Операционный метод лечения щитовидной железы
В первую очередь следует понимать, что хирургическое лечение щитовидки считается одним из наиболее сложных видов оперативного вмешательства. Такие операции должен проводить хирург, прошедший специальное обучение и имеющий достаточный опыт.
Врачи современных эндокринологических центров проводят множество успешных операций на щитовидной железе. Благодаря новым разработанным методикам и современному оборудованию удается снизить риск послеоперационных осложнений до минимума. Виды хирургического вмешательства на данном органе:
- операция по удалению щитовидной железы;
- удаление правой или левой (в зависимости от локализации поражения) долей железы;
- субтотальная резекция (орган удаляется практически полностью, но остаются небольшие участки);
- удаление перешейка (если уплотнения локализованы в нем);
- удаление узла в железе (если для этого есть показания).
Заболевания, при которых требуется операция на щитовидке, рассмотрим подробнее.
Операции по удалению щитовидной железы и ее долей
Хирургические вмешательства на щитовидной железе считаются операциями повышенной сложности, из-за чего выполнять их должен специально обученный, опытный хирург в специализированном эндокринологическом центре.
Подготовка к оперативному вмешательству заключается в ультразвуковом исследовании железы, биопсии и гистологическом исследовании опухолевого новообразования, определении уровня гормонов Т3 и Т4, а также антител к ткани щитовидной железы.
Удаление доли щитовидной железы называется гемитиреоидэктомия. Показания к удалению левой доли (или правой в зависимости от стороны поражения):
- узловое уплотнение, определяющееся как фолликулярная опухоль;
- гормонопродуцирующий узел.
Одностороннее удаление железы применяется в том случае, если вторая доля полностью здорова и нормально функционирует.
Тиреоидэктомия
Полное удаление щитовидной железы носит название тиреоидэктомия. Показанием к операции по удалению щитовидной железы является двустороннее поражение органа, в особенности злокачественной опухолью. Полное удаление щитовидной железы проводят для того, чтобы исключить повторное развитие заболевания.
Последствия удаления доли щитовидной железы или органа в целом заключаются в развитии гипотиреоза. Для того чтобы предотвратить данное состояние, сразу же после операции рассчитывают дозировку заместительных гормонов, которые пациент должен принимать на протяжении всей жизни. Также перенесшие операцию люди обязаны постоянно контролировать уровень гормонов щитовидки.
Так как операция считается очень сложной, то стоимость удаления щитовидной железы будет выше, чем цена на многие другие операции. Но при некоторых заболеваниях, в частности при раке, другого варианта лечения нет.
Узлы щитовидной железы
Узлы почти в 90 % случаев после проведения диагностических мероприятий определяются как доброкачественные и не лечатся вообще. Однако в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство. Показания к операции:
- сдавление близлежащих органов шеи слишком большим узлом;
- косметический дефект, если узел не сдавливает органы, но мешает пациенту в повседневной жизни;
- выработка узлом гормонов тироксина и трийодтиронина.
Доказано, что узлы не могут малигнизироваться, поэтому рекомендуется не проводить операцию на щитовидке, пока у пациентов не возникнут жалобы.
Наличие узлов на щитовидной железе может являться признаком многих заболеваний органа. Сам по себе узел не дает информации о том, какое поражение органа имеет место в данном случае. Симптомы узлов щитовидной железы, а также дополнительная диагностика помогут установить нозологию.
Причины появления узелков
- коллоидный узел;
- АИТ;
- доброкачественная опухоль фолликулярного характера (аденома);
- один из видов рака.
Симптомы заболевания узлов щитовидной железы у женщин и мужчин зачастую отсутствуют. Их выявляют случайно на медицинских осмотрах или при проведении УЗИ шеи. Сам пациент узел в области щитовидки чувствует при быстром прогрессировании заболевания, которое в большей мере характерно для рака.
Основными методами диагностики при появлении узлов на щитовидной железе являются ультразвуковое исследование и тонкоигольная биопсия с последующим гистологическим исследованием.
