Неспецифический рак молочной железы лечение

Рак молочной железы (РМЖ) – это заболевание, при котором происходит поражение железистых клеток протоков или долек молочной железы в виде образования злокачественных опухолей. Во всем мире РМЖ является самым часто встречающимся онкологическим заболеванием среди женщин. Вовремя не диагностированный рак молочной железы может привести к смерти, поэтому очень важно своевременно поставить верный диагноз и начать лечение. Согласно принятой в настоящее время гистологической классификации выделяют неинвазивный и инвазивный рак молочной железы (инфильтрирующая карцинома) и рак Педжета, или рак соска. Основным отличием инвазивного рака, относящегося к эпителиальному типу рака молочной железы, является способность опухоли прорастать в окружающие ткани, поэтому область распространения этого вида РМЖ обширнее и выходит за пределы локализации первичной опухоли. Сначала опухоль проникает в соседние ткани, потом в регионарные лимфатические узлы, затем появляются метастазы в других органах.

Почему возникает рак молочной железы

Основные факторы

К основным факторам риска, влияющим на развитие РМЖ как инвазивного, так и неинвазивного типа, можно отнести:

– возраст: злокачественные новообразования в молочных железах чаще встречаются у женщин старше 50 лет;

– Наследственность (семейный рак): развитие раковых клеток у матерей, сестер, дочерей свидетельствует о повышенном риске возникновения заболевания;

– генетику: около 10 % женщин являются носителями мутации генов рака молочной железы (BRCA 1/2, p53, pTEN, CHEK 2). Носители таких мутаций подвержены риску образования опухолей в молочных железах в раннем возрасте, они также больше предрасположены к риску развития рака яичников.

Второстепенные факторы

К второстепенным причинам возникновения РМЖ можно отнести позднюю первую беременность (после 30 лет); наличие в истории болезни абортов (особенно до первых родов), мастопатии; индивидуальные особенности менструального цикла (поздняя первая менструация и ранняя менопауза); прием гормональных препаратов; лучевую терапию; курение и употребление алкоголя. Женщины, находящиеся в группе риска, должны регулярно проходить диагностические обследования у врачей начиная с раннего возраста.

Типы

В большинстве случаев инвазивные злокачественные опухоли молочной железы представлены двумя типами:

Инвазивная карцинома неспецифического типа (или пртоковая карцинома). Это самый распространенный тип инвазивных опухолей РМЖ и встречается в 75 % случаев. Новообразование возникает в молочных протоках, начинает расти и распространяется глубже.
Инвазивная карцинома специфического типа. Чаще всего представлена дольковой карциномой. Опухоль развивается из клеток долек в молочной железе, которые вырабатывают молоко при грудном вскармливании. Злокачественные новообразования инвазивного типа могут быть также медуллярными, муцинозными, трубчатыми. Они относятся к инвазивному раку специфического типа.

Симптомы

Неспецифический рак молочной железы не имеет характерных для других подтипов рака признаков, поэтому, чтобы поставить диагноз, врач должен исключить все специфические типы. На ранних стадиях роста опухоль не вызывает болезненных ощущений, другие настораживающие симптомы также не проявляются. По мере прогрессирования заболевания, женщина может заметить:

– малоподвижное уплотнение в груди или подмышечной впадине;

– деформацию молочной железы (изменение контуров и размеров);

– отек и уплощение соска, иногда сопровождающееся кровоточивостью;

– появление в районе опухоли морщинистости кожи, ее втяжения, проявление эффекта лимонной корки, эрозий;

– увеличение в размерах лимфатических узлов.

Диагностика для обнаружения

Диагностика РМЖ основывается на осмотре молочных желез, их пальпации (ощупывании), маммографии, УЗИ, МРТ, пункции подозрительных уплотнений и их цитологическом изучении. Ежемесячно женщинам рекомендуется самостоятельно тщательно пальпировать молочные железы. Это надо делать в первую фазу менструального цикла. В период менопаузы нужно выбрать определенный день месяца. Перед началом пальпации исключите наличие кровянистых выделений на внутренней стороне белья, а также внимательно осмотрите кожные покровы на наличие покраснений, морщинистости в отдельных местах, втяжения кожи, обратите внимание на изменение контура молочных желез. Если при ощупывании были найдены уплотнения, которых не было раньше, необходимо проконсультироваться с врачом. Тревожным звонком должны послужить и образования уплотнений или возникновение болей в подмышечной области. После осмотра и пальпации на приеме у врача пациентки направляются на маммографию.

