Нестабильность локтевого сустава лечение
Нестабильность локтевого сустава – это патологическое состояние, причиной которого служит, как правило, повреждение капсульно-связочного аппарата.
Повреждение капсульно-связочного аппарата не возникает само по себе. Это патология травмы и поэтому чаще всего она сопровождает внутрисуставные повреждения (переломы, вывихи и др.), а также является следствием множественных микротравм капсулы и связок локтевого сустава (чаще всего при профессиональных занятиях спортом).
Типы нестабильности
- Заднелатеральная ротационная. Развивается при смещении головки лучевой кости при наружном вращении предплечья.
- Вальгусная (медиальная, внутренняя). Характеризуется излишней боковой подвижностью предплечья (кнаружи) от плечевой кости.
- Варусная (латеральная, наружная). Характеризуется излишней боковой подвижностью предплечья (кнутри) от плечевой кости.
Симптомы нестабильности зависят от степени развития заболевания.
- При первой степени болезненные ощущения практически не чувствуются, более четко боль ощущается при отведении предплечья.
- Вторая степень характеризуется более сильным болевым синдромом.
- При третьей степени боль возникает при каждом движении предплечья.
Мышечная гипотрофия серьезно усиливается к третьей степени из-за отсутствия нагрузки.
Чувство нестабильности также увеличивается пропорционально степени развития заболевания.
Лечение нестабильности сустава
Выбор метода лечения напрямую зависит от степени патологии.
На начальной стадии развития болезни, при комплексно проводимом консервативном лечении, можно полностью исправить патологию. На этой стадии показано:
- При возможности убрать нагрузки, провоцирующие нестабильность (на весь период лечения, а также на время реабилитации)
- Медикаментозное лечение – нестероидные противовоспалительные препараты (особенно при острой травме)
- Физиотерапевтическое лечение, в том числе электромиостимуляция
- Блокады в локтевой сустав
- Типирование и ортезирование
- Курс ЛФК
- Реабилитационные мероприятия (для возвращения силы мышцам).
В запущенных случаях нестабильности локтевого сустава показано хирургическое лечение. Как правило, операция направлена на восстановление сустава, его целостности (при травме), устранение костных отломков (при травме), устранение дегенеративных структур и стабилизацию сустава.
Операция проводится артроскопическим или открытым методов, в зависимости от степени повреждения сустава и, как следствие, предполагаемого объема вмешательства.
Сустав стабилизируется при помощи специальных инструментов – аутопланты, якорные фиксаторы, искусственные связки.
Реабилитационный период
Реабилитация – это обязательный этап лечения, без которого невозможно полное восстановление.
Разрабатывается индивидуальная комплексная программа, как правило, состоящая из нескольких этапов:
- Иммобилизация сустава для ограничения нагрузки
- Комплекс специальных упражнений для восстановления элементарной двигательной активности (гимнастика, растяжка)
- Восстановление мышечной силы и тонуса.
Источник
Вальгусная нестабильность локтевого сустава
Основные симптомы, принципы диагностики и лечения и прогноз при вальгусной нестабильности описаны в разделе «Боль в медиальной локтевой области» (см. «Повреждение локтевой коллатеральной связки и вальгусная нестабильность локтевого сустава»).
Заднелатеральная ротационная нестабильность
Основные признаки
- Нестабильность локтевого сустава вызвана повреждением латеральной локтевой коллатеральной связки.
- Подвывих или вывих в локтевом суставе.
- Травматический вывих в анамнезе.
- Характерны внезапное нарушение функции локтевого сустава, его блокада, щелчки при обычной двигательной активности.
- Отсутствие болезненности.
- Нормальный объем движений.
- Положительная проба на заднелатеральную ротационную нестабильность.
- Отрицательные пробы на варусную и вальгусную нестабильность.
- Дифференциальный диагноз проводят с вальгусной нестабильностью локтевого сустава.
Патогенез и профилактика
Поскольку у спортсменов заднелатеральная ротационная нестабильность локтевого сустава бывает следствием травмы, профилактические меры менее значимы по сравнению с ранней диагностикой, основанной на тщательно собранном анамнезе и объективном исследовании. Заднелатеральная ротационная нестабильность может быть также ятрогенной: например, после использования заднелатерального доступа по Кохеру, когда возможно повреждение лучевой коллатеральной связки, или доступа по Бойду для отсечения дистального конца лучевой коллатеральной связки от места прикрепления. Риск заднелатеральной ротационной нестабильности снижается, если целость лучевой коллатеральной связки восстанавливают.