Особенности, на которые следует обратить внимание при исследовании узелков:
- радиационное излучение в анамнезе;
- рак щитовидки у родственников;
- детский и подростковый возраст;
- быстрое разрастание узла;
- фиксация новообразования к окружающим тканям и органам;
- проблемы с голосом, дыханием, глотанием.
Операция по удалению узлов щитовидной железы
Большая часть узелков являются доброкачественными и не требуют лечения. Однако при определенных показаниях нужно удаление узла на щитовидной железе:
- компрессия органов;
- тиреотоксикоз из-за того, что узел продуцирует гормоны;
- злокачественное перерождение;
- быстрое разрастание.
Также причиной для оперативного вмешательства может стать желание пациента убрать косметический дефект.
У таких операций высок риск осложнений, поэтому доверять ее следует только опытному и обученному хирургу.
Рак щитовидной железы
Существует два вида новообразований: доброкачественные опухоли , например, аденома, и злокачественные. Среди онкологических патологий рак щитовидки занимает 2 % случаев. И хотя патология может возникнуть у любого человека, чаще всего ему подвержены женщины старше 40 лет.
В группу риска по злокачественной опухоли щитовидной железы входят люди:
- получившие дозу радиоактивного излучения;
- с отягощенной наследственностью (у родственников случалась фолликулярная или медуллярная опухоли щитовидки, а также встречались онкологии надпочечников, кишечника либо же молочных желез у женщин);
- с наличием любого доброкачественного новообразования в железе.
Виды злокачественной опухоли щитовидки
- медуллярный;
- фолликулярный;
- папиллярный;
- анапластический.
Наиболее благоприятное течение и положительный исход прогнозируются при фолликулярной и папиллярной формах рака. Если своевременно поставлен диагноз и проведено лечение опухоли щитовидной железы, то выздоровление наступает в 100 % случаев. Медуллярный тип рака более злокачественный, но не настолько опасен, как анапластический. При выявлении анапластического рака щитовидки требуется срочная помощь пациенту, который должен выбрать где удалить новообразование с минимальным риском.
Опухоль в щитовидной железе требует определенных диагностических мероприятий. На первых стадиях рака щитовидной железы его нельзя обнаружить пальпаторно, так как узлы еще слишком маленькие. Однако злокачественная опухоль щитовидной железы растет быстро, поэтому в скором времени можно будет обнаружить локализованное уплотнение в области шеи, часто болезненное. Диагностика рака по крови позволяет выявить специфические маркеры, характерные для онкологических процессов.
Дополнительно используются такие методы диагностики:
- ультразвуковая диагностика железы (можно обнаружить уплотнения);
- изотопное сканирование (определяют распространение метастазов);
- биопсия (устанавливают вид новообразования);
- томография (иногда требуется КТ грудной и брюшной полостей для выявления метастазов).
При своевременном обращении пациентов к врачам, проводится эффективное лечение рака щитовидной железы, и люди быстро возвращаются к нормальному образу жизни. Опасными признаками патологии считаются: осиплость голоса (и вообще, любые изменения голоса), трудности с дыханием и глотанием, боли в области шеи, кашель, не имеющий связи с инфекцией. В таких ситуациях лечение опухоли щитовидной железы должно быть безотлагательным.
При подтверждении диагноза рака щитовидной железы во всех случаях назначается оперативное вмешательство. Кроме того, операция на щитовидной железе назначается даже тем людям, у которых злокачественное новообразование только подозревают. В данном случае хирургическое вмешательство будет заключаться в полном удалении щитовидной железы. Любые виды органосохраняющих операций не допускаются, чтобы избежать рецидивов. Операция в зависимости от распространения онкологического процесса может подразумевать удаление злокачественных узлов, доли и практически всей железы. Такое хирургическое вмешательство является опасным. Не каждая клиника согласится оперировать больного с данной патологией.
АИТ
Оперативное вмешательство при АИТ требуется редко. В большинстве случаев для лечения достаточно заместительной терапии, однако при гипертрофической форме заболевания может потребоваться операция.
