Обезболивание твердых тканей зуба при лечении кариеса

Методы обезболивания
в стоматологии могут быть:

немедикаментозные

медикаментозные
.

К немедикаментозным
методам обезболивания относятся:

психотерапия
(гипноз),

электрообезболивание
(электроанальгезия),

аудиоанальгезия
и другие.

Медикаментозными
методами обезболивания являются:

местная анестезия

инъекционное
обезболивание

аппликационное
обезболивание

общая анестезия.

В стоматологии с
целью обезболивания наиболее широко
используются медикаментозные методы,
среди которых наибольшую распространенность
в клинике получила местная анестезия
, которая включает в себя инъекционные
и аппликационные методы. О бщее
обезболивание ( наркоз ) в стоматологии
используют ограниченно и строго по
показаниям.

Особенности
проведения местной анестезии у пациентов
группы риска

Прежде чем перейти
к рассмотрению собственно местноанестезирующих
препаратов следует обратить внимание,
что местная анестезия является одной
из наиболее значимых для общего состояния
пациента стоматологических манипуляций.

Введение во
внутреннюю среду организма местного
анестетика может вызвать аллергические
реакции , а также общетоксическое
действие при его передозировке или
недостаточности систем его метаболизма
и выведения.

Попадание в организм
катехоламинов в составе местной
анестезии, которые используются в
качестве вазоконстрикторов, в достаточных
концентрациях может приводить к повышению
артериального давления (АД) и частоты
сердечных сокращений (ЧСС), гипергликемии
и другим нежелательным последствиям

Во-первых , местная
анестезия должна быть максимально
эффективна и полностью устранить болевую
чувствительность в области вмешательства.

Во-вторых , необходимо
свести к минимуму системное воздействие
на организм веществ, которые входят в
состав местноанестезирующего препарата
(местного анестетика, вазоконстриктора,
консервантов и стабилизаторов).

Для выполнения
этих задач стоматологу необходимо уметь
ориентироваться во всем разнообразии
предлагаемых различными производителями
местноанестезирующих препаратов, а
именно:

оценить основные
фармакологические параметры действия
различных местных анестетиков
(длительность действия, период
полувыведения, токсичность и т. д.),

возможность их
сочетания с различными вазоконстрикторами
в различных концентрациях,

возможность
использования анестетика без
вазоконстриктора,

обратить внимание
на наличие или отсутствие в составе
местноанестезирующего препарата
консервантов и стабилизаторов.

Составными
компонентами современного
местноанестезирующего препарата
(Петрикас А.Ж., 1997) являются четыре группы
веществ.

Местные анестетики

Новокаин,Лидокаин,Тримекаин,Прилокаин,Мепивакаин,Артикаин,Бупивакаин,
Этидокаин Консерванты Парагидроксибензоаты
Вазоконстрикторы

Адреналин
(эпинефрин),Норадреналин
(норэпинефрин),Мезатон,Фелипрессин
(октапрессин) Стабилизаторы Сульфиты
натрия и калия

По длительности
действия

Короткодействующие

Новокаин, Артикаин

Средней
продолжительности действия Лидокаин,
Мепивакаин, Тримекаин,Прилокаин

Длительнодействующие
Бупивакаин,Этидокаин

По химической
структуре

Эфирные Новокаин,
Дикаин, Анестезин

Амидные
Лидокаин,Тримекаин, Пиромекаин, Прилокаин,
Артикаин, Мепивакаин, Бупивакакин,
Этидокаин

Новокаин (прокаин)
– еще недавно, наиболее часто используемый
в России местноанестезирующий препарат,
однако в настоящее время постепенно
вытесняется с рынка и уступает место
более современным препаратам. Это
связано со следующими недостатками
новокаина:

Во-первых, среди
современных местных анестетиков новокаин
является наименее эффективным. По данным
Петрикаса А. Ж.(1997) частота успеха местной
анестезии с использованием новокаина
составляет около 50% для зубов с интактной
пульпой, а при ее воспалении эффект
снижается еще на 20%.

Во-вторых, для
новокаина характерны наибольшие среди
местных анестетиков вазодилатирующие
свойства. Это, в свою очередь, требует
высоких концентраций вазоконстриктора.
Стандартная концентрация адреналина
при использовании его совместно с
новокаином (1:50000), по современным
представлениям, очень высока и чревата
развитием осложнений.

В-третьих, новокаин
обладает наибольшей аллергенностью
(по нашим данным, полученным путем
анкетирования с использованием опросника
для сбора общесоматического анамнеза,
аллергию на новокаин отмечают 9,1%
пациентов).