Клиническая картина
Причин заднелатеральной ротационной нестабильности много: вывихи локтевого сустава, растяжение связок, переломы головки лучевой кости, венечного отростка, слабость связочного аппарата суставов, а также варусная деформация локтевого сустава. В итоге развивается слабость латеральной локтевой коллатеральной связки или происходит ее разрыв, что делает локтевой сустав неустойчивым при сочетании осевого давления с супинацией и отведением предплечья. В результате может возникнуть патологический наружный вращающий момент, поворачивающий локтевую кость относительно плечевой кости и вызывающий вывих или подвывих головки лучевой кости и смещение ее назад.
Заднелатеральная ротационная нестабильность локтевого сустава не только делает невозможными занятия спортом, но и значительно ограничивает повседневную активность. Больных могут беспокоить рецидивирующие подвывихи предплечья, болезненное щелканье в локтевом суставе и его блокада. При разгибании и супинации предплечья больной может проявлять беспокойство, предчувствуя вывих. При объективном исследовании болезненность отсутствует; пробы на варусную и вальгусную нестабильность неинформативны. Диагностическим признаком служит положительная проба на заднелатеральную ротационную нестабильность, описанная О’Дрисколлом с соавт. Для проведения пробы больного укладывают на спину, руку заводят за голову. Врач захватывает предплечье в положении полной супинации и разгибания и постепенно сгибает локтевой сустав, создавая на него осевую нагрузку и одновременно отводя предплечье. В полусогнутом положении происходит наружный ротационный подвывих локтевой кости с подвывихом головки лучевой кости, смешение которой кзади определяется пальпаторно. Если продолжать сгибать локтевой сустав, то под давлением трехглавой мышцы головка лучевой кости вправляется и ощущается щелчок. При обнаружении подвывиха головки лучевой кости или появлении у больного предчувствия вывиха проба считается положительной. Такой результат пробы можно получить только при применении обезболивания. Диагностическое значение имеют также проба с отталкиванием от подлокотников при вставании с кресла и симптом заднелатераль-ного выдвижного ящика.
Обзорная рентгенография может выявить расширение полости плечелоктевого сустава; с помощью функциональной рентгенографии или рентгеноскопии удается диагностировать ротационный подвывих локтевой кости.
Лечение
Консервативное лечение редко бывает эффективным, особенно у представителей спорта высоких достижений. Хирургическое вмешательство состоит в перемещении латерального комплекса связок в проксимальном направлении, если изменения в связках незначительны, или в реконструкции этого комплекса с помощью трансплантата из длинной ладонной мышцы, который при хронической нестабильности сустава или при дефиците ткани связок фиксируют трансоссально. Могут применяться и другие аутотрансплантаты. В обоих случаях выполняют латеральную Z-образную артротомию в проекции кольцевой связки лучевой кости во избежание дополнительного повреждения латераль-ныхсвязок (доступ, описанный Дж. Метой и Г. Бейном). В послеоперационном периоде прибегают к непродолжительной иммобилизации руки, для чего локтевой сустав сгибают под углом 90°, а предплечье частично пронируют. Локтевой сустав стабилизируют ортезом с замковым шарниром и разрешают постепенное разгибание.
Осложнения
К осложнениям относится сгибательная контрактура локтевого сустава, но ограничение объема движений редко превышает 20°.
Прогноз
В большинстве случаев после успешного восстановления или реконструкции латерального связочного комплекса возобновление занятий спортом возможно через 6 мес после операции.
Литературные источники
- Mehta JA, Bain GI: Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Am Acad Orthop Surg2004; 12:405.
- O’Driscoll SW et al: Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1991 ;73:440.
Повреждение локтевой коллатеральной связки и вальгусная нестабильность локтевого сустава
Основные признаки
- Разрывы и воспалительно-дистрофические изменения локтевой коллатеральной связки, обычно затрагивающие передний ее пучок.
- Острая боль в медиальных отделах локтевого сустава, провоцируемая бросковым движением.
- Наибольшая интенсивность боли в конце замаха и во время броска.
- Точка максимальной болезненности — позади места прикрепления сгибателей и круглого пронатора.
- Боль при провокационных пробах, создающих вапьгусную (абдукционную) нагрузку на локтевой сустав.
- Вальгусная нестабильность локтевого сустава.
- Возможность сопутствующей нейропатии локтевого нерва и синдрома плече-локтевого соударения.
- Медиальный эпикондилит и синдром кубитального канала.
Профилактика
Снижению риска повреждения связки способствуют отработка правильной техники броска и упражнения, повышающие гибкость.
