Оперативное лечение контрактура сустава

сгные концы, так
что здесь после артропластики редко
образуется стойкая безболезненная
подвижность.

Прогресс в области
техники привел к тому, что в медицине
в последнее десятилетие началось бурное
развитие артропластики. Применение
переносимых тканями металлов и
современных пластических веществ
привело в этой области к значительным
достижениям.

И в настоящее
время проводятся распространенные
исследования для разработки новых
замещающих ткани методов операции.
Методы, а также и показания к артропластике
постоянно расширяются и изменяются.
Трудно решить, когда наступит спад
этого энтузиазма, поэтому здесь
целесообразно привести только важные
вехи развития артропластики, не вдаваясь
в его детали.

Первым
Smith-Petersen
(1938)
сконструировал покрытие из Виталия,
которое было наложено на лишенную хряща
головку бедренной кости. Этот интерпонат
сделал возможным движение в тазобедренном
суставе.
/. Judet
и
7?. Judet
впервые в
1952 г.
предложили протез головки бедренной
кости из акрилата со вставленным
металлическим штифтом. Головка бедренной
кости удалялась при операции, затем
головка из акрилата при помощи
металлического штифта укреплялась в
стволе бедренной кости. Некоторые
исследователи рекомендовали применение
виталиевого протеза головки бедренной
кости, ствол которого может глубоко
вбиваться в костномозговой канал
бедренной кости. Стабильная-фиксация
протеза была осуществлена при помощи
костного цемента
(palacos, bone cement).

Новая эпоха
артропластики началась с введением
метода, при котором не только головка
бедренной кости, но и вертлужная впадина
замещается металлическим имплантатом
(Moore
и Мае Кее).
Полностью аллопластический (ксеноген-ный)
протез тазобедренного сустава привел
к хорошим результатам. Фиксированный
костным цементом протез уже на
операционном столе восстанавливает
подвижность в тазобедренном суставе.
Больной после заживления раны может
ходить.
Charnley
в
1960 г.
изготовил суставную впадину из
синтетического вещества и выбрал для
этого модель головки бедренной кости
по Thompson,
которая меньших размеров и поэтому
более удобна, чем протез головки
бедренной кости нормальной величины
по
Moore.
За это время были предложены многие
другие варианты суставного протеза, в
том числе и в СССР.

В настоящее время
полное замещение тазобед ренного
сустава, т. н. тотальный протез, начинает
вытеснять операции по замещению головки
бедренной кости. Хрящевая суставная
впадина и металлическая головка
бедренной кости не являются хорошей
парой для продолжительной функции,
если металлическая головка вставляется
в суставную впадину с относительно
интактным хрящом. Открыт еще и вопрос
о том, из чего должен быть образован
новый сустав; из металла с

металлом или из
металла с синтетическим веществом, и
в последнем случае, что должно быть из
металла: суставная впадина или головка.

Распространенные
модели протеза тазобедренного сустава
изображены на рис.
8-80.

Известны также
многочисленные методы алло-пластического
замещения коленного сустава. В начале
шарнирные структуры, изготавливались
из металла, который по одному стволу
вставлялся в костномозговой канал
бедренной кости и боль-шеберцовой
кости. Движение возникает по суставной
оси. В последнее время были созданы
также суставные поверхности из металла,
каждая из которых одевается на мыщелок.
И для замещения локтевого сустава и
даже меньших суставов были изготовлены
протезы. Для замещения межфаланговых
суставов применяются металлические
протезы или эластические имплантаты
из сила-стика.

Эти новые
артропластические операции являются
достижением современной восстановительной
хирургии, однако, вопреки многообещающим
результатам, нельзя еще установить
значение тотального замещения суставов
и показания к нему.

Физиологической
задачей сустава является движение.
Если он не может выполнить эту задачу,
то обычно функция всей конечности
уменьшена. Известны многочисленные
методы восстановления подвижности
суставов, в том числе и оперативные.

Причиной
неподвижности суставов могут быть
сморщивание, рубцевание или патологические
сращения окружающих сустав мягких
тканей, в результате чего движение в
суставе ограничивается.

В таких случаях
цель оперативного лечения заключается
в удалении патологической ткани или в
таком изменении суставной структуры,
в результате которого подвижность
сустава вновь восстанавливается.