Лидокаин (ксилокаин,
лигнокаин) — значительно более эффективный
и надежный препарат, чем новокаин.
Частота успешности проведения
обезболивания составляет 90-95% при
инфильтрационной анестезии и 70-90% при
проводниковой. Препарат менее аллергичен
(по нашим данным — 1,2%), однако уступает
по этому показателю наиболее современным
местным анестетикам. Кроме того,
недостатком, свойственным лидокаину,
является значительное вазодилатирующее
действие этого препарата, поэтому
лидокаин используется с высокими
концентрациями адреналина (1:50000) и
норадреналина (1:25000). Такие концентрации
катехоламинов крайне нежелательны у
пациентов с сердечно-сосудистыми
заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным
диабетом, глаукомой, сопутствующей
лекарственной терапией трициклическими
антидепрессантами, ингибиторами МАО,
аминазином (и другими препаратами с a
-адреноблокирующей активностью), при
беременности. При использовании лидокаина
без вазоконстриктора — длительность
анестезии не превышает 10-15 минут.

Противопоказания
и ограничения к использованию местных
анестетиков

1) аллергические
реакции на местный анестетик

2) недостаточность
систем метаболизма и выведения

3) возрастные
ограничения

Вазоконстрикторы

Адреналин — является
самым сильным катехоламином-вазоконстриктором.
Может вызывать нежелательные эффекты
вследствие действия на адренорецепторы
сердца (такикардия), сосудов
(вазоконстрикция), печени (повышение
уровня сахара в крови), миометрия
(вызывает сокращения мышцы матки) и
других органов и тканей. Особенно опасен
вследствие действия на b -адренорецепторы
сердца, может вызвать декомпенсацию
сердечной деятельности при сопутствующих
заболеваниях сердечно-сосудистой
системы. Также очень опасным может быть
возможное повышение внутриглазного
давления под воздействием экзогенного
адреналина при узкоугольной форме
глаукомы.

Абсолютные
противопоказания к использованию
адреналина :

сахарный диабет

глаукома (узкоугольная
форма)

тиреотоксикоз

декомпенсированные
формы сердечно-сосудистых заболеваний
(ГБ III стадии, пароксизмальная тахикардия,
тахиаритмии).

Консерванты и
стабилизаторы

В качестве
консервантов наиболее часто используются
— эфиры парагидроксибензойной кислоты
( парабены ), они обладают антибактериальным
и противогрибковым действием. Эти
вещества могут являться аллергенами.
Парабены входят в состав различных
косметических препаратов, кремов, зубных
паст и могут провоцировать контактный
дерматит, поэтому у таких больных имеется
реальная опасность аллергии и к
местноанестезирующему препарату. Кроме
того, родственное химическое соединение
— ПАБК (парааминобензойная кислота)
очень активна в аллергическом отношении.
Это вещество является метаболитом
новокаина (то есть у людей, не переносящих
новокаин особенно вероятна аллергия к
парабенам). Также следует отметить, что
многие лекарственные препараты, в
частности, сульфаниламиды, пероральные
антидиабетические, фуросемид и др.,
являются производными ПАБК, поэтому
при лекарственной аллергии на эти
препараты также нежелательно использование
парабенов в составе местной анестезии.
Наличие или отсутствие парабенов в
местноанестезирующем препарате
указывается производителем. В наиболее
современных карпулированных препаратах
парагидроксибензоаты отсутствуют.

Стабилизаторы (
дисульфит натрия или калия ) используются
совместно с катехаламинами-вазоконстрикторами
и предохраняют их от окисления. Они
могут стать причиной аллергических
реакций при повышенной чувствительности
к сульфитам. Аллергия к сульфитам
наиболее часто встречается у пациентов
с бронхиальной астмой (частота — около
5%), поэтому при лечении таких пациентов
следует быть особенно осторожным (
Specialites Septodont , 1995; Назаровой Е.Д. и др.,
1996; Петрикаса А.Ж., 1997; Weightman W ., Turner T .,
1998; Максимовского Ю.М. и др., 1999).

Инфраорбитальная
анестезия

При проведении
этой анестезии блокируются периферические
ветви подглазничного нерва в одноименном
канале тела верхней челюсти. Передние
и средние верхние альвеолярные нервы
образуют большую часть верхнего зубного
сплетения, от которого отходят веточки
к зубам, десне, надкостнице и кости.
Периферическая часть подглазничного
нерва, выступающая из подглазничного
отверстия, на передней поверхности
верхней челюсти разветвляется в виде
«малой гусиной лапки» и иннервирует
нижнее веко, крыло и боковую поверхность
спинки носа, верхнюю губу, слизистую
оболочки альвеолярного отростка и часть
щеки. Целевым
пунктом при проведении инфраорбитальной
анестезии является подглазничное
отверстие, которое находится по середине
нижнеглазничного края и отступя от
верхней его границы на 4_8 мм или расстояние
от альвеолярного края до подглазничного
отверстия приблизительно равно 3,5 см
(по данным С.Н. Вайсблата, 1962). Местонахождение
данного отверстия определяется по
линии, проведенной через второй премоляр
и подбородочное отверстие, или по линии,
проведенной через зрачок глаза, смотрящего
строго вперед. У детей эти расстояния
изменяются, так как размеры верхней
челюсти меньше, чем у взрослого.
Направление канала — вверх, кзади и
кнаружи.

