Ортодонтическое лечение ретенированных зубов
Ретинированные зубы
Ретинированными зубами называют такие, которые находятся в аномальном положении, которое исключает возможность их самостоятельного прорезывания в полость рта. Такие зубы десятилетиями находятся в глубине челюстной кости и пациенты могут даже не подозревать о их существовании.
| Панорама пациента с ретинированным клыком |
Прекрасным способом диагностики является панорамная рентгенография. Этот снимок дает хорошее визуальное представление о количестве зубов и их положении друг относительно друга в рамках челюстных костей. На панорамном снимке стрелкой обозначен ретинированный клык верхней челюсти справа.
| Зубной ряд пациента с ретинированным клыком |
Ситуация с ретинированными зубами часто сопровождается задержкой резорбции корней молочных зубов. Поэтому у пациентов и в 20-ть и в 30-ть лет можно увидеть молочные зубы. Нашему пациенты больше 20 лет. Стрелками обозначены молочные боковой резей и клык.
- Почему не выпал молочный резец? Скорее всего из-за отсутствия постоянного резца (адения).
- Почему не происходит рассасывание корня молочного клыка? Из-за ретенции постоянного клыка.
Если постоянные зубы начинают движение к прорезыванию, то они вынуждают корни молочных зубов резорбироваться (рассасываться). Нет движения постоянных зубов. Молочные зубы сохраняются.
Данная статья рассматривает вопросы хирургической стоматологии. Текст такой темы невозможно иллюстрировать не показав врачебные аспекты лечения. Поэтому если Вы впечатлительный человек и подобная информация сложна для Вас, то не продолжайте читать этот раздел нашего блога.
Принцип лечения ретинированных зубов
Лечение пациентов с ретинированными зубами должно иметь комплексный и системный характер. Ставить задачей только установить ретинированный зуб в зубной ряд — это неверно.
В финале должны быть все зубы ровные, прикус физиологичным, а ретинированный зуб должен быть одним из элементов общей физиологичной картины.
Мы, в клинике ЦКС (Харьков) лечение проводим следующим образом. Устанавливаем брекет систему. Подготавливаем в зубном ряду место для ретинированного зуба. Далее проводим операцию открытия такого зуба и приклеиваем к нему брекет. Далее опираясь на весь зубной ряд, тянем ретинированный зуб в нужное положение.
Планирование операции ретинированного клыка
Для проведения операции врачу необходимо точно представлять как в теле челюсти размещается клык. В том числе важно знатьзуб находится с щечной или язычной стороны относительно других зубов. Достоверно определить это можно на основании данных КТ (компьютерной томографии).
| КТ пациента с ретинированным клыком |
КТ демонстрирует все структуры зубочелюстной системы в трех проекциях, позволяет изучать объекты в любой проекции. Данная картинка показывает на каком уровне размещается ретинированный клык ( расстояния можно измерять без погрешностей), видно что клык расположен с небной стороны альвеолярного отростка.
Операция открытия ретинированного клыка
Необходимо провести небольшой разрез
Разрез позволяет увидеть коронковую часть зуба. Чем лучше хирург понимает положение зуба, тем меньше получается разрез и менее инвазивная вся процедура.
Приклеивание брекета
Это самая сложная процедура. Для качественного приклеивания необходимо иметь абсолютно сухую поверхность. Но так не бывает во время операции.
Ушивание раны
|
|
Рана ушивается так, чтобы после заживления из десны выходила тонкая проволочка, привязанная к брекету ретинированного клыка. Это позволяет сохранять асептику в области перемещаемого зуба.
Через две недели десна окончательно заживает.
Далее последуют длительные месяцы вытягивания ретинированного зуба. Об этом мы в другой статье нашего блога «Ретинированный клык, вытягивание».
| Рентгенограмма ретинированного клыка |
Источник
Ретинированные – это зубы, которые не до конца прорезались или не прорезались вовсе, а застряли в десне или кости. Частично прорезавшиеся зубы называются полуретинированными. Чаще такой аномалии подвержены восьмерки (зубы мудрости) и клыки. Конечно, ретенции могут быть подвержены и другие зубы, но это происходит гораздо реже.
