Надмыщелок локтевого сустава лечение
Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».
Дата публикации статьи: 30.05.2016
Дата обновления статьи: 24.01.2020
Содержание статьи:
- Причины и суть заболевания
- Два вида локтевого эпикондилита
- Симптомы и стадии болезни
- Диагностика
- Консервативное лечение
- 1. Наложение шины и медикаменты
- 2. Физиотерапия
- Экстракорпоральная ударно-волновая терапия
- Применение папаина
- 3. Изменение образа жизни
- Оперативное лечение
Эпикондилит локтевого сустава – воспаление места прикрепления сухожилий мышц предплечья к плечевой кости. В результате действия неблагоприятных факторов воспаляется надкостница плечевой кости в области надмыщелков (одного или двух), а в дальнейшем ткань сухожилия и хряща разрушается.
В 80% случаев болезнь имеет профессиональное происхождение (то есть болеют люди определенных профессий, которые постоянно нагружают плечо), и в 75% случаев она захватывает правую руку. Из-за сильной боли в области предплечья и локтя и слабости мышц человек теряет трудоспособность, а без своевременного лечения мышцы атрофируются.
Терапия эпикондилита локтевого сустава довольно длительная (от 3–4 недель до нескольких месяцев), но обычно болезнь успешно лечится. Основные методы лечения – это физиотерапия и корректировка образа жизни. Этой болезнью занимается ортопед или хирург.
Далее в статье вы узнаете: почему возникает заболевание, какие бывают виды эпикондилита, как отличить эпикондилит от других болезней локтя, и как его правильно лечить.
Причины развития; что происходит при заболевании
На нижнем конце плечевой кости есть надмыщелки – места, куда прикрепляются мышечные сухожилия, и которые не входят непосредственно в сустав. При постоянном перенапряжении или микротравматизации этих областей в них возникает воспаление – эпикондилит.
Под эпикондилитом обычно подразумевают воспалительный процесс. Однако ряд исследований показал, что чаще в подмыщелках и сухожилиях развиваются дегенеративные (разрушительные) изменения: например, разрушается коллаген, волокна сухожилий разрыхляются. Поэтому более точно называть эпикондилитом начальную стадию болезни, при которой наблюдают воспаление надкостницы и сухожилий в районе надмыщелков. Дальнейшие процессы многие авторы называют эпикондилез.
Часто повторяющиеся движения – такие, как приведение и отведение предплечья с одновременным сгибанием и разгибанием локтя – наиболее частая причина развития болезни. Эти действия характерны для каменщиков, штукатуров, музыкантов, спортсменов («теннисный локоть»). Поэтому эпикондилит локтевого сустава относят к разряду профессиональных болезней.
Также развитию локтевого эпикондилита способствуют:
- остеохондроз шейного отдела,
- деформирующий артроз локтевого сустава,
- нарушение проводимости (невропатия) локтевого нерва,
- травмы локтя.
Два вида патологии
Эпикондилит локтя бывает наружный (латеральный) и внутренний (медиальный). Наружный развивается в 15 раз чаще, протекает более длительно и тяжело.
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Симптомы и стадии развития эпикондилита локтя
Эпикондилит локтя может иметь острое или подострое начало. При неэффективности или отсутствия лечения болезнь может перейти в хроническую стадию. Симптомы трех данных форм болезни описаны в таблице:
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Другие возможные симптомы эпикондилита:
- покраснение кожи (цианоз),
- повышение местной температуры в области локтя и предплечья,
- ослабленное потоотделение,
- спазмы капилляров.
Дифференциальная диагностика
Симптомы эпикондилита сходны с миозитом (воспалением мышц) предплечья, деформирующим артрозом, бурситом локтевого сустава. Поэтому перед назначением лечения проводят дифференциальную диагностику.
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Консервативное лечение
Консервативное лечение эпикондилита локтевого сустава – только комплексное. Применяют 3 метода:
наложение шины на локоть и прием медикаментов (медикаменты принимают по показаниям),
физиотерапию,
коррекцию образа жизни.
Массаж и лечебную физкультуру для терапии не применяют.