Данная форма характеризуется значительным разрастанием ткани щитовидной железы, из-за чего орган достигает больших размеров. Операции при АИТ проводятся для того, чтобы избежать сдавления и смещения органов шеи.
Диффузный токсический зоб
Попытки вылечить пациента консервативным способом при таком поражении часто являются неудачными, а на терапию радиоактивным йодом соглашаются не все. При рецидивирующем зобе требуется операция.
Хирургическое вмешательство проводят только после того, как лекарствами нормализуют гормональный баланс пациента. Последствием операции при нестабильном уровне гормонов может стать тиреотоксический криз.
При диффузном токсическом зобе проводится операция по удалению железы или неполная резекция. Оптимально оставлять небольшой участок железы, который из-за повышенного функционирования будет вырабатывать нормальное количество гормонов. Однако такой эффект удается достичь не всегда, поэтому после операции требуется пожизненная заместительная терапия с постоянным контролем уровня гормонов.
Аденома щитовидки
Доброкачественное образование считается опасным заболеванием, так как часто перерождается в рак, может продуцировать избыточное количество гормонов и быстро разрастаться, сдавливая важные органы. Иногда хирургическое лечение аденомы дополняют терапией радиоактивным йодом.
Проведение операций нужно доверять только специализирующимся на данном органе хирургам. Только те врачи, которые постоянно набираются опыта, способны успешно и без осложнений провести операцию.
Источник
Медицина не стоит на месте, постоянно развивается и совершенствует методы лечения различных патологий. Это касается и хирургических вмешательств.
Наряду с целью полного излечения и снижения риска рецидивов заболеваний, современные врачи стараются достичь и хорошего косметического эффекта после завершения операции.
Это позволяет в дальнейшем исключить факторы, напоминающие пациенту и окружающим его людям о произведенном хирургическом вмешательстве.
Это особенно важно при осуществлении операций на органах лица и шеи.
В связи с этим при хирургическом лечении болезней щитовидной железы (ЩЖ) все большее распространение получает операционный доступ к указанному органу через подмышечную впадину и молочные железы.
При использовании указанного метода остаются слабозаметные рубцы в областях, труднодоступных при визуальном осмотре.
Введение троакаров в высших точках ареол через обе молочные железы и правую переднюю подмышечную линию
Предпосылки внедрения обсуждаемого операционного доступа
Потребность во внедрении новых малоинвазивных хирургических методов терапии заболеваний щитовидной железы возникла давно. Все шире стали использоваться эндоскопические операции на этом органе.
Впервые такое хирургическое вмешательство было проведено путем цервикального доступа (через шею в области проекции щитовидки).
Однако данный метод не получил широкого распространения из-за маленького объема операционной полости и угла между осями инструментов более 90°.
Были предложены внепроекционные (удаленные) доступы для проведения эндоскопических вмешательств на щитовидной железе.
Точки размещения троакаров (хирургических инструментов) располагались в области подмышки и передней грудной стенки.
Несмотря на существенные плюсы данного операционного доступа (хорошая визуализация паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва, отличный косметический эффект), в нем обнаружились и существенные недостатки.
Основным из них стал маленький угол операционных манипуляций (менее 45°), из-за которого один инструмент и эндоскоп мешали друг другу.
Из-за возникших трудностей, было решено «развести» троакары в отдаленные точки. Разными авторами предлагалось несколько вариантов такого разведения.
Более правильным из них с точки зрения выполнимости, безопасности, времени операции,
можно считать аксиллярно-маммарный доступ — через подмышечную впадину и молочные железы.
Особенности подмышечного доступа при маммопластике
Проведение эндоскопического операционного вмешательства на щитовидной железе с использованием указанного операционного доступа может быть правосторонним и левосторонним.
При этом 2 троакара располагаются вдоль свободного края большой грудной мышцы, а третий – в верхней точке зоны вокруг соска (ареолы) на стороне операции.