Ретинированные зубы могут располагаться на своем месте в зубном ряду или в неправильном положении вне ряда: вертикально, горизонтально и даже под углом относительно челюсти. Ретенции может быть подвержен один зуб на челюсти или пара симметрично расположенных зубов, причем патологии подвержены и коренные, и молочные зубы.
Некоторые ретенированные зубы долгие годы не беспокоят человека, в ряде случаев они даже не портят улыбку. Но чаще они давят на соседние зубы, вызывая боль и их смещение в ряду. Полуретинированные зубы вызывают еще более серьезные проблемы. Поэтому по поводу данного вида патологии нужно обязательно проконсультироваться со стоматологом, который определит оптимальное решение проблемы: наблюдение, удаление или вытягивание.
Ретенция влечет риск развития множества осложнений:
- патологии прикуса и неправильного положения отдельных зубов;
- кариеса здоровых зубов, пульпита и периодонтита;
- перикоронарита и пародонтальной кисты,
- периостита и гнойного лимфаденита,
- воспаления тройничного нерва и одонтогенного синусита,
- абсцесса и многого другого.
Диагностика ретинированных зубов
В практике стоматологов столичной клиники «ЛПС Дента» часто ретинированные зубы обнаруживают в ходе диагностики пациентов, которые обратились за лечением по другому поводу. Часто инициаторами подобной диагностики выступают врачи, к которым обратились пациенты с недостающими зубами или другими признаками ретенции. Обнаружением и лечением ретенированных зубов занимаются сообща два специалиста – хирург и ортодонт. В ряде клиник, таких как «ЛПС Дента», есть специалисты, успешно работающие по обоим профилям.
Для диагностики данной патологии подходит рентгенография, но сегодня наиболее полную клиническую картину можно получить при помощи 3D диагностики на компьютерном томографе. Она позволяет хирургу выбрать наиболее оптимальную стратегию удаления зуба или обнажения его коронки для последующего вытяжения.
Что врачи делают с ретинированным зубом?
- Если есть хоть какая-то возможность, то ретенированный зуб подвергают ортодонтическому лечению, которое направлено на вытяжение зуба и постановку его в зубной ряд. Тем более, если речь идет о зубе, расположенном в линии улыбки, который вызывает косметический дефект. Главное условие для успешного вытягивания зуба – это наличие места в зубном ряду и здоровье зуба.
- Если речь идет о ретенированных восьмерках, а также других зубах, у которых есть киста, разные воспаления, деструкция шейки зуба, кариес или просто отсутствует место в зубном ряду, то они подлежат хирургическому удалению. Данная манипуляция крайне осложнена аномальным расположением зуба и поэтому ее должен проводить исключительно опытный хирург.
- Если ретенированный зуб никак не мешает пациенту и не портит его улыбку, а в зубном ряду для него есть место, то чаще всего его сохраняют и наблюдают, чтобы в случае необходимости вытянуть, а в случае осложнения — удалить.
Ход ортодонтического лечения ретинированного зуба
Вытягивание и перемещение в ряду полностью сформированного ретенированного зуба проходит в три этапа. Схема лечения подбирается индивидуально и сильно зависит от степени сложности случая, но чаще всего ортодонты пользуются классической схемой:
- Подготовка места для зуба в ряду, которая заключается в установке брекет-системы для выравнивания зубного ряда и освобождения необходимого пространства.
- Хирургическая операция по обнажению коронки зуба, для установки на нее брекета или кнопки, к которым будет фиксироваться ортодонтическая конструкция для вытяжения. Ее проводят под местным обезболиванием, и только опытные хирурги.
- Ортодонтическое вытяжение зуба с постановкой на правильное место в ряду. Чаще всего лечение проводят при помощи зафиксированных на зубе замковых элементов – брекета или кнопки, которые соединяют с жесткой прямоугольной силовой дугой посредствам разных ортодонтических приспособлений – нитей, цепочек, эластиков и т.д. Лечение занимает в среднем 1-2 года. Быстрее и легче вытягивать ретенированные зубы подросткам, не достигшим 15 лет, у которых еще продолжают формироваться кости.
