Ортопедическое лечение деформации зубов и зубных рядов

После частичной потери зубов происходит изменение функции жевания. Вместо естественного центра откусывания пищи, цикличного подключения к акту жевания групп жевательных зубов правой и левой сторон (рабочая и балансирующая стороны) возникают нефункционирующие центры и фиксированные функциональные центры откусывания и разжевывания. Такая перестройка функции жевания обусловливает изменение сократительной деятельности мышц и динамики движения нижней челюсти, удлинение жевательного цикла. Это в свою очередь изменяет характер и время нагрузки на сохранившиеся зубы: одни, имеющие антагонистов, более длительный период находятся под нагрузкой, другие фактически выключены из функции жевания. Изменение характера функциональной нагрузки на пародонт, а следовательно, и на костную ткань челюстей влияет на характеробновления и построения костной ткани.

Перестройка в зубочелюстной системе клинически проявляется весьма разнообразно — деформацией зубных рядов вследствие изменений в костной ткани: в одних случаях это резорбция костной ткани , в других — компенсаторная перестройка в альвеолярном отростке (альвеолярной части) челюсти. Эти изменения в свою очередь приводят к нарушении окклюзионных соотношений, окклюзионных поверхностей верхнего и нижнего зубных рядов. Деформация зубных рядов — нарушение очертаний окклюзионой поверхности за счет пространственных изменений положения отдельных зубов или группы зубов в результате различных патологических процессов в жевательно-речевом аппарате.

Об изменениях в зубных рядах после удаления зубов известно давно, еще со времен Аристотеля. Это явление изучалось многими исследователями. Описаны экспериментальные данные [Попов И. В., 1880], механизм возникновения перестройки зубных рядов [Godon, 1906—1907], гистологические изменения в челюстях (Haupl, 1927; Gottleib В., 1938; Пономарева В. А., 1945; Щербаков А. С, 1966]. Много работ посвящено изучению клинических проявлений перестройки в зубочелюстной системе [ Ильина-Мар косян Л. В., 1946; Грозовский А. Л., 1946; Пономарева В. А., 1945, 1980, и др.].

Данные авторы свои исследования сосредоточили на изменениях, наступающих в области зубов, лишенных антагонистов.

Зуб, лишенный антагонистов, как бы входит в дефект зубного рада; расстояние между его окклюзионной поверхностью и альвеолярным отростком беззубого участка противоположной челюсти уменьшается или зубы касаются слизистой оболочки. В случаях удаления нескольких зубов могут смещаться два, три и даже четыре зуба (рис. 1).

Рис.1 Клинические разновидности деформаций зубных дуг при отсутствии зубов антагонистов.

Деформация зубочелюстной системы у взрослого человека развивается после удаления зубов постепенно, а у детей и подростков — значительно быстрее. Она не беспокоит пациента, а диагностируется врачом при осмотре зубных радов в состоянии центральной окклюзии. В более поздних стадиях этого вида деформации лишенные антагонистов зубы могут смещаться до слизистой оболочки противоположной челюсти. В результате хронической микротравмы развивается компрессионная перестройка слизистой оболочки, клинически проявляющаяся топографически измененной конфигурацией рельефа беззубого участка альвеолярного отростка. Хроническая травма может привести к малигнизации слизистой оболочки в зоне травмы. Симптоматика таких деформаций не исчерпывается этим признаком.

Симптомом деформации зубного ряда после потери антагонистов является блокирование движений нижней челюсти в сагиттальном направлении, обусловленное нарушением окклюзионных соотношений (рис. 2).

Рис .2 Изменение взаимоотношений зубов при частичной адентии, ведущее к ограничению движений нижней челюсти.

Так, при удалении верхнего третьего моляра третий нижний может сместиться кверху и блокирует передние движения нижней челюсти. Такая блокировка движений челюсти со временем может вызвать изменения в височно-нижнечелюстном суставе, сопровождающиеся болевыми ощущениями в одном или двух суставах. Болевые ощущения в суставе возникают при замещении дефекта протезами без устранения феномена Попова — Годона.