В случае развития эпикондилита, как осложнения остеохондроза шейного отдела позвоночника, лечат основное заболевание.
1. Наложение шины и медикаменты
- Чтобы не травмировать сустав – во время лечения на поврежденную руку, чуть согнутую в локтевом суставе под углом 25–30 градусов, накладывают шину. В это же время в болевые точки ставят новокаиновую блокаду.
- Для снятия воспаления и устранения боли назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС: ибупрофен, индометацин и другие).
- В остром периоде при очень сильной боли и воспалении применяют инъекции гидрокортизона с обезболивающими (новокаином или лидокаином), которые ставят с интервалом в 3–4 дня. В подострой стадии вместо уколов используют гидрокортизоновую мазь (для фонофореза).
2. Физиотерапия
В острый и подострый период болезни физиотерапевтические методы будут отличаться.
В списке ниже – методы, которые применяют в острой стадии эпикондилита (все процедуры делают ежедневно, в скобках указано количество необходимых сеансов):
- высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия (5–8),
- диадинамотерапия (6–7),
- чрескожная электроанальгезия (8–10),
- инфракрасное лазерное излучение (10–15).
Методы, используемые в подострой стадии:
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Рассмотрим подробнее 2 эффективных и интересных метода терапии при эпикондилите.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия
В основе данного способа лечения – использование акустических волн: ударные волны, направленные с помощью специального аппликатора на место воспаления, устраняют боль, не повреждая ткани.
Такую терапию врачи применяют уже более 20 лет, но ее механизм действия на ткани до конца не изучен. При этом результаты лечения говорят однозначно: воздействие волн приводит к рассасыванию отмерших тканей, росту новых кровеносных сосудов, восстановлению функций мышц и сустава. Эпикондилит локтевого сустава отлично поддается лечению этим методом.
Применение папаина
Хорошие результаты в лечении дает применение электрофореза с растительным ферментом – папаином (этот фермент в значительном количестве содержится в дереве папайе). Под действием тока данное соединение способствует расщеплению омертвевших участков сухожилий и хрящевой ткани, что уменьшает вероятность защемления нервов и сосудов. Такая терапия значительно уменьшает болевой синдром и останавливает разрушающие процессы.
Лечение папаином длительное, требует прохождения 2–3 курсов в год (один курс – 30 дней). Это очень эффективный способ лечения эпикондилита локтевого сустава.
3. Изменение образа жизни
В процессе лечения соблюдайте 5 правил по образу жизни:
дозируйте нагрузку на мышцы предплечья, рационально совмещайте нагрузку и движения в локтевом суставе;
ежедневно делайте массаж предплечья и локтя – если ваша работа связана с нагрузкой на эти области;
выбирайте удобную позу для работы;
спортсменам: используйте налокотники и фиксирующие повязки на локоть, правильно подбирайте инвентарь (например, теннисную ракетку);
своевременно лечите остеохондроз шейного отдела позвоночника (при его наличии).
Соблюдайте эти же меры и для профилактики заболевания: после лечения, или если вы предрасположены к эпикондилиту (допустим, вы спортсмен-теннисист или болеете артрозом локтевого сустава).
Оперативное лечение
Если консервативное лечение не дает адекватных результатов – проводят операцию.
Четыре вида оперативных вмешательства:
миофасциотомия (удаление части надкостницы, к которой прикрепляется сухожилие);
тенотомия (рассечение сухожилия, прикрепленного к надмыщелку);
удлинение или отсечение сухожилия лучевого разгибателя или сгибателя запястья;
невротомия (перерезка) ветви лучевого нерва.
Операции при заболевании эпикондилит локтевого сустава проводят редко, из-за большой вероятности рецидива, развития спаечных процессов в тканях и усиления болевого синдрома.
Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей.
Источник
Из этой статьи вы узнаете: какую патологию называют медиальным эпикондилитом локтевого сустава, что такое «локоть гольфиста» и «теннисный локоть». Причины, симптомы и лечение.
Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Дата публикации статьи: 04.05.2019
Дата обновления статьи: 19.01.2020
Содержание статьи:
- Причины медиального эпикондилита
- Симптомы
- Методы диагностики
- Методы лечения
- Профилактика
- Прогноз
- Первоисточники информации, научные материалы по теме
Медиальным, или внутренним, эпикондилитом локтевого сустава называют воспаление тканей, локализованное в месте прикрепления сухожилий к внутреннему выступу плечевой кости – медиальному надмыщелку.
Нажмите на фото для увеличения
В результате монотонных, часто повторяющихся движений, многократных однотипных вращений кистью и сгибаний локтя происходит повреждение сухожилий, которыми мышцы-сгибатели предплечья прикрепляются к медиальной (внутренней, той, что ближе к телу, если повернуть руку ладонью вверх) части сочленения.
Патология развивается постепенно, под влиянием хронической перегрузки поврежденная ткань не успевает восстанавливаться, воспаляется, в процесс вовлекаются мышца и надкостница (периостит). В результате появляются: дегенеративно-дистрофическое изменение тканей, сильные локальные боли и мышечная атрофия (слабость при хватании).
Медиальный (внутренний) эпикондилит называют еще «локоть гольфиста», т. к. именно эти спортсмены выполняют руками ряд характерных движений (вращательные и сгибательные), приводящие к развитию патологии. Другая разновидность эпикондилита – латеральный, при этом страдают сухожилия, прикрепленные латеральному или наружному костному надмыщелку. Такая форма болезни получила название «теннисного локтя», к нарушениям приводят однообразные разгибания руки и вращения кисти наружу.
Эпикондилит – заболевание, характерное не только для локтевых суставов, нередко патология поражает колено. При этом в 90% страдает «ведущая» рука или «толчковая» нога. Исключение составляют случаи травматического эпикондилита.
Болезнь не опасна, полное выздоровление с восстановлением всех функций наступает у 90% пациентов. Неприятным осложнением может стать некоторое ослабление мышц после лечения, однако на качество жизни и выполнение повседневных физических нагрузок оно не влияет.
Лечат заболевание врачи-травматологи, ортопеды.
Причины медиального эпикондилита
Непосредственная причина медиального эпикондилита – регулярная нагрузка, при которой у поврежденных тканей нет времени на восстановление. Одностороннее поражение локтя появляется, как результат однообразных, многократных сгибаний и вращений кисти внутрь (к туловищу).
Реже причинами развития патологии становятся:
- Травмы (неловкие движения во время перемещения, кидания значительных по весу предметов).
- Дегенеративные возрастные изменения тканей.
- Невыясненные обстоятельства (внезапный эпикондилит).
В категорию риска попадают люди:
- страдающие остеохондрозом шейного и грудного отдела позвоночника, периартритом плечелопаточного сочленения, остеопорозом, сосудистыми патологиями;
- ведущие активный образ жизни;
- занимающиеся спортом (гольф, бейсбол, плавание, фехтование, армрестлинг, копьеметание);
- связанные с повседневным тяжелым и однообразным физическим трудом (грузчики, строители, доярки, швеи, парикмахеры, массажисты).
Остеохондроз позвоночника
Медиальный эпикондилит локтевого сустава – более редкая форма заболевания, чем латеральный. Патологию обычно диагностируют в возрастной категории от 30 до 55 лет.
Симптомы
Эпикондилит прогрессирует постепенно и поначалу (в подострой стадии) проявляется дискомфортом с внутренней стороны локтя, который усиливается при серьезных физических нагрузках.
Со временем неприятные ощущения превращаются в ощутимую боль при сгибаниях и вращениях кисти внутрь с усилием (рукопожатие, хватание и удержание, сжимание в кулак и подведение к плечу), при локальных надавливаниях на надмыщелок, она отдает в предплечье и плечо.
Болевые ощущения возникают при вращении кисти и сгибании в локтевом суставе
Двигательная активность пораженной конечности несколько ограничена – человеку трудно выполнять ряд действий:
- пожимать руку (рукопожатие);
- хватать и удерживать в кисти предмет;
- сжимать кулак и подводить его к плечу;
- имитировать доение коровы (один из диагностических тестов на патологию).
При этом движения руки, не требующие нагрузки или сопротивления, больной выполняет почти без труда (элементарные бытовые действия).