Источник
Впервые ортодонтическое вытяжение зубов был предложено в 1973 году врачом G.S. Heithersay, как альтернатива удалению корней с переломами.
В качестве основного преимущества способа указывалось избавление пациента от установки дорогого мостовидного протеза, который замещает пробелы в челюстном ряду.
В дальнейшем число клинических ситуаций, при которых методика признана целесообразной, значительно расширилась.
Суть техники
Вытяжение зуба (ортодонтическая экструзия) – это его вертикальное смещение относительно альвеолы, с целью восстановления коронковой части или подготовки места для установки имплантата.
Ортодонтическая экструзия является альтернативой удалению корня в случае, если есть вероятность его сохранения с последующим восстановлением коронки. Вытяжение поднимает верх корня выше десны, делая возможной реставрацию.
Если же состояние корня не позволяет использовать его в качестве основы для восстановления коронковой части, вытяжение можно использовать для стимуляции образования кости в апексе альвеолярной лунки.
Напряжение в периодонтальной связке, создаваемое вытяжением корня, а также возникновение свободного пространства между апексом единицы и дном альвеолярной лунки стимулируют образование костной ткани и соединительного эпителия.
Происходит процесс восстановления биологического пространства. Наращенная, таким способом, кость может использоваться для установки имплантата.
Еще одним положительным моментом вытяжения является вывод пораженной кариесом или иными патологическими процессами верхней части корня выше десны, что снижает негативное бактериальное воздействие на пародонт.
С технической точки зрения, суть ортодонтического вытяжения состоит в приложении к элементу челюстного ряда постоянной направленной вверх силы, которая заставляет его медленно подниматься относительно альвеолы. Установлено, что необходимое для перемещения корня усилие должно составлять 0,2-0,3 Н.
Система, с помощью которой производится ортодонтическое мероприятие, состоит из трех элементов:
- Скоба, закрепленная на опорных единицах. Служит в качестве базы для крепления эластичных элементов, создающих вытягивающее усилие.
- Штифты, крючки или винты, устанавливаемые в канал корня или ортодонтические кнопки (брекеты), прикрепленные композитом к сохранившей коронковой части.
- Эластичные тяги, создающие постоянное тянущее усилие.
Показания и противопоказания
Ортодонтическое вытяжение показано в следующих случаях.
- Перелом корня, если линия излома находится в глубине десны.
- Ретинированные единицы. Чаще всего это бывают «восьмерки».
- Элементы с полностью разрушенной коронкой, если разрушение распространилась на поддесневую область.
- Патологии дентина – кариес, перфорация – расположенные ниже альвеолярного гребня, а также вызванные ими разрушения тканей пародонта.
- Недостаток костной ткани для имплантации. Техника в данном случае выступает альтернативой остеопластике – наращиванию кости подсадкой ее заменителями.
Основные условия проведения ортодонтической процедуры:
- Удовлетворительное состояние соседних единиц и пародонта.
- Качественно выполненное эндодонтическое лечение препарируемой единицы (депульпация).
- Отсутствие сильно искривленных корней, препятствующих вытяжению.
Случаи, когда от операции вытяжения следует отказаться.
- Невозможность фиксации эластичных лигатур (полностью разрушена коронковая часть, и не имеется возможности установить в канал штифт с крючком).
- Отсутствие соседних единиц, которые можно было бы использовать в качестве опоры для вытяжения.
- Множественные сильные искривления корней, препятствующие вытяжению.
- Малая длина корневой части – меньше 50% в сравнении с наддесневой областью.
- Отсутствие свободного пространства для вытяжения вследствие окклюзионных взаимоотношений зубов-антагонистов.
- Фуркация (разделение корней маляров).
- Витальность элемента (перед процедурой должна быть обязательно проведена депульпация).
Основы проведения
Технически процесс состоит в закреплении горизонтальной скобы на соседних опорных единицах, и соединении ее с эластичной тягой, прикрепленной к выдвигаемому корню на время, необходимое для его выдвижения в нужное положение и стабилизацию в нем.