Классификация применяемая на кафедре ортопедической стоматологии ВолГМУ, предложенная В.Ю.Миликевичем (1969г.):

I. Деформации зубов и зубных рядов:

1.Дентальная форма

а) вертикальная

• I ст.-выдвижение зуба за пределы окклюзионной плоскости на высоту бугров, атрофия на ? длины корня;
• II ст.-выдвижение на ? высоты коронки, атрофия на ? длины корня;
• IIIст.-выдвижение на ? высоты коронки, атрофия на ? длины корня;

б) горизонтальная

• I ст.-коронки зубов, ограничивающих дефект, с углом наклона в сторону на 20-30?.
• II ст.- коронки зубов, ограничивающих дефект, с углом наклона в сторону >30?.

2. Дентоальвеолярная форма

• а) без атрофии тканей пародонта (I, II, III ст.)
• б) с атрофией тканей пародонта (I, II, III ст.)

3. Поворот зуба вокруг оси.

II. Деформации зубных рядов и прикуса.

• С сохранением прямого или с переходом в ортогнатический прикус.
• С установлением глубокого резцового перекрытия или глубокого прикуса.
• С установлением бипрогнатии.

Этиология и патогенез.

Гистологически установлено, что у зубов, лишенных антагонистов, щель периодонта значительно уже, чем у зубов, имеющих антагонистов. Статистические данные показывают, что у функционирующих зубов разницы между шириной этой щели с вестибулярной и язычной сторон нет. Вместе с тем совершенно достоверно установлено, что имеется существенная разница в ширине периодонта между пришеечной, средней и верхушечной третями как с вестибулярной, так и с язычной стороны. В ткани периодонта зубов, лишенных антагонистов, количество фиброзных пучков меньше, чем у зубов, имеющих антагонисты, причем и сами фиброзные пучки менее мощные. Преобладающим направлением таких пучков у зубов, лишенных анта-гонистов, является более косое, чем в контроле, или продольное. В компактной пластинке стенок альвеолы, обращенной к периодонту, и в гребне стенок альвеол зубов, лишенных антагонистов, волокнистая кость имеет большую слоистость, чем у зубов, имеющих антагонистов.

Спонгиоза у зубов, лишенных антагонистов, построена преимущественно из истонченных, находящихся в процессе перестройки костных балочек. У зубов, имеющих антагонистов, спонгиоза образована мощными балками, расположенными радиально по отношению к корню.

При первой форме дентоальвеолярной деформации форма щели периодонта сохраняется в пришеечной части корня, как у функционирующего зуба, но уменьшается величина ее, а в верхушечной части изменяется и становится равной по величине и форме щели периодонта в средней части корня, т. е. сужается.

При второй форме дентоальвеолярной деформации форма щели периодонта сохраняется в пришеечной и верхушечной частях корня с небной стороны, причем величина ее меньше, чем у функционирующих зубов и больше, чем при первой форме деформации. С вестибулярной стороны форма щели изменяется, а размеры ее в средней и верхушечной частях равны. Сопоставляя величину и форму щели периодонта, можно полагать, что у зубов, лишенных антагонистов, значительно уменьшается амплитуда движения в альвеолах и изменяется направление перемещения их.

Если сравнить морфологические данные при деформациях первой и второй формы, то можно убедиться, что при второй форме деформации щель периодонта шире. Процессы новообразования волокнистой кости компактной части стенки альвеолы преобладают при деформации первой формы. Процессы перестройки губчатого вещества, характеризующиеся истончением костных балочек и изменением их расположения по сравнению с нормой, выражены в разной степени при деформации обеих форм. Так, при деформации второй формы истончение костных балочек достигает большей величины и обнаруживается у большего количества костных балочек. Можно предположить, что в основе деформации лежит единый процесс перестройки кости как результат потери обычной для ее функциональной_ нагрузки. Строение пародонта изменяется соответственно новым функциональным условиям, причем, когда зуб лишается антагонистов и попадает в другие функциональные условия, нарушаются обмен и морфологические взаимоотношения между окружающими его тканями в связи с изменением функции. Эта перестройка тканей пародонта носит приспособительный характер.

Адаптационная перестройка зубочелюстной системы в результате длительно существующей пониженной функции обусловливает преобладание атрофических процессов в недогруженном звене.

На основании наблюдений многообразных проявлений деформации зубных рядов в результате отсутствия антагонистов установлено, что начальный период приспособления выражается перестройкой костной ткани, особенно в верхушечной области — увеличением новообразованной ткани и смещением зуба за окклюзионную плоскость. Более поздний период характеризуется преобладанием атрофического процесса, что клинически проявляется обнажением шейки и корня смещенного зуба, причем начало процесса атрофии в виде резорбции гребней стенок альвеол гистологически определяется еще при деформации первой формы. Следовательно , первая форма со временем постепенно переходит во вторую, а следовательно, клинические формы проявления являются стадиями приспособительной перестройки костной ткани на изменение функциональной нагрузки.

