Неотложное лечение зубов с жизнеспособной и нежизнеспособной пульпой
До 60% пациентов, обращающихся с острой болью в челюстно-лицевой области, нуждаются в срочном эндодонтическом лечении. Основной целью неотложного эндодонтического лечения является снятие у пациента болевого синдрома, а также по возможности выполнение первого этапа эндодонтического лечения. Поскольку очень часто пациенты с острой болью приходят на прием к врачу без записи, проводимые терапевтические процедуры должны быть очень простыми. При этом они должны купировать у пациента болевые ощущения.
До 90% зубов, требующих неотложного эндодонтического лечения, имеют зубы с кариозными разрушениями и ранее леченные по поводу кариеса.
В 2% жалобы связаны с травматической окклюзией. Другими причинами развития болевого синдрома в зубах с жизнеспособной пульпой могут быть обнажение дентина в пришеечной области при заболеваниях пародонта и переломы коронок кариозных и ранее леченных зубов.
Зубы с симптоматическим пульпитом
В зубах с симптоматическим пульпитом выполняется удаление кариозно-пораженного дентина и/или пломбировочного материала. Дальнейшее лечение будет завесить от того, что обнаружит врач после препарирования полости, и в первую очередь от того, имеется вскрытие пульпарной камеры или нет.
Боли в зубах при невскрытой пульпарной камере. После удаления кариозного дентина и пломбировочного материала полость промывают водно-воздушным спреем и, не дожидаясь высыхания дентина, заполняют цементом на основе цинк-оксид-эвгенола. Использование этого быстрого, простого и эффективного метода в течение 5 лет привело к исчезновению болевых ощущений в 97% случаев. Однако при планировании дальнейшего лечения следует помнить, что при следующем посещении отсутствие жалоб со стороны пациента не является гарантией нормального состояния пульпарной ткани.
Боли в зубах со вскрытой пульпарной камерой. Если после удаления кариозного дентина и/или пломбировочных материалов происходит вскрытие пульпы зуба, возможны три вида неотложной помощи. Несмотря на то что эффективность этих процедур различна, все они одинаково приемлемы для оказания экстренной помощи, при этом выбор того или иного метода лечения зависит от того, сколько времени врач может потратить на проведение манипуляций.
Обезболивание пульпы через кариозную полость. Наиболее простым методом является нанесение на обнаженную пульпу ватного шарика с препаратом, оказывающим обезболивающий эффект, желательно оксидом эвгенола. Затем полость зуба пломбируется временным материалом, обеспечивающим герметичную изоляцию от проникновения бактериальной инфекции. Чаще всего с этой целью используется цинк-оксид-эвгеноловый цемент. Этот быстрый, простой и удивительно эффективный метод лечения позволяет в 90% случаев добиться снятия болевого синдрома до следующего лечения.
Неотложная пульпотомия. Второй метод подразумевает анестезию и удаление коронковой пульпы больного зуба. После остановки кровотечения на культю пульпы накладывается ватный шарик с обезболивающим препаратом (эвгенолом). Затем полость герметично пломбируется временным материалом, как описывалось выше. Метод очень эффективен и позволяет снять боли в 95% случаев. Он требует больших временных затрат, однако выполняется достаточно просто, поскольку не предполагает инструментальной обработки каналов. Неотложная пульпотомия является методом выбора в зубах с жизнеспособной пульпой при обнаружении вскрытой пульпарной камеры.
Пульпэктомия. Третьим вариантом является проведение у пациентов с острой болью полноценного эндодонтического лечения. При этом выполняется инструментальная обработка корневого канала с последующим постоянным пломбированием корневых каналов гуттаперчей или временным пломбированием гидроокисью кальция. Это наиболее надежный метод лечения, поскольку он позволяет устранить болевые ощущения у 99% пациентов. Однако по сравнению с двумя предыдущими методами данный вид лечения требует значительных временных затрат, в связи с чем не всегда может быть проведен в экстренных ситуациях.