Выведение места дефекта
Под «местом дефекта» подразумевается кариозная полость, перфорация, линия перелома или иной дефект, который необходимо вывести над десной, чтобы провести его лечение, восстановить коронковую часть или стимулировать регенерацию костной ткани для установки имплантата.
Тактика быстрого вытяжения предусматривает вертикальное перемещение корня на 3-4 мм за 2-3 визита к врачу. Процедура состоит из следующих основных этапов:
- диагностирование состояния проблемного элемента;
- подготовка ротовой полости;
- перемещение в новое положение;
- фиксация (иммобилизация) его в этом положении.
Диагностика
Диагностика ортодонтического вытяжения состоит в оценке его возможности, выборе методики операции и предугадывании реакции мягких и твердых тканей на вытяжение.
Используется клиническая диагностика (осмотр ПР) и рентгеноскопия. Рентгенограмма показывает состояние корня и периодонта, наличие или отсутствие анкилоза (сращения дентина корня с челюстной костью), возможность установки в корневой канал штифта с крючком.
Рассматривается и альтернативный способ крепления эластичной тяги к корню – с помощью ортодонтической кнопки, прикрепленной к частично сохранившейся коронке.
Иногда признается целесообразным изготовление диагностической модели опорных единиц для изгиба и примерки на них проволочной скобы.
Подготовка
Операция проводится под местной анестезией. Выполняется санация ротовой полости и депульпация корня, если она не была приведена ранее.
- На опорные единицы устанавливается дуга, срединную часть которой располагают над центром препарируемого корня.
В зависимости от клинической ситуации и пожеланий пациента она может устанавливаться как на наружную, так и язычную сторону, и крепиться с помощью композита или ортодонтических колец.
- Выбирается способ крепления эластичной тяги к выдвигаемому фрагменту. Считается удачным вариантом, если сохранилась часть коронки, к которой можно прикрепить ортодонтическую кнопку или брекет.
В противном случае используется штифт с крючком, установленный и зафиксированный в канале цементом. Между ним и скобой устанавливается зазор, равный планируемому перемещению, обычно 3-4 мм.
- В качестве тяги, соединяющей скобу и штифт, используется эластичная лигатура, которая продевается сквозь петлю на штифте и привязывается к скобе в растянутом положении для создания вытягивающего усилия.
- Проводится фибротомия – рассечение волокон, соединяющих десну с корнем. Технически операция представляет собой обведение лезвия скальпеля или фибротома вплотную вокруг корня на глубину до альвеолярного края.
Фибротомия обеспечивает подвижность элемента челюстного ряда относительно десны, и оставляет последнюю в прежнем положении.
Если ее не делать, при вытяжении произойдет обычное зубоальвеолярное удлинение, требующее в дальнейшем хирургического обнажения корня. Кроме того, сохраняющееся натяжение коллагеновых волокон будет стремиться возвратить корень в прежнее положение, препятствуя иммобилизации.
Проведение
После установки конструкции и начала процесса вытяжения пациенту даются рекомендации по правильному уходу за ротовой полостью.
Если ортодонтические конструкции травмируют слизистую ротовой полости, рекомендуется использовать ортодонтический воск. Чистка производится утром, вечером и после каждого приема пищи. Жевать пищу нужно стараться на стороне, противоположной препарируемой.
Последующий визит больного к врачу назначается через неделю. Во время приема отмечается достигнутое перемещение, при необходимости усиливается натяжение эластичной тяги.
Обычно вытягивание на 3-4 мм достигается к 3-4-му посещению стоматолога или к концу 2-ой недели.
После того как цель оказывается достигнутой:
- эластичная тяга срезается,
- ортодонтическая конструкция, прикрепленная к вытягиваемому корню, привязывается к скобе лигатурной проволокой,
- закрывается временной, выведенной из прикуса реставрацией, и оставляется на некоторое время для иммобилизации.
Обычно проблемный элемент челюстного ряда полностью стабилизируется через 2 месяца.
Вытяжение ретинированного зуба
К этой операции прибегают только в том случае, если корень уже сформировался, и отсутствуют однозначные показания к его удалению.
