Ортодонтическое лечение зубов при заболеваниях пародонта

При пародонтозе из-за изменений в связочном аппарате и дистрофических процессов в костной ткани под влиянием функциональных нагрузок как при окклюзионных контактах, так и через пищевой комок (т. е. при опосредованной окклюзии) наступают вторичные деформации зубных рядов. Они являются наглядным примером ведущей роли функции жевания в перестройке зубо-челюстной системы при пародонтозе. Силы жевательного давления сдвигают зубы в одном или нескольких направлениях. Так, фронтальные зубы смещаются чаше всего в вестибулярном направлении. Смещение зубов кпереди лишает их контакта между собой, обусловливает попадание пищи в межзубные промежутки и расхождение зубов или наложение их друг на друга. Внедрение пищевого комка между зубами происходит и за счет подвижности зубов. При этом к травме межзубного сосочка присоединяются смещение зубов по отношению друг к другу, разворот их или наклон в сторону дефекта.

Вторичные деформации развиваются как при интактных зубных рядах, так и при дефектах в них. В последних случаях деформации возникают чаще и клиническая картина пародонтоза резко обостряется, появляется ряд дополнительных нарушений в топографо-анатомических взаимоотношениях элементов зубочелюстной системы.

Например, при потере группы жевательных зубов на одной или обеих челюстях, при перекрестных дефектах происходит уменьшение окклюзионной высоты, нижняя челюсть смещается дистально, увеличивается степень перекрытия во фронтальной группе зубов, изменяются взаимоотношения элементов височно-челюстного сустава, В дальнейшем, при вестибулярном смещении фронтальных зубов, исчезает режуще-бугорковый контакт, еще больше снижается окклюзионная высота, фронтальные зубы нижней челюсти травмируют слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней челюсти. При пародонтозе, развившемся на фоне аномалий челюстей и зубных рядов, вторичные деформации возникают чаще и протекают значительно тяжелее.

Из приведенных выше данных о характере распределения жевательного давления и деформации костной ткани альвеолярного отростка следует, что направленная под углом к длинной оси зуба сила вызывает большую степень деформации тканей, как и наклон зуба даже при вертикально действующей силе. Этого достаточно, чтобы обосновать необходимость ортодонтического лечения вторичных деформаций при пародонтозе. Не исправив положение зубов, не восстановив нормальную окклюзионную высоту и правильное взаимоотношение элементов зубочелюстной системы, нельзя снять дополнительные факторы перегрузки тканей пародонта. Следует подчеркнуть, что перегрузка сама может служить причиной развития патологических процессов в пародонте, а измененная ось наклона зуба при увеличенной экстраальвеолярной части (за счет атрофии) усиливает деформацию тканей и деструктивные процессы.

Возникновение вторичных деформаций и нарушений во взаимоотношении зубных рядов должно быть расценено как осложнение основного заболевания — генерализованного или очагового пародонтоза, лечение которого требует специфических мероприятий. Осложнение усугубляет течение основного заболевания, и невнимание врача к этому факту снижает эффективность лечения.

Лечение вторичных деформаций и восстановление правильных артикуляционных взаимоотношений проводятся ортодонтическими методами. Наиболее эффективными ортодонтическими аппаратами следует считать съемные конструкции. При незначительных деформациях допустимо скрепление смещенных зубов ниткой по типу лигатурного связывания. Применение резиновых колец недопустимо. К ортодонтическому лечению приступают после удаления зубных отложений и исчезновения острых воспалительных явлений в пародонте.

Перемещение зубов при дистрофических процессах в пародонте требует применения слабых, дозируемых врачом сил. Следует предположить, что малые силы оказывают стимулирующее действие на костеобразовательный процесс. Кроме того, ортодонтический аппарат в какой-то степени является своеобразной шиной, препятствующей смещению зубов при приеме пищи. Желательно на период ортодонтического лечения исключить из пищевого рациона жесткую и грубоволокнистую пищу. В начале лечения подвижность перемещаемых зубов несколько возрастает, но со временем явления стихают и процесс стабилизируется. Анализ ретгенограмм и пародонтограмм позволяет констатировать, что ортодонтическое лечение не усугубляет дистрофических процессов в пародонте. Перемещение зубов и восстановление нормальных артикуляционных взаимоотношений зубных рядов в комплексе с другими лечебными мероприятиями позволяет добиться прекращения обострений процесса, исчезновения воспалительных явлений. В развившейся стадии пародонтоза после ортодонтического лечения необходимо применять постоянные шины.

