Ортопедическое лечение дефектов коронок зубов винирами

Источник

В настоящее время в России эстетическая стоматология стала принадлежать к числу наиболее быстро развивающихся разделов этой специальности. С каждым годом в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях растет количество лечебных процедур, относящихся к исключительно эстетическим работам. К их числу следует отнести изготовление виниров.

Винир — микропротез из фарфора, светоотверждаемого материала или пластмассы, покрывающий вестибулярную, обе апроксимальные (чаще до контактных пунктов) поверхности, при необходимости режущий край зуба, восстанавливающий анатомическую форму и цвет зуба, позволяя последнему гармонично «войти» в зубной ряд. Виниры изготавливают преимущественно для передней группы зубов с целью восстановления эстетики зубных рядов и лица.

Основными показаниями для использования виниров являются:.

— откол угла коронки зуба, если дефект занимает более 1/3 коронки зуба;.

— изменение окраски (цвета) коронковой части зуба, в том числе обусловленное девитализацией пульпы;.

— некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз и др.);.

— диастема и тремы;.

— аномалии формы, размера и положения коронки зуба;.

— дистопия зуба;.

— неполноценное ранее проводившееся лечение зубов (несостоятельные большие пломбы, большие пломбы измененного цвета).

Относительными противопоказаниями к изготовлению виниров считают патологию прикуса, парафункции жевательных мышц (бруксизм), снижающийся прикус, детский возраст, неудовлетворительную гигиену полости рта, вредные привычки (лузгать семечки, перекусывать нитки или рыболовную леску, удерживать мундштук и др.).

Следует подчеркнуть, что при диагностировании изменения окраски (цвета) коронковой части зуба необходимо вначале решить вопрос о нормализации цвета коронки зуба с помощью известных методик отбеливания. Лишь при невозможности или малоэффективности этой процедуры приступать к изготовлению виниров. Кроме этого, перед изготовлением виниров, особенно при гипоплазии и флюорозе, следует убедиться в достаточной толщине эмали и состоятельности дентина. В.Виллерсхаузен-Ценхен и К.Эрнст (1999) отмечают, что зубы с большими «фторидными» пятнами не являются хорошими кандидатами для использования виниров, так как эти зубы, с их множественными отложениями фторидов, редко можно правильно протравить. Поверхности обычно остаются неподходящими для прикрепления виниров.

Впервые описали возможность эффективного применения фарфоровых виниров R.Simonsen и R.Calamia (1983). В последующем для изготовления виниров стали использоваться полимерные материалы с помощью прямого, непрямого или комбинированного способа [AC.Meijering, F.J.Roeter, J.Mulder,.

N.H.Creugers, 1997; Е.Д.Кучумова, О.А.Краснослободцева, Т.В.Порхун, М.Д.Жаворонкова, 1998].

При использовании прямого способа виниры изготавливаются непосредственно в полости рта из полимерных, композиционных, лучше — светоотверждаемых материалов.

В своей клинической работе для изготовления виниров прямым способом мы широко используем материалы фирмы ЗМ, а именно светополимеризуемые реставрационные материалы Filtek Z250, Filtek A110, Filtek P60, Filtek How, Masking agent, Valux Plus, Silux Plus, а также необходимые для этого способа многоцелевой праймер Scotchbond Plus и многоцелевой стомато-.

логический адгезив Single Bond. После окончательной светополимеризации виниры обычно шлифуем алмазными и карбидо-вольфрамовыми (12, 32 граней) борами, а также дисками для шлифовки и полировки Sof Lex.

При изготовлении прямым методом виниров из указанных светоотверждаемых материалов желательно изолировать операционное поле с помощью коффердама. При подготовке полости под винир целесообразно удалить минимально возможное по объему количество зубной ткани. Протравочный гель Scotchland наносится на эмаль и дентин на 10-15 секунд, после чего смывается также в течение 10-15 секунд. Излишки влаги необходимо удалить, но поверхность твердых тканей должна оставаться увлажненной. Затем на протравленные эмаль и дентин специальной кисточкой наносятся два слоя Single Bond, который втирается в ткани протезного ложа, подсушивается слабой струей воздуха в течение 2-5 секунд и фотополимеризуется в течение 10 секунд. После этого с помощью фотополимеризующихся композиционных пломбировочных материалов соответствующего цвета и оттенка изготовляется винир.

