Наркоз при лечении зубов у пожилых
prof. Willhelm Kirh, Reinhard Ortel
URL
Согласно демографическим наблюдениям, доля пожилых людей среди населения
будет расти и дальше. В промышленно развитых странах в 2000 году
около 20% населения находятся в возрасте старше 60 лет. В одном
исследовании, проведенном в доме престарелых в Германии, было установлено,
что зубы сохранены только у 35% людей старше 65 лет, однако этот
процент в будущем возрастет в связи с постоянно улучшающейся профилактикой
и лечением. Вследствие этого повысится число лиц, обращающихся за
стоматологической помощью, и вместе с этим — количество случаев
применения местной анестезии.
ИЗМЕНЕННАЯ ФАРМАКОКИНЕТИКА
В связи с ограничением выделительной функции таких важных органов,
как почки и печень, нарушается также выведение и медикаментозных
средств. Это может привести к тому, что будут создаваться более
высокие концентрации лекарства, которое будет дольше циркулировать
в организме. Точно также обусловленное возрастом уменьшение объема
распределения вещества, и связывания белками плазмы крови может
привести к более высокой концентрации лекарства в крови.
При выполнении местной анестезии (МА) у пожилых пациентов следует
принимать во внимание следующие аспекты:
— изменение фармакокинетики местного анестетика в пожилом возрасте
— влияние часто встречающихся у пожилых пациентов заболеваний на
действие местноанестезирующих растворов
— взаимодействие местных анестетиков с другими лекарственными средствами
— влияние местных анестетиков на пожилых пациентов.
Местные
анестетики амидного типа (такие, как лидокаин, мепивакаин, прилокаин,
бупивакаин) метаболизируются печенью и выводятся почками. Вследствие
обусловленного возрастом ограничения функции печени и почек, при
применении данных препаратов следует ожидать замедленного их выделения.
С этой точки зрения лучше всего исследован лидокаин. В большинстве
случаев выявлено снижение степени метаболизма и связанное с этим
удлинение периода полураспада (с 100 до 120 минут) лидокаина у пожилых
пациентов (рис.1). Это изменение следует учитывать только при повторной
инъекции лидокаина.
Местные анестетики эфирного ряда, такие, как прокаин (новокаин)
и тетракаин (дикаин) метаболизируются с помощью неспецифических
эстераз (эфирорасщепляющих ферментов). Так как активность эстераз
не зависит от возраста, то при проведении местной анестезии у пожилых
пациентов препаратами данного ряда не наблюдается удлиннения периода
их полураспада. Изменение фармакокинетики данных средств у пожилых
пациентов ограничивается снижением объема, в котором распределяется
данное вещество. В целом их кинетические показатели у пожилых пациентов
не претерпевают значительных изменений.
Особое
место занимает наиболее часто применяемый в стоматологии местный
анестетик артикаин. Он относится к амидному ряду, но имеет одну
эфирную группу. Так как расщепление эфирных связей происходит значительно
быстрее, чем метаболизм в печени, более 90% артикаина расщепляется
с помощью эстераз, период полураспада вещества не зависит от возраста,
и он на 20 минут короче, чем у всех прочих местных анестетиков амидного
типа (рис. 2).
ВОЗРАСТ И МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Для местных анестетиков и их производных есть некоторые ограничения
применения при заболеваниях, наиболее часто встречаемых у пожилых
пациентов. Местные анестетики могут понизить амплитуду сердечных
сокращений и оказывают отрицательное хронотропное действие. Поэтому
у пациентов с поражениями центральной нервной системы, соответственно
с брадикардией, их применяют с особой осторожностью. Для вазоконстрикторной
добавки (чаще всего адреналина) есть целый ряд ограничений применения,
особенно — заболевания дыхательных путей (хронический бронхит, эмфизема
легких), диабет, глаукома, заболевания сердечно-сосудистой системы
— сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, тахикардия,
артериальная гипертония, заболевания щитовидной железы (например,
гипертиреоз).