Можно определить следующие показания к ортодонтическому лечению при очаговом и генерализованном пародонтозе.

1.    Вторичные деформации:

• а) тремы и диастемы, обусловленные смещением зубов;

• б) снижение окклюзионной высоты, осложненное глубоким резцовым перекрытием и дистальным смещением нижней челюсти;

• в) феномен Попова — Годона.

2.    Зубочелюстные аномалии:

• а) глубокий прикус;

• б) прогения, осложненная уменьшением окклюзионной высоты;

• в) глубокий прикус, прогения, осложненные вторичной деформацией зубных рядов.

При вестибулярном смещении зубов, тремах и диастемах мы с успехом применяли пластинку с вестибулярной дугой (диаметр проволоки 0,4—0,6 мм). При наложении одного зуба на другой в конструкцию данного аппарата вводили пальцевидные отростки из проволоки диаметром 0,4 мм, а при наличии супраокклюзионного положения зуба — плоскую зацепную петлю (рис. 24). Если имеется и вторичная частичная адентия, аппарат изготавливают по типу съемного пластиночного протеза. В этом случае аппарат устраняет дефект зубного ряда, что в большинстве случаев равносильно устранению этиологического момента (травматическая перегрузка), и самую деформацию. Применяя этот лечебный аппарат, следует помнить, что после его припасовки базисная пластинка в области перемещаемых зубов не должна прилегать к ним с оральной стороны на расстояние, равное расстоянию, на которое необходимо переместить зубы. Вестибулярная дуга должна располагаться на 1,5—2 мм от режущего края зубов. Наши наблюдения показали, что при слабом активировании дуги путем сближения краев петель эффект лечения наступает в первые 2—3 нед. Преимущество данного аппарата заключается и в том, что после окончания ортодонтического лечения и до момента фиксации постоянного вида шины он является ретенционным аппаратом.

Снижение окклюзионной высоты при пародонтозе и обусловленное этим изменение топографических взаимоотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей требуют предварительного ортодонтического лечения. Снижение окклюзионной высоты развивается при:

• 1) потере группы жевательных зубов с двух сторон на одной или обеих челюстях, при перекрестных дефектах;
• 2) патологической стираемости, локализованной в группе жевательных зубов, или генерализованной форме стертости;
• 3) частичной вторичной адентии, сопровождающейся конвергенцией премоляров и моляров, ограничивающих дефект зубного ряда.

Считаем уместным обратить внимание врачей на возможное снижение окклюзионной высоты в случаях изготовления мостовидных протезов в области жевательных зубов из-за стачивания окклюзионных поверхностей. В перечисленных случаях вследствие потери сдерживающих окклюзионную высоту опорных пунктов изменяется топографическое взаимоотношение нижней и верхней челюстей. Характер изменений пространственного отношения челюстей в центральной окклюзии зависит от вида прикуса. При ортогнатическом, бипрогнатическом прикусе и тупом угле нижней челюсти она смещается кзади и кверху. При этом в группе фронтальных зубов появляется глубокое резцовое перекрытие, клыки нижней челюсти теряют контакт с боковым резцом верхней челюсти. Суставная головка (по данным рентгенограмм) смещается кзади и вниз (рис. 25).

При физиологической прогении зубы верхней челюсти перекрываются нижними и травмируют слизистую оболочку альвеолярного отростка. На рентгенограмме обнаруживается смещение суставной головки кверху. При прямом прикусе изменение окклюзионной высоты происходит только в случае вестибулярного смещения фронтальных зубов или развития патологической стираемости у этих зубов.

Описанные изменения топографических взаимоотношений зубных рядов при их смыкании дают основание говорить об измененной (вторичной) окклюзии. Следовательно, все лечебные аппараты и протезы необходимо строить с учетом восстановления исходной центральной окклюзии. Несоблюдение данного требования ведет к фиксации лечебным аппаратом нижней челюсти в смещенном положении и закреплению элементов височно-челюстного сустава в неправильных топографических соотношениях. В этих случаях не снимается глубокое резцовое перекрытие, которое является одним из факторов развития очагового пародонтоза в группе фронтальных зубов.