>Маммография – это рентгеновское исследование, которое позволяет врачам обнаружить новообразования в молочной железе женщины на ранней стадии. Маммография обязательна (и более точна) у женщин старше 40 лет, но проводится также и в более молодом возрасте при наличии подозрительных симптомов. Эта процедура должна проводиться каждый год или в крайнем случае каждые два года. Рентгеновская маммография позволяет выявить опухоль задолго до возможности определить ее путем пальпации. Благодаря этому 85–90 % случаев РМЖ выявляются на этапе проведения плановых обследований. Если при предварительном осмотре были обнаружены кровянистые выделения, назначается метод дуктографии (контрастной маммографии), при котором в молочные протоки вводится контрастная жидкость, после чего делается рентгеновский снимок.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез – это исследование с использованием высокочастотных звуковых волн для выявления новообразований и кист в тканях молочной железы, а также обследования лимфатических узлов. УЗИ проводится пациенткам любого возраста, но более эффективно при обследовании молодых женщин из-за лучшего развития железистой ткани. Ультразвуковое исследование является более безопасным, так как отсутствует рентгеновское облучение, и фотография видна сразу на компьютере. Однако УЗИ не позволяет выявить образования микрокальцинитов, поэтому УЗИ и маммография являются взаимодополняющими исследованиями.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – это один из самых чувствительных методов исследования молочных желез, при котором магнитное поле и радиочастотные импульсы воздействуют на ткани молочной железы. Полученный сигнал преобразуется в цифровое изображение.

Диагностика для выявления характера

Вышеперечисленные методы исследований позволяют обнаружить опухоль, но определить, является она злокачественной или нет, можно только с помощью цитологического и гистологического исследования (изучения клеток пораженной ткани), для чего пациенткам делается пункция и производится биопсия. Биопсия – это взятие кусочка ткани для его изучения. Эта процедура обычно проводится под местной анестезией. В случае недостаточности исследуемого материала, полученного путем тонкоигольной или пистолетной биопсии, врачом назначается хирургическая биопсия, при которой иссекается крупный образец ткани для анализа или вся опухоль целиком. После хирургического вмешательства требуется наложение швов, в отличие от других способов биопсии.

Исследование для подтверждения глубины распространения

После подтверждения, что новообразование в молочной железе является злокачественным, необходимо определить, как глубоко распространилась инвазивная опухоль в организме за пределами молочной железы. Для этого проводятся следующие исследования:

– компьютерная томография (КТ), МРТ;

– рентгенография грудной клетки;

– позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-сканирование);

– УЗИ печени, органов брюшной полости;

– радиоизотопное исследование костей.

Как лечить рак молочной железы

Для лечения РМЖ используются общие методы, применяемые в медицине для борьбы с опухолями: хирургический метод, лучевая, химио-, гормонотерапия. На выбор лечения влияют многие факторы: стадия заболевания, скорость прогрессирования болезни и локализация первичной опухоли, наличие или отсутствие метастазов. Также учитываются и физиологические особенности каждой пациентки: возраст, состояние менструального цикла, гормональный фон, состояние иммунной системы, наличие в истории болезни сопутствующих заболеваний. В зависимости от вышеперечисленных факторов лечение может быть хирургическим, комбинированным (с использованием двух разных методов лечения) и комплексным (с использованием всех методов лечения РМЖ). После завершения лечения инвазивного рака молочной железы женщина должна проходить периодические обследования у врача (раз в несколько месяцев), делать маммографию, так как есть риск наступления рецидива.