Операция включает следующие этапы.
- Подготовительный.
- Хирургический. Заключается в установке на коронку ретинированного зуба брекета или ортодонтической кнопки.
- Непосредственно ортодонтический этап – вытяжение зуба, и постановка его на «свое» место.
Диагностика
Основным способом диагностирования ретинированного элемента на предмет применени техники является рентгеноскопия или КТ.
Последняя является предпочтительней ортопантомограммы, поскольку позволяет в деталях рассмотреть положение корня, и выбрать оптимальную тактику вытяжения.
Подготовка
Проводится санация ротовой полости. На 2-3 опорные единицы с каждой стороны устанавливается скоба. Крепление осуществляют с помощью композита или ортодонтических колец.
Проведение
Установка ортодонтической кнопки на коронку ретинированного элемента может проводиться по двум схемам:
- в 2 этапа (отложенная установка);
- одномоментно.
Отложенная установка предусматривает иссечение слизистой десны в проекции ретинированного зуба, обнажение коронки, помещение в рану тампона, и паузу в 2-3 дня. Непосредственная фиксация ортодонтической кнопки проводится во второе посещение.
Одномоментная установка проводится за один прием. От надкостницы отслаивается небольшой лоскут слизистой.
К обнажившейся коронке крепится ортодонтическая кнопка или брекет. Устанавливается эластичная тяга между опорной скобой и кнопкой. Лоскут укладывается на свое место, и рана ушивается.
Во избежание инфекции пациенту могут назначаться антибиотики и антисептики для полоскания. Даются рекомендации в отношении диеты (предпочтение отдается легкой, не травмирующей операционную рану пище).
Возможные сложности
- Наиболее тяжелый случай – сращивание препарируемого элемента с челюстной костью (анкилоз). Причем не всегда проблему удается решить хирургическим способом, это возможно лишь при частичном сращивании.
- Отрыв брекета или ортодонтической кнопки. Если это произошло, необходима повторная процедура установки.
Преимущества и недостатки
Преимущества:
- Сохранение корня в качестве основы для последующей реставрации. При этом отпадает необходимость в экстракции и установке мостовидного или одиночного протеза, вследствие чего экономится время и средства пациента.
- Сохранение мягких тканей десны и эстетики ротовой полости.
- При проведении вытяжения с целью наращивания костной ткани для последующей имплантации ортодонтическая экструзия позволяет избавиться от костной и тканевой пластики, являющейся более травматичным вариантом, чем вытяжение.
- При выполнении техники корректируются не только элементы челюстного ряда, но и ткани пародонта, увеличивается ширина мягких тканей и прикрепленной десны.
Недостатки:
- временные эстетические потери из-за наличия ортодонтического устройства во рту;
- относительная длительность процедуры;
- уменьшение устойчивости вытянутого корня.
Подвижность, отмечаемая сразу после процедуры, не должна вызывать особого беспокойства. В дальнейшем в результате иммобилизации подвижность снижается или полностью исчезает.
Ожидаемый эффект
Из-за относительно малой распространенности ортодонтического вытяжения статистика его результатов довольно скудна.
Однако те специалисты, которые ввели ортодонтическую экструзию в свою обычную практику, отмечают хорошие результаты.
В зависимости от исходного состояния, единицы, подвергнутые вытяжению, служат до 5 лет и более.
Скорость выдвижения зависит от клинической ситуации и составляет максимум 1 мм в неделю (при тактике быстрого вытяжения).
Более значительное время требуется на восстановление пародонта и иммобилизацию. В общем, процесс вытяжения ретинированной единицы может занять до 1 года и более.
Отзывы
Несмотря на то, что ортодонтическое вытяжение имеет определенные преимущества, стоматологи чаще предпочитают радикальный способ решения проблемы – удаление зуба, и установку вместо него мостовидного протеза или имплантата.
Поэтому ортодонтическая экструзия до сих пор не заняла в стоматологической практике того места, которое заслуживает.
Если вы подвергались этой операции, поделитесь своими впечатлениями с другими посетителями нашего сайта, оставьте свой комментарий внизу этой страницы.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
похожие статьи
Источник