Клиническая картина
Больные с острым повреждением локтевой коллатеральной связки отмечают внезапную умеренную или сильную боль в заднемедиальных отделах локтевого сустава; продолжение занятий спортом без лечения невозможно. Момент травмы может сопровождаться ощущением щелчка; в некоторых случаях завершить бросок бывает невозможно. Повседневная активность не ограничена, боль в большинстве случаев появляется только при бросковых движениях. При наличии суставной мыши возможны механические симптомы, например блокада сустава. Объективное исследование помимо пальпации включает пробу с вальгусной нагрузкой на локоть, вызывающую характерные жалобы. Поражение переднего пучка локтевой коллатеральной связки выявляют с помощью вальгусной нагрузки при сгибании руки в локте под углом 30°. Заподозрить повреждение позволяют расширение медиальной суставной щели, отсутствие четкого препятствия вальгусному смещению, предчувствие вывиха при дальнейшем вальгусном смещении или появление боли. Чтобы выявить повреждение задних крестовидных пучков передней порции локтевой коллатеральной связки, вызывают вальгусное напряжение максимально согнутого локтевого сустава (более 90°) при супинированном предплечье. Если при этом обнаруживается расширение суставной щели, предчувствие вывиха или боль в медиальных отделах локтевого сустава, пробу считают положительной. При хроническом повреждении локтевой коллатеральной связки возможны ограничение разгибания в локтевом суставе из-за воспалительной сгибательной контрактуры и признаки нейропатии локтевого нерва, как следствия синдрома кубитального канала, связанного с чрезмерным натяжением этого нерва.
Для оценки степени расширения суставной щели выполняют функциональную рентгенографию. Пороговая ширина суставной щели, позволяющая заподозрить несостоятельность локтевой коллатеральной связки, — 3 мм. Для исключения других заболеваний или суставной мыши выполняют обзорную рентгенографию. При хроническом повреждении локтевой коллатеральной связки возможно ее обызвествление. Кроме того, в условиях хронической медиальной нестабильности создается избыточная нагрузка на плечелучевой сустав. На обзорных рентгенограммах следует обратить внимание на возможное сужение или асимметрию суставной щели.
Подтвердить диагноз и уточнить характер повреждения локтевой коллатеральной связки (отрыв или разрыв) можно с помощью МРТ.
Лечение
Консервативное лечение эффективно примерно у 50% спортсменов. Для устранения боли рекомендуют покой и НПВС. Реабилитация направлена на укрепление мышц-сгибателей и пронаторов, а также восстановление динамической стабильности локтевого сустава. Через 3 мес, в отсутствие симптомов заболевания, начинают отработку бросковых движений с постепенным возвращением к прежним нагрузкам. При безуспешности консервативного лечения в течение 3 мес, а также в случае полного разрыва связки или ее отрыва показано хирургическое вмешательство. Лечение отрыва заключается в фиксации связки к месту ее прикрепления. При застарелых повреждениях и разрывах выполняют реконструкцию связки, обычно с помощью сухожилия длинной ладонной мышцы. Доступ к связке осуществляют медиальным разрезом с серединой в проекции медиального надмыщелка, не рассекая сухожилий сгибателей и круглого пронатора. Волокна сгибателей раздвигают в продольном направлении и рассекают связку и капсулу сустава. Формируют канал в венечном отростке и медиальном надмыщелке. Сухожильный трансплантат проводят через костные каналы и фиксируют восьми-образно при оптимальном натяжении. Локтевой нерв транспонируют только в случае его раздражения или подвывиха.
Осложнения
К осложнениям относятся разрыв трансплантата, повреждение локтевого нерва и медиального кожного нерва предплечья; изредка осложнения обусловлены патологией трансплантата, если его готовят не из длинной ладонной мышцы. После непродолжительной иммобилизации приступают к восстановлению объема активных движений. Спустя 4—6 нед после операции начинают упражнения для укрепления мышц.
Прогноз
При консервативном лечении некоторые спортсмены могут вернуться к занятиям спортом через 3 мес. Результаты хирургического вмешательства обычно хорошие.
Возвращение к спорту
Возобновление занятий спортом должно быть постепенным. Следует избегать валь-гусной нагрузки на сустав в течение 4 мес и лишь после этого срока можно начать осторожно отрабатывать бросковые движения. Нагрузку увеличивают постепенно; доводя до исходного уровня не ранее чем через 12—18 мес после операции.
Читайте также
- Спортивные травмы локтя — лечение
- Повреждение связок локтевого сустава
- Анатомия локтевого сустава
- Латеральный эпикондилит — лечение
- Компрессионная невропатия лучевого нерва
- Медиальный эпикондилит — лечение
- Синдром кубитального канала
- Боль в локтевом суставе по задней поверхности
Литературные источники
- Cain EL Jr et al: Elbow injuries in throwing athletes: a current concepts review. Am J Sports Med 2003; 31:621.