У пациентов группы риска, а также у здоровых пожилых пациентов дозу
адреналина следует снизить до 40 мкг (соответствует 8 мл раствора
анестетика с адреналином 1:200000), у пожилых пациентов группы риска
— до 20 мкг (4 мл раствора анестетика с адреналином 1 :200000).
Если позволяет вид и продолжительность вмешательства, следует применять
не содержащие адреналин местные анестетики, однако они имеют непродолжительный
срок действия (15-20 минут).
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
При применении местных анестетиков в дозах, используемых в стоматологии,
не наблюдается их на взаимодействия с другими лекарственными средствами.
Однако возможно взаимодействие адреналина с различными медикаментами,
а именно с теми, которые часто применяются пожилыми пациентами.
Усиление действия катехоламинов может быть вызвано разными препаратами,
особенно трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, антипаркинсоническими
средствами, метилдофа, симпатолитиком гуанетидином. У пациентов,
получающих неселективные бета-блокаторы, нельзя использовать адреналинсодержащие
препараты из-за возможности брадикардии и падения артериального
давления.
ОБУСЛОВЛЕННОЕ ВОЗРАСТОМ ИЗМЕНЕНИЕ ФАРМАКОДИНАМИКИ
Изменение фармакодинамики лекарственных средств в большинстве случаев
вызвано вышеупомянутыми фармакокинетическими факторами. Часто встречаемые
сопутствующие заболевания (такие, как ограничение функции печени
и почек) у пожилых пациентов, изменяя фармакокинетику лекарств,
способны оказывать влияние на их действие. Повышенная активность
в пожилом возрасте выявлена лишь у некоторых препаратов (например,
у гликозидов наперстянки, опиоидов). Повышение активности местных
анестетиков у пожилых пациентов не наблюдается.
В одном исследовании было выявлено, что независимо от анестетика
(лидокаин, прилокаин, мепивакаин) анестезия у пожилых пациентов
наступает несколько раньше и длится дольше (таблица 1). Это объясняется
сниженным кровоснабжением и медленным оттоком местного анестетика
с места инъекции. Каких-либо рекомендаций по дозировке в данном
случае нет.
Таблица 1. Продолжительность анестезии у 32-летних и 65-летних
пациентов (n=20). Различия среди молодых и пожилых пациентов статистически
незначимы.
Инфильтрационная анестезия в области бокового
| Продолжительность анестезии
| |
молодые
| пожилые | |
мепивакаин 3% без адреналина | 17,5±6,1 мин | 26,6±13,3 мин |
прилокаин 2% с фелипрессином 1:850000 | 24,8±11,8 мин | 43,2±29,2 мин |
лидокаин 2% с адреналином 1:100000 | 44,8±18,7 мин | 59,3±34,3 мин |
ВЫВОД
Несмотря на то, что у здоровых пожилых пациентов не обнаруживаются
какие-либо изменения фармакокинетического и фаракодинамического
профиля местных анестетиков, в отдельных случаях могут наблюдаться
осложнения, вызванные применением местных анестетиков у пожилых
пациентов. Это часто встречается у пациентов с ограниченной функцией
печени и почек, а также при иных заболеваниях пожилых людей. Сочетание
с трициклическими антидепрессантами, МАО-блокаторами, антипаркинсоническими
средствами, метилдофа, гуанетидином, бета-блокаторами может привести
к развитию побочных эффектов при использовании растворов с добавками
катехоламинов.
Поэтому следует оценивать риск применения у пожилых пациентов местных
анестетиков с добавками катехоламинов и при необходимости поговорить
с лечащим врачом.
У пожилых пациентов с сердечной недостаточностью местные анестетики,
например с лидокаин, могут оказывать негативное хронотропное и инотропное
действие. У пациентов с коронарной болезнью сердца, особенно после
инфаркта миокарда, у пациентов с сердечной недостаточностью, или
нарушениями сердечного ритма следует по возможности вообще отказаться
от добавок адреналина к растворам местных анестетиков либо применять
его в концентрации 1:200000.
