Оперативное лечение при доброкачественной гиперплазии предстательной железы

В зависимости от доступа к предстательной железе различают чреспузырную, позадилонную, промежностную, чрезбрюшинную, ишиоректальную, трансректальную и трансуретральную аденомэктомии. Наибольшее распространение получили операции чреспузырным, внепузырным позадилонным и трансуретральным доступами. Остальные методы в настоящее гремя практически не применяются и имеют лишь историческое значение.

Оперативное лечение может быть неотложным или плановым.

Неотложная аденомэктомия выполняется по ургентным показаниям. В свою очередь она может быть экстренной, если произведена в пределах 24 ч с момента заболевания, и срочной, если осуществляется в любой срок с момента острого заболевания (осложнения), но не позднее 72 ч с момента поступления больного в урологическое отделение. Экстренная аденомэктомия показана в случае угрожающего жизни кровотечения или острой задержкой мочеиспускания при общем удовлетворительном состоянии больного.

Острая задержка мочеиспускания является одной из наиболее частых причин неотложных операций. Это осложнение редко разрешается самостоятельно. В большинстве случаев катетеризация мочевого пузыря является вынужденной мерой оказания помощи больному. После катетеризации мочевого пузыря и применения α1-адреноблокаторов самостоятельное мочеиспускание может восстановиться.

Если консервативное лечение не имеет успеха, такие больные нуждаются в неотложной операции. В неосложненных случаях методом выбора является открытая или трансуретральная аденомэктомия. При невозможности аденомэктомии показано надлобковое дренирование мочевого пузыря путем троакарной цистостомии (рис. 1).

Троакарная цистостомия

Рис. 1. Троакарная цистостомия

Неотложная аденомэктомия противопоказана в случае острого воспалительного процесса в мочевой системе, сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (гипертоническая болезнь III стадии, сахарный диабет и др.), терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Трансуретральная резекция простаты сегодня является основным методом оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, что связано с ее малой травматичностью и высокой эффективностью. Данный метод обладает рядом преимуществ по сравнению с открытой операцией: отсутствием травмы мягких тканей при доступе к предстательной железе, четко контролируемым гемостазом, коротким периодом послеоперационной реабилитации больных. Применение трансуретральной хирургии значительно расширяет показания к оперативному лечению с выраженными сопутствующими интеркуррентными заболеваниями, которые до недавнего времени были обречены на пожизненное отведение мочи путем цистостомии.

Рекомендуется следующая последовательность выполнения трансуретральной резекции: уретроцистоскопия с определением эндоскопических ориентиров и объема оперативного вмешательства, собственно резекция аденомы простаты, гемостаз, эвакуация фрагментов резецированной ткани из мочевого пузыря, эндоскопическая ревизия операционного поля, адекватное дренирование мочевого пузыря.

Осложнения трансуретральной резекции

Несоблюдение методики эндоскопического вмешательства влечет за собой возникновение осложнений. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений является кровотечение, которое может возникать как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. Основной причиной интраоперационных кровотечений следует считать повреждение в ходе резекции крупных артериальных или венозных сосудов, кровоснабжающих предстательную железу.

Поздние кровотечения (на 7—8, 13—14, 21 сутки) чаще всего связаны с отхождением послеоперационного струпа, носят интермиттирующий характер и в большинстве случаев купируются консервативно (гемостатическая терапия, установление уретрального катетера с натяжением). При непрекращающемся в течение суток кровотечении показаны повторное эндоскопическое вмешательство и коагуляция кровоточащих сосудов. В патогенезе поздних кровотечений немаловажную роль играют хроническая инфекция в предстательной железе и гнойно-воспалительные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, способствующие торможению заживления раневой поверхности и раннего отхождения струпа.

Одним из самых грозных послеоперационных осложнений трансуретральной резекции является водная интоксикация организма (ТУР-синдром) (0,5—2%), которая развивается из-за поступления в кровоток большого количества гипоосмолярной ирригационной жидкости через вскрытые во время oпe рации венозные синусы. Клинически этот синдром проявляется уже в раннем послеоперационном периоде и включает брадикардию, снижение артериального давления, изменения биохимических показателей электролитного состава крови (гипонатриемия, гипокалиемия) на фоне гиперволемии.