Перед оперативным
лечением суставных контрактур при
показаниях проводятся консервативные
мероприятия (активная гимнастика,
физиотерапия, гидротерапия, .и др.).
Перед составлением плана операции
нужно установить, какие патологически
измененные ткани вызывают расстройство
функции сустава. Цели
операции:

1)устранение сращения
между суставными Поверхностями;

2)
расслабляющий разрез или частичная
экстирпация сморщенной, ограничивающей
подвижность суставной капсулы;

3)
перерезка, освобождение или удлинение
ограничивающих подвижность сухожилий
или мышц;

Рис.
8-80. Протез
тазобедренного сустава: а)
по
Charnley,
б) по
Mtiller,
в) по МасКее
и
Farrar
я г) поWelter

4)отсечение долотом
ограничивающих подвижность частей
кости, удаление свободных хрящевых
тел;

5)освобождение нервов,
включенных в рубцо-вую ткань и в
результате болей ограничивающих
подвижность;

6)удалениеограничиваю1цихподвижностькож-ных
рубцов.

Вмешательства на сухожилиях

Одной из главных особенностей строения
сухожилия является то, что оно состоит
из брадитро-фической ткани, а скудность
сосудов ограничивает регенераторную
способность. Другая характерная
особенность это физиологическая
задача, которую сухожилие может выполнять
только скольжением без трения. Эти две
особенности ставят перед хирургом
характерные задачи. Из-за медленного
восстановления оперированное сухожилие
должно на время заживления иммобилизоваться.
Во время же продолжительной иммоби-

лизации склеиваются поврежденные
скользящие поверхности, в результате
чего уменьшается функция зажившего
сухожилия.

Продольные волокна сухожилия противостоят
силе тяги —их прочность
на разрыв очень велика, что вытекает
из физиологической роли сухожилия.
Наложение шва на поперечно разрезанное
или разорванное сухожилие является
трудной задачей, потому что идущие в
направлении хода волокон швы легко
прорезаются. Очень Прочные сухожилия,
трудно поддающиеся разрыву, поэтому
должны сшиваться надежно, потому что
соединение простыми швами не всегда
приводит к хорошим результатам.

По вышеуказанным причинам при наложении
сухожильного шва нужно учитывать
следующее:1.Нужно наложить
хорошо противостоящий нагрузке шов,
который уже вскоре после операции
предоставляет возможность совершать
движения оперированного сухожилия без
угрозы расхождения сухожильных культей
на месте шва. Должна создаваться
возможность ранней регенерации
скользящих поверхностей, предупреждаю-

щей склеивание
поврежденных сухожилий с окружающими
тканями.

2.
Сухожильный шов должен быть наложен
просто и с использованием малого
количества чужеродного вещества.
Основной предпосылкой успеха является
щадящая ткани атравматичная хирургическая
техника.

3.
Сухожильный дефект, обусловленный
свежим повреждением или вторично
вызванным сморщиванием мускулатуры,
может быть замещен. Для этой цели
применяются автологические или
консервированные гомологические
сухожилия.

Общая техника
наложения сухожильного шва

Если для этого
имеется возможность, то конечность
пневматически обескровливается (жгут).
Таким образом, выделение и препаровка
могут быть проведены за короткий срок
и без повреждения тканей. Кожа покрывается
фольГой из пластмассы. Во время операции
рана прополаскивается тепловатым
раствором Рингера. Кровьудаля-ется не
тупфером, а отсасывается. Края раны для
предотвращения высыхания покрываются
влажными салфетками. Сухожилия
отпрепаровыва-ются острым путем,
поврежденные части сухожилия иссекаются.
После проверки натяжения двух соединяемых
сухожильных культей и после решения
об использовании того или иного метода
операции сухожильные культи при помощи
специального зажима или тонкими
удерживающими нитками приближаются
друг к Другу. Применение грубых сосудистых
зажимов и хирургических пинцетов вредно
и нецелесообразно.