Хирургическое лечение. Является основным методом лечения онкологических заболеваний, включая рак молочной железы. Исходя из объема требуемого хирургического вмешательства выделяют:

радикальную мастэктомию, в ходе которой происходит полное удаление молочной железы вместе с грудными мышцами, окружающей жировой клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами. При радикальной модифицированной мастэктомии сохраняется большая грудная мышца. При простой мастэктомии удаляется молочная железа и большая грудная мышца без иссечения лимфатических узлов;
радикальную резекцию молочной железы, в ходе которой удаляется только сектор молочной железы с опухолью и до 2/3 области здоровой ткани вокруг нее. Этот способ хирургического лечения подходит для удаления небольших опухолей (до 3 см) и является операцией, позволяющей сохранить форму молочной железы и сосок;
квадрантэктомию, также являющуюся органосохраняющей операцией. В ходе хирургического вмешательства удаляется опухоль и ¼ часть молочной железы. При этом удается сохранить до 60–70 % объема молочной железы;
лампэктомию, в ходе которой иссекают опухоль в пределах здоровой ткани, отступив от границ опухоли на 1 см;
туморэктомию (эксцизионную биопсию), в ходе которой удаляется только опухоль без затрагивания здоровых тканей. Косметические дефекты, полученные в результате проведения хирургического лечения, убираются с помощью пластических операций.

Лучевая терапия. Это метод локального воздействия на опухоль. Применяется в предоперационный и послеоперационный периоды. Предоперационная лучевая терапия позволяет уменьшить степень злокачественности опухоли, подавить рост метастазов и предупредить возникновение ранних рецидивов. Послеоперационная лучевая терапия назначается после проведения органосохраняющих операций.

Химиотерапия. В отличие от лучевой терапии воздействует на весь организм и назначается для профилактики и лечения метастазов. РМЖ является восприимчивым к большинству современных противоопухолевых препаратов. Лечение химиотерапией начинается с подбора препарата после гистологического исследования биопсии, определения подходящей дозы, режима введения препаратов. Так как этот метод лечения является токсичным, введение препаратов проводится с интервалом в 3–4 недели. За этот срок здоровые ткани, подвергшиеся химическому воздействию, успевают полностью восстановиться.

Гормонотерапия. Является аналогом химиотерапии, так как раковые опухоли молочной железы гормонозависимы и гормоночувствительны.

Своевременно диагностированный рак молочной железы можно вылечить с минимальными потерями для пациенток. Спектр способов диагностики и методов лечения велик и постоянно совершенствуется. Опытный и квалифицированный врач поможет подобрать правильное лечение для борьбы с онкологическим заболеванием.

Подобрать лечение

Источник

Инвазивный рак молочной железы – это патология злокачественного протекания, отличающаяся интенсивным разделением поражённых тканей. Болезнь не выражает симптомы на протяжении долгого времени на начальных стадиях. В последующем отсутствие ярко выраженной и заметной симптоматики затрудняет процесс выбора подходящей терапии. Прогноз на выздоровление и выживаемость положительный при раннем обнаружении атипичных клеток.

Инвазивная карцинома молочной железы характеризуется агрессивностью поведения и протекания. Раковая муцинозная опухоль за короткий срок способна прорастать за границы первичного месторасположения и запускает метастазирование, проникая в близрасположенную ткань и орган. Различие инвазивного рака от неинвазивного в наличии конкретных и чётких границ у последнего типа и отсутствие размножения на соседних структурах. Инвазивный вид опухоли – раковая клетка затрагивает кровеносные сосуды и лимфатический узел. При установлении диагноза в период присутствия метастазов рак именуется как метастатический.

Причины появления инвазивного рака груди

В медицинской практике не выявлена окончательная причина, провоцирующая формирование рака грудной железы. В большинстве случаев инвазивный рак молочной железы неспецифического типа возникает у женщин, столкнувшихся в семье с диагностированием онкологической болезни по женской линии. Важным фактором, просчитывающим вероятность подверженности к недугу, выступает генетическая предрасположенность. Провоцирующие факторы раковой опухоли груди:

Схема мастопатии в груди

Мастопатия – заболевание молочных желёз в частых случаях благоприятствует появлению патологических опухолей. Развитие мастопатии основывается на нарушении уровня гормонов у женщин в возрастной категории от 30 и до 40 лет. Признаки патологического процесса выступают в виде непроходимых болезненных ощущений в грудной области и выделения из сосков жидкостей, отличных от лактационных. Женщина сталкивается с образованием шишек в молочной железе, способных в отсутствии должного лечения деформировать и видоизменить ткань железы и перейти в злокачественное течение онкологии.
Фиброаденома – раковое образование доброкачественного характера, образующееся из соединительного материала. Болезнь диагностируется у молодых девушек в результате нарушения гормонального фона либо нахождения в постоянной стрессовой ситуации, отражающейся на нервной системе. Если фиброзная опухоль не устранится из молочной железы, переходит в злокачественный вид.
Аборты – они провоцируют в женском организме сильнейшее нарушение нормального уровня гормонов. Ситуация благоприятствует развитию воспалительных очагов в матке или яичниках. Аборты в частых ситуациях предшествуют и вызывают бесплодие. При беременности железистая структура груди готовится к грудному вскармливанию будущего ребёнка. Абортирование запускает обратный эффект, приводя к губительным последствиям. В результате организм женщины обрастает разнообразными уплотнениями, и возникает тубулярная карцинома.
Отказ от грудного вскармливания – грудь у беременной девушки и после рождения ребёнка подвергается крупным переменам в строении. Функционирование молочных желёз перестраивается на грудное вскармливание. При нежелании женщины кормить малыша грудью происходит нарушение настроенных процессов в организме. Резкие перемены способны вызвать впоследствии трижды негативный рак молочной железы.

Известно множество других причин, способных стать пусковым механизмом для формирования инвазивного рака. В группу риска входит женщина, родившая первого малыша в позднем возрасте – старше 35 лет, ведущая беспорядочные сексуальные связи и употребляющая табачную продукцию.

Симптомы онкологической болезни груди

Клиническая симптоматика и изображение неспециального рака молочной железы отличается разнообразностью. Симптомы онкологической болезни выражаются в зависимости от возрастной категории женщины, величины новообразования и интенсивности злокачественного течения. Начальные этапы продолжительное время проходят без признаков специфичности. В редких случаях проявляются болезненные ощущения либо чувство дискомфорта во время пальпации молочных желёз. Возникновение болевых симптомов или дискомфортного ощущения не являются 100% сигналом, что значит о наличии онкологической патологии. Для точного диагностирования конкретного инвазивного рака груди врач опирается на признаки, сопровождающие атипичный процесс в железе:

Фактор «апельсиновой корки».
Морщинистое проявление в области поражённого участка.
Отмечается плоская площадка.
Сосок втягивается либо выпуклый и деформируется из нормального, здорового состояния в атипичность.
Изменяется цвет кожного покрова, появляется покраснение, зуд, жжение, возникает онемение эпидермиса. Женщина отмечает перемену объёма и формы молочной железы и жировой прослойки.
Увеличивается локальная температура тела.
Увеличивается складка ареолы.
Растут регионарные лимфатические узлы в подмышечной, надключичной либо переднешейной части.
Возникает в груди уплотнение в горошкообразной форме либо новообразование обладает нечётко выраженными границами.
Из соска выделяются прозрачные жидкости или кровь.
Меняется структура эпидермиса, возникают процессы воспаления, кожный покров становится сухим, могут развиваться язвенные образования.
Болевые ощущения в районе лопатки.

При распространении или метастазах патологических клеток на соседние органы появляются симптомы, формирующиеся в зависимости от месторасположения вторичного опухолевого очага. Разделение раковых клеток выступает причиной ухудшения или отсутствия аппетита, снижения массы тела, истощения женского организма и отравления.

Классификация инвазивного рака молочной железы

Женская грудь содержит примерно двадцать долек, во внутренней части которых находится млечный проток. Неспецифицированный рак появляется независимо от участка молочной железы. Согласно информации врачей, классификация инвазивной опухоли выделяет:

инвазивный протоковый;
инвазивный дольковый;
прединвазивная протоковая опухоль;
неспецифический.

Неспецифическая форма подразделяется на другие разновидности опухоли.

Инвазивная форма

Инвазивный вид онкологической болезни груди содержит 4 подвида:

Инфильтративно-отёчный – представляет собой инфильтрат с лёгкими болезненными признаками. Тип не обладает чётко выраженными пределами и может распространяться на близлежащую клетчатку. При указанном виде железа укрупняется в размерах. Кожный покров обретает красноватый окрас, появляется отёчность. Признак «апельсиновой корки» образуется в связи с лимфатическим движением в регионарные коллекторы, связанные с развивающимся деструктивным процессом.
Воспалительный – характеризуется как маститоподобный либо рожистообразный вид. Молочная железа укрупнена, структура деформирована, а кожный покров отличается напряжённостью и невозможностью собрать складку кожи. Ситуация сопровождается высокой температурой тела женщины более 38 градусов.
Маститообразный – разновидность обладает сильно выраженным признаком полнокровия сосудистой структуры и повышенной температурой организма.
Рожеобразный панцирный – подтип характеризуется неровной окружностью, называемой «языки пламени». Название произошло в связи с развитием и переходом процесса поражения на грудную область, в лимфатический состав, кровяные сосуды и эпидермис. Молочная железа уменьшается, принимая морщинистую форму, внешне напоминая покрытие панциря.

