Ортодонтическое лечение при ретенции зубов

Впервые ортодонтическое вытяжение зубов был предложено в 1973 году врачом G.S. Heithersay, как альтернатива удалению корней с переломами.

В качестве основного преимущества способа указывалось избавление пациента от установки дорогого мостовидного протеза, который замещает пробелы в челюстном ряду.

В дальнейшем число клинических ситуаций, при которых методика признана целесообразной, значительно расширилась.

Суть техники

Ортодонтическая экструзия является альтернативой удалению корня в случае, если есть вероятность его сохранения с последующим восстановлением коронки. Вытяжение поднимает верх корня выше десны, делая возможной реставрацию.

Если же состояние корня не позволяет использовать его в качестве основы для восстановления коронковой части, вытяжение можно использовать для стимуляции образования кости в апексе альвеолярной лунки.

Напряжение в периодонтальной связке, создаваемое вытяжением корня, а также возникновение свободного пространства между апексом единицы и дном альвеолярной лунки стимулируют образование костной ткани и соединительного эпителия.

Происходит процесс восстановления биологического пространства. Наращенная, таким способом, кость может использоваться для установки имплантата.

Еще одним положительным моментом вытяжения является вывод пораженной кариесом или иными патологическими процессами верхней части корня выше десны, что снижает негативное бактериальное воздействие на пародонт.

С технической точки зрения, суть ортодонтического вытяжения состоит в приложении к элементу челюстного ряда постоянной направленной вверх силы, которая заставляет его медленно подниматься относительно альвеолы. Установлено, что необходимое для перемещения корня усилие должно составлять 0,2-0,3 Н.

Система, с помощью которой производится ортодонтическое мероприятие, состоит из трех элементов:

• Скоба, закрепленная на опорных единицах. Служит в качестве базы для крепления эластичных элементов, создающих вытягивающее усилие.
• Штифты, крючки или винты, устанавливаемые в канал корня или ортодонтические кнопки (брекеты), прикрепленные композитом к сохранившей коронковой части.
• Эластичные тяги, создающие постоянное тянущее усилие.

Показания и противопоказания

Ортодонтическое вытяжение показано в следующих случаях.

• Перелом корня, если линия излома находится в глубине десны.
• Ретинированные единицы. Чаще всего это бывают «восьмерки».
• Элементы с полностью разрушенной коронкой, если разрушение распространилась на поддесневую область.
• Патологии дентина – кариес, перфорация – расположенные ниже альвеолярного гребня, а также вызванные ими разрушения тканей пародонта.
• Недостаток костной ткани для имплантации. Техника в данном случае выступает альтернативой остеопластике – наращиванию кости подсадкой ее заменителями.

Основные условия проведения ортодонтической процедуры:

• Удовлетворительное состояние соседних единиц и пародонта.
• Качественно выполненное эндодонтическое лечение препарируемой единицы (депульпация).
• Отсутствие сильно искривленных корней, препятствующих вытяжению.

Случаи, когда от операции вытяжения следует отказаться.

• Невозможность фиксации эластичных лигатур (полностью разрушена коронковая часть, и не имеется возможности установить в канал штифт с крючком).
• Отсутствие соседних единиц, которые можно было бы использовать в качестве опоры для вытяжения.
• Множественные сильные искривления корней, препятствующие вытяжению.
• Малая длина корневой части – меньше 50% в сравнении с наддесневой областью.
• Отсутствие свободного пространства для вытяжения вследствие окклюзионных взаимоотношений зубов-антагонистов.
• Фуркация (разделение корней маляров).
• Витальность элемента (перед процедурой должна быть обязательно проведена депульпация).

Основы проведения

Технически процесс состоит в закреплении горизонтальной скобы на соседних опорных единицах, и соединении ее с эластичной тягой, прикрепленной к выдвигаемому корню на время, необходимое для его выдвижения в нужное положение и стабилизацию в нем.

Выведение места дефекта

Под «местом дефекта» подразумевается кариозная полость, перфорация, линия перелома или иной дефект, который необходимо вывести над десной, чтобы провести его лечение, восстановить коронковую часть или стимулировать регенерацию костной ткани для установки имплантата.

Тактика быстрого вытяжения предусматривает вертикальное перемещение корня на 3-4 мм за 2-3 визита к врачу. Процедура состоит из следующих основных этапов:

• диагностирование состояния проблемного элемента;
• подготовка ротовой полости;
• перемещение в новое положение;
• фиксация (иммобилизация) его в этом положении.

Диагностика

Используется клиническая диагностика (осмотр ПР) и рентгеноскопия. Рентгенограмма показывает состояние корня и периодонта, наличие или отсутствие анкилоза (сращения дентина корня с челюстной костью), возможность установки в корневой канал штифта с крючком.

Рассматривается и альтернативный способ крепления эластичной тяги к корню – с помощью ортодонтической кнопки, прикрепленной к частично сохранившейся коронке.

Иногда признается целесообразным изготовление диагностической модели опорных единиц для изгиба и примерки на них проволочной скобы.

Подготовка

Операция проводится под местной анестезией. Выполняется санация ротовой полости и депульпация корня, если она не была приведена ранее.

1. На опорные единицы устанавливается дуга, срединную часть которой располагают над центром препарируемого корня.

   В зависимости от клинической ситуации и пожеланий пациента она может устанавливаться как на наружную, так и язычную сторону, и крепиться с помощью композита или ортодонтических колец.

2. Выбирается способ крепления эластичной тяги к выдвигаемому фрагменту. Считается удачным вариантом, если сохранилась часть коронки, к которой можно прикрепить ортодонтическую кнопку или брекет.