Пациентам с артериальной гипертонией и недостаточным ответом на
местный анестетик не следует проводить частые инъекции местного
анестетика (> 3 — 5 раз) в течение 2 часов. Рекомендации по избирательному
применению местных анестетиков в пожилом возрасте представлены в
таблице 2.
Таблица 2. Рекомендации по применению местной анестезии у пожилых
пациентов.
Желаемая продолжительность анестезии | Предлагаемый местный анестетик для одноразовой инъекции |
до 15 минут | Articain 4% без адреналина Mepivacain 3% без адреналина (например Scandonest 3%) |
до 30 минут | Articain 4% с адреналином 1:200000 Mepivacain 2% с адреналином 1:200000 |
до 45 минут | Articain 4% с адреналином 1:100000 Lidocain 2% c адреналином 1:100000 |
Источник
У пожилых пациентов часто встречаются хронические и дегенеративные заболевания, в связи с чем нередко требуется медикаментозная подготовка (премедикация). Наряду с заболеваниями у этих пациентов проявляются возрастные физиологические изменения. В челюстно-лицевой области наблюдается прогрессирующая атрофия опорных тканей пародонта. Функция почек у 70-летних людей на 50% ниже, чем у 20-летних. Также угнетена функция печени и связанная с этим интенсивность печеночных обменных процессов.
В связи с ограничением выделительной функции таких важных органов, как почки и печень, нарушается также выведение и медикаментозных средств. Это может привести к тому, что будут создаваться более высокие концентрации лекарства, которое будет дольше циркулировать в организме. Точно так же обусловленное возрастом уменьшение объема распределения вещества и связывания белками плазмы крови может привести к более высокой концентрации лекарства в крови.
При выполнении местной анестезии (МА) у пожилых пациентов следует принимать во внимание следующие аспекты:
- изменение фармакокинетики местного анестетика в пожилом возрасте;
- влияние часто встречающихся у пожилых пациентов реакций на действие местноанестезирующих растворов;
- взаимодействие местных анестетиков с другими лекарственными средствами;
- влияние местных анестетиков на пожилых пациентов. Для местных анестетиков и их производных есть некоторые ограничения применения при заболеваниях, наиболее часто встречаемых у пожилых пациентов. Местные анестетики могут понизить амплитуду сердечных сокращений и оказывают отрицательное хронотропное действие. Поэтому у пациентов с поражениями центральной нервной системы, соответственно с брадикардией, их применяют с особой осторожностью. Для вазоконстрикторной добавки (чаще всего адреналина) есть целый ряд ограничений применения, особенно — заболевания дыхательных путей (хронический бронхит, эмфизема легких), диабет, глаукома, заболевания сердечно-сосудистой системы — сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, тахикардия, артериальная гипертония, заболевания щитовидной железы (например, гипертиреоз).
У пациентов группы риска, а также у здоровых пожилых пациентов дозу адреналина следует снизить до 40 мкг (соответствует 8 мл раствора анестетика с адреналином 1:200 000), у пожилых пациентов группы риска — до 20 мкг (4 мл раствора анестетика с адреналином 1:200 000). Если позволяет вид и продолжительность вмешательства, следует применять не содержащие адреналин местные анестетики, однако они имеют непродолжительный срок действия (15-20 мин).
Несмотря на то, что у здоровых пожилых пациентов не обнаруживаются какие-либо изменения фармакокинетического и фармакодинамического профиля местных анестетиков, в отдельных случаях могут наблюдаться осложнения, вызванные применением местных анестетиков у пожилых пациентов. Это часто встречается у пациентов с ограниченной функцией печени и почек, а также при иных заболеваниях пожилых людей. Сочетание с трициклическими антидепрессантами, МАО-блокаторами, антипаркинсоническими средствами, метилдофа, гуанетидином, бета-блокаторами может привести к развитию побочных эффектов при использовании растворов с добавками катехоламинов.
Поэтому следует оценивать риск применения у пожилых пациентов местных анестетиков с добавками катехоламинов и при необходимости поговорить с лечащим врачом.