- Chen FS et al: Medial elbow problems in the overhead-throwing athlete. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9:99.
Источник
В некоторых видах спорта во время метательных движений локтевой сустав испытывает чрезмерные вальгусную и разгибательную нагрузки. Необходимость выполнения повторяющихся движений для достижения результата может приводить к истощению и даже несостоятельности основных стабилизирующих структур локтевого сустава.
Медиальная локтевая коллатеральная связка является основной структурой, противодействующей вальгусной нагрузке при метании. Недостаточность этой связки ведёт к вальгусной нестабильности локтевого сустава, состоянию, которое имеет значение лишь у атлетов, задействующих руки выше головы.
Со временем хроническая вальгусная нестабильность может явиться причиной формирования специфической комбинации патологических изменений локтевого сустава, характерной для циклических метательных нагрузок.
Чаще у спортсменов-метателей встречается такие патологии локтевого сустава, как:
- Повреждение медиальной коллатеральной связки
- Неврит локтевого нерва
- Заднемедиальный импиджмент
- Формирование остеофитов
- Растяжение сухожилий мышц сгибательно-пронаторного комплекса
- Усталостные переломы локтевой кости
- Рассекающий остеохондрит головчатого возвышения плечевой кости
- Контрактура капсулы.
В течение последних десяти лет сформировалось более глубокое понимание комплексного взаимодействия динамических и статических стабилизаторов локтевого сустава. Стремление к малоинвазивному вмешательству при таких состояниях способствовало появлению новых инструментов и развитию техники артроскопических операций.
Анамнез
Тщательный сбор анамнеза имеет огромное значение для проведения дифференциальной диагностики стойкого болевого синдрома и нарушения функции у атлетов-метателей. Происхождение, механизм, характер и выраженность симптомов, ассоциированных с болью и повреждением, являются важными факторами, позволяющими пролить свет на проблему, наряду с основными жалобами.
Кроме того, фазы метания и изменения техники, скорости, силы и выносливости при их выполнении, также дают специфическую диагностическую информацию.
Боль, возникающая в медиальном отделе локтевого сустава в позднюю фазу замаха, может указывать на недостаточность медиальной коллатеральной связки.
Молодые атлеты-метатели с рассекающим остеохондритом часто указывают на прогрессирующую боль в наружном отделе локтевого сустава в конце фазы ускорения и в фазу завершения с ограничением разгибания и эпизодами блокирования.
Анамнестические данные о таких механических симптомах, как ограничение движений и блокирование, а также боль в заднем отделе сустава, усиливающаяся при его разгибании, имеют клиническую ценность, поскольку могут быть вызваны свободными телами, хрящевыми лоскутами или заднемедиальным импиджментом.
Чрезвычайно важно:
- Расспросить о симптомах поражения локтевого нерва не только потому, что это может являться причиной болей в области локтевого сустава, но и потому, что такая патология повышает артроскопический риск.
- Распознать подвывих локтевого нерва, поскольку такое состояние является фактором риска при установке внутренних портов и работы через них во время артроскопического вмешательства.
Острая боль, иррадиирующая по внутренней поверхности предплечья, с парестезиями в пятом пальце и иннервируемая локтевым нервом половине четвёртого пальца может свидетельствовать о неврите локтевого нерва. Когда эти симптомы сопровождаются ощущениями пощелкивания и распирания, возможно имеет место подвывих локтевого нерва.
Клинический осмотр
Физикальное исследование локтевого сустава начинают с осмотра шейного отдела позвоночника, ипсилатерального плечевого и контрлатерального локтевого суставов, переходя затем к осмотру пораженного локтевого сустава. Также важна оценка нейроваскулярного статуса вовлечённой конечности с проверкой двигательной и чувствительной функций, а также рефлексов.
Обследование начинают с осмотра локтевого сустава в положении покоя и с определения несущего угла. В норме вальгусное отклонение составляет 11° для мужчин и 13° для женщин. Изменение несущего угла в сторону увеличения может происходить на фоне адаптации к постоянным стрессовым нагрузкам.
После тщательного осмотра, необходимо по порядку пропальпировать четыре области локтевого сустава. При обследовании атлетов-метателей основное внимание, как правило, уделяется медиальному отделу.
Болезненность в области внутреннего надмыщелка и сгибательно-пронаторного мышечного массива позволяет предположить наличие авульсионного перелома (у подростков) или сгибательно-пронаторного тендинита (у взрослых).