Для подтверждения предположения, что в результате патологических процессов в зубных рядах произошли снижение окклюзионной высоты и смещение нижней челюсти, необходимо:

• 1) тщательное измерение нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя мышц и в состоянии вторичной окклюзии;
• 2) получение рентгеновских снимков височно-челюстных суставов в состоянии смыкания зубных рядов и при фиксированной исходной центральной окклюзии.

Для получения рентгеновских снимков суставов в исходной окклюзии необходимо определить ее и зафиксировать при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками. В фиксированном положении нижней челюсти, т. е. когда восковые базисы с окклюзионными валиками находятся в полости рта, делают рентгеновские снимки правого и левого височно-челюстного сустава. Изучение рентгеновских снимков позволяет выявить соотношение элементов правого и левого сустава в состоянии исходной и вторичной центральной окклюзии, определить, правильно ли установлена исходная центральная окклюзия. Определение соотношения элементов сустава в исходной окклюзии является отправным моментом в построении временных и постоянных шин.

Для восстановления правильных окклюзионных соотношений, снятия развившегося глубокого резцового перекрытия и одновременного перемещения зубов применяют съемную пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. При наличии дефектов зубных рядов следует применять съемный протез с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. С целью предупреждения перегрузки фронтальных зубов нижней челюсти наклонной плоскостью возможно применение шины-каппы на эти зубы. При дефектах зубного ряда нижней челюсти применяют каппу-протез, замещающий дефект и позволяющий восстановить правильные окклюзионные соотношения.

Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Больная М. обратилась в клинику с жалобами на затруднение при разжевывании пищи, боль и кровоточивость десен в области нижних фронтальных зубов, утомляемость мышц при еде, изменение дикции. При осмотре установлена выраженная подбородочная складка. Верхние фронтальные зубы более чем на 2/з перекрывают нижние, клыки нижней челюсти контактируют только с клыками верхней челюсти, 7 6 5|5 6 7 отсутствуют, 8|8 наклонены медиально и лингвально. Окклюзионная высота снижена на 2,5—3 мм. Рентгенологически в области верхних 2 1| 1 2 обнаружены незначительное расширение периодонтальной щели, сглаженность межзубных перегородок, участки разряжения и атрофия менее 1/4 костной ткани. Диагноз: глубокое резцовое перекрытие, частичная вторичная адентия, осложненные дистальным смещением нижней челюсти и травматическим узлом в области верхних 2 1|12 (начальная стадия).

Для снятия развившегося глубокого резцового перекрытия, возвращения нижней челюсти в правильное окклюзионное соотношение изготовлен временный каппа-протез на нижний зубной ряд с замещением дефекта (рис. 26). Каппа фиксирует смещенную нижнюю челюсть в правильном исходном положении (перед изготовлением каппы было определено правильное центральное соотношение, исходя из физиологического покоя). Адаптация наступила через 2 дня. Боль в области фронтальных зубов исчезла на 3-й день. Функция жевания улучшилась. Через 2 нед начато изготовление мостовидных протезов (после препаровки зубов каппа частично перебазирована в области этих зубов). Протезы изготовлены с учетом смещения нижней челюсти в правильное исходное положение. Резцовое перекрытие — на 1/3 длины коронки нижних резцов, т. е. в том положении, в котором нижняя челюсть фиксировалась каппой. Учитывая, что у больной диагностирована начальная стадия травматического узла, больная взята на диспансерный учет Через год после лечения в области фронтальных зубов на основании клинических и рентгенологических данных отмечена стабилизация процесса.

При пародонтозе, развившемся на фоне глубокого прикуса или прогении, с целью разгрузки фронтальных зубов необходимо повысить окклюзионную высоту. Разница в размере нижнего отдела лица при физиологическом покое и в центральной окклюзии составляет 3—12 мм. При резком расхождении этих показателей повышение окклюзионной высоты для снятия глубокого резцового перекрытия на постоянных шинирующих аппаратах ведет к увеличению размера коронок жевательных зубов, что при пародонтозе следует признать нежелательным. При данных видах аномалий ортодонтическое лечение сочетают с укорочением фронтальных зубов верхней и нижней челюсти.