При хроническом медиальном эпикондилите локтевого сустава незначительные ноющие боли сменяются почти незаметным дискомфортом, а затем снова усиливаются в периоды обострения (такой диагноз ставят, когда симптомы сменяют друг друга плавно, но непрерывно более 3 месяцев).
Характерный признак медиального эпикондилита – полное отсутствие болевых ощущений в покое и при ровном сгибании конечности (без поворота предплечья внутрь), возобновление боли при физических нагрузках.
Общие симптомы патологии:
- Боль, локализованная с внутренней стороны локтя.
- Неприятные ощущения усиливаются при выполнении сгибаний и вращений с нагрузкой, при надавливаниях на внутренний надмыщелок, отдают в плечо и предплечье и стихают в покое.
- При ощупывании локтевого сустава обнаруживаются болезненные уплотнения в области медиального надмыщелка.
- Заметно снижается мускульный тонус, ослабляются мышцы-сгибатели и пронаторы (поворачивающие кисть внутрь).
Медиальный (внутренний) эпикондилит осложняется:
- нарушениями иннервации (сдавлением лучевого нерва, в 50%) и частичным параличом (парезом) мышц-разгибателей;
- обызвествлением сухожилий в области прикрепления к сочленению (отложением солей, кальцификацией).
Методы диагностики
Предварительный этап определения медиального эпикондилита – дифференциальная диагностика (то есть исключение сходных по симптоматике болезней) таких заболеваний и повреждений, как:
- растяжение или разрыв локтевой коллатеральной связки;
- врожденная нестабильность связок;
- синдром суставной гипермобильности (подвижности сочленений);
- синдром кубитального канала;
- переломы или трещины медиального надмыщелка плечевой кости;
- артриты и артрозы локтевого сочленения;
- различные патологии нервных окончаний (ущемление);
- шейная радикулопатия (боли).
Синдром кубитального канала
Диагноз «медиальный эпикондилит локтевого сустава» ставят с помощью инструментальных методов исследования:
- Рентгенографическими снимками, сделанными в двух проекциях, исключают повреждения кости и деформирующие заболевания сочленения (остеопороз, переломы и трещины, шиповидные разрастания).
- МРТ оценивают степень изменений и состояние сухожилий и связок локтевого сочленения (обызвествление, разрывы, растяжения).
- Электромиографией исследуют изменения мышечных тканей (дегенеративные, дистрофические нарушения, воспалительный процесс, атрофия).
Лечащий врач производит диагностическое тестирование, манипулируя конечностью пациента (при пассивном сгибании и разгибании руки в локтевом суставе нет болевых ощущений, как при артрозе или артрите, они появляются только при физическом усилии, например, рукопожатии или имитации доения коровы).
Дополнительно назначают неврологическое обследование и консультацию невропатолога (чтобы исключить повреждения нервных окончаний).
Методы лечения
Полное выздоровление наступает у 90% больных, у некоторых сохраняются различные функциональные отклонения в работе мышц предплечья (слабость при выполнении некоторых действий, незначительная атрофия).
Первые этапы лечения медиального эпикондилита
- Сразу после травмы (если процесс посттравматический), в течение первых суток к медиальному надмыщелку локтевого сустава рекомендуют прикладывать холодные компрессы (5–6 раз на 15–20 минут).
- Чтобы предупредить растяжение связок, накладывают фиксирующую повязку, используя эластичный бинт.
- С помощью специальной гипсовой лонгеты (от 7 дней до 1 месяца) обеспечивают полную неподвижность локтевого сустава (иммобилизацию).
- В дальнейшем, на протяжении всего периода терапии, для ограничения подвижности используют специальные ортезы (наружный протез) либо фиксирующую эластичную повязку, которую нужно снимать на ночь.
Ортез на локтевом суставе
Лечение продолжают назначением лекарственных средств и физиотерапии, при отсутствии положительной динамики на протяжении 6–12 месяцев применяют оперативную коррекцию медиального эпикондилита.