Исследование упругих деформаций костной ткани челюстей позволяет подтвердить и уточнить описанный Годоном механизм перемещения зубов при потере части зубов, в том числе и при потере антагонистов. В 1905г. Годон выдвинул теорию артикулярного равновесия, суть которой в том, что зубная система представляет собой единое целое. Годон впервые описал механизм смещения зубов при удалении антагонистов. Исходя из правильного положения, что зубная система представляет собой единое целое, Годон считал возможность существования стабильности этой системы при сохранении непрерывности зубных рядов. Каждый зуб имеет контакт с рядом стоящим и при нагружении его давление передается по всему зубному ряду. Взаимоотношение зуба с антагонистом и рядом стоящим в момент функциональной нагрузки Годон представил в виде параллелограмма сил (рис.3).

Рис. 3 Схема артикуляционного равновесия по Годону. Стрелками показаны направления ответных реакций костной ткани при окклюзионных контактах при интактном зубном ряде (а) и при различных вариантах отсутствия зубов (б, в, г).

При потере даже одного зуба направление сил на зубы, граничащие с дефектом, меняется. Так, при потере антагониста зуб не испытывает идущей от него нагрузки, а действие сил от соседних зубов как бы стимулирует продвижение за окклюзионную кривую. Отсутствие непосредственной нагрузки и действие боковых сил стимулируют процесс костеобразования в околоверхушечной области и изменение хода костных перекладин.

В 1880г. В.О. Попов проводил эксперименты на морских свинках,описанные в диссертации «Изменение формы костей под влиянием ненормальных механических условий в окружающей среде». Он наблюдал искривление челюстей у свинок после удаления у них первых резцов. Так возник термин «Феномен Попова-Годона». В 1961 г.Д.А.Калвелис считает, что зубы смещаются за счет нарушения взаимодействия связочного аппарата с зубом-антагонистом, который был удален. В.Ю.Курляндский объеснял смещение зуба за счет силы внутреннего давления. Некоторые авторы придерживаются точки зрения, что смещение зуба это сложная общая биологическая реакция (В.И.Гаврилов). ВА.Пономарева (1974) считает, что смещение зуба происходит за счет вакантной гипертрофии костной ткани зубов, лишенных антагонистов (повышение пористости, воздушности костной структуры).

Лечение

Устранение окклюзионных нарушений преследует профилактические и лечебные цели. Лечебные цели заключаются в:

• -Создание условий для изготовления рациональной конструкции протеза.
• -Нормализация окклюзионных нарушений.
• -Нормализация движений нижней челюсти.
• -Устранение функциональной перегрузки пародонта зубов.
• -Нормализация функции ВНЧС.

Профилактика заключается в предупреждении:

• 1)функциональной перестройки пародонта зубов;
• 2)нарушения финкции ВНЧС;
• 3)нарушения функции жевательных мышц.

Нормализация окклюзионных взаимоотношений зубных рядов достигается:

• сошлифовыванием бугров переместившихся зубов;
• укорочение зубов, мешающих воссозданию окклюзионной плоскости, при необходимости с их депульпированием;
• восстановлением высоты нижнего отдела лица;
• наложением специальных протезов, вызывающих перестройку гипертрофированных участков альвеолярного отростка (аппаратный или ортодонтический метод);
• наложением специальных протезов, вызывающих перестройку альвеолярного отростка, с предварительной компактостеотомией (кортикотомией) (аппаратно-хирургический метод);
• удалением зубов, при необходимости с резекцией (альвеолотомией) части альвеолярного отростка (хирургический метод);
• протезированием.

Выбор метода определяется характером клинической картины, формой и степенью деформации, возрастом и общим состоянием организма.

• 1)Метод сошлифовывания твердых тканей.
• 2) Метод дезокклюзии.
• 3) Аппаратурно-хирургический метод.
• 4) Хирургический метод.
• 5)Метод сошлифовывания твердых тканей.

Этот метод применяют при лечении лиц старше 35—40 лет при смещении зубов за протетическую плоскость не более чем на половину вертикального размера этого зуба (зубов).