Инвазивный дольковый

Дольковый рак образуется на основе папилломы, растущей во внутренней области – дольки. Со временем ткань видоизменяется и втягивается в процесс охватывания участка. Центральный симптом, выражающий начало онкологической болезни – кровянистые выделения и серозная жидкость из соска. Во время пальпации на начальных этапах диагностировать новообразование затруднительно. Начальная стадия болезни протекает с малой величиной и меньшей плотностью опухоли.

Прединвазивный протоковый

Прединвазивный протоковый неспецифицированный рак подразумевает замену материалов млечных протоков поражёнными тканями. На протяжении непродолжительного временного периода опухоль груди не проникает на близрасположенные нормальные участки. Диагностика и лечение, проведённые на данном периоде, в особенности маммография, способствуют блокировке развития карциномы и перехода на последующую стадию. Указанная разновидность рака сопровождается во время развития клиническими симптомами, выраженными стрессом, понижением иммунной системы, нарушением гормонального уровня.

Если женщина отказалась от лечения, обратилась за медицинской помощью на поздних стадиях, подверглась неэффективному и неграмотному лечению, клетка, видоизменённая при мутировании, не сохраняется во внутренней области протока, а захватывает близрасположенную ткань и орган. Это сигнализирует о начале изменения онкологического процесса в агрессивную сторону протекания. Центральный признак, проявляющийся на протяжении лечения – сильно ощутимые болезненные ощущения и чувство тяжести в молочной железе.

Неспецифический

Инвазивный неспецифицированный рак груди представляет собой опухолевое образование, при котором во время гистологического исследования не появляется возможность уточнить молекулярный источник клеточной принадлежности. Диагноз неспецифического типа устанавливается согласно полученным результатам гистохимического обследования. Инвазивный неспецифический рак молочной железы подразделяется в структурном плане на разновидности:

медуллярный тип;
инфламматорный вид;
протоковый инфильтрирующий;
рак Педжета.

Центральные признаки онкологической патологии груди выражаются через процесс инвазивного развития опухоли повышенной агрессивности поведения, раннего метастазирования, затрагивания в результате распространения и размножения поражённых клеток соска и ареолы грудной железы. По внешнему виду онкологическое новообразование схоже с экземой. В результате врач может спутать патологию с болезнью, сформировавшуюся от аллергической реакции. Природа патологического течения кроется в нарушении гормонального уровня, наблюдаемом в период менопаузы. Инвазивный неспецифический тип рака, как и люминальный, прогнозирует не позитивный итог лечения.

Диагностика раковой опухоли груди

Чтобы диагностировать раковую опухоль груди и установить точный размер поражённого участка, женщина отправляется на ультразвуковое исследование молочной железы. Для подтверждения либо отрицания развивающейся карциномы врач назначает ряд диагностических мероприятий. Диагностика включает в себя прохождение процедуры:

Дуктография – представляет собой рентгенологическое обследование грудной области. Способ подразумевает применение контрастного элемента. Средство наполняет млечный проток, что помогает детализировано рассмотреть клиническую картину и характеристику уплотненного поражённого места.
Пункция затронутого участка груди и дальнейшая биопсия – образец клеточного материала отправляют на гистологический анализ для установления формы опухолевого новообразования.
Иммуногистохимические тесты – предусмотрены для оценки чувствительности патологического образования к женским половым гормонам. Итоговая информация, полученная от проведённого обследования, позволяет понять вероятность успешного удаления злокачественного поражённого участка с использованием гормонотерапии.

Для определения этапа развития раковой болезни пациентка отправляется проходить КТ органов и структур, подверженных развитию метастазов. При наличии подозрений о существовании онкологического процесса в указанных системных отделах рекомендуется провести гистологическое обследование. Метод подразумевает раннюю биопсию для забора образца тканевого материала. Онкология применяет систему установления ракового роста.