В дальнейшем наблюдается резкое ухудшение состояния пациента на фоне падения артериального давления, массированного гемолиза эритроцитов и олигоанурии на фоне общего беспокойства, цианоза, одышки, болей в груди и судорог. Смерть больного наступает от острой почечно-печеночной недостаточности и грубых электролитных нарушений. При возникновении водной интоксикации организма необходимо проведение экстренных консервативных мероприятий, направленных на нормализацию водно-электролитного баланса и стабилизацию гемодинамики.

Инфекционно-воспалительные осложнения после трансуретральной резекции наиболее часто встречаются в виде уретрита, фуникулита, эпизидимоорхита, простатита, цистита и связаны с активизацией госпитальной флоры на фоне уретрального катетера. Нередко они сопровождаются развитием гнойно-деструктивных изменений органов мошонки, что вынуждает к проведению экстренных оперативных вмешательств, вплоть до органоуносящих.

К другим осложнениям относят ятрогенные повреждения мочевых путей. Среди них травмы мочевого пузыря и устьев мочеточников, чаще всего наблюдаемые при резекции больших внутрипузырных долей доброкачественной гиперплазии предстательной железы, повреждения уретры и предстательной железы, являющиеся причиной возникновения стриктур мочеиспускательного канала, нарушение целости наружного сфинктера уретры, приводящее к недержанию мочи, повреждение семенного бугорка.

Из поздних осложнений трансуретральной резекции предстательной железы необходимо отметить стриктуру уретры и склероз шейки мочевого пузыря. Несмотря на то что после эндоскопической операции они встречается реже, чем после открытой аденомэктомии, частота подобных осложнений остается достаточно высокой (8—15%).

Ретроградная эякуляция после трансуретральной резекции наблюдается в 75—93% случаев. Это необходимо учитывать при определении оперативной тактики у больных молодого возраста с сохранной половой функцией.

С целью уменьшения травматичности лечения, риска кровотечения, снижения уровня осложнений и улучшения результатов все шире при аденоме предстательной железы применяются малоинвазивные эндоскопические методы: электровапоризация (электровыпаривание) и электроинцизия (рассечение) простаты. Электровапоризация осуществляется с помощью стандартного эндоскопического оборудования и электродов специальной конструкции с повышенными выпаривающими и коагулирующими свойствами. Предложено несколько модификаций таких электродов (вапортродов), отличающихся конфигурацией и различным направлением распространения энергии: роликовых, петлевых, клиновидных (рис. 2).

Различия применения обычной резекционной петли (а) и петли с клиновидным сечением (б)

Рис. 2. Различия применения обычной резекционной петли (а) и петли с клиновидным сечением (б)

В отличие от трансуретральной резекции при электровапоризации в зоне контакта вапортрода с тканью простаты возникает сразу несколько физических явлений: выпаривание ткани с одновременным подсушиванием и коагуляцией. Сила электрического тока, используемого при электровапоризации на 25—50% выше, чем при стандартной ТУР, а глубина коагуляции — примерно в 10 раз больше, что значительно снижает кровоточивость ткани во время операции.

В настоящее время вапоризация все шире используется как этап трансуретральной резекции простаты. После завершения такой операции уретральный катетер устанавливается на 1—2 дня.

В отличие от трансуретральной резекции, при которой осуществляется электрохирургическое удаление тканей с помощью режущей петли, при электроинцизии проводится лишь ее продольное рассечение по естественным междолевым границам предстательной железы на 5, 7 и 12 ч условного циферблата копьевидным электродом через всю толщину гиперплазированной ткани до хирургической капсулы. В конце операции коагулируются кровоточащие сосуды, а мочевой пузырь дренируется уретральным катетером на 1 сут.

Метод показан пациентам относительно молодого возраста с сохранной половой функцией и пациентам высокого риска с небольшой предстательной железой и расстоянием от семенного бугорка до шейки мочевого пузыря не более 4 см. Окончательно сделать выбор между рассечением и резекцией можно лишь при уретероцистоскопии, которая позволяет четко определить размеры предстательной железы и форму ее роста.