Методы наложения
сухожильного шва. 1.
Самый простой сухожильный шов
накладывается таким.образом, что грубая
адаптация сухожильных культей проводится
прочным шовным материалом (например,
нержавеющая стальная проволока толщиной
в
0.5 мм,
сплетенная из нескольких нитей;
монофильная синтетическая нить). Тонкая
адаптация сухожильной раны производится
синтетическими нитками
6/0 (ЕР-1
:0,7) или
7/0 (ЕР-1
:0,5). Этот
метод применяется только для соединения
более .значительных проксимальных
сухожилий конечности.

2.
Из методов сухожильного шва, разработанных
ВиппеИ,
наиболее часто применяется вытяжной
проволочный шов
(pull’out-wire).
Принцип заключается в том, что шов
фиксируется в расположенной на стороне
мышцы сухожильной культе, и затем оба
конца проволоки выводятся из плоскости
разреза. Шов продолжается в дисталь-ной
сухожильной .культе, оба конца проволоки
выводятся под острым углом к сухожилию
и проводятся через кожу. Выведенные
концы проволоки затем натягиваются,
причем проволока притягивает проксимальную
культю сухожилия к

Рис.
8-81. Схема
сухожильного шва
«pull-out-wire»
по Bunnell

дистальной,
соединяя этим раневые поверхности. На
коже концы нитки завязываются над
стерильной пуговицей. После этого под
проволочным швом, проведенным под
проксимальной сухожильной культей,
протягивается тонкая нитка, концы
которой скручиваются, далеко от
сухожильного шва выводятся через кожу
и там фиксируются (рис.
8-81).

Эта вторая нитка
служит для удаления проволочного шва
после заживления сухожильной раны.
Через
3 недели
узел,, фиксирующий сухожилие проволоки,
отрезается, и проволока вытягиванием
при помощи второй нитки удаляется.
Таким образом, после заживления в
области операции не остается инородного
материала, который мог бы вызвать
нарушение функции сухожилия.

3.
Хорошо оправдал себя на практике
предложенный
Pulvertaft
метод переплетения. Метод основывается
на том, что сухожильные культи крепко
переплетаются между собой. Через боковой
разрез, произведенный на одной из
сухожильных культей, второй конец
сухожилия протягивается через другой
разрез, наложенный под углом
90″. На
обоих местах концы сухожилия фиксируются
друг кдругуодним или двумя тонкими
узловыми швами. Этот метод может быть
применен лишь там, где концы сухожильных
культей не .натягиваются и оба сухожильных
конца могут быть

Рис.
8-82.
Сухожильный шов переплетением по
Pulvertaft
(а-в)

Рис.
8-83. Соединения
сухожилия наподобие сандвича

приложены друг к
другу по крайней мере на протяжении
2—3 см.
Он наиболее целесообразен при сухожильных
пересадках, применении консервированных
сухожилий или при соединении Ахиллова
сухожилия с сухожилием подошвенной
мышцы (рис.
8-82).

4.Если сухожильный конец
толстый и с ним нужно соединить более
тонкое, но не находящееся под натяжением
сухожилие, то толстый конец сухожилия
пересекается пополам, и между двумя
половинами вшивается более тонкий
конец сухожилия(рис.
8-83).

5.Свежее повреждение
плоского, расположенного под кожей
сухожилия разгибателя производится
вытяжным швом в форме восьмерки.
Одновременно с сшиванием сухожилия
сшивается и кожа(рис.
8-84).

6.
В связи с сухожильными швами нужно
упомянуть и о реинсерции,
9
повторном вложении

Рис.
8-84. Операция
при подкожном разрыве разгибатель-1101-0
сухожилия

Рис.
8-85. Для
проведения тенодеза костным крючком
в кости изготавливается канал для
сухожилия

сухожилия, технике повторной фиксации
на кости. При оторванном от кости большом
сухожилии требуется прочная фиксация.
Для этой цели часто применяются два
метода.

В кортикальный слой под углом в
45°при помощи спирального сверла
(3,2 -4,5мм)просвер-ливаются
2отверстия, расположенные друг от
друга на расстоянии в 1,5—2,0см.После этого два отверстия
расширяются костным крючком до костного
канала(рис. 8-85).Сухожилие проводится через костный
канал и затем соединяется методом
переплетения по Pulvertaft..Этот метод применяется и в том случае,
когда из консервированного сухожилия
образуется связка(рис.
8-86).