса о методе восстановления разрушенного зуба, то есть перед альтернативой «пломба — вкладка», следует подходить комплексно и в то же время строго дифференцированно. Определенную помощь при выборе метода восстановления разрушенной коронки может оказать предложенный В.Ю. Миликевичем (1984) индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Эта схема представлена на рис. 123. Всю плошадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы, то есть площади всей окклюзионной поверхности. При ИРОПЗ, равном 0,55-0,6, то есть при разрушении более 55%, показаны вкладки; при индексе более 0,8 — штифтовые конструкции.
Так, полости I класса и V класса по Black на боковых зубах целесообразно пломбировать амальгамой, предупреждая при этом возможность возникновения вторичного (рецидивного) кариеса. Последнее достигается прежде всего правильным определением показаний, тщательным препарированием полости, соблюдением правил приготовления амальгамы и конденсацией ее к стенкам. Амальгамы могут использоваться у пациентов любого возраста и вне зависимости от тяжести кариеса и гигиенического статуса у них. Применяются следующие виды амальгам: серебряная амальгама — ССТА-01, ССТА-43; медная — СМТА-56. К противопоказаниям применения амальгамы можно отнести необходимость проведения больному лучевой терапии, значительную величину пломбируемой полости, трудность создания межзубных контактов (полости II класса), аллергию к ртути, явление гальванизма, использование пломбируемых зубов в последующем в качестве опорных для протезов из сплавов золота. У подобных пациентов наилучшим решением вопроса следует считать применение металлических вкладок.
Как альтернативный пломбировочный материал Waikakul А. и др. (1990) рекомендует листовое золото. Золотая фольга — один из лучших пломбировочных материалов, но из-за высокой стоимости и необходимости специальной подготовки стоматологов в свое время была заменена амальгамой. Толщина листового золота — 0,0001 мм, площадь — 42×45 мм. Часто применяют в Таиланде и других странах Азии. Особенно показана при полостях в области корня зуба. Кроме того, полости I класса на щечной поверхности моляров и оральной поверхности резцов могут устраняться гибридными композитами, стеклоиономерными цементами.
Восстановление разрушенных коронок зубов при II классе по Black лучше всего проводить металлическими вкладками (сплавы золота, кобальтохромовые сплавы, нержавеющая сталь, сплавы титана), ибо ни один из пломбировочных материалов не позволяет создать оптимальный межзубной контакт. В качестве иллюстрации альтернативного подхода может служить схема, предложенная А.Ж. Пе-трикасом и представленная на рис. 124. Показания к тому или иному способу восстановления так же, как и при I классе, зависят от возраста, активности кариозного процесса у индивида, его эстетических требований, экономических возможностей, учета гальванических явлений и, главное, степени разрушения зубов при II классе поражений. При этом, по мнению А.Ж. Петрикаса, можно выделить три степени поражения.
При степени А наблюдается начальный, поверхностный и средний кариес. Очаг поражения при этом ограничивается подконтактной областью, занимает менее половины ап-роксимальной поверхности, и контакт с соседним зубом еще сохранен.
При степени Б отмечается поражение более половины апроксимальной поверхности с разрушением окклюзионной стенки и выходом полости на жевательную поверхность зуба (средний и глубокий кариес).
К степени В добавляется поражение вестибулярной или оральной стенки, разрушение или ослабление бугров.
Эта степень соответствует глубокому кариесу или пульпиту. Нередко это депульпированные зубы. Поражение одной контактной поверхности может сочетаться с поражением другой (МОД, то есть мезиально-окклюзионно-дистальная). Сплавы золота можно применять и при V классе на передних зубах нижней челюсти, так как при этом не происходит нарушения эстетических норм. При устранении аналогичных дефектов на передних зубах верхней челюсти следует отдавать предпочтение вкладкам из фарфора.
Последние имеют значительно больший эстетический эффект по сравнению с пластмассовыми и, что очень важно, не оказывают раздражающего действия на десну. Значительной хрупкостью фарфора можно пренебречь, так как при указанной локализации дефектов он не будет испытывать нагрузки. При типичных полостях IV класса по Black последний аргумент в отношении фарфоровых вкладок является абсолютным противопоказанием к их применению. В данном случае возможным материалом, а нередко и при полостях III класса, является пластмасса. Кроме того, при полостях III класса может быть использована фольга из золотого сплава, силикатный цемент, стеклоиномерный цемент, композит.
Источник
