Ортопедическое лечение деформации зубов

Деформации
окклюзионной поверхности зубных рядов

Очень
часто через некоторое время после
частичной поте­ри зубов происходит
пространственное перемещение тех из
них, которые потеряли своих соседей или
антагонистов. Это яв­ление в учебнике
Н. А. Астахова, Е. И. Гофунга и А. Я.
Катца
(1940) названо деформацией.

Деформация
окклюзионной поверхности зубных рядов,
или деформация зубных рядов — нарушение
очертаний окклю­зионной поверхности
за счет пространственных изменений
по­ложения отдельных зубов или групп
зубов в результате различ­ных
патологических процессов в жевательно-речевом
аппарате.

Чаще
всего деформации развиваются при
разрушении зу­бов кариесом или
повышенной стираемости, дефектах зубных
рядов, функциональной перегрузке
пародонта.

Указанный
синдром не совсем справедливо зачастую
име­нуется феноменом Попова-Годона.
Дело в том, что В. О. По­пов (1880) в своей
диссертации проводил эксперимент на
мор­ских свинках, удаляя им центральные
верхние резцы. При этом он наблюдал
выдвижение нижних резцов, потерявших
антагонистов, сочетающееся с деформацией
нижней челюсти. Данные эксперимента с
грызунами нельзя переносить в клинику,
так как удлинения самих зубов у человека
не происходит. Они, в отличие от зубов
грызунов, имеют законченный цикл
развития.

В
1905 г. X.
Годон выдвинул теорию артикуляционного
равновесия, суть которой заключается
в следующем. Зубочелюстная система
представляет собой единое целое.
Существова­ние её возможно лишь при
непрерывности зубных рядов. При этом
каждый зуб находится под влиянием
замкнутой цепи сил, удерживающих его в
одном и том же положении, так как
рав­нодействующая их равна нулю.

Рис. 17.49. Схема
артикуляционного равновесия Годона: а
— при наличии всех зубов равнодействующая
всех сил, действующих на мо­ляр, равна
нулю и зуб неподвижен; б — при потере
антагониста зуб выдвига­ется из лунки;
в, г — при потере соседнего зуба моляр
наклоняется в сторо­ну дефекта

Данное
положение X.
Годон изобразил в виде параллело­грамма,
чертеж которого (рис. 17.49) уже 95 лет
переходит из учебника в учебник. При
дефектах зубных рядов во время их
смыкания возникает давление, смещающее
зуб в одном из четы­рех направлений.
Это нарушает артикуляционное равновесие,
со­здает условия, при которых отдельные
компоненты жевательно­го давления
начинают действовать как травматогенные
факторы.

Однако,
указанные деформации упоминаются еще
в тру­дах Аристотеля (384-322 гг до н. э.),
а также книгах Хантера (1771), И. Шифа и В.
Грубе (1898).

Патогенез
пространственного перемещения зубов,
сопро­вождающего дефекты зубных
рядов, не выяснен. И хотя сущест­вует
несколько версий на этот счет (Годон,
А. И. Абрикосов, Д. А. Калвелис, В. Ю.
Курляндский), ни одна из них до конца не
проясняет механизм развития деформаций
зубных рядов. Ясно лишь, что при
заболеваниях пародонта причиной
деформаций является функциональная
перегрузка опорных тканей зубов,
вы­званная жеванием, давлением,
развиваемым круговой мышцей рта, язычными
мышцами. Кроме того, веерообразное
расхожде­ние зубов вызывает растущая
опухоль челюсти, оказывающая давление
на корни зубов, или грубые рубцы мягких
тканей.