При непрямом способе виниры изготавливает зубной техник в зуботехнической лаборатории на моделях челюстей, полученных по двухслойным (комбинированным) слепкам, из фарфора, стандартных искусственных зубов, светоотверждаемых материалов или пластмасс горячего отверждения с применением системы Сегес-3.

Большей надежностью и эстетикой обладают виниры, изготовленные из фарфора. Опишем особенности бондинга фарфоровых виниров. Внутренняя) поверхность винира должна быть предварительно обработана в зуботехнической лаборатории плавиковой кислотой Затем рабочую поверхность винира необходимо покрыть керамическим праймером Scotchland и просушить в течение 5 секунд. Протезное ложе на зубе очищают суспензией пемзы, промывают и высушивают. После припасовки винира отделяют соседние зубы с помощью прозрачных матричных полос. Осуществляют протравливание гелем Scotchland протезного ложа (эмали и дентина) в течение 15 секунд и его смывание в течение 15 секунд. Излишки влаги удаляют, но протезное ложе оставляют слегка увлажненным. Наносят специальной кисточкой два слоя адгезива Single Bond (втирая последний), высушивают слабой струей воздуха в течение 2-5 секунд, фотополимеризацию в этом случае не производят. Наносят на протравленную и силанизированную поверхность винира кисточкой один слой адгезива Single Bond и тщательно высушивают. Фотополимеризацию также не проводят. Внутреннюю поверхность винира покрывают композиционным цементом 3 М Ора1, осторожно устанавливают винир на протезном ложе, излишки цемента удаляют и осуществляют фотополимеризацию, которую желательно начать с придесневой области, переходя к экватору, а затем к режущему краю. Инструкции фирмы ЗМ не допускают во время фотополимеризации соприкосновения световода с поверхностью винира.

Фиксацию микропротеза (винира из фарфора и других материалов) можно также осуществить композитным цементом ЗМ Relay X ARC, который обеспечивает прочную адгезию с металлом, фарфором, предварительно полимеризованным композитом и тканями зуба. Relay X ARC отлично совместим с адгезивом ЗМ tm Single Bond Dental Adhesive.

Для изготовления виниров непрямым способом также эффективно применение системы Artglass (Heraeus Kulzer). Препарирование зубов осуществляют по традиционной технологии с сохранением контактного пункта на естественном зубе или на винире, избегая острых углов поднутрений. Получают рабочий (комбинированный) и вспомогательный слепки и определяют центральное соотношение зубных рядов и необходимый цвет винира.

В зуботехнической лаборатории после получения модели отмечают границу препарирования карандашом и устраняют на ней имеющиеся поднутрения с помощью воска или светоотверждаемого материала Bloeset. Затем путем использования изолирующего карандаша Insulating-pen-1 поверхность модели дважды кондиционируют с промежутком 15 с, после чего, используя Insulatingpen-2, вновь изолируют гипсовую поверхность.

Моделирование винира (с послойной полимеризацией!) начинают с нанесения Artglass margin в виде полумесяца в придесневой области с последующей полимеризацией в аппарате Uni XS (90 с). Затем наносят соответствующего цвета Artglass dentin и создают форму зуба, так чтобы осталось место для моделирования режущего края из Artglass enamel.

Для создания более темных виниров можно применять Artglass opaque соответствующего цвета.

Индивидуальность виниру придает применение прозрачных раскрашивающих масс (от ЕТ-1 до ЕТ-6), а также раскрашивающих жидкостей Artglass creactive (от CF1 до CF-10). По готовности винир полимеризуюг 3 мин в аппарате Uni XS, после чего отделывают его твердосплавными фрезами, шлифуют и полируют щеточками и силиконовыми полирами (набор Bepol) с использованием полировочной пасты HP-Paste.

Перед фиксацией винира на 2 bond 2 необходимо с помощью жидкости Artglass liquid кондиционировать его поверхность, прилежащую к протезному лежу зуба.

Комбинированный способ предусматривает изготовление винира в зубопротезной лаборатории на моделях с последующей примеркой заготовок в полости рта или, чаще, осуществляют изготовление винира в полости рта из композита с последующим его отделением от непротравленной коронки зуба. Отделка, шлифовка и полировка такой заготовки выполняется в зуботехнической лаборатории.

