Небное положение зубов лечение

Небное положение, или небный наклон, фронтальных зубов может возникнуть в результате недостаточного развития переднего участка верхней челюсти, ее сужения, наличия сверхкомплектных зубов, неправильного положения зачатков постоянных зубов, преждевременного удаления молочных зубов, вредных привычек, затрудненного дыхания через нос, болезней раннего детского возраста, нарушения деятельности желез, не имеющих протоков, несращения верхней губы, альвеолярного отростка и твердого неба, значительного разрыва в сроках прорезывания верхних и нижних постоянных резцов и др.

Небное положение зубов встречается как самостоятельная аномалия или в сочетании с другими нарушениями, например вестибулярным положением или поворотом зубов, сужением челюстей и др.

В зависимости от возраста больного, формы аномалии, ее клинической картины применяют различное лечение. Основные клинические симптомы, которые играют важную роль в выборе метода лечения больных с небным положением зубов, следующие:

• 1) наличие места (есть, недостаточно, совсем отсутствует);
• 2) степень перекрытия верхних зубов нижними (глубокое, среднее, минимальное или совсем отсутствует — прямое смыкание);
• 3) положение нижних зубов (с контактами апроксимальных поверхностей или с промежутками, с вестибулярным наклоном) (рис. 108).

В молочном и первом периоде сменного прикуса ортодонтическое вмешательство сводится к снятию блокады со стороны нижних зубов и созданию условий беспрепятственного развития верхней челюсти. Это может быть достигнуто путем разобщения прикуса при помощи пломб, повышающих коронок и капп.

Разобщающие прикус коронки изготовляют из тонких стальных гильз, укрепляют на непрепарированных молочных молярах, доходя до края десны; поверхность смыкания их утолщается напайкой пластинки металла или наращиванием быстротвердеющей пластмассы. Для этого делают бором несколько отверстий на поверхности смыкания коронки перед их цементированием. Толщина напаек связана с глубиной перекрытия. Для ее определения в области боковых зубов укладывают между ними небольшие восковые валики, которые фиксируют нужное положение моделей в окклюдаторе.

Повышающие коронки разобщают прикус на непродолжительное время. После снятия коронок между молочными молярами, на которых они фиксировались, и их антагонистами появляется щель, которая через 1—2 мес сама ликвидируется. Поэтому лучше применять разобщающие прикус каппы. Съемная каппа состоит из пластмассовых накладок на верхние V IV | IV V зубы, соединенных внутренней металлической дужкой.

Толщина накладок определяется восковыми пластинками, которыми в клинике фиксируют степень необходимого разобщения между зубными рядами. Каппу лучше изготовлять на металлической модели. Этот метод облегчает припасовку и улучшает ее устойчивость. Можно также легко изготовить ее из быстротвердеющей пластмассы. При необходимости дополнительного повышения прикуса на каппу наслаивают быстротвердеющую пластмассу.

Съемную каппу можно применять и при отсутствии молочных моляров, тогда она одновременно с разобщением прикуса предохраняет зубы, стоящие по обе стороны дефекта, от смещения и стимулирует прорезывание постоянных зубов.

Во втором периоде сменного прикуса для лечения небного положения зубов разобщающие прикус аппараты применять не рекомендуется, так как в возрасте 9—10 лет уже происходит смена молочных моляров на премоляры, а формирование фронтального участка зубного ряда почти закончено, У детей такого возраста с большим эффектом применяют функционально направляющие и комбинированные аппараты.

В зависимости от клинических особенностей для лечения небного положения отдельных зубов показаны каппы с наклонной плоскостью, съемные пластинки с выдвигателями, аппарат Брюкля, направляющие коронки Катца (рис. 109). Эти аппараты применяют при наличии места в зубной дуге для аномально расположенного зуба.

Каппа с наклонной плоскостью Шварца разобщает прикус в боковых участках и поэтому показана при лечении небного положения резцов с глубоким и средним перекрытием их нижними зубами (рис. 110). Если же перекрытие незначительное и есть опасность выдвижения боковых зубов, что может в дальнейшем привести к открытому прикусу, показана каппа с наклонной плоскостью, предложенная Б. Н. Быниным (рис. 111).