Рис. 17.50. Классификация
деформаций зубных рядов (по Е. И.
Гаврилову): а — вертикальное зубоальвеолярное
удлинение на верхней челюсти; б —
вер­тикальное зубоальвеолярное
удлинение на нижней челюсти, блокада
движе­ний нижней челюсти на 25 и 36
зубах; в — взаимное вертикальное
перемеще­ние зубов; г — мезиальное
перемещение зубов; д — язычный наклон
зубов

Наиболее
приемлемая классификация деформаций
зубных рядов предложена Е. И. Гавриловым
(рис. 17.50). В упрощенной форме она выглядит
так:

1
группа — вертикальное зубоальвеолярное
удлинение зу­бов верхней и нижней
челюсти;

2
группа
— зубные ряды с мезиальным или дистальным
пе­ремещением зубов верхней или нижней
челюсти;

3
группа — зубные ряды с оральным или
вестибулярным перемещением зубов
верхней или нижней челюсти;

4
группа — зубные ряды, деформация которых
возница за счет комбинированного
перемещения зубов (веерообразное
расхождение передних зубов, одновременное
вращение и на­клон и др.).

Клиническая
картина при перемещении зубов зависит
от вида перемещения. Так, если дефект
возник при удалении верх­них боковых
зубов, происходит вертикальное перемещение
ни­жних. При образовании изъяна на
нижней челюсти имеет мес­то обратное
явление. В случае больших дефектов зубы,
поте­рявшие основных и побочных
антагонистов, перемещаются поч­ти
вертикально. Зубы, сохранившие побочных
антагонистов, наклоняются в сторону
дефекта.

Рис.
17.51. Формы (а: 27 зуб — II
форма; 28 зуб — I
форма) и схема (б) зубоальвеолярного
удлинения по В. А. Пономаревой

Различают
две клинические формы вертикального
переме­щения зубов при утрате
антагонистов (В. А. Пономарева). При
первой форме перемещение зуба
сопровождается увеличением ячеистого
отростка (рис. 17.51, а). Соотношение вне-
и внутриальвеолярной части зуба при
этом не изменяется. В подобных случаях
обычно говорят о зубоальвеолярном
удлинении. При второй форме выдвижение
зубов происходит на фоне увеличен­ного
альвеолярного гребня, но с обнажением
части корня зуба (рис. 17.51, б). Принципиальной
разницы между этими форма­ми нет: как
в том, так и в другом случае имеет место
зубоальвеолярное удлинение, однако
вторая форма соответствует бо­лее
поздним стадиям перестройки альвеолярной
части.

К
этому можно было бы добавить зубоальвеолярное
укоро­чение (В.
Н. Трезубов), имеющее место при
функциональной перегрузке пародонта.

Мезиальное
перемещение зубов лучше всего изучать
на примере вторых моляров. Имея
естественный наклон вперед, они продолжают
смещаться в сторону дефекта, уменьшая
про­свет его. Когда первый моляр
удаляют в детстве, второй моляр
перемещаясь, может вплотную подойти ко
второму премоляру и ликвидировать
просвет. Иногда он наклоняется коронкой
в сторону дефекта, а на стороне движения
образуется костный карман (рис. 17.52).

Рис. 17.52. Мезиальный
наклон 47 зуба в сторону дефекта зубного
ряда (по Хантеру, 1871)

Часто
мезиальное движение моляра сопровождается
пово­ротом его вокруг длинной оси
так, что его щечная поверхность оказывается
на месте мезиальной; иначе говоря, имеет
место комбинированное перемещение.
Наклон зуба нарушает нор­мальные
бугорковые соотношения моляра с верхними
антагони­стами. Чаще мезиальные
бугорки его остаются вне окклюзии,
контакт сохраняется лишь на дистальных
бугорках. Мезиальный наклон деформирует,
таким образом, окклюзионную по­верхность
бокового отдела зубного ряда в сагиттальной
плос­кости, а наклон в язычную сторону
— в трансверзальной. Дистальное перемещение
зубов также имеет место в ряде случаев,
но оно менее выражено, чем мезиальное.

Зубоальвеолярное
удлинение происходит до того момента,
пока зуб не встретится со слизистой
оболочкой альвеолярной части
противоположной челюсти, в которой он
образует вдавление, а иногда и язву.
Любое изменение положения зуба с
на­рушением нормальных контактов с
антагонистами ставит зуб в условия
функциональной перегрузки.