У пожилых пациентов с сердечной недостаточностью местные анестетики, например лидокаин, могут оказывать негативное хронотропное и инотропное действие. У пациентов с коронарной болезнью сердца, особенно после инфаркта миокарда, у пациентов с сердечной недостаточностью или нарушениями сердечного ритма следует по возможности вообще отказаться от добавок адреналина к растворам местных анестетиков либо применять его в концентрации 1:200 000.
Пациентам с артериальной гипертонией и недостаточным ответом на местный анестетик не следует проводить частые инъекции местного анестетика (более 3-5 раз) в течение 2 ч. Рекомендации по избирательному применению местных анестетиков в пожилом возрасте представлены в таблице.
Рекомендации по применению местной анестезии у пожилых пациентов
Желаемая продолжительность анестезии | Предлагаемый местный анестетик для одноразовой инъекции |
До 15 минут | Articain 4% без адреналина Mepivacain 3% без адреналина (например Scandonest 3%) |
До 30 минут | Articain 4% с адреналином 1:200000 Mepivacain 2% с адреналином 1:200000 |
До 45 минут | Articain 4% с адреналином 1:100000 Lidocain 2% с адреналином 1:100000 |
Пациенты с гипертонической болезнью часто реагируют подъемном артериального давления на обстановку зубоврачебного кабинета из-за боязни вмешательства; у них может развиться гипертонический криз. Поэтому нужно провести короткую седативную подготовку, лучше седуксеном из расчета 0,3 мг/кг внутрь или в/в с 5 мл баралгина в/м и эффективную анестестезию. При экстренном вмешательстве пациенту с высоким артериальным давлением показано внутривенное введение 0,5-1% раствора дибазола с 2,45% раствором эуфиллина или 25% раствора сернокислой магнезии в терапевтической дозировке. Возможно внутримышечное введение дибазола, сернокислой магнезии и 24% раствора эуфиллина, но оно менее эффективно.
У пациентов с хронической коронарной недостаточностью и ишемической болезнью сердца необходимо предупредить возникновение острых расстройств коронарного кровообращения. Им показано применение седативных и антигистаминных препаратов (супрастин, диазолин, димедрол), а перед вмешательством — профилактический прием коранолитиков (валидол, нитроглицерин под язык или 2% но-шпы). Можно ввести в/в 5 мл баралгина. Большое значение имеет эффективность обезболивания. К раствору анестетика можно добавить адреналин в обычной дозировке. Он расширяет сосуды сердца и повышает возбудимость, сократимость и минутный объем крови. Желательно проводить вмешательство на фоне ингаляции кислородом. Пациентов с приобретенным пороком сердца желательно подготовить сердечными гликозидами, глюкокортикостероидами, седативными и антигистаминными препаратами. Обязательно проведение местной анестезии и оксигенации перед и во время вмешательства.
Премедикация при заболеваниях сердца и сосудов по Ф.Ф. Возношу. В течение недели до удаления зубов пациент 3 раза в день получает внутрь 1 ст. л. настоя корня валерианы и травы пустырника (161); затем за 3 дня на ночь (перед сном) — 1 таблетку радедорма (5 мг); за 30-45 мин до удаления зуба — 2 ст. л. того же комбинированного настоя (из валерианы и пустырника) и таблетку (5 мг) радедорма; после операции продолжают в течение 3-4 дней принимать по 1 ст. л. 3 раза в день того же настоя валерианы с пустырником.
Пациентам с эмфиземой легких и пневмосклерозом следует назначать настойку термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты йода с целью улучшения бронхиальной проводимости. Для премедикации можно использовать седативные и антигистаминные препараты. Перед вмешательством целесообразно ввести в/в 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Анестезию лучше проводить тримекаином или лидокаином с добавлением адреналина в обычной дозировке.
При сахарном диабете, когда нарушается углеводный и жировой обмен, необходимо назначать корригирующую терапию с участием врача-эндокринолога, если не показано экстренное вмешательство. Для премедикации таким пациентам лучше использовать седуксен и антигистаминные препараты — супрастин, диазолин. Адреналин существенно не влияет на содержание глюкозы в крови.