При этом следует помнить, что экстирпация пульпы без надлежащей инструментальной обработки канала снижает эффективность метода до 90%. Возможно, это связано с тем, что в канале остаются некротизированные ткани. Таким образом, эффективность пульпэктомии и внутриканального введения только обезболивающих препаратов после экстирпации пульпы не отличается по эффективности от прямого нанесения лекарственного препарата на обнаженную пульпу.
Переломы коронок
Переломы коронок кариозных и ранее леченных зубов могут приводить к появлению болевых ощущений за счет обнажения дентина. В этом случае для снятия боли бывает достаточно провести реставрацию зуба или его покрытие временной коронкой, зафиксированной на цинкоксид-эвгеноловый цемент. При расколе коронки следует постараться удалить один из фрагментов, после чего зуб лечится в соответствии с клиническими симтомами описанными выше способами. Однако часто расколы коронки имеют вид трещины, в связи с чем удаление одного из фрагментов без разрушения зуба оказывается невозможным. Покрытие таких зубов коронками позволяет надолго сохранить их и предотвратить дальнейшее прогрессирование разрушения коронки за счет «удержания фрагментов». Для уменьшения болевых ощущений до изготовления коронки зуб следует вывести^з окклюзии и предупредить пациента о том, что он должен избегать жевательной нагрузки на этот зуб.
Гиперчувствительность зубов
Возникновение гиперчувствительности зубов обычно бывает связано с обнажением дентина, которое чаще всего происходит в пришеечной области при заболеваниях краевого пародонта. Герметизация дентинных трубочек, например с помощью изолирующего лака, приводит к мгновенному исчезновению болевых ощущений (см. рис. 7.1). Очевидно, что через несколько дней после рассасывания лака повышенная чувствительность может появиться вновь, однако боль при этом может быть менее выраженной, чем до нанесения лака.
Для уменьшения или устранения гиперчувствительности используется множество различных препаратов, большинство из которых имеются на рынке стоматологических товаров, чаще в зубных пастах.
Рис. 7.1. Электронная сканирующая микроскопия поверхности обнаженного дентина с поперечным вскрытием дентинных трубочек. Справа трубочки заблокированы изолирующим лаком (х900).
Однако нередко действие этих препаратов сомнительно. Определенные надежды возлагались на зубные пасты с нитратом калия в качестве активного вещества. Оптимальные отдаленные результаты были получены при сочетании хорошей индивидуальной гигиены, тщательной профилактики образования зубной бляшки и использования фтористых соединений. Иногда, а чаще это бывает после пародонтологического лечения, гиперчувствительность зубов бывает настолько выраженной, что для снятия болевого синдрома может потребоваться пульпэктомия.
Травматическая окклюзия
Травматическая окклюзия может приводить к возникновению у пациента жалоб, имитирующих острый и обострившийся пульпит. Заподозрить наличие травматической окклюзии следует в случаях, когда на поверхности зуба или реставрации видны стершиеся фасетки. Неотложная помощь, которая может рассматриваться и как постоянное лечение, заключается в снятии травматической окклюзии путем избирательного пришлифовывания причинного зуба и зубов-антагонистов, а иногда и соседних зубов. Эффективность лечения составляет до 85%. В остальных случаях болевые ощущения у пациентов сохраняются. После повторного обследования у пациентов часто обнаруживаются неполные переломы коронок, симптоматический пульпит или даже некроз пульпы.
Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Симптоматический апикальный периодонтит
Возникновение болей в зубах с нежизнеспособной пульпой может быть проявлением острых и обострившихся форм апикального, маргинального и межкорневого периодонтита. В этих случаях при снятии болевого синдрома следует учитывать следующие факторы.
Дренаж. Основной причиной возникновения болей является повышение давления в тканях за счет скопления экссудата. Соответственно, неотложная помощь должна быть направлена на уменьшение тканевого давления, которое приводит к мгновенному снятию болевых ощущений. Если состояние пациента позволяет врачу провести препарирование причинного зуба, следует произвести вскрытие пульпарной камеры и освобождение корневых каналов. При этом гнойный очаг дренируется через корневые каналы. Однако иногда основной очаг гнойного воспаления локализуется таким образом, что его дренирование через корневые каналы оказывается невозможным. В этих случаях следует помнить, что причиной развития апикального периодонтита является инфекция, проникающая из корневых каналов, в связи с чем даже в отсутствие дренажа неотложное лечение должно включать в себя полную механическую и химическую обработку каналов.