Деформации
зубных рядов, возникшие в результате
зубоальвеолярного удлинения, отягощают
клинику частичной поте­ри зубов, так
как дополнительно вызывают нарушения
движе­ний нижней челюсти и функциональную
перегрузку зубов. На­рушение движений
нижней челюсти развивается в связи с
обра­зованием блоков между
взаимосместившимися зубами. В суста­ве
при этом на первое место выступают
шарнирные движения. Блокирующие движения
влекут за собой также потерю множе­ственных
контактов зубов и функциональную
перегрузку паро­донта блокированных
зубов (рис. 17.53).

Рис. 17.53. Функциональная
перегрузка зубов, блокирующих движения
ни­жней челюсти

Деформации
зубных рядов быстрее развиваются у
моло­дых пациентов. Чем больше времени
прошло с момента удале­ния зуба, тем
более выражено перемещение. По этой
причине наиболее грубые деформации
встречаются у людей, давно поте­рявших
зубы и не пользовавшихся протезами. Их
выражен­ность выше на верхней, нежели
на нижней челюсти. Объясня­ется это
структурными особенностями челюстей.

У
взрослых перестройка жевательного
аппарата, вызван­ная потерей зубов,
может наслаиваться на изменения,
связан­ные с аномалиями прикуса.
Необходимо дифференцировать первичные
(аномальные) изменения жевательного
аппарата от вторичных, которые являются
следствием патологических про­цессов,
появившихся в течение жизни человека.

Необходимо
различать понятия «деформация зубных
ря­дов» и «зубочелюстная аномалия».
Эти понятия не синонимич­ны. Деформациями
следует называть только те нарушения
фор­мы зубных рядов, окклюзии, положения
отдельных зубов, ко-

торые
возникли вследствие патологии, но уже
после того, как жевательно-речевой
аппарат сформировался. В отличие от
ано­малий деформации не обусловлены
генетически.

Для
уточнения формы патологии и ее патогенеза,
кроме клинического обследования
больного, врач использует пара­клинические
методы. К ним, в частности, относят:

1)
антропометрическое изучение
диагностических моделей челюстей;

2)
рентгенологическое исследование зубов
и височно-нижнечелюстных суставов
(рентгеноцефалометрический анализ
лицевого скелета).

Клинический
осмотр начинают с изучения внешнего
вида пациентов, при этом у всех взрослых
больных следует исследо­вать
височно-нижнечелюстные суставы. При
осмотре пациента определяют высоту
нижнего отдела лица, его профиль, угол
нижней челюсти, характер смыкания губ,
изучают движение нижней челюсти при
открывании рта.

Исследование
полости рта начинают с осмотра слизистой
оболочки. После этого изучают соотношение
зубных рядов. Смыкание зубных рядов
определяют не только в центральной, но
также в передней, задней и боковых
окклюзиях. При этом выявляют преждевременные
окклюзионные контакты и бугор­ки,
мешающие плавному перемещению нижней
челюсти.

С
помощью анатомо-функционального метода
находят ве­личину свободного
межокклюзионного пространства
(расстоя­ния между зубными рядами в
положении функционального по­коя
жевательных мышц). Кроме того, необходимо
определить межальвеолярную высоту.
Вдобавок, определяется степень
зубоальвеолярного удлинения, наклонов
зубов в дефекты зубных рядов или в других
направлениях.

Изучение
диагностических моделей челюстей
проводят в два этапа. На первом этапе
визуально определяют соотношение зубных
рядов в сагиттальной и трансверзальной
плоскостях, характер смыкания передних
зубов, форму зубных дуг, совпа­дение
средних линий между центральными резцами
верхней и нижней челюсти, положение
зубов в зубном ряду, топографию
окклюзионной плоскости, соразмерность
зубных рядов, разви­тие альвеолярных
частей и т. д. На втором этапе осуществляют
измерения диагностических моделей
челюстей.

Рентгенологическое
исследование зубов и височно-нижнечелюстных
суставов проводится строго по показаниям.
В част­ности, рентгенологическое
исследование височно-нижнечелюстных
суставов у больных с деформациями
окклюзионной по­верхности зубных
рядов применяют:

1)
когда имеются жалобы больного на боли
в суставе;

2)
при целенаправленном обнаружении
признаков патоло­гии суставов;

3)
для диагностики смещения нижней челюсти.
Рентгенологический анализ лицевого
скелета позволяет определить степень
сошлифовывания переместившихся зубов,
планировать депульпирование их, если
предполагается ради­кальное
препарирование (рис. 17.54). Кроме того, на
телерент­генограмме можно моделировать
должное индивидуальное по­ложение
окклюзионной плоскости (Б. Н. Трезубов,
Ю. К. Курочкин).