   В противном случае используется штифт с крючком, установленный и зафиксированный в канале цементом. Между ним и скобой устанавливается зазор, равный планируемому перемещению, обычно 3-4 мм.

3. В качестве тяги, соединяющей скобу и штифт, используется эластичная лигатура, которая продевается сквозь петлю на штифте и привязывается к скобе в растянутом положении для создания вытягивающего усилия.
4. Проводится фибротомия – рассечение волокон, соединяющих десну с корнем. Технически операция представляет собой обведение лезвия скальпеля или фибротома вплотную вокруг корня на глубину до альвеолярного края.

Если ее не делать, при вытяжении произойдет обычное зубоальвеолярное удлинение, требующее в дальнейшем хирургического обнажения корня. Кроме того, сохраняющееся натяжение коллагеновых волокон будет стремиться возвратить корень в прежнее положение, препятствуя иммобилизации.

Проведение

После установки конструкции и начала процесса вытяжения пациенту даются рекомендации по правильному уходу за ротовой полостью.

Если ортодонтические конструкции травмируют слизистую ротовой полости, рекомендуется использовать ортодонтический воск. Чистка производится утром, вечером и после каждого приема пищи. Жевать пищу нужно стараться на стороне, противоположной препарируемой.

Последующий визит больного к врачу назначается через неделю. Во время приема отмечается достигнутое перемещение, при необходимости усиливается натяжение эластичной тяги.

Обычно вытягивание на 3-4 мм достигается к 3-4-му посещению стоматолога или к концу 2-ой недели.

После того как цель оказывается достигнутой:

• эластичная тяга срезается,
• ортодонтическая конструкция, прикрепленная к вытягиваемому корню, привязывается к скобе лигатурной проволокой,
• закрывается временной, выведенной из прикуса реставрацией, и оставляется на некоторое время для иммобилизации.

Обычно проблемный элемент челюстного ряда полностью стабилизируется через 2 месяца.

Вытяжение ретинированного зуба

К этой операции прибегают только в том случае, если корень уже сформировался, и отсутствуют однозначные показания к его удалению.

Операция включает следующие этапы.

• Подготовительный.
• Хирургический. Заключается в установке на коронку ретинированного зуба брекета или ортодонтической кнопки.
• Непосредственно ортодонтический этап – вытяжение зуба, и постановка его на «свое» место.

Диагностика

Основным способом диагностирования ретинированного элемента на предмет применени техники является рентгеноскопия или КТ.

Подготовка

Проводится санация ротовой полости. На 2-3 опорные единицы с каждой стороны устанавливается скоба. Крепление осуществляют с помощью композита или ортодонтических колец.

Проведение

Установка ортодонтической кнопки на коронку ретинированного элемента может проводиться по двум схемам:

• в 2 этапа (отложенная установка);
• одномоментно.

Отложенная установка предусматривает иссечение слизистой десны в проекции ретинированного зуба, обнажение коронки, помещение в рану тампона, и паузу в 2-3 дня. Непосредственная фиксация ортодонтической кнопки проводится во второе посещение.

Одномоментная установка проводится за один прием. От надкостницы отслаивается небольшой лоскут слизистой.

К обнажившейся коронке крепится ортодонтическая кнопка или брекет. Устанавливается эластичная тяга между опорной скобой и кнопкой. Лоскут укладывается на свое место, и рана ушивается.

Во избежание инфекции пациенту могут назначаться антибиотики и антисептики для полоскания. Даются рекомендации в отношении диеты (предпочтение отдается легкой, не травмирующей операционную рану пище).

Возможные сложности

• Наиболее тяжелый случай – сращивание препарируемого элемента с челюстной костью (анкилоз). Причем не всегда проблему удается решить хирургическим способом, это возможно лишь при частичном сращивании.
• Отрыв брекета или ортодонтической кнопки. Если это произошло, необходима повторная процедура установки.

Преимущества и недостатки

Преимущества:

1. Сохранение корня в качестве основы для последующей реставрации. При этом отпадает необходимость в экстракции и установке мостовидного или одиночного протеза, вследствие чего экономится время и средства пациента.
2. Сохранение мягких тканей десны и эстетики ротовой полости.
3. При проведении вытяжения с целью наращивания костной ткани для последующей имплантации ортодонтическая экструзия позволяет избавиться от костной и тканевой пластики, являющейся более травматичным вариантом, чем вытяжение.
4. При выполнении техники корректируются не только элементы челюстного ряда, но и ткани пародонта, увеличивается ширина мягких тканей и прикрепленной десны.

Недостатки:

• временные эстетические потери из-за наличия ортодонтического устройства во рту;
• относительная длительность процедуры;
• уменьшение устойчивости вытянутого корня.

Ожидаемый эффект

Из-за относительно малой распространенности ортодонтического вытяжения статистика его результатов довольно скудна.

Однако те специалисты, которые ввели ортодонтическую экструзию в свою обычную практику, отмечают хорошие результаты.

В зависимости от исходного состояния, единицы, подвергнутые вытяжению, служат до 5 лет и более.

Более значительное время требуется на восстановление пародонта и иммобилизацию. В общем, процесс вытяжения ретинированной единицы может занять до 1 года и более.

Отзывы

Несмотря на то, что ортодонтическое вытяжение имеет определенные преимущества, стоматологи чаще предпочитают радикальный способ решения проблемы – удаление зуба, и установку вместо него мостовидного протеза или имплантата.

Поэтому ортодонтическая экструзия до сих пор не заняла в стоматологической практике того места, которое заслуживает.

Если вы подвергались этой операции, поделитесь своими впечатлениями с другими посетителями нашего сайта, оставьте свой комментарий внизу этой страницы.

похожие статьи