Инфраорбитальная
анестезия проводится как внеротовым,
так и внутриротовым способом.

Туберальная
анестезия

На задней поверхности
верхнечелюстной кости, в области бугра
верхней челюсти, имеются несколько
отверстий, через которые выходят задние
верхние альвеолярные нервы, принимающие
участие в образовании верхнего зубного
сплетения. Эти ветви иннервируют
альвеолярный отросток и находящиеся в
нем моляры, наружную слизистую оболочку
этого отростка и верхнечелюстной пазухи.

Чтобы определить
место выхода задних верхних альвеолярных
ветвей необходимо знать, что оно находится
на расстоянии 0,5 см от щечной стенки
лунки верхнего зуба мудрости или на
1,5-2,0 см позади скуло-альвеолярного
гребня (М.Ф. Даценко и М.В. Фетисов).

Палатинальная
анестезия

Большой нёбный
нерв, являющийся ветвью крылонёбного
ганглия выходит через большое нёбное
отверстие, где от него отходят конечные
ветви к слизистой оболочке твердого и
мягкого нёба, альвеолярного отростка
с нёбной стороны. Местонахождение
большого нёбного отверстия можно
определить несколькими путями:

1. С.Н. Вайсблат
предлагал для определения места
нахождения этого отверстия использовать
то, что оно располагается медиальнее
середины лунки крайнего, в данное время,
верхнего моляра.

2. Большое нёбное
отверстие находится на расстоянии около
5 мм кпереди от заднего края твердого
нёба.

3. При отсутствии
ранее указанных зубов можно использовать
в качестве ориентировочного пункта
границу между твердым (цвет — бледный)
и мягким нёбом (темно-красного цвета).

4. Смазывают область
слизистой оболочки над нёбным отверстием
3% спиртовым раствором йода. Местонахождение
устья канала окрашивается в темно-коричневый
цвет.

При выполнении
палатинальной анестезии больной сидит
в кресле с приподнятой головой, которая
фиксирована на подголовнике. Рот больного
широко открыт. Определяют место нахождения
большого нёбного отверстия и на расстоянии
до 10 мм кпереди от него делают укол.
Продвигают иглу спереди назад и снизу
вверх до кости. Вводить иглу в костный
канал нет необходимости, т.к. введение
анестетика вблизи нёбного отверстия
дает обезболивающий эффект (рис. 6). Зона
обезболивания ограничена спереди
линией, которая соединяет клыки, сзади
задний край твердого нёба, снаружи
гребень альвеолярного отростка, изнутри
— срединный нёбный шов. Отмечается
обезболивание мягкого нёба.

Резцовая анестезия

Носонёбный нерв,
являющийся ветвью крылонёбного узла
(ганглия) выходит через резцовое отверстие
и иннервирует слизистую оболочку
переднего отдела твердого нёба в пределах
фронтальных зубов. Местонахождение
резцового отверстия:

1. По данным С.Н.
Вайсблата (1961) расстояние резцового
отверстия от места соприкосновения
верхних центральных резцов у взрослых
и детей равно около 10 мм, а от альвеолярного
края между верхними центральными резцами
— 8 мм (у взрослых) и 5 мм (у детей).

2. На месте пересечения
линий, одна из которых является линией
срединного нёбного шва, а другая — линия,
соединяющая дистальные края обоих
верхних клыков.

3. Над небольшим
возвышением слизистой оболочки, которое
называется резцовым сосочком — бугорок
на слизистой оболочке нёба, расположенный
позади медиальных резцов, соответственно
отверстию резцового канала.

Блокировать
носонёбный нерв можно как внеротовым,
так и внутриротовым способом. При
внеротовом способе носонёбный нерв
блокируют со стороны преддверия полости
носа перед вступлением нерва в резцовый
канал (рис. 7). Марлевые тампоны, смоченные
анестетиками для аппликационной
анестезии вводят в нижний носовой ход
с каждой стороны. Вкол иглы проводят в
носонёбное углубление (воронкообразная
втянутость) на 2 см от основания кожной
перегородки носа или 1 см от нижнего
края грушевидного отверстия с каждой
стороны, вводя до 1 мл анестетика (Hoffer,
1922).

При внутриротовом
способе иглу вкалывают у основания
резцового сосочка и выпускают не более
0,5 мл анестетика. При продвижении иглы
в резцовый канал на глубину до 1 см
наступает анестезия не только слизистой
оболочки нёба в области фронтальных
зубов, но и в некоторой степени и самих
зубов (рис. 8). Зона обезболивания включает
слизистую оболочку твердого нёба в
пределах резцов и клыков с обеих сторон.