Медикаментозная терапия
| Системные препараты: | |
Нестероидные противовоспалительные (Ортофен, Нимесил, Аспирин, Ибупрофен) | Снимают выраженное воспаление тканей (эффект наступает в течение первых 7 дней) |
Анальгетики и спазмолитики (Анальгин, Реналган, Кетанов) | Обладают обезболивающим эффектом, применяют, чтобы устранить острые ощущения |
Глюкокортикостероиды (Дипроспан, Гидрокортизон, Метилпреднизолон) | Применяют для обезболивающих блокад (обкалывают зону поражения при сильных болях), для лечения при неэффективности нестероидных противовоспалительных средств |
Витаминный нейротропный комплекс (Мильгамма) | Назначают при хронической форме эпикондилита локтевого сустава, чтобы стимулировать восстановление нервных тканей и нейтрализовать болевые ощущения |
Хондропротекторы (Эльбона) | Помогает восстановить хрящевую ткань локтевого сустава при хроническом течении заболевания, с вовлечением тканей сочленения |
| Местные средства: | |
Мази (Диклофенак, Вольтарен, Индовазин) | Наносят на пораженную область 1–2 раза в день, чтобы снять воспаление и унять боль |
Глюкокортикостероиды для лечения локтевого сустава
Физиотерапия
Физиотерапевтические методы применяют одновременно с медикаментозными, медиальный эпикондилит локтевого сустава эффективно лечат:
- Электрофорезом (воздействие постоянными электрическими импульсами) и фонофорезом (ультразвуковыми волнами) с гидрокортизоном и различными мазями. Методы обеспечивают проникновение лекарственного вещества в ткани, стимулируют кровоснабжение и обмен веществ, обладают выраженным противовоспалительным, рассасывающим действием.
- Криотерапией (охлаждением локального участка), лечебный эффект которой основан на ответной реакции организма (мобилизации ресурсов – кровоснабжения, питания, газообмена) на переохлаждение поверхностных слоев кожи.
- Диадинамотерапией (импульсным воздействием электротоками разной частоты), она стимулирует восстановление мышц, улучшает обмен в тканях, обладает обезболивающим эффектом.
- Магнитотерапией (импульсным воздействием постоянным или переменным магнитным полем), лечебный эффект основан на переориентации ионизированных макромолекул и повышении проницаемости клеточных мембран, что приводит к положительным физико-химическим изменениям в тканях.
- Лазеротерапией (облучением оптическими волнами одного диапазона), которая стимулирует восстановление тканей в очагах воспаления, нормализует тканевый обмен, улучшает клеточное дыхание и сдерживает процессы окисления полезных веществ.
При недостаточной эффективности комплекса методов (лекарственной и физиотерапии) применяют ударно-звуковую терапию. Лечебный эффект метода основан на микроразрушениях костной и хрящевой ткани под влиянием звуковых волн низкой частоты. Это заставляет организм сосредоточить ресурсы на восстановлении многочисленных микроповреждений, стимулируя быстрое восстановление и заживление.
Ударно-звуковая терапия локтевого сустава
После того, как острый период миновал, назначают курс сухих прогреваний (парафинотерапию, озокерит), грязевые компрессы, ванночки, комплекс упражнений лечебной физкультуры (чтобы предотвратить атрофию, для восстановления функции связок и мышц).
Хирургическое лечение
Оперативную коррекцию медиального эпикондилита локтевого сустава производят, если:
- другие способы лечения не приносят ощутимого положительного результата (на протяжении 6–12 месяцев);
- при превращении процесса в хронический, продолжающийся больше 6 месяцев.
