Органосохраняющее лечение молочной железы
Что такое органосохраняющие операции?
Органосохраняющая операция — оперативное вмешательство, предполагающее удаление опухоли с сохранением органа, где развивается опухоль. В отношении рака молочной железы органосохраняющая операция предполагает удаление части молочной железы, подмышечной клетчатки с лимфоузлами с сохранением большей части ткани молочной железы.
Почему возникли органосохраняющие операции?
 |
Органосохраняющие и функциональнощадящие операции — это одно из самых мощных направлений в онкологии за последние 30 лет. Во многом появлением таких операций связано с развитием ранней диагностики, которая позволила выявлять опухоли на ранней стадии. С другой стороны, появление и широкое распространение химиотерапии и лучевой терапии позволили при ряде злокачественных опухолей уменьшить объем хирургического вмешательства.
Какие виды органосохраняющих операций выполняются при раке молочной железы?
Существует 2 принципиальных вида хирургических вмешательств:
· Органосохраняющая операция без замещения дефекта (радикальная резекция, лампэктомия с подмышечной лимфодиссекцией)
· Органосохраняющая операция с замещением дефекта с помощью торако-дорзального лоскута, с помощью эндопротеза.
При первом виде операции возникающий дефект удается устранить за счет ткани молочной железы. При втором виде операций необходим дополнительный объем, который можно создать с помощью лоскута из широчайшей мышцы спины или эндопротеза.
Что лучше мастэктомия (удаление все молочной железы) или органосохраняющая операция?
При правильно выбранных показаниях с точки зрения риска развития рецидива мастэктомия и органосохраняющее лечение (органосохраняющая операция + лучевая терапия) не отличаются. С эстетической точки зрения органосохраняющие операции имеют явные преимущества.
Женщины относятся к органосохраняющим операциям очень различно. У меня есть пациентки, которые говорят: «Дмитрий Андреевич, вы обязаны сделать все возможное, чтобы сохранить грудь, от этого зависит мое внутреннее состояние, благополучие в семье». Другие пациентки говорят: «Я не хочу волноваться о том, что что-то могло остаться в молочной железе. Лучше удалить все».
Каковы показания к органосохраняющей операции?
 |
Основным показанием к выполнению органосохраняющей операции является желание женщины сохранить грудь. Существуют «онкологические ограничения» для выполнения органосохраняющих операций. Они выполняются при 1-2 стадии и при отсутствии мультицентричного роста опухоли.
Каковые противопоказания к органосохраняющей операции?
· размер опухоли более 3 см (относительное противопоказание, так как после проведения химиотерапии с целью уменьшения размеров опухоли можно выполнить органосохраняющую операцию)
· мультицентричный рост опухоли — абсолютное противопоказание. Выполнение органосохраняющей операции при мультицентричном росте опухоли практически всегда сопровождается рецидивом.
· 3 -4 стадия рака молочной железы.
Что такое неоадъювантная терапия?
Неоадъювантная терапия — это химиотерапия или гормонотерапия, которые проводятся перед операцией с целью уменьшения объема операции. Например, у пациентки 2 стадия рака молочной железы, опухоль имеет размер 4.5 см. Пациентке возможно выполнить сразу мастэктомию (удаление всей молочной железы) с последующей профилактической (адъювантной) химиотерапией. Однако пациентка пожелала выполнить органосохраняющую операцию. Для уменьшения размеров опухоли назначена неоадъювантная терапия. После прохождения 4 курсов химиотерапии опухоль уменьшилась в размерах, и выполнение органосохраняющей операции стало возможным.
Что такое мультицентричный рост опухоли?
Мультицентричный рост опухоли предполагает рост опухоли в нескольких участках. То есть имеется не один узел, а сразу несколько. Мультифокальный рост предполагает наличие очагов в одном квадранте молочной железы. Также является противопоказанием для выполнения органосохраняющей операции.
Как выполняется органосохраняющая операция?