Если выделение гноя идет через корневой канал, то можно попросить пациента посидеть в стоматологическом кресле некоторое время, пока не прекратится или хотя бы значительно не уменьшится выделение экссудата. Затем выполняется механическая и химическая обработка канала с последующим внутриканальным введением антисептиков и герметичным пломбированием полости зуба временным пломбировочным материалом. Более чем в 90% случаев подобное лечение приводит к устранению болевых ощущений в независимости от исходной клинической ситуации. При невозможности инструментальной обработки канала, что чаще всего бывает связано с тризмом челюстей или очень интенсивной болью, в полость зуба вносят обезболивающий препарат (эвгенол), после чего зуб пломбируется временным материалом. В 70% случаев этот метод приводит к избавлению от болей.
Ранее считалось, что для быстрого и надежного снятия болевого синдрома зубы с острым апикальным периодонтитом в острой стадии воспаления не следует пломбировать, а надо оставлять открытыми. Однако контролируемые клинические исследования не подтвердили эту теорию. Более того, было доказано, что отсутствие изоляции корневого канала после прекращения экссудации в лучшем случае замедляет выздоровление. В открытые корневые каналы проникает слюна, а также происходит инфицирование микроорганизмами, попадающими туда из полости рта, что может привести к тому, что после окончательной инструментальной обработки и обтурации корневых каналов в зубах, которые перед этим оставались открытыми, возникает новое, еще более сильное обострение воспаления. Оставлять зуб открытым следует в очень редких случаях, когда экссудация настолько выражена и продолжительна, что запломбировать канал технически просто невозможно. Так, в одном из исследований, которое проводилось в течение 5 лет на 2184 пациентах с симптоматическим апикальным периодонтитом, зубы были оставлены открытыми по причине сильной экссудации только в 11 случаях. В таких случаях механическую и химическую обработку каналов и антимикробную терапию следует начинать как можно раньше, желательно в первые 24 часа. Это позволит свести к минимуму образование в открытом канале зубной бляшки. И поскольку новая инфекция еще не успеет присоединиться, устранение бактериальной флоры пройдет относительно просто.
Эффективный дренаж может быть обеспечен за счет разреза в области абсцесса (см. рис. 7.2). В большинстве случаев это приводит к мгновенному исчезновению болей. Однако у пациентов с симптоматическим периодонтитом разрез следует по возможности проводить как дополнение к механической и химической обработке каналов, а не в качестве самостоятельного метода лечения. В исследовании, проведенном на 2184 пациентах, о котором уже говорилось выше, изолированное проведение разреза, а также сочетание разреза с системной антибиотикотерапией в качестве неотложного лечения было выполнено у 81 пациента.
Антибиотики. В большинстве случаев лечение острого апикального периодонтита не требует назначения антибиотиков.
Рис. 7.2. А — абсцесс в области преддверия полости рта с флюктуацией. В — с целью дренирования воспалительного очага по нижней границе абсцесса выполнен разрез. С — для улучшения оттока в разрез установлен Н-образный дренаж, вырезанный из коффердама.
В случае адекватного дренирования воспалительного очага происходит относительно быстрое исчезновение клинических проявлений, что позволяет справиться с патологией методами традиционного эндодонтического лечения. Однако существуют определенные показания для проведения антибиотикотерапии.