Другим вариантом может быть «вход» троакаров через обе молочные железы (в высших точках ареол) и правую переднюю подмышечную линию.
При невозможности доступа сквозь грудные железы
- после удаления одной или обеих,
- при наличии в них опухолей, узлов,
- при аутоиммунных заболеваниях щитовидки
альтернативой может стать доступ через ключицу.
Этот метод может применяться и у пациентов мужского пола.
Ход операции
Эндоскопическое операционное вмешательство, проводимое с использованием аксиллярно-маммарного доступа, состоит из следующих основных этапов:
- кожный доступ;
- формирование первичной полости;
- непосредственный доступ к щитовидной железе;
- удаление части органа;
- выведение удаленной части;
- снятие фиксационных швов, извлечение троакаров;
- наложение кожных швов.
- Осуществление чрескожного доступа
- Формирование первичной полости
- Доступ к щитовидной железе
- Удаление части щитовидной железы
- Заключительный этап
Кожный доступ во время описываемой операции осуществляется путем расположения на выбранной стороне (левой или правой) в подмышечной области двух десятимиллиметровых троакаров в нижнем и верхнем ее концах (вдоль свободного края большой грудной мышцы) и одного пятимиллиметрового троакара в высшей точке окружности ареолы на той же стороне.
Производятся два разреза кожи в области подмышки, затем создаются два тоннеля, идущие в глубину, под наружный листок грудной фасции, в медиальном направлении. Образованные «проходы» сходятся в общей точке через 3-4 см от поверхностных разрезов.
Далее вводятся троакары, фиксируемые узловыми швами к коже. Это позволяет герметизировать входные точки. В одни троакар вводится рабочий инструмент, в другой – жесткий эндоскоп.
Этот этап операции начинается с введения газовой смеси по одному из троакаров. Благодаря поддержанию постоянного невысокого давления газа (6-8 мм рт. ст.) предотвращается его проникновение в средостение и клетчаточные пространства.
Основная цель этого этапа заключается в рассечении клетчатки тупым образом (диссекции) до главных зрительных ориентиров доступа к щитовидной железе (ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и медиального края ключицы).
После того, как указанные структуры стали четко видны, сквозь разрез на верхнем краю ареолы в полученную полость вводится третий троакар и дополнительный инструмент (обычно это эндоскопический «окончатый» зажим).
Далее рассечение продолжается медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы, доходя до белой линии шеи. В результате обнажается передняя поверхность претиреоидных мышц (расположенных перед ЩЖ).
Для осуществления непосредственного доступа к щитовидной железе производится вытяжение вверх за срединную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы и иссечение клетчатки в пространстве между ножками указанной мышцы.
Для обеспечения лучшего обзора и освобождения вспомогательного инструмента обозначенную мышечную ножку фиксируют двумя временными швами к верхней стенке первичной полости через кожу, наложенными максимально далеко друг от друга.
Обязательно учитывается тот факт, что под медиальным краем латеральной ножки обсуждаемой мышцы проходит внутренняя яремная вена.
Далее послойно рассекаются боковые отделы претиреоидных мышц и разводятся вниз и вверх. В результате этого обнажается передняя поверхность доли щитовидной железы.
Если проводится гемитиреоидэктомия, то ее начинают с освобождения доли щитовидки по ее передней поверхности. Далее выделяют верхний полюс доли, пересекают верхнюю щитовидную артерию и продолжают иссечение по направлению к нижнему полюсу, выделяя его из окружающих тканей.
Затем иссекают боковую поверхность доли железы, распознают нижнюю щитовидную артерию, возвратный гортанный нерв, паращитовидные железы. После визуализации последних органов, их аккуратно отделяют от щитовидки, сохраняя связь каждой из них с окружающими тканями.
Адекватное кровоснабжение паращитовидных желез после операции обеспечивается пересечением нижней щитовидной артерии непосредственно перед ее входом в ткань щитовидки. Рассечение тканей в области возвратного нерва проводят предельно удаленно в медиальную сторону, максимально близко к щитовидной железе.