Рис. 17.54. Схема
рентгенограммы, иллюстрирующая расчет
сошлифовыва­ния твердых тканей
переместившихся зубов (В. Н. Трезубов,
Ю. К. Курочкин).

Деформации
окклюзионной поверхности зубных рядов,
как правило, осложняют, а иногда делают
невозможным про­тезирование. При
зубоальвеолярном удлинении зубы
достигают слизистой оболочки беззубой
альвеолярной части противоположной
челюсти, сокращая тем самым пространство
для проте­за. При мезиальном перемещении
наклон зуба в сторону дефек­та нарушает
параллельность зубов, что также затрудняет
про­тезирование.

С
целью нормализации окклюзионных
взаимоотношений при последующем
протезировании применяют различные
спо­собы устранения деформаций зубных
рядов:

1)
ортопедические:

а)
перемещение нижней челюсти;

б)
сошлифовывание зубов;

в)
аппаратурный (ортодонтический);

2)
аппаратурно-хирургический;

3)
хирургический.

Перемещение
нижней челюсти осуществляется тогда,
ког­да клинически и рентгенологически
определяется дистальный ее сдвиг или
имеются анатомо-топографические условия
для этого (широкая щель в переднем отделе
височно-нижнечелюстных суставов,
уменьшение межальвеолярной высоты).

Привычная,
устойчивая задняя окклюзия, развивающаяся
годами, делает сложной, а порой невозможной
быструю реа­даптацию жевательного
аппарата при одномоментном восста­новлении
истинного центрального положения нижней
челюсти.

Основная
опасность при этом заключается в
формирова­нии так называемых
«болтающихся» суставов, порождающих
две привычных окклюзии: центральную и
заднюю. Кроме того, у жевательных мышц
при перемещении нижней челюсти меня­ются
расстояния между местами прикрепления.
Чаще всего мышцы растягиваются вследствие
увеличения межальвеолярной высоты. На
это они реагируют повышением тонуса
(миотатический рефлекс), который к 4-5-му
дню превышает в 2-2,5 раза исходный тонус
функционального покоя этих мышц (И.С.
Ру­бинов).

Примерно
через неделю после этого начинается
снижение тонуса, и на 19-21-й день происходит
его нормализация. По истечении 4—6 недель
реадаптация жевательных мышц заверша­ется,
однако продолжается реадаптация
височно-нижнечелюстных суставов (в
среднем 4—7 месяцев). По мнению большинст­ва
исследователей, нормализованная
межальвеолярная высота не должна
превышать высоты функционального покоя.

Для
удержания нижней челюсти в истинном
центральном положении чаще всего
используют пластиночные протезы с
вы­раженными бугорками искусственных
зубов. За счет этих бу­горков блокируется
сагиттальное перемещение нижней челюсти
и предупреждается возможный рецидив
дистального сдвига. В ряде случаев
протез снабжается дополнительной
накусочной площадкой или применяются
каппы.

Выравнивание
окклюзионной поверхности путем
укороче­ния зубов проводится после
его планирования на диагностиче­ских
моделях челюстей и рентгенограммах, в
том числе теле­рентгенограммах. В
зависимости от степени вмешательства
по­сле сошлифовывания зубов проводят
полирование раневой по­верхности,
импрегнацию соединений кальция и фтора
в нее, по­крытие укороченных зубов
коронками. Если при проведении окклюзионной
плоскости на диагностических моделях
челюс­тей или телерентгенограммах
она пересекает полость перемес­тившегося
зуба, перед сошлифовыванием его
депульпируют.