У пациентов с тендинитом будет определяться локальная болезненность при сгибании и пронации предплечья с сопротивлением.
При пальпации локтевой области в заднемедиальном отделе также необходимо уделить внимание локтевому отростку, где можно обнаружить остеофиты или признаки отёка, что бывает у атлетов-метателей с синдромом вальгусно-разгибательной перегрузки.
Медиальная граница локтевого отростка, расположенная подкожно, также должна быть пропальпирована для выявления болезненности, которая у атлетов-метателей может являться признаком стрессового перелома.
Исследование локтевой области в наружном отделе начинается с пальпации латерального надмыщелка. Болезненность непосредственно над надмыщелком свидетельствует о латеральном эпикондилите, а в области «мягкой зоны» – о симптоматической латеральной складке, состоянии, характером для атлетов-метателей.
Определяется объем сгибания/разгибания в локтевом суставе и пронации/супинации предплечья. Кроме того оценивается характер крайних точек амплитуды.
Оценка медиальной стабильности является краеугольным камнем в обследовании атлетов, задействующих руки выше головы и испытывающих вальгусно-разгибательную перегрузку.
Тест вальгусного напряжения в движении, в соответствии с описанием O’Driscoll, выполняется в вертикальном положении при отведении плеча до 90°. Из исходного положения полного сгибания в локтевом суставе и максимальной наружной ротации плеча локоть резко разгибается при сохраняющемся вальгусном напряжении.
Тест считается положительным, если в результате маневра пациент ощущает в медиальном отделе сустава боль такого же характера, как и во время физической активности, а её максимальная интенсивность приходится на позднюю фазу замаха.
Диагностическая визуализация
Обязательное рентгенографическое исследование локтевого сустава включает в себя выполнение снимков в переднезадней, боковой и косой проекциях.
Рентгенография с нагрузкой может оказаться эффективной при оценке эластичности связок, а аксиальные снимки локтевого отростка в положении сгибания до 110° способствуют обнаружению заднемедиальных остеофитов при синдроме вальгусно-разгибательной перегрузки.
Сравнительные рентгенограммы контрлатеральной стороны помогают оценить гипермобильность локтевого сустава и отличить истинное поражение зоны роста от вариантов развития центров оссификации у детей.
КТ особенно эффективно для выявления стрессовых и отрывных переломов.
МРТ остаётся золотым стандартом оценки состояния мягких тканей локтевой области, включая повреждения связок, тендинопатии и патологию суставного хряща. Эффективность МРТ при выявлении скрытых повреждений медиальной коллатеральной связки и значение артрографии, а также использование контрастных веществ вызывает сомнения.
Лечение
Консервативные мероприятия начинают с покоя и приёма противовоспалительных средств, для уменьшения интенсивности боли и воспаления.
Лечение атлетов-метателей с частичным повреждением медиальной коллатеральной связки или перекрёстными симптомами на фоне медиального эпикондилита, а также с признаками поражения локтевого нерва заключается в изменении режима физической активности и выполнении программы упражнений, направленных на укрепление мышц плеча и предплечья.
Важно избегать инъекций кортизона для предотвращения повреждений сухожилий и связок в дальнейшем.
Оперативное лечение показано атлетам, консервативные мероприятия у которых не привели к успеху. Нередко атлеты-метатели имеют огромное количество патологических изменений, требующих артроскопического лечения наряду с открытой реконструкцией медиальной коллатеральной связки.
Артроскопия является важным лечебной-диагностическим методом при большом количестве патологических состояний, характерных для синдрома вальгусно-разгибательной перегрузки.
Основным противопоказанием к проведению артиоскопии локтевого сустава являются анатомические изменения костей и мягких тканей, препятствующие безопасному введению артроскопа в суставную полость.
Реабилитация
Физиотерапевтический режим может иметь различия в зависимости от характера выполненного вмешательства, особенно если после артроскопии выполнялась реконструкция медиальной коллатеральной связки.
Предпочитается использовать после операции компрессирующую повязку в течение 48 часов, криотерапию и стандартное ведение операционных ран. Поддерживающая повязка назначается на минимальный срок и только для обеспечения комфорта.
Затем переходят к трехэтапной программе реабилитации, направленной на восстановление объёма движений с учётом параметров восстановления структур, задействованных при вмешательстве.
В целом, для возвращения на прежний спортивный уровень атлет должен достичь следующих критериев: отсутствие боли при полном объёме движений, отсутствие боли в локтевом суставе, удовлетворительные результаты изокинетического тестирования мышечной силы и клинического обследования.
Источник