| Метод оперативного вмешательства | Как выполняют, цель лечения |
|---|---|
Тендопериостеотомия | Удаляют поврежденные участки сухожилий (с обызвествлением, фиброзными изменениями), мышц, связок локтевого сустава, убирают грануляцию (результат воспалительного процесса), делают косые или продольные насечки волокон. Операцию производят при хронических фиброзных изменениях тканей в месте прикрепления к надмыщелку |
Удлинение сухожилия | В месте перехода сухожилия в мышцу ткань рассекают, что приводит к его удлинению на 2–3 см и ослабляет натяжение мышц-сгибателей |
Туннелизация | В костной и хрящевой ткани делают несколько туннелей (тонких каналов), в которые затем вводят костную стружку из неповрежденных участков надмыщелка. Это позволяет усилить кровоснабжение и регенерацию тканей |
Операция Гохмана | Делают дугообразный надрез в области надмыщелка и сквозь него у основания кости иссекают (разрезают, не задевая сосуды и кость) несколько сухожильных волокон. Таким образом, медиальный эпикондилит локтевого сустава устраняют, ослабляя натяжение мышц на ограниченном участке в месте их прикрепления к надмыщелку |
Ревизия ущемленного нерва | Небольшой участок надмыщелка удаляют, формируя канал для свободного прохождения локтевого нерва (операцию осуществляют при подозрении на ущемление) |
Тендопериостеотомия при эпикондилите локтевого сустава
Восстановительный период продолжается несколько месяцев, сразу после операции движения сустава ограничивают на короткий срок (неделя), затем назначают пассивные восстановительные процедуры (массаж, физиотерапию, компрессы).
Комплекс упражнений лечебной физкультуры подключают только через 1,5–2 месяца, они направлены на восстановление эластичности сухожилий и связок (растяжки) и укрепление мускулов – сгибателей и пронаторов. На полное восстановление функций локтевого сустава потребуется не меньше 6 месяцев.
Профилактика
Профилактические меры принимают, предупреждая заболевание:
- Чередуют физические нагрузки с обязательными периодами отдыха, расслабления.
- Снимают напряжение после усиленных тренировок или нагрузок массажем, разминкой конечности или комплексом специальных расслабляющих упражнений.
- Защищают локти эластичным бинтованием или плотными налокотниками.
- Подбирают оптимальную позицию для рутинных нагрузок, удобный инвентарь, рабочие инструменты.
При хроническом течении медиального эпикондилита профилактикой обострений воспалительного процесса служат:
- регулярные курсы прогреваний локтевого сустава с озокеритом или парафином (можно подогретым песком или гречневой крупой в полотняном мешочке);
- комплексы упражнений лечебной физкультуры.
Лечебная физкультура для локтевого сустава
Прогноз
Медиальный (внутренний) эпикондилит локтевого сустава почти всегда начинается постепенно, исключение составляет внезапное начало заболевания по невыясненным причинам и посттравматическая форма. В 50% патологию сопровождает ущемление локтевого нерва и паралич мышц плеча и предплечья.
В 90% эпикондилит удается успешно вылечить, на восстановление нарушенных функций руки уходит 6 месяцев. По истечении этого срока человек без ограничений выполняет все профессиональные и повседневные нагрузки.
При хроническом дегенеративно-дистрофическом изменении тканей лечение локтевого сустава осуществляют с помощью хирургических методов. Функции связок и мышц могут не восстановиться полностью (в 10% незначительная атрофия и слабость мускулов-сгибателей и пронаторов). Это не мешает человеку вести полноценный образ жизни, исключив чрезмерные физические нагрузки на локоть.
Первоисточники информации, научные материалы по теме
- Травматология и ортопедия. Шапошников Ю.Г. – 1997.
- Оптимальное лечение эпикондилита плеча. Шутов Ю. М., Шутова М. З., Новиков М. Д., Храмченко А. М., Котрехова А. С. Медицинские науки, 2015, №3.
https://cyberleninka.ru/article/n/optimalnoe-lechenie-epikondilita-plecha - Эпикондилит. Беленький А. Г. Русский медицинский журнал, 2006, №25.
https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Epikondilit/ - Медиальный эпикондилит. Paul L. Liebert.
https://www.msdmanuals.com/ru-ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F-%D0%BE%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D1%81%D0%BF%D0%BE%D1%80%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BC%D0%B0/%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%8D%D0%BF%D0%B8%D0%BA%D0%BE%D0%BD%D0%B4%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%82 - Болезни суставов. Пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение. Ивашкин В. Т., Султанов В. К.
- Артроскопическая диагностика в лечении заболеваний и повреждений суставов. А. В. Королев и соавт., 2008.
https://web-local.rudn.ru/web-local/uem/iop_pdf/156-Korolev.pdf
Загрузка…
Источник