Так, антибиотики назначают в случаях, когда наличие очага воспаления в периапикальной области представляет определенную угрозу для общего состояния здоровья пациента, а также у пациентов с общесоматической патологией. Более того, антибиотики используются у пациентов с абсцессами дна полости рта, абсцессами в области нижней челюсти и любыми другими локализациями воспалительных очагов, которые могут привести к значительному отеку тканей, особенно в тех случаях, когда терапевтическое или хирургическое дренирование патологического очага невозможно в силу ограничения доступа к причинному зубу. Следует помнить, что локализация воспаления в области лица и горла является анатомическим фактором риска, определяющим возможность распространения инфекции в головной мозг и в средостенье. Поэтому в тяжелых случаях не следует думать о статистических данных или размышлять о злоупотреблении антибиотиками в целом. Напротив, врач несет ответственность за здоровье каждого конкретного пациента и должен обеспечить ему оптимальную медицинскую помощь.
Окклюзия. При симптоматическом апикальном периодонтите происходит незначительное выталкивание зуба из лунки за счет скопления в периапикальных тканях экссудата. Соответственно, каждый раз при смыкании зубов происходит дополнительная травма тканей пародонта, которые в силу обострения воспаления и так уже повреждены. Снятие травматической окклюзии за счет аккуратного пришлифовывания коронок причинного зуба и/или зуба-антагониста позволяет значительно уменьшить болевые ощущения. Подобная коррекция окклюзии позволяет также добиться иммобилизации зуба, что также является грамотным и эффективным методом лечения в данной ситуации.
Устранение боли и страха. Помимо местного лечения, а при необходимости и системной антибиотикотерапии, большинству пациентов с симптоматическим апикальным периодонтитом следует назначать анальгетики. Предпочтительно и в большинстве случаев более чем эффективно применение ненаркотических анальгетиков. Препаратами выбора при этом являются анальгетики с противовоспалительным эффектом типа ибупрофена.
Пациентам с высоким уровнем тревожности могут быть назначены транквилизаторы. Предпочтение при этом следует отдавать не наркотическим препаратам, а транквилизаторам типа диазепама. Некоторым пациентам также рекомендуют снотворное.
В этом аспекте также не следует забывать, что ключевую роль в устранении повышенной тревожности и страха играет личность самого врача, который должен продемонстрировать пациенту заботу, теплоту, понимание и владение ситуацией. Правильное поведение стоматолога может успокоить и придать уверенности самому непростому пациенту. Если это происходит, пациент легче переносит проведение болезненных манипуляций и неприятные ощущения, которые часто возникают после лечения.
Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Несмотря на то, что неотложная и ургентная помощь по существу представляют собой одно и то же понятие, мы рискнули употреблять эти термины в разных смыслах.
По определению, неотложная помощь в эндодонтии – это помощь при состояниях, требующих неотложной диагностики и такого же неотложного вмешательства. Следует отметить, что в некоторых случаях не оказанная или оказанная не в полном объеме помощь, может привести к распространению патологического процесса в окружающие ткани, вплоть до возникновения состояний опасных для жизни. Ситуации, требующие неотложной помощи, связаны с острыми воспалительными процессами. Эндодонтическая инфекция может распространяться за пределы полости системы корневого канала в периодонт и далее в области, анатомически связанные с периодонтом. Гнойный экссудат, состоящий из бактерий, продуктов их жизнедеятельности, воспалительных клеток, лизированных клеток, энзимов может повреждать окружающие ткани и распространяться по предсуществующим путям оттока экссудата. Периапикальный абсцесс связан с полимикробной инфекцией, с флорой, составляющей экосистему инфицированного корневого канала. Как при любом состоянии, точный диагноз является важнейшим фактором, определяющим исход заболевания. Правильная оценка распространения инфекции, связанной с локализованной или генерализованой инфекцией, будет определять тактику врача-стоматолога. Будет ли проведена инструментальная и медикаментозная консервативная терапия каналов или зуб будет удален? Будет ли дренаж через корневой канал достаточен или необходимо проводить дополнительное дренирование через разрезы, обеспечивающие отток экссудата?
Назначение системной антибиотикотерапии в эндодонтической практике рекомендуется при наличии следующих симптомов: повышенная температура (даже субфибрильная.), периостальные проявления, региональный лимфаденит, необъяснимый тризм. (Естественно, при наличии признаков гнойно-воспалительных проявлений в клетчаточных пространствах челюстно-лицевой области или костной ткани, связанных с эндодонтической патологией. Такими больными занимаются хирурги-стоматологи, и они принимают решения о дальнейшей судьбе зуба.)