Классификация Глисона позволяет понять скорость и распространение опухолевого образования на близрасположенные структуры и органы. Для установления перечисленных характеристик больной выполняют биопсию опухолевого участка. После врач анализирует взятый клеточный образец материала через микроскоп. Расчёт недифференцированных клеточных цепочек помогает заполучить результат, маркированный значением G. Маркированный показатель расшифровывается так:

G1 – высокодифференцированная карцинома;
G2 – умеренно-дифференцированный нарост;
G3 – низкая дифференцированность злокачественного новообразования;
G4 – опухоль сильно злокачественна;
Gx – исследование не допускает установления уровня дифференцирования.

Низкая степень дифференцирования характеризуется сложностями в борьбе с онкологической патологией. Отдельные случаи требуют использования группового сочетания лечебных методик.

Лечение инвазивного рака груди

При инвазивном раке груди выделяется несколько методов лечения. Множество лечебных способов заключается на гистологическом исследовании опухолевого образования и стадиях. Перед лечением рекомендуется проконсультироваться с врачом и задать вопросы. Лечение подразумевает подбор действенной схемы терапии для удаления рака.

Операция

Органосохраняющая процедура подразумевает проведение мелкой операции. Во время хирургии осуществляется частичное удаление молочной железы со злокачественными клетками. Операция проводится в зависимости от величины и месторасположения поражённого очага. Лампэктомия устраняет опухоль в границах здоровых клеток. После неё проводят радиационное облучение.

Если человек попадает под риск развития инвазивного рака, требуется провести двухстороннее иссечение молочной железы. Процедура именуется как превентивная хирургия. Правильное осуществление технологии понижает вероятность возникновения онкологии на 90%. Указанное оперативное вмешательство целесообразно при наличии проблем:

генетическое мутирование;
единичный или множественный фактор риска;
сложный семейный анамнез при опухоли груди;
противопоказания к выполнению превентивного лечения.

Радиотерапия

Радиотерапия предлагает лечение с использованием высокоэнергетического излучения, разрушающего структуру рака. Зачастую для излечения онкологии применяется лучевая терапия. Специальный аппарат фиксирует поток излучения на опухолевый очаг. Степени лучевого воздействия рассчитываются радиотерапевтом на основе интенсивности развития и поражённости лимфоузлов.

Новейшей технологией отличается брахитерапия. Источником радиации выступают особые вещества в форме гранулы, иглы либо катетера. Элементы вводятся внутрь материала груди рядом с поражённым местом. Опухоль уменьшается, что упрощает доступ для операции с минимальным травмированием нормальных клеток.

Химиотерапия

Химиотерапия применяет противораковые средства, доставляющиеся напрямую в раковый очаг. Процедура проводится через инъекцию или перорально. Терапия позволяет устранить выраженные злокачественные места. Однако сохраняется риск остаточных опухолевых клеток. Если лечение выполняется после операции, именуется как «адъювантная». Противораковый препарат принимают в зависимости от вероятности рецидива и вида неспециального рака.

Прогноз и профилактика

Инвазивный рак молочной железы неспецифического типа считается онкологической патологией, устанавливающей прогноз на основании этапа установления диагноза. Если карцинома обнаружена на первых этапах развития, пятилетняя выживаемость отмечается у 90-95% пациенток. При выявлении рака молочной железы на 2 стадии позитивный прогнозируемый результат снижается до 70%. На 3 этапе диагностирование инвазивного ракового новообразования прогнозирование успешного выздоровления и выживаемости составляет 45%. 4 степень онкологической болезни отражает вероятность излечения в 15% случаев.

Правильная и благоприятствующая профилактика болезни включает в себя соблюдение правил:

Каждый месяц проверять состояние тела на предмет наличия атипичных проявлений.
Проходить осмотр у маммолога раз в год.
Придерживаться предела здорового веса.
После родов не отказываться от грудного вскармливания минимум на протяжении полугода.
Отказаться от употребления алкогольной и табачной продукции.
Проверять количество гормонов в организме.
Отказаться от абортов. При нежелании иметь ребёнка следует пользоваться контрацептивными препаратами.
Употреблять гормональные средства чётко по назначению лечащего врача, точно следуя предписанной дозировке.

Выберите город, желаемую дату, нажмите кнопку «найти» и запишитесь на приём без очереди:

Источник