Среди многообразия методов, предлагаемых в настоящее время для лечения аденомы простаты, открытая аденомэктомия остается наиболее радикальным способом. К преимуществам чреспузырной аденомэктомии относят возможность ее выполнения при любом типе роста и размерах аденомы.

Показаниями к данной операции являются также большие или множественные камни мочевого пузыря, уретероцеле, дивертикулы, опухоль мочевого пузыря, изменение лобковых костей, препятствующее позадилонной аденомэктомии, или невозможность помещения больного в урологическое кресло из-за анкилоза тазобедренных суставов, что делает проблематичным выполнение трансуретральной резекции простаты. Операция проводится под общей или перидуральной анестезией в положении больного на спине с приподнятым тазом.

К недостаткам операции относят невозможность полного визуального контроля за остановкой кровотечения из ложа и технические трудности при удалении аденомы простаты малого объема.

У больных с тяжелым интеркуррентным фоном, ослабленных пациентов пожилого возраста или в случае возникновения осложнений при операции по поводу сопутствующего аденоме простаты другого урологического заболевания лечение может быть проведено в два этапа. Сначала выполняют операцию на мочевом пузыре и дренируют его через надлобковый свищ, а затем, после соответствующей подготовки, через 1,5—3 мес производят аденомэктомию.

Цистостомию можно выполнять методом чрескожной пункции с последующим установлением дренажной трубки (троакарная цистостомия) или оперативно (эпицистостомия). Дренирование мочевого пузыря позволяет подготовить больного к аденомэктомии в более благоприятных условиях. Для некоторых больных цистостомия может стать пожизненной мерой паллиативного лечения.

Внепузырная позадилонная аденомэктомия показана при неосложненных формах аденомы простаты и рекомендуется при большем объеме гаперплазированной ткани с преимущественным внепузырным ростом. Вместе с тем этим способом трудно удалить узлы гиперплазии, растущие внутрипузырно.

К достоинствам позадилонной аденомэктомии можно отнести отсутствие необходимости вскрытия мочевого пузыря и сокращение срока послеоперационного периода. Она противопоказана при камнях, опухоли и дивертикулах мочевого пузыря, уретероцеле и камнях интрамурального отдела мочеточника. Недостатками операции являются большая глубина операционного поля, возможность образования гнойных процессов в малом тазу и стриктуры мочеиспускательного канала. К специфическим осложнениям относят просачивание мочи в позадилонное пространство, нагноение раны с образованием флегмоны тазовой клетчатки, остеита и остеомиелита лобковых костей, тазового тромбофлебита.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Урология

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Аденома простаты – доброкачественное образование, состоящее из стромальной части железы и разросшегося эпителия. По мере роста ДГПЖ, опухоль начинает давить на уретру, в результате чего нарушается процесс мочеиспускания. Выявить ее наличие помогает определение уровня антигена ПСА. На начальном этапе развития аденомы, лечение преимущественно медикаментозное. Однако, если лекарственная терапия не дала должного результата, единственным вариантом остается операция по удалению аденомы простаты. Сегодня существуют малоинвазивные методики хирургического вмешательства, что дает возможность мужчине вернуться к нормальной жизни.

Когда назначают операцию?

Вид хирургического вмешательства и методика его проведения определяется индивидуально для каждого пациента. Обычно врач обращает внимание на симптомы аденомы простаты и степень ее развития. Хирургическое лечение показано в случае:

Новообразование имеет очень большой размер и сдавило мочеиспускательный канал так сильно, что пациент не может самостоятельно помочиться.
Мужчину мучают слишком частые позывы к мочеиспусканию.
У больного возникла гематурия.
Регулярно диагностируются инфекционные процессы в мочеполовой системе мужчины.

Одна из причин хирургического вмешательства — камни в мочевом пузыре

Недержание мочи.
Наличие камней в мочевом пузыре.
Лечение медикаментами оказалось неэффективным.
Наличие сильной боли, которую невозможно устранить приемом лекарств.
Прогрессирование гиперплазии.