Рис.
17.55. Протезы для исправления деформаций
окклюзионной поверх­ности: а — съемный;
б – несъемный

Еще
одним ортопедическим методом исправления
деформа­ций зубных рядов является
аппаратурный, или ортодонтичес­кий.
Для его реализации используются
накусочные протезы, од­новременно
являющиеся ортодонтическими аппаратами
функци­онального действия. Они могут
быть съемными с системой опорно-удерживающих
кламмеров и несъемными (рис. 17.55).

Искусственные
зубы в протезе ставят с заведомым
увели­чением межальвеолярной высоты,
так что в контакте с ними находятся лишь
сместившиеся зубы. Оставшиеся зубы
разобщены на 1-1,5 мм. Примерно через 2
недели разобщенные зубы всту­пают в
контакт с антагонистами.

Это
происходит по ряду причин. Одна из них
— перестрой­ка альвеолярной части в
области переместившихся зубов вслед­ствие
функциональной перегрузки на их пародонт.
В основе этой перестройки лежат явления
атрофии, сопровождающиеся истончением
костных балок губчатого вещества и их
перегруп­пировкой. Альвеолярная часть
при этом укорачивается, и вме­сте с
ней перемещаются зубы. Другая причина
— зубоальвеолярное удлинение в области
потери окклюзионных контактов между
зубами-антагонистами.

В
процессе лечения проводится серия
дезокклюзий путем наслоения быстротвердеющей
пластмассы на жевательную по­верхность
накусочного протеза. Так поступают до
тех пор, по­ка перестройка альвеолярной
части не приведет к частичному или
полному исправлению окклюзионных
взаимоотношений зубных рядов, и не
появится возможность рационального
про­тезирования.

Наряду
с терапевтическим аппараты-протезы
оказывают побочное действие, которое
заключается в атрофии беззубого
альвеолярного гребня, внедрении опорных
зубов, боковых сдвигах нижней челюсти.
Профилактикой этим явлениям слу­жат
увеличение числа опорных зубов, четкие
отпечатки жева­тельной поверхности
переместившихся зубов на искусственных
зубах-антагонистах, введение в конструкцию
протезов наклон­ных плоскостей.

Время
пользования ортодонтическими аппаратами
состав­ляет 3-12 месяцев. Метод показан
при вертикальном перемеще­нии зубов
у лиц, не старше 40 лет.

Неудачи
аппаратурного (ортодонтического) метода
лече­ния привели к появлению
комбинированного — аппаратурно-хирургического
способа исправления деформации. Здесь
воздей­ствию аппарата предшествует
хирургическое пособие, называе­мое
компактостеотомией.
Она
заключается в рассечении ком­пактной
пластинки челюстной кости в области
деформации. Известно два способа
компактостеотомии: ленточная (Е. И.
Гаврилов) и решетчата я (А. Т. Титова)
(рис. 17.56).

Рис. 17.56. Схема
ленточной и комбинированной
компактостеотомии аль­веолярной
части (по Е. И. Гаврилову; А. Т. Титовой):
а — на верхней челюсти с вестибулярной
стороны; б — на верхней челюсти с небной
стороны; в — на нижней челюсти

После
спадения отека и других воспалительных
послеопе­рационных явлений накладывается
накусочный аппарат-протез.

Удаление
зубов как метод исправления деформации
приме­няют при значительном нарушении
окклюзионной поверхности, высокой
подвижности зубов, хронических
околоверхушечных процессах, не подлежащих
лечению. При выраженной гипертро­фии
альвеолярной части, когда рассмотренные
методы не дали результата или не показаны,
применяют не только удаление зу­бов,
но и резекцию альвеолярной кости. Уровень
резекции оп­ределяется расположением
верхнечелюстной пазухи, поэтому перед
операцией необходимо получить
ортопантомограмму.

Предложена
также горизонтальная остеотомия верхней
челюсти по Шухардту, когда над верхушками
корней перемес­тившихся зубов создают
тоннель и за счет полученного прост­ранства
поднимают причинные зубы с альвеолярным
гребнем, тем самым уменьшая или ликвидируя
деформацию. Удаление зубов, резекция
альвеолярной части и остеотомия по
Шухард­ту составляют хирургический
метод исправления деформаций зубных
рядов.