Органосохраняющая операция выполняется под общим обезболиванием. Обследование перед операцией не отличается от такого при удалении всей молочной железы. Перед операцией хирург-онколог выполняет разметку. После того как пациентка заснула, выполняются разрезы кожи. Последовательно удаляется сектор или сегмент молочной железы. В едином блоке или из отдельного разреза удаляется подмышечная клетчатка. Объем удаления подмышечной клетчатки не отличается от такого при удалении всей молочной железы. После операции накладывают косметически швы. При значительном дефекте после удаления опухоли может выполняться пластика данного дефекта с помощью торакодорзального лоскута.
Что такое края резекции?
Края резекции — это участки ткани молочной железы, которые находятся рядом с разрезом. Эти кусочки отдельно отправляют на исследование с целью выяснения, нет ли в них опухолевого роста. При обнаружении в краях резекции опухолевого роста выполняется повторная резекция, если это невозможно выполняется удаление молочной железы.
Почему после органосохраняющих операций проводится лучевая терапия?
Лучевая терапия позволяет снизить риск развития местного рецидива. Облучению подлежит оставшая часть молочной железы. Обычно лучевая терапия занимает от 30 до 45 дней.
Дмитрий Андреевич Красножон, 11-16 мая 2010
Источник
Грудь для каждой женщины чуть ли не её визитная карточка. Испокон веков великие художники и скульпторы, поэты воспевали красоту женской груди. И особенно сейчас, когда идёт массивная реклама, культивирующая идеальное тело, женщине вдвойне тяжелее услышать страшный диагноз – рак молочной железы. Какие методы лечения предлагает современная медицина женщине, на какой эстетический эффект женщина может рассчитывать после лечения ?
Хирургические варианты лечения включают мастэктомию и органосохраняющие операции. При мастэктомии молочная железа убирается целиком, обычно вместе с соском. Нередко при этом также иссекаются подмышечные лимфатические узлы. Врач может удалить 1 или 2 лимфатических узла, которые называются сигнальными, либо проводит более обширную лимфодиссекцию, что необходимо для оценки распространенности опухоли.Мастэктомия требует госпитализации пациентки. При этом для профилактики отека в операционную рану вводится дренажная трубка.
После мастэктомии возможна пластика молочной железы с полным или частичным восстановлением ее формы.
При органосохраняющих операциях иссекается только опухоль и небольшой участок окружающих ее тканей. Подобные операции носят различные названия: лампэктомия, секторальная или частичная резекция молочной железы, квадрантэктомия. После лампэктомии обычно проводится радиотерапия, что позволяет уничтожить все оставшиеся раковые клетки в пределах ткани молочной железы.
Цель проведения органосохраняющих операций: успешное излечение от рака с одновременным сохранением максимального объема, внешнего вида и структуры тканей молочной железы.
В ходе лампэктомии или после нее врач также иссекает сигнальные лимфатические узлы или проводит полное удаление подмышечных лимфатических узлов.
Считается, что у 75-80% пациенток вместо мастэктомии возможно выполнение органосохраняющих операций с превосходными результатами лечения. Различные клинические исследования показывают, что эффективность подобных операций не ниже, чем у радикального удаления молочной железы.
При раке молочной железы возможны следующие виды радиотерапии:
- Наружная лучевая терапия
- Радиотерапия с модулированной интенсивностью
- Брахитерапия (внутритканевая, или интерстициальная; с применением катетера или баллона): временное размещение радиоактивного материала в области опухоли. Используется как самостоятельный метод лечения или дополнительно после оперативного лечения.
При высоком риске распространения опухоли за пределы молочной железы на другие органы пациентке может быть назначена химиотерапия или гормональная терапия.
Как сделать выбор между мастэктомией и органосохраняющей операцией?
Органосохраняющие операции обычно проводятся при инвазивных формах рака молочной железы на самых ранних стадиях (стадия I и стадия II по системе классификации РМЖ). Их проведение возможно при протоковой карциноме in situ (ПКИС, стадия 0).