После выхода из опасной зоны, пересечения щитовидных артерий, отделения паращитовидных желез, отведения в сторону возвратного гортанного нерва, продолжают освобождение доли ЩЖ до ее перешейка, который затем пересекается ультразвуковыми ножницами.
Использование ультразвуковых ножниц
По завершении проведения гемитиреоидэктомии удаленную долю щитовидной железы помещают в контейнер и извлекают через один из троакарных доступов, расширенный при необходимости. Далее снимают фиксационные швы, извлекают инструменты и накладывают кожные швы.
Необходимо отдельно отметить, что в последние годы при хирургическом лечении по поводу узловых образований щитовидной железы, более эффективным признано удаление доли указанного органа (гемитиреоидэктомия), в которой расположен узел.
Длительное наблюдение за ним и изолированное его удаление считается малоэффективным и имеет риск рецидива.
Плюсы аксиллярно-маммарного доступа
Средняя продолжительность операции, выполняемой указанным методом, составляет 108 минут.
Из них на кожный доступ приходится в среднем около 9 мин., на формирование первичной полости – 23 мин., на доступ к железе – 30 мин., на удаление доли – 34 мин., на извлечение удаленной части – 13 мин.
Обсуждаемый метод операционного доступа имеет ряд преимуществ:
- упрощение хирургического процесса, при котором рабочие инструменты не мешают друг другу;
- уменьшение времени проведения операции (по сравнению с другими способами эндоскопических хирургических вмешательств на ЩЖ);
- лучшая визуализация верхнего отдела щитовидной железы;
- хороший косметический результат, благодаря расположению точек доступа в области подмышки и в зоне, обычно закрытой одеждой (кроме того, разрезам в области ареолы свойственно косметичное заживление);
- хорошая выполнимость;
- безопасность проведения;
- более короткие сроки госпитализации пациента;
- быстрое восстановление организма, короткий период реабилитации.
Недостатки
Несмотря на множество несомненных преимуществ обсуждаемого операционного доступа к щитовидной железе, он имеет некоторые недостатки. К ним можно отнести:
- психологическую неготовность многих женщин перенести операцию, при которой разрез будет производиться на молочной железе;
- невозможность обеспечения полноценной геометрической совместимости инструментов при проведении хирургического вмешательства данным способом у худых, астеничных людей, со слабо развитыми мышцами грудной клетки и молочными железами;
- ограничение визуализации в зоне нижнего полюса щитовидной железы (что может стать существенной проблемой при загрудинном распространении зоба).
Подготовка к операции
Подготовительные меры перед оперативным вмешательством зависят от типа патологии, по поводу которой проводится лечение.
При диффузном токсическом зобе назначается лекарственная терапия за несколько месяцев до предполагаемой операции.
При эутиреоидном узловом зобе такие меры не проводятся.
Всем пациентам при подготовке к данной операции проводят лабораторные и инструментальные исследования:
- Общий анализ крови;
- Общий анализ мочи;
- Биохимический анализ крови (на тиреоидные гормоны);
- ЭКГ;
- Рентгенография легких;
- УЗИ щитовидной железы;
- Тиреосцинтиграфию.
Выполнение операции роботом
За рубежом, в частности в США, выполнение различных эндоскопических хирургических вмешательств с помощью робототехники уже давно перестало быть фантастикой.
С использованием «железного хирурга» уже проводятся операции в области урологии, гинекологии. Теперь врачи из Америки хотят поручить роботу проведение хирургического лечения щитовидной железы.
Преимущества операций, проведенных с использованием робототехники, очень наглядны:
- меньшая травматичность (маленькие разрезы, меньшее количество швов);
- небольшая потеря крови;
- более короткий срок восстановления пациента.
Использование робота при проведении операций на щитовидной железе эндоскопическим методом, в том числе через аксиллярно-маммарный доступ, может стать прорывом медицине, позволяющим по-новому взглянуть на хирургическое лечение указанного органа.
Источник