При минимальном перекрытии целесообразно применять съемные пластинки с выдвигателями.

В случаях, когда при небном положении верхних фронтальных зубов нижние расположены с промежутками и необходимо одновременно с перемещением верхних зубов вестибулярно ликвидировать эти промежутки, применяют аппарат Брюкля и направляющие коронки Катца.

Если нижние фронтальные зубы стоят плотно друг к другу — отдают предпочтение каппе с наклонной плоскостью, которая показана тогда, когда место в зубной дуге для перемещаемого зуба на верхней челюсти ограничено.

Каппу с наклонной плоскостью фиксируют на четырех или шести фронтальных зубах нижней челюсти, и наклонная плоскость ее, смоделированная под углом 45—50°, подходит под небную поверхность верхних фронтальных зубов. Такая каппа может быть изготовлена из пластмассы или отштампована из металла.

Каппа Бынина представляет собой съемную пластмассовую каппу,. покрывающую все зубы нижней челюсти с наклонной плоскостью во фронтальном участке. Действие аппарата фазовое. В момент наложения каппы наклонная плоскость упирается в небные поверхности верхних фронтальных зубов, боковые зубы разобщены на высоту 1,5—2 мм. Первая фаза лечения завершается при появлении контакта верхних боковых зубов с поверхностью каппы, после чего аппарат оставляют в том же виде на 8—10 дней. В дальнейшем опять сошлифовывают окклюзионные накладки на каппе, благодаря чему прикус вновь разобщается на 1—1,5 мм и мышечная сила направляется на фронтальные зубы, имеющие контакт с наклонной плоскостью.

Контакт между боковыми зубами и каппой требует вторичного сошлифовывания каппы в области моляров спустя 10 — 14 дней. Таким образом, фазы активного действия аппарата чередуются с паузами до тех пор, пока зубы, занимающие небное положение, не установятся в правильное соотношение. Высота прикуса остается неизменной.

Сроки перемещения зубов этой каппой сравнительно короткие и зависят от возраста больного, продолжительности ежедневного пользования аппаратом и степени выраженности деформации. Благодаря тому, что аппарат съемный, он обеспечивает лучший контроль за ходом исправления деформации и не препятствует росту челюстей.

Пластинки с выдвигателями разобщают прикус при помощи окклюзионных накладок на поверхностях смыкания боковых зубов (рис. 112).

Аппарат Брюкля представляет собой каппу с наклонной плоскостью на фронтальные зубы с боковыми отростками и вестибулярной дужкой, изготовленную на нижние фронтальные зубы. Активирование его заключается в сошлифовании пластмассы с поверхности каппы, прилегающей к язычным поверхностям нижних зубов, и активации вестибулярной дуги.

После окончания лечения наклонную плоскость срезают и пластинка может служить ретенционным аппаратом.

Направляющая коронка Катца представляет собой коронку с проволочным каркасом, припаянным к режущему краю в виде наклонной плоскости.

Для перемещения из небного положения двух зубов, например центрального и бокового резца или двух центральных резцов, изготовляют одну коронку на центральный резец, каркас изгибают таким образом, чтобы он одновременно касался небной поверхности соседнего зуба.

Для лечения небного положения верхних фронтальных зубов можно использовать аппарат, предложенный А. И. Поздняковой (рис. 113). Это несъемный аппарат, состоящий из повышающей прикус коронки, фиксированной на молярах с удлиненной штангой, упирающейся на большое количество зубов и отстоящей от небно расположенных зубов. Эти зубы подвязываются к штанге. Для лучшей фиксации лигатуры на них нередко изготовляют коронки или кольца с крючками.

При значительном дефиците места для перемещаемых с небного положения зубов применяют аппараты, которыми можно расширить зубную дугу, увеличить ее в переднезаднем направлении. Такими аппаратами являются съемные пластинки с винтом и пружинами Коффина, а также расширяющая дуга Энгля (рис. 114).