Причины отказа от проведения органосохраняющих операций могут быть самыми разными:
- Личное предпочтение
- Высокий риск развития осложнений последующей радиотерапии при некоторых состояниях и заболеваниях
- Необходимость удаления большого объема тканей, что повлечет за собой выраженный косметический дефект
- Наличие опухоли с высоким риском рецидива после органосохраняющей операции
Многие пациентки делают выбор относительно лечения на основании и других факторов, таких как удобство (например, необходимость регулярных длительных поездок до радиологического центра) или личные предпочтения, такие как страх перед побочными эффектами лучевой терапии или ощущение большей безопасности после мастэктомии.
Конечно же, большинство женщин предпочитают сохранить молочную железу, если это безопасно, однако подобные действия подходят далеко не всем пациенткам.
Поэтому решение о выборе метода терапии женщине следует принимать только совместно с лечащим врачом.
В некоторых случаях перед проведением хирургического лечения требуется консультация радиолога, который даст ответы на некоторые вопросы относительно органосохраняющих операций.
Если риск рецидива РМЖ больше 20%, то практически каждый специалист будет рекомендовать мастэктомию, но не органосохраняющую операцию. Такое возможно при множественных очагах в молочной железе или крупных опухолях.
Каковы косметические результаты органосохраняющих операций?
Современные методики хирургических вмешательств и радиотерапии позволяют добиться превосходных или хороших косметических результатов в 80-90% случаев. При этом форма, размер, структура и внешний вид молочной железы не меняется совсем или изменяется несущественно, по сравнению с исходным состоянием до операции.
У пациенток с крупными молочными железами после радиотерапии отмечается более выраженное уменьшение объема органа, чем у женщин с небольшой грудью.
Справиться с данной проблемой помогает использование таких методик, как радиотерапия с модулированной интенсивностью. При небольших опухолях на ранних стадиях также можно рассматривать вариант частичного облучения молочной железы с помощью брахитерапии. Тем не менее, данный метод лечения все еще изучается в клинических исследованиях. О возможности проведения брахитерапии следует поговорить с врачом перед и вскоре после завершения хирургического лечения.
Источник
При подтвержденном РМЖ консультация онколога-маммолога Портного Сергея Михайловича — БЕСПЛАТНО.
В нашей клинике при мастэктомии мы выполняем биопсию сигнального лимфоузла, которая позволяет предотвратить ненужное удаление лимфоузлов у пациентов, больных раком груди. Подробнее…
Также вы можете сдать анализ на выявление мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 — данная процедура позволяет диагностировать высокую степень риска рака молочной железы. Подробнее…
Лечение РМЖ на различных стадиях
- У пациенток с операбельной опухолью (I-II стадий) лечение обычно начинается с операции.
- Пациенткам с первично иноперабельной опухолью (III стадии) необходимо проведение на первом этапе химиотерапии или сочетания химиотерапии с лучевой терапией или гормонотерапии. Операция становится возможной при успешном лечении.
- Пациенткам с диссеминированной опухолью (при наличии метастазов в других органах, IV стадии) предлагается проведение лекарственного лечения или сочетания лекарственного лечения с лучевой терапией, а в некоторых случаях – с операцией.
Сергей Михайлович Портной «Методы лечения рака молочной железы».
Рассмотрим основные положения местного и общего лечения не диссеминированного рака. Кратко анализируя эволюцию методов хирургического лечения рака молочной железы на протяжении ХХ века, можно выделить две противоположные тенденции:
- тенденцию к расширению объема операции,
- тенденцию к сокращению объема оперативного вмешательства.
Первая связана со стремлением к повышению радикализма за счет широкого удаления пораженных опухолью тканей и тканей, где такое поражение может быть. Для рака молочной железы характерно распространение по протокам и по лимфатическим сосудам, как в пределах молочной железы, так и за ее пределы в лимфатические узлы. Такое распространение при небольших, казалось бы, ограниченных опухолях, может быть выявлено только при микроскопии удаленной ткани, ни рентгенологически, ни при пальпации оно не выявляется. После лечения, ограниченного только удалением опухоли, закономерно возникали рецидивы рака в молочной железе или в ближайших лимфатических узлах. Именно с этим связано широкое применение операций, при которых полностью удаляется молочная железа и жировая клетчатка, в которой находятся ближайшие лимфатические узлы (радикальная мастэктомия).
Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является, прежде всего, серьезной психической травмой. Желание удалить опухоль и сохранить молочную железу выразилось в исторически более ранних операциях, так как радикальная мастэктомия была альтернативой таким операциям. Вместе с тем, органосохраняющее лечение, не худшее по результатам, чем радикальная мастэктомия, было разработано сравнительно недавно.
Современное представление о возможности сохранения молочной железы основано на представлении о том, что РМЖ даже 1 стадии к моменту его выявления уже имеет существенную вероятность наличия отдаленных гематогенных микрометастазов и проведение операции самого максимального объема не снижает риска реализации микрометастазов в клинически проявляемые метастазы (B.Fisher). К настоящему времени проведено большое количество рандомизированных исследований, сравнивающих, с одной стороны органосохраняющие операции в сочетании с лучевой терапией и радикальную мастэктомию с другой стороны.
Многолетние наблюдения за тысячами больных показали равноценность выживаемости и, следовательно, — адекватность органосохраняющего лечения. В то же время, органосохраняющие операции не могут применяться при всех формах роста и на всех этапах развития рака молочной железы.
Показаниями к органосохраняющим операциям являются:
- небольшой размер опухоли (не более 3-4 см),
- один очаг опухоли,
- отсутствие распространения опухоли на кожу.
Предположительно существующее микроскопическое распространение опухоли по лимфатическим сосудам и протокам в пределах молочной железы подавляется обязательным последующим облучением.
Объединение современных возможностей онкологии и пластической хирургии позволило разработать целую серию новых одномоментных операций, при которых онкологический этап операции (радикальная мастэктомия, органосохраняющая операция) дополняется реконструкцией молочной железы.
Облучение молочной железы после органосохраняющих операций позволяет добиться такой же низкой частоты развития местных рецидивов, как и после радикальной мастэктомии. Важно отметить, что проведение правильного органосохраняющего лечения не повышает риск развития отдаленных метастазов, вероятность и скорость их появления остается такой же, как и после радикальной мастэктомии. Пресечь или затормозить этот процесс может только системное профилактическое лечение.
Предполагается, что у значительной части больных на раннем этапе развития рака происходит рассеивание опухолевых клеток током крови по тканям организма. Здесь они могут погибнуть, но, если первичная опухоль не удалена, им на смену придут следующие партии клеток, которые могут сформировать микроскопические колонии.
Современные методы выявления метастазов рака молочной железы не идеальны, с их помощью можно выявить очаг поражения тогда, когда он достиг, по крайней мере, 0,5 см в диаметре. После удаления первичной опухоли дальнейшее поведение микрометастазов определяет судьбу больной:
- Если микрометастазов вообще нет или они настолько малы, что их развитие блокируется естественными силами организма, наступает длительное излечение.
- Если микрометастазы малы и растут медленно, рецидив болезни может развиться через десятки лет.
- Наконец, если микрометастазы относительно крупные и быстро растут, они быстро проявят себя.
При раке молочной железы наибольшую опасность представляют микрометастазы опухоли, вероятно, рассеянные по всему организму уже к моменту первого обращения к врачу. Естественно, что чем больше местное распространение опухоли (ее размер, вовлечение в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов, кожи молочной железы, грудной стенки), тем больше вероятность существования микрометастазов. Именно поэтому при местно-распространенном РМЖ (III стадии) часто лечение начинается не с местных воздействий на первичную опухоль, а с общего воздействия, чаще всего — с химиотерапии. Значение лекарственного лечения, предпринимаемого после радикальных операций, также чрезвычайно велико для уничтожения микрометастазов и повышения вероятности длительного выздоровления больных. Причем, чем больше стадия болезни, тем хуже прогноз и тем больше оснований к проведению профилактического системного лечения.
Химиотерапия и эндокринная терапия
Под химиопрепаратами понимаются вещества природного или синтетического происхождения, обладающие способностями убивать опухолевые клетки. Обычно они вводятся в определенных сочетаниях, позволяющих рассчитывать на успех в 50 — 70% случаев. Химиотерапия обычно проводится за несколько (от 4 до 16) курсов, с интервалами отдыха.