Укорочение фронтальной группы зубов преследует цель снятия блокирующих участков зубов при сагиттальном сдвиге нижней челюсти и уменьшения разобщения группы жевательных зубов при передней окклюзии. Со-шлифовывание проводят по режущему краю и по контактирующим поверхностям зубов при смещении челюсти вперед. При пародонтозе сошлифовывание осуществляют для снятия концентрации окклюзионных контактов на отдельных зубах, а не выключения их из окклюзии. Стачивание проводят в пределах эмалевого слоя вначале под визуальным контролем при смещении нижней челюсти кпереди, вправо и влево и прекращают его при первых болевых ощущениях. Вначале укорачивают центральные резцы, затем боковые и при необходимости клыки (рис. 27, 28). После укорочения зубов приступают к снятию блокирующих участков. Для этого сложенную вдвое копировальную бумагу укладывают между зубами и, фиксируя пальцами подвижные зубы, просят больного переместить нижнюю челюсть вперед, затем вправо и влево. На зубах в местах наибольшего контакта остаются жир-ные следы копировальной бумаги. После визуальной проверки этих участков при движениях челюсти их стачивают. Если копировальная бумага оставляет равномерный след на всех контактирующих поверхностях, а визуальный контроль подтверждает отсутствие блокирующих участков, сошлифовывание прекращают. Все сточенные участки обязательно сглаживают резиновым полиром. Сошлифовывание блокирующих участков в области жевательных зубов проводят при боковых движениях челюсти под визуальным контролем и затем с применением копировальной бумаги. И в этой группе полное выключение зубов из окклюзии недопустимо (на схеме контактирующие участки показаны сплошной линией), так как ведет к временному и очень обманчивому эффекту разгрузки зубов. Через некоторое время эти зубы вновь входят в контакт, а блокирующие участки не сточены.

При нерезко выраженном глубоком резцовом перекрытии сошлифовывание фронтальных зубов дает хорошие результаты. При значительном фронтальном перекрытии необходимо дополнительно повысить окклюзионную высоту. При глубоком прикусе окклюзионную высоту повышают одновременно с сагиттальным смещением нижней челюсти, что позволяет уменьшить фронтальное перекрытие. Повышение окклюзионной высоты и сагиттальное смещение нижней челюсти осуществляют под контролем рентгеновских снимков суставов, применяя временные аппараты — каппы на зубной ряд верхней и нижней челюстей, съемную пластинку с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью — на верхнюю и каппу — на нижнюю челюсть. Выбор аппаратов основан на учете состояния пародонта зубов верхней и нижней челюстей. Ортодонтический аппарат не должен вызывать перегрузки антагонирующего зубного ряда или группы зубов. Применение ортодонтического лечения при данных видах аномалий позволяет провести перестройку миотатического рефлекса. Перестройка координации нервнорефлекторных связей жевательного аппарата, как показал И. С. Рубинов (1958), происходит сравнительно быстрее, чем морфологическая перестройка в артикуляции и суставах. Ортодонтическое лечение проводят до того момента, когда после снятия аппаратов больной легко удерживает нижнюю челюсть в заданном положении. Если это достигнуто, то переходят к изготовлению постоянного шинирующего аппарата, окклюзионные накладки которого в области жевательных зубов удерживают нижнюю челюсть от смещения кзади и фиксируют ее в новом (как принято говорить в ортодонтии) конструктивном прикусе.

При прогеническом соотношении челюстей перестройку миотатического рефлекса проводят, применяя шинирующую каппу, которую изготавливают с учетом поднятия прикуса в пределах 2—4 мм.

Ортодонтический этап лечения феномена Попова —Годона при пародонтозе показан только в тех случаях, если применение лечебного аппарата не вызовет резкой перегрузки опорных зубов. В этих случаях дезокклюзию мы проводим при помощи не временной пластинки по Пономаревой, а шинирующего бюгельного протеза, у которого после лечения феномена заменяем накусочные площадки на искусственные зубы. Применение постоянного шинирующего протеза в качестве аппарата для дезокклюзии способствует предупреждению перегрузки опорных зубов.

Ортодонтическое лечение феномена не показано в тех случаях, когда пародонт зубов нижней челюсти не имеет физиологических резервов (атрофия второй — третьей степени). В этой ситуации можно применять метод со-шлифовывания, метод депульпации с последующим со-шлифовыванием и покрытием этих зубов коронками. В отдельных случаях, когда невозможно выравнять силовые соотношения между зубными рядами верхней и нижней челюстей ни одним из шинирующих протезов современной конструкции, подготовка зубного ряда верхней челюсти при феномене Попова — Годона должна предусматривать и хирургический метод — удаление зубов. Такие рекомендации направлены н?