Хирургическое удаление аденомы простаты не проводят пациентам пожилого возраста, так как такое вмешательство связано с риском для жизни мужчины.

У пациентов часто возникает вопрос – нужна ли проводить операцию при 2 степени аденомы простаты? При диагностировании заболевания на данном этапе, лечение проводится медикаментозным способом. Показаниями, на которые обращают внимание врачи при назначении хирургического лечения, являются такие симптомы:

Затрудненное мочеиспускание.
Застои в мочевом пузыре, которые провоцируют возникновение отложений.
Выявление крови в моче.

О симптомах аденомы простаты расскажет врач уролог-андролог Алексей Викторович Живов:

Появление интоксикации организма.
Диагностирование почечной недостаточности.
Воспалительные или инфекционные процессы в организме.

Подготовка

Во время подготовки пациента к операции, необходимо:

Проконсультироваться с анестезиологом, который сможет определить подходящий вид анестезии.
Пройти комплексное обследование организма, которое поможет выявить наличие возможных противопоказаний к хирургическому удалению аденомы.
Проконсультироваться с лечащим врачом, если имеются любые хронические заболевания.

Сдать кровь для биохимического анализа и определения показателей свертываемости.
Во время подготовки, пациенту может назначаться прием антибиотиков, что позволит избежать инфекционного процесса.
В день операции, запрещено принимать пищу.

Способы проведения

Традиционная чрезпузырная аденомэктомия выполняется полостным способом. Разрез, через который и выполняются все необходимые манипуляции, проводится внизу живота. Удаление аденомы предстательной железы таким способом, способно вызвать различные осложнения и имеет множество противопоказаний.

Существуют другие варианты удаления аденомы, каждый из которых имеет свои особенности:

Трансуретральная резекция и инцизия.
Энуклеация.

Операция трансуретральной резекции аденомы предстательной железы

Вапоризация аденомы лазером.
Лапароскопическое удаление.
Эмболизация артерий.

Выбор метода удаления аденомы может сделать лечащий врач. Это зависит от многих факторов, среди которых степень развития новообразования и имеющиеся осложнения.

Аденомэктомия

Не так давно это была единственная возможность удаления аденомы. Сегодня, врач может ее назначить исключительно в том случае, когда другие методики оперирования недопустимы. Показания к такой операции:

Значительное увеличение размеров простаты (превышает 80 мм).
Во время обследования пациента были выявлены различные осложнения:

Камни в мочевом пузыре.
Требуется удаление дивертикула в мочевом пузыре.

Проводить операцию таким способом должен только квалифицированный хирург, так как она связана с высоким риском различных, в том числе и опасных осложнений.

Трансуретральная резекция

Данная методика сегодня является наиболее распространенной. Предположительная длительность операции не превышает 1 часа. Показанием к ее проведению является размер простаты, не превышающий 80 мл в объеме.

Операция проводится эндоскопическим методом. К месту проведения манипуляций, инструмент доставляется через мочеточник. Для удаления тканей используется диатермокоагуляция.

Руководитель хирургического направления клиники «Гарвис» Роберт Молчанов расскажет об операции ТУР простаты:

Существует похожая методика проведения хирургического вмешательства, которая имеет название трансуретральная инцизия. Ее отличие состоит в том, что не проводится резекция тканей, а делается небольшой разрез предстательной железы в районе, где происходит сужение мочеточника. Данная манипуляция дает возможность улучшить процесс прохождения мочи через мочеиспускательный канал. Показанием к инцизии является:

Небольшой размер простаты.
Полностью исключена вероятность развития онкологического процесса.

В уретру сразу вводится катетер, который извлекается спустя 5-7 дней после операции. Это производится для удаления остатков паталогических тканей аденомы.

Последствием после удаления аденомы через мочеиспускательный канал бывает дискомфорт в области проведения манипуляций. Спустя 7-10 дней все неприятные ощущения должны исчезнуть. Если этого не произошло, стоит проконсультироваться с врачом.