Из средств эндокринного лечения наибольшее применение нашли хирургическое удаление яичников, лекарственное выключение функции яичников, а также препараты, являющиеся гормонами, антигормонами, или ингибиторами образования гормонов. Эти лекарства обычно принимаются длительно и непрерывно, цель их применения — препятствовать стимуляции опухолевого роста собственными гормонами организма. Рецепторы эстрогенов (РЭ) и рецепторы прогестерона (РП) – белковые молекулы в клетках опухоли, воспринимающие воздействие соответствующих женских половых гормонов. Наличие этих молекул говорит о гормональной зависимости опухоли и о возможности снижения вероятности рецидива болезни при проведении гормонотерапии.
Рецептор эпидермального фактора роста 2 типа (HER2) – белковая молекула в опухолевой клетке, воспринимающая стимулирующее действие соответствующего фактора роста. Присутствие этого рецептора, с одной стороны, говорит об очень высокой агрессивности опухоли. С другой стороны, это позволяет применять высокоэффективные средства, по своему механизму действия являющиеся антителами к HER2.
Каким образом планировать компоненты профилактического лечения у каждой конкретной больной?
Хорошо аргументированные ответы содержатся в рекомендациях Международной конференции по адъювантной терапии рака молочной железы в Сан-Галлене (2015-2017 гг.). По современным рекомендациям, практически все больные инвазивным раком молочной железы после операции нуждаются в проведении профилактического лекарственного лечения.
Для составления индивидуального прогноза и выбора лечения больной принимаются во внимание:
- возраст,
- размер опухоли,
- степень злокачественности опухоли,
- наличие опухолевых клеток в перитуморальных сосудах,
- экспрессия РЭ, РП, HER2 и Ki67,
- наличие метастазов в лимфатических узлах.
Решение вопроса о предоперационной и послеоперационной лекарственной терапии решается консультантами-химиотерапевтами так же, как и вопрос о лучевой терапии решается консультантами лучевыми терапевтами.
Особенности лечения наследственного РМЖ
Органосохраняющие операции у больных наследственным раком молочной железы имеют значение для лечения существующей на данный момент болезни, но они не защищают от развития последующих опухолей.
В одном из наблюдений сообщается, что частота вторых раков молочной железы у таких больных составила:
- в оперированной молочной железе – 49%,
- в противоположной молочной железе – 42%.
Эти результаты резко отличаются от результатов таких операций в общей популяции, где частота местных рецидивов может составлять 5-10%.
Выполнение двусторонней мастэктомии у женщин носителей мутаций BRCA1 или BRCA2 при раке одной молочной железы более оправдано, такая операция уносит ткань-мишень, в которой могут формироваться новые опухоли; то есть операция имеет и лечебный, и профилактический смысл.
Тактика лечения наследственного РМЖ основывается на анализе общепринятых для РМЖ характеристик:
- возраста,
- соматического состояния,
- репродуктивного статуса,
- распространённости опухоли, её молекулярно-биологического портрета,
- пожеланий пациентки.
Особенностью тактики является возможность проведения одновременных мер по профилактике второго рака. В частности, при планировании хирургического лечения следует иметь ввиду, что, чем больше оставляется железистой ткани, тем больше вероятность развития второй опухоли как в ипсилатеральной, так и в контралатеральной молочной железе.
Отказ от органосохраняющей операции в пользу мастэктомии на стороне болезни и выполнение контралатеральной профилактической мастэктомии снижает вероятность развития второго РМЖ на 90-100%!
Лечение больных наследственным РМЖ направлено на решение следующих задач:
- непосредственное лечение имеющегося заболевания (РМЖ),
- профилактика второго РМЖ,
- профилактика рака яичников (при мутациях генов BRCA1 и BRCA2).
Обширные профилактические операции могут быть непереносимы по соматическому состоянию или по психологической неготовности пациентки. Решение второй и третьей задач может осуществляться одновременно с проведением лечения первичного заболевания или быть отсрочено.
Источник