При использовании дуги ее изгибают шире зубной дуги и вводят в трубки с некоторым сжатием. В этом положении дуга расширяет область шестых зубов. Чтобы ее расширяющее действие распространялось и на 5 41 4 5 зубы, их подвязывают к дуге проволочной лигатурой толщиной 0,3—0,5 мм. Для этого вводится лигатура длиной 5—6 см, охватывающая зуб с небной стороны. Один конец ее выводят над дугой, другой — под ней. Концы лигатуры закручивают, срезают излишки проволоки и концы загибают так, чтобы они не травмировали десну. Зубы, занимающие небное положение, подвязывают к дуге двойной нитяной лигатурой (нитки катушки № 10). Нитяную лигатуру меняют каждые 3—4 дня, проволочную подкручивают через такие же промежутки времени. При смене лигатур дугу снимают, дезинфицируют и активируют, зубы очищают от остатков пищи, налета.

Дугу, используемую для лечения небного положения зубов, фиксируют на коронках, разобщающих прикус (коронки с напайками на поверхностях смыкания).

Чтобы уменьшить травмирующее действие проволочных лигатур, на зубы к опорным коронкам с небной стороны припаивают балочки, прилегающие к нижним  7 5 4|4 5 7 зубам. Лигатурами к дуге подтягивают балки, а значит, и боковые зубы.

Для более рационального лечения иногда применяют несколько аппаратов. Например, при лечении небного положения верхних клыков при недостатке места используют экспансивную ортодонтическую дугу и каппу с наклонной плоскостью. При небном положении группы резцов применяют каппу Бынина и пластинку с пружинящими рычажками: в школу, днем надевают пластинку с рычажками, а ночью используют каппу Бынина. Такая методика позволяет ускорить перемещение зубов, обеспечивает отдых, способствует лучшему очищению зубов и слизистой оболочки полости рта. Иногда при большой скученности небно расположенных зубов удаляют первые премоляры.

Для ускорения лечения небного положения зубов в юношеском возрасте нередко прибегают к аппаратному лечению с хирургической подготовкой к нему. Хирургические вмешательства сводятся к отделению путем линейных распилов бором части альвеолярного отростка вместе с неправильно расположенными зубами от соседних участков альвеолярного и от небного отростков. Распилы альвеолярного отростка проводят до уровня верхушек корней перемещаемых зубов.

Аппаратное перемещение зуба с лабильным участком альвеолярного отростка начинается после стихания послеоперационного воспаления на 5—7-й день после операции и должно закончиться не позже полуторамесячного срока после оперативного вмешательства. Ретенция достигнутых результатов длится не менее 3 недель. За это время наступает достаточно прочное сращение торцовых поверхностей мобилизованного участка альвеолярного отростка с окружающей костной тканью.

У больных старшего возраста при законченном формировании жевательного аппарата небно расположенные зубы имеют атипичную форму, с гипоплазной эмалью или кариозным процессом. В этих случаях можно прибегнуть к протезированию. Наиболее приемлемой конструкцией является протез, состоящий из коронки и пластмассовой фасетки-накладки, укрепленной на вестибулярной стороне коронки.

Лечение считается законченным, если аномально расположенный зуб занимает соответствующее место в зубном ряду. В большинстве случаев после исправления небного положения отдельных зубов или группы верхних фронтальных зубов прогноз благоприятный, гак как нижние зубы, устанавливаясь на небной поверхности верхних, фиксируют их положение. Если после перемещения верхних зубов кпереди степень перекрытия недостаточная, а значит, отсутствует естественная ретенция, применяют ретенционный аппарат. Таким аппаратом может быть пластинка на верхнюю челюсть, край которой плотно прилегает к небной поверхности верхних передних зубов, или пластинка с пружинящими выдвигателями, которой перемещали зубы.

По окончании ортодонтического лечения у больных с небным положением передних зубов часто меняется не только эстетический вид зубных рядов, но и тип жевания — вместо вынужденного дробящего он становится смешанным.