Мандибулярная
анестезия

Для правильного
выполнения мандибулярной анестезии
необходимо точно знать топографо-анатомические
особенности внутренней поверхности
ветви нижней челюсти и ее переднего
края.

По данным С.Н.
Вайсблата (1962), расстояние нижнечелюстного
отверстия от переднего края ветви равно
15 мм, от заднего края — 13 мм, от полулунной
вырезки нижней челюсти — 22 мм, от нижнего
края — 27 мм. У взрослых это отверстие
находится на уровне жевательной
поверхности нижних моляров, у детей —
несколько ниже жевательной поверхности
нижних моляров. У пожилых людей — на 1 см
выше альвеолярного края.

Положение
нижнечелюстного отверстия не всегда
постоянно. Спереди и снизу данное
отверстие прикрыто костным выступом —
язычком, степень развития последнего
неодинакова. Исходя из сказанного
обезболивающий раствор необходимо
выпускать выше нижнечелюстного отверстия
на 0,75-1,0 см. М.Ф. Даценко и Н.В. Фетисов
(1959) проекцию нижнечелюстного отверстия
на кожу находят на середине линии,
которая соединяет козелок уха и передний
край прикрепления жевательной мышцы к
краю нижней челюсти.

Важным ориентиром
при проведении анестезии является
позадимолярная ямка, которая ограничена
снаружи наружной косой линией, переходящей
в венечный отросток. Изнутри эта ямка
ограничивается внутренней косой линией
(челюстно-подъязычная линия) — височным
гребнем. Последний в нижней своей части
делится на две ножки и образует
ретромолярный треугольник.

инфильтрационную
анестезию, иглу погружают под углом
30°, горизонтально в мягкие ткани на
глубину 1—3 мм и вводят 0,3—0,5 мл
обезболивающего раствора. Образуется
депо анестетика (желвак). Медленно
продвигая иглу через уже инфильтрированные
ткани, вводят раствор анестетика на
участке, несколько превышающем размеры
операционного поля.

Выполняя
инфильтрационную анестезию в области
альвеолярного отростка и альвеолярной
части с целью проведения оперативного
вмешательства на зубах или кости, раствор
анестетика не следует вводить под
надкостницу. Отслаивание ее приводит
к возникновению боли не только во время
проведения анестезии, но и в послеоперационном
периоде. Раствор анестетика хорошо
диффундирует в костную ткань через
надкостницу из депо под слизистой
оболочкой переходной складки. Обезболивание
наступает через 7—10 мин.

При неэффективности
обычной инфильтрационной анестезии,
когда депо обезболивающего раствора
создается под слизистой оболочкой
альвеолярного отростка или альвеолярной
части либо под надкостницей, можно
провести внутрикостную анестезию, введя
анестетик непосредственно в губчатую
кость альвеолярного отростка между
корнями зубов. Для этого под аппликационной
или инфильтрационной анестезией
специальным трепаном или тонким
шаровидным бором прокалывают мягкие
ткани межзубного сосочка у его основания
до кости. Трепан располагают под углом
40—60° к горизонтальной плоскости. Затем
на малых оборотах бормашины трепанируют
наружную компактную пластинку. Через
сформированный канал вводят инъекционную
иглу в губчатое вещество альвеолярного
отростка и инъецируют 1—2 мл 2 % раствора
анестетика

Внутрисвязочная
(интралигаментная) анестезия — это
разновидность инфильтрационной
анестезии, когда местный анестетик
вводят непосредственно в периодонт
зуба под некоторым давлением для
преодоления сопротивления тканей.
Раствор анестетика, вводимый под большим
давлением, распространяется в губчатое
вещество и костно-мозговые пространства
кости, в пульпу зуба, а при незначительном
давлении — в сторону десны и надкостницы.
Применяемые инъекторы позволяют
развивать сильное дозируемое давление
при помощи редуктора, контролировать
количество вводимого анестетика. Вполне
возможно использование стандартных
шприцев типа «Рекорд» и отечественных
тонких игл диаметром 0,4 мл.

Внутриперегородочная
(интерсептальная) анестезия — метод
введения анестетика в костную перегородку
между альвеолами соседних зубов. При
этом выключаются нервные волокна в
костных и мягких тканях за счет диффузии
анестетика через костно-мозговые
пространства вокруг альвеол, а также
через сосуды пародонта и кости. Перед
анестезией необходимо снять налет у
краевой десны и между зубами. Для
осуществления внутриперегородочной
анестезии необходимо правильно определить
точку вкола. Она всегда соответствует
середине расстояния между зубами, однако
сама костная перегородка бывает на
разной высоте, особенно в области зубов
на нижней челюсти.