Для определения степени сошлифовывания изучают диагностические модели или боковые внеротовые рентгеновские снимки, определяют, на сколько зуб сместился, от чего зависит количество снимаемых с окклюзионной поверхности тканей. При необходимости производят депульпирование зубов. После сошлифовывания недепульпированных зубов необходимо провести курс фторпрофилактики. Если при сошлифовывании необходимо снять часть дентина, то одновременно рекомендуется изготовить коронку.

Метод дезокклюзии.

Метод показан лицам не старше 35—40 лет. Он основан на создании прерывистого действия повышенного давления на вовлеченные в процесс зубы с помощью несъемного мостовидного протеза или лечебного съемного протеза с опорно-удерживающими кламмерами. Вторичные деформации, развившиеся в интактных зубных рядах, устраняют с помощью временных капп. При моделировании окклюзионной поверхности важно создать такие участки, которые действовали бы в направлении, необходимом для перемещения выдвинувшихся зубов.

Лечебный аппарат представляет собой пластиночный (рис. 4) или бюгельный (рис. 5) протез с накусочной площадкой, антагонирующей со смещенными зубами и разобщающей прикус в остальных участках зубных рядов.

Рис.4 — Лечебная пластинка, Рис.5 — Каркас бюгельного протеза.

При смыкании зубов, лишенных антагонистов, с накусочной площадкой высоту нижнего отдела лица устанавливают для каждого случая индивидуально, исходя из того, что щель между антагонирующими естественными зубами должна составлять не более 2 мм. Действие лечебного аппарата (разобщающей пластинки) продолжается до тех пор, пока естественные зубные ряды не вступят в контакт.

Первичная дезокклюзия естественных зубных рядов на 2 мм после перестройки зубочелюстной системы не всегда обеспечивает полное выравнивание окклюзионной поверхности в области зубов, лишенных антагонистов,поэтому процесс лечения проводят в несколько этапов. Ко второму и последующим этапам лечения переходят после того, как аппарат перестает действовать вследствие установления контакта между зубами. При этом форма окклюзионной поверхности еще недостаточно выравнена и не полностью устранено смещение зубов.

Второй этап лечения заключается в том, что на накусочную площадку наращивают быстротвердеющей пластмассой новый слой пластмассы толщиной 1—2 мм. Слой пластмассы должен обеспечить разобщение естественных зубов также не более чем на 2 мм. Окклюзионное соотношение зубов регулируют таким образом до тех пор, пока не будет полностью ликвидировано смещение зубов. После выравнивания окклюзионной поверхности зубного ряда дефект зубного ряда противоположной челюсти замещают протезом, конструкцию которого определяют по показаниям.

Выравнивание окклюзионной поверхности происходит вследствии перестройки костной ткани, а не за счет погружения или «вколачивания» сместившихся зубов. Об этом свидетельствует тот факт, что величина клинической коронки не изменяется, а объем альвеолярного отростка значительно уменьшается. В основе перестройки костной ткани лежит процесс перегруппировки костных балочек губчатого вещества в соответствии с направлением сил жевательного давления, а также их зональное истончение и уменьшение их количества. Явления атрофии происходят на фоне активного обновления костных структур, т. е. процесс костеобразования не угнетается. Длительность лечения индивидуальна и зависит не только от степени деформации, но и от количества сместившихся зубов, состояния пародонта зубов-антагонистов и особенно возраста пациента.

Аппаратурно-хирургический метод

В случае развития воспалительной реакции в группе сместившихся зубов и отсутствия явлений перестройки в альвеолярном отростке в течение 3—4 нед. от начала лечения показано применение и других методов лечения.. К ним в первую очередь следует отнести аппаратурно -хирургический. Метод заключается в проведении частичной компактоостеотомии и применении лечебного аппарата для дезокклюзии. Частичную компактоостеотомию (кортикотомию) проводят под местным обезболиванием.

Хирургический метод

Удаление зубов как метод исправления деформаций применяют при значительном нарушении окклюзионной плоскости, а также при выраженной подвижности зубов или наличии хронических периапикальных процессов, не поддающихся консервативному лечению. В случае резкой гипертрофии альвеолярного отростка, когда описанные выше методы не приводят к желаемым результатам или не могут быть применены, показано удаление зубов, а также частичная резекция альвеолярного отростка и бугра верхней челюсти. Уровень резекции зависит от расположения верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, поэтому перед операцией необходимо получить боковые рентгеновские снимки пазухи с целью определения возможного объема оперативного вмешательства.