При гиперфункции щитовидной железы наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой, центральной нервной системы и печени. Пациенты с легкой степенью тиреотоксикоза в специальной подготовке не нуждаются.
При средней и тяжелой формах показана подготовка у эндокринолога или терапевта. Во избежание токсического действия новокаина его вводят в меньших дозах.
У пациентов с заболеваниями печени небольшие вмешательства могут проводиться без корригирующей терапии. Для премедикации лучше всего использовать седуксен, а для анестезии — новокаин как менее токсичный препарат. Количество анестетика должно быть минимальным, а поступление в кровь — замедленным. Эффективность местной анестезии у алкоголиков снижена.
Основой профилактики аллергических осложнений в условиях зубоврачебного кабинета является тщательно собранный аллергоанамнез и анализ его данных. Для пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом анестетики эфирной группы (новокаин) лучше не применять. При наличии аллергической реакции на анестетик стоматологическим пациентам показан наркоз.
Премедикация в амбулаторных условиях.
Премедикация — это медикаментозная подготовка пациента к обезболиванию и хирургическому вмешательству и имеет следующие основные цели:
- уменьшить чувство страха у пациента;
- снизить риск развития осложнений при наличии сопутствующей патологии;
- усилить действие анестезии.
Чувство страха и волнение перед лечением и удалением зубов часто обусловливает со стороны пациента неадекватную реакцию на действия врача. Воздействуя на более воспринимающий аппарат и ЦНС, можно сбалансировать это состояние путем соответствующей медикаментозной подготовки. Премедикация приводит к стабилизации ЦНС, повышает порог болевой чувствительности, усиливает действие анестетиков. Наиболее распространенной формой премедикации в условиях поликлиники является назначение транквилизаторов за 30-40 мин до стоматологического вмешательства.
Транквилизаторы снимают чувство страха, чрезмерную эмоциональную возбудимость, раздражительность, агрессивность. Но их нельзя назначать до и во время работы водителям автотранспорта. Необоснованное и бесконтрольное их применение может привести к побочным явлениям (лекарственной зависимости).
Приведем пример некоторых лекарственных форм.
Элениум
Rp. Tab. Elenii 0,01 № 20
D.S. По 1 таблетке за 2 ч до приема у врача.
Седуксен
Rp. Tab. Seduxeni 0,005 № 20
D.S. По 1 таблетке на ночь 3-4 суток, в день приема у врача — утром и за 30-40 мин до приема.
Феназепам
Rp. Tab. Fenazepami 0,0005 № 50
D.S. По 1 таблетке 2-3 раза в день.
Мепротан
Rp. Tab. Meprotani 0,2 № 20
D.S. По 1 таблетке (после еды) в течение 3-4 суток; в день посещения врача — утром и за 30-40 мин до приема.
Премедикация взрослых и детей по схеме Е.Д. Покотило и Л.К. Банной. За 40-60 мин до операции у пациента измеряют артериальное давление, затем пациенты получают внутрь седативную смесь лекарственных веществ в таблетках, состоящую из следующих ингредиентов: мепротан 0,4-0,6 г, амизил 0,0001 г, дипразин 0,025 г, амидопирин 0,3 г.
Дети до 10 лет получают мепротана 2 таблетки, амизила 0,5 драже, дипразина 0,5 драже и амидопирина 0,5 таблетки.
Через 45 мин или 1 ч пациенты отмечают исчезновение страха, успокаиваются.
Показания: всем беспокойным детям, взрослым, страдающими неврастенией, истерией, шизофренией, эпилепсией, при проведении травматичных и длительных операций (атипичное удаление зуба, цистэктомия, резекция верхушки корня зуба и т. д.).
NB! Нужно помнить, что все лекарственные формы назначаются только по назначению соответствующего специалиста (терапевта, невропатолога, уролога и т. п.) и выдаются в аптеке строго по рецептам.
«Практическое руководство по хирургической стоматологии»
А.В. Вязьмитина
Опубликовал Константин Моканов
Источник