Для изготовления виниров из фарфора и пластмасс горячего отверждения всегда применяют непрямой способ. При этом виниры из фарфора изготавливают традиционным способом: путем обжига фарфора на платиновой (золото-платиновой) фольге или огнеупорной модели. Виниры из пластмасс горячего отверждения изготавливают путем замены восковой композиции на пластмассу также традиционным способом.

В практике стоматологов наиболее широко виниры изготавливают прямым способом из светоотверждаемых материалов. Это наиболее дешевый, высокоэстетичный способ, позволяющий изготовить винир в одно посещение.

Для изготовления винира, в зависимости от состояния твердых тканей причинных зубов, может использоваться инвазивная и неинвазивная техника подготовки поверхности коронки зуба под винир.

Этапы неинвазивной и инвазивной техники подготовки коронки зуба под винир подробно описаны Е.Д.Кучумовой, ОАКраснослободцевой, Т.В.Порхун и М.Д.Жаворонковой (1998) и предусматривают следующее.

Неинвазивная техника: 1 — очистка эмали зуба щеткой с пастой; 2 — изоляция зуба или зубов коффердамом или рабердамом; 3 — протравливание эмали 40% фосфорной кислотой в течение одной минуты; 4 — промывание поверхности протравливаемого участка зуба струей воды в течение 20 с; 5 — высушивание эмали воздухом; 6 — аппликация эмалевого адгезива; 7 — фиксация готового винира или изготовление его из композиционного материала.

Инвазивная техника: 1 — нанесение контрольных бороздок для слежения за толщиной препарирования специальными борами, которые называются определителями глубины; 2 — обработка придесневого или поддесневого края зуба на шейке, если его основа бесцветна, в форме минивыточки в четверть круга одновременно с препарированием вестибулярной поверхности шейки; 3 — создание проксимальных границ в виде ограничительных пазов в пределах видимости без нарушения проксимального контакта; 4 — завершение препарирования вестибулярной поверхности с сохранением естественной выпуклости зуба; 5 — укорачивание режущего края и создание крутого наклона, обращенного вниз к оральной стороне, чтобы подготовить пространство, которое необходимо для наслаивания и обеспечения полупрозрачности режущего края (приблизительно 1,5 мм); 6 — создание горизонтального желобка посередине между вестибулярной и оральной поверхностями зуба. Этот желобок играет поддерживающую и стабилизирующую роль; 7 — затем техника подготовки зуба происходит по тем же этапам, что и при неинвазивной методике.

ЕДКучумова и соавт. (1997) подчеркивают, что «оконный» способ препарирования (т.е. без дальнейшего покрытия режущего края) применяется редко, когда режущий край имеет большую толщину, незначительно выступает, при отсутствии парафункций жевательных мышц, а также когда нет необходимости изменять положение края ни в вертикальном, ни в горизонтальном направлении, что встречается у клыков или премоляров.

Отметим, что одонтопрепарирование под винир можно осуществлять с сохранением естественного контактного пункта или при планировании его создания с участием винира (рис. 8).

D.Carber (1993), P.A.Brunton, N.H.Wilson (1998) отмечают, что при любой технике изготовления виниров основные моменты подготовки должны быть направлены на создание объектов минимального размера и толщины, что важно для оптимальной эстетики и предотвращения осложнений в ближайшем периоде.

Учитывая, что оптическая анизотропия дентина влияет на показатель светлоты коронки, врачу-стоматологу при проведении реставрационных работ композиционными материалами необходимо разбираться в вопросах, касающихся оптических свойств твердых тканей зуба, и, соответственно, в адекватном подборе тех или иных оттенков материалов для восстановления коронковой части зуба. Исследования В.Н.Грисимова (1996-1999) показали, что взаимодействие оптической анизотропии дентина с различной ориентацией дентинных трубочек и формой коронки может оказывать влияние на эстетику зуба, приводя к увеличению или уменьшению показателя светлоты его коронки. Результат такого взаимодействия автор наблюдал в виде более выраженной светлоты резцов по сравнению с клыками и премолярами. Поэтому учет природы такого феномена может подсказать врачу решение вопроса о выборе опаковых или полупрозрачных оттенков материала для реставрации зубов различных анатомических групп у одного и того же пациента [В.Н.Грисимов, 1999].

Источник