Энуклеация

Данная методика часто используется вместо открытой операции и вмешательства через мочеиспускательный канал. Во время энуклеации, тканы аденомы, как бы «вылущиваются» под воздействием лазера. К достоинствам удаления аденомы простаты таким методом относят:

Возможность последующего исследования удаленных тканей простаты на предмет злокачественного процесса.
Удаление аденомы большого размера (свыше 200 г).
Небольшой период реабилитации.
Возможность проведения для пациентов с различными патологиями:

При наличии металлических имплантатов в скелете.
Наличие кардиостимулятора.
Нарушение свертываемости крови.

Операция лазерная энуклеация

Противопоказаниями к операции являются:

Патология мочевого пузыря.
Воспалительные процессы в организме.
Тяжелое состояние пациента.
Невозможность введения инструмента через мочеточник.

Стоит отметить, что данные противопоказания актуальны и для других методик хирургического вмешательства на простате.

Эмболизация артерий

Для проведения операции потребуется ангиографическая аппаратура. В ходе хирургического вмешательства проводится перекрытие сосудов, которые питают простату. Противопоказаниями к эмболизации относят:

Наличие в венах нижних конечностей флотирующих тромбов.
Диагностирование заболевания сосудов.

На видео ниже подробно рассказано о методе эмболизации артерий простаты:

Показаниями к удалению аденомы методом эмболизации, относят:

Нарушение процесса свертываемости крови.
Тяжелые формы сахарного диабета.
Заболевания почек.

Лазерная вапоризация

Это современная методика удаления аденомы простаты, которая дает возможность избежать многих осложнений. Ее можно проводить пациентам, у которых имеются проблемы со свертыванием крови.

Инструмент для удаления аденомы вводится через мочеточник. Во время процедуры с использованием лазера, происходит выпаривание патологических тканей. Вместе с тем пострадавшие сосуды запаиваются, что позволяет устранить кровотечение.

За процессом проведения операции следит хирург на специальном мониторе. Использовать лазер целесообразно в том случае, когда размер аденомы находится в пределах 60-80 смᶾ. Если ее размер превышает 100 смᶾ, то лазерная вапоризация сочетается с трансуретральной резекцией.

Удаление аденомы простаты лазером имеет такие достоинства:

Высокая эффективность лечения.
Отсутствие серьезных травм.
Возможность избежать осложнений (кровотечение, нарушения сексуальной жизни после удаления аденомы и т. д.).

Лазерная вапоризация аденомы простаты

Операция может проводиться амбулаторно.
Короткий период реабилитации.
Возможность проведения пациентам с нарушениями свертываемости крови.

Однако у метода есть и отрицательные стороны:

Для проведения удаления аденомы простаты потребуется больше времени, чем для эндоскопического удаления.
Далеко не все клиники имеют необходимое для проведения операции оборудование.

Лапароскопическое удаление

Данный метод удаления аденомы считается не только малоинвазивным, но и эффективным. Для введения необходимых инструментов выполняется несколько маленьких разрезов. За ходом операции хирург следит на мониторе.

Для удаления опухоли используется ультразвуковой нож. После окончания операции, в мочеточник вводится катетер, который извлекается через 6 дней.

Лапароскопическое удаление аденомы предстательной железы

Достоинствами такого метода можно назвать:

Минимальная травматичность.
Высокая эффективность.
Незначительные кровопотери.
Возможность проведения в случае выявления аденомы больших размеров.

Осложнения

Операция по удалению аденомы простаты иногда сопровождается осложнениями, среди которых чаще всего возникают:

Кровотечение из тканей, которые повреждаются во время проведения удаления аденомы.
При выполнении манипуляции требуется промывание мочевого пузыря жидкостью, которая способна попасть в сосудистое русло.

Вероятность развития осложнений зависит от длительности операции. Время, необходимое на ее проведение напрямую зависит от размера простаты.

Какие могут быть осложнения после трансуретральной резекции простаты? Смотрите на видео ниже:

После операции, у пациента могут возникнуть такие осложнения:

Возникновение недержания мочи.
Образование рубцов в уретре.
Нарушение сексуальной функции, вплоть до развития импотенции.