Не следует назначать антибиотики при лечении необратимых пульпитов и острых периодонтитов, при возможности дренирования гнойного экссудата через свищевой ход, после хирургического разреза для дренирования локализованного абсцесса при отсутствии температуры, периостита и лимфаденита.
В идеале выбор антибиотиков должен базироваться на определении чувствительности микроорганизмов, выделенных у пациента. Однако это требует нескольких недель для выращивания, получения чистой культуры, определения чувствительности флоры, в том числе и анаэробной, к антибиотикам. В связи с этим рекомендации чаще базируются на клиническом опыте и предварительных исследованиях о чувствительности флоры. Для предупреждения привыкания микроорганизмов, высокие дозы в течение относительно короткого времени должны предпочитаться низким дозам в течение длительного времени. 7 дней приема обычно достаточно для получения благоприятного результата антибиотикотерапии. После устранения симптомов заболевания прием антибиотиков должен быть сохранен еще в течение 2-3 дней. Данные об эффективности антибиотиков показали, что пенициллин VK остается антибиотиком выбора при инфекции эндодонтической природы. Он назначается в дозе 1000,0 мг на первый прием, с последующим назначением по 500 мг каждые 4-6 часов. Амоксициллин имеет более широкий спектр действия и применяется при более серьезном течении. Часто он рекомендуется вместе с Clavulanate (Augmentin), который эффективен против анаэробных микроорганизмов. Препараты назначаются в ударной дозе 1000,0 мг, потом по 500 мг каждые 8 часов. Так как метронидазол активен только против анаэробных микроорганизмов, он не должен в таких ситуациях назначаться один. Его назначают вместе с пенициллином по 1000 мг и затем по 500 мг каждые 4-6 часов. При наличии чувствительности к пенициллину эффективными препаратами являются Claritromyсin или Azithromycin. При более тяжелом течении рекомендован Clindamycin в начальной дозе 600 мг, потом 300 мг каждые 6 часов.
Эндодонтическая инфекция может быть связана с метастатической инфекцией, путем прямого распространения ее на соседние области, по кровяному руслу (бактеремия), а также за счет токсинов и (или) воспалительных медиаторов. Процесс по продолжению может распространяться в верхнечелюстную пазуху, кавернозный синус, орбиту, мозг, в клетчаточные пространства. В связи со столь тяжелыми осложнениями, до сих пор дискутируется вопрос о необходимости удалении зуба или возможности его сохранения.
Бактеремия имеет меньшее значение у здоровых пациентов, поскольку при кратковременной бактеремии иммунная система быстро уничтожает микроорганизмы. Бактеремия должна рассматриваться как фактор риска при инфекционном эндокардите и наличии врожденных или приобретенных пороков сердечных клапанов.
Метастатическая инфекция – это не то же самое, что теория «фокальной инфекции», которую мы критиковали во второй главе. Фокальная теория рассматривала распространение инфекции или их токсических продуктов из пульпы и периодонта в другие органы и ткани. Метастатическая теория показала, что существует связь между уровнем С-реактивного протеина и других воспалительных протеинов при эндодонтической инфекции с атеросклерозом, кардиоваскулярными, цереброваскулярными болезнями. Поэтому, хотя стоматологические вмешательства не рассматриваются как фактор риска этих заболеваний, Американская ассоциация рекомендует профилактическую антибиотикотерапию больным с эндокардитами
Мы делаем различия между ургентной помощью и неотложной помощью. Неотложная помощь определяется состоянием, требующим срочного обращения к врачу, независимо от времени дня или ночи, для установления диагноза и лечения. Ургентная помощь связана с менее серьезными проблемами. Она в большинстве случаев связана с выраженной, иногда крайне сильной, болевой реакцией, не связанной с риском тяжелых осложнений опасных для жизни.
Источник