По статистике, около 2% после проведения хирургического удаления аденомы, в дальнейшем обращаются к врачу из-за возникших осложнений. Примерно 5% нуждаются в повторной операции.

Кроме того, возможны такие последствия операции по удалению аденомы простаты:

Возникновение мочевого свища.
Мочевые затеки.
Попадание в рану инфекции.
Нарушение сексуальной функции. После проведения открытой или трансуретральной операции, нередко возникает «сухой оргазм», при котором не происходит выделение спермы.

Влияние на потенцию

Вокруг предстательной железы находится капсула с прикрепленными к ней нервными окончаниями, которые оказывают влияние на эрекцию. Если во время проведения удаления аденомы эти нервные окончания оказались поврежденными, то у мужчины возможно ухудшение потенции, вплоть до импотенции.

Прогноз для пациента будет зависеть от методики хирургического вмешательства. Самые высокие шансы на сохранение нормальной потенции имеют пациенты, которым проводились малоинвазивные операции, которые позволяют сохранить целостность нервных окончаний. На сохранение репродуктивной функции также влияет наличие злокачественной опухоли (карцинома), которая распространилась на нервные окончания. Иногда уже в ходе операции, хирург выявляет такое образование на нервных сплетениях. В таком случае они полностью удаляются.

Карцинома (рак) предстательной железы — злокачественная опухоль, которая развивается в предстательной железе.

Согласно отзывам пациентов, которым были проведены малоинвазивные операции, эректильная и репродуктивные функции сохранились в полном объеме.

Послеоперационная реабилитация

В послеоперационный период после удаления аденомы простаты, для больного главное соблюдать все предписания лечащего врача. Для этого необходимо:

Регулярно проходить осмотр.
Сбалансированно питаться и полностью исключить из рациона жареные, острые, соленые блюда и копчености.
Пить много воды.

Избегать физических нагрузок или резких движений.
Для того чтобы не допустить развития инфекционного процесса, пациенту может быть назначен курс антибактериальной терапии.
Отказаться от половой близости на 1,5-2 месяца.
Вести здоровый и активный образ жизни. Ежедневно совершать прогулки на свежем воздухе.
Выполнять специальные упражнения, которые покажет врач.

Стоимость операции зависит от вида вмешательства.

Таблица 1. Цены операции по удалению аденомы простаты

Вид операции	Стоимость, тыс. руб.
Аденомэктомия	15-30
Трансуретральная резекция	21
Энуклеация аденомы	65-80
Лазерная вапоризация	От 55
Лапароскопическая операция	125-165
Эмболизация артерий	180

Отзывы пациентов

Изучив отзывы пациентов, которые сталкивались с необходимостью операции по удалению аденомы, можно отметить, что все они переносятся хорошо. Последствия могут зависеть от вида хирургического вмешательства:

После проведения чрезпузырной аденомэктомии период реабилитации самый длительный. Также существует риск развития различных осложнений (недержание мочи, снижение потенции, ретроградная эякуляция и т. д.).
Трансуретральная резекция сопровождается возможностью таких же осложнений, как и традиционное удаление аденомы, однако время необходимое для восстановления немного короче.
После энуклеации, некоторые мужчины отмечают нарушение сексуальной функции. На начальном этапе могут быть проблемы с удержанием мочи. Иногда возможно развитие кровотечения или семяизвержения в мочевой пузырь.

После лазерной вапоризации, обычно не возникает неприятных последствий. Вместе с тем, мужчины после удаления аденомы отмечают улучшение не только мочеиспускания, но и эректильной функции.
Лапароскопия имеет минимальное количество негативных последствий. В большинстве случаев процесс удерживания мочи нормализуется в течение первых 6 месяцев после удаления аденомы.
Удаляя новообразование методом эмболизации, пациенты не выявляли негативных последствий. Мужчины отмечают, что мочеотделение очень быстро приходит в норму.

Операция, во время которой удаляется аденома простаты, нередко становится единственной возможностью избавиться от патологии. Существует несколько вариантов ее проведения. Выбрать оптимальный из них может только врач.

Источник