Минимально инвазивные технологии при лечении твердых тканей зубов
Одна из важных потребностей человека — это желание иметь приятный внешний вид. Здоровые и красивые зубы стали одним из символов благосостояния и высокого качества жизни. В последнее время в обществе отмечается тенденция к максимальной естественности, что является признаком хорошего вкуса. Обнажаясь при улыбке, во время разговора, зубные ряды и сами зубы своими признаками активно формируют облик лица, дополняя лицевую гармонию. Их цвет, форма, размеры, положение, рельеф, расположение относительно свободных краев губ, пропорциональность и многое другое, все вместе взятое, и формирует красоту улыбки. От того, как человек улыбается, насколько гармонирует форма зубов с другими чертами лица, зависит его успех в обществе, степень раскрепощенности при общении, наличие или отсутствие психологических комплексов, обворожительность, симпатия и самое главное — здоровье.
Стремление человека к совершенству и гармонии заложено в нем природой изначально. Любое отклонение от общепринятых понятий о красоте, правильности форм, симметричности рас положения объектов по отношению к чему либо приводит к зарождению у личности психологических и физических комплексов, замкнутости, одиночества.
Так, например, скученность зубов, несоответствие их размеров параметрам зубного ряда в трансверзальном и саггитальном направлениях приводят к дисгармонии зубочелюстного аппара
та. Для коррекции такого состояния пациенты обращаются к врачу ортодонту, и им оказывается помощь. Известно достаточное количество брекет систем, их использование в восстановлении гармонии зубочелюстного аппарата приводит к достойным эстетическим и функциональным результатам. Однако после снятия брекет систем как врачи, так и пациенты сталкивают ся с новой серьезной проблемой: твердые ткани зубов имеют нарушение поверхности эмали, изменение ее цвета, шероховатости, пятна и другие дефекты (фото 1, 2).
Предвидя и профилактируя данную ситуацию, врачи назначают пациентам комплекс гигиенических мероприятий в виде реминерализующей терапии до, во время и после ортодонтического лечения, обучают тщательной гигиене полости рта, однако даже это не всегда дает должный эффект. Процессы деминерализации преобладают над процессами реминерализации, нарушается динамическое равновесие, эмаль начинает терять блеск, вокруг ортопедических деталей появляются пятна, шероховатости, трещины, отмечается нарушение целостности твердых тканей зуба. Процессы из обратимых (кариес в стадии пятна) переходят в не обратимые (поверхностный – средний – глубокий кариес).
После снятия конструкций у некоторых пациентов возникает и остается на значительный промежуток времени гиперестезия эмали, повышенная чувствительность к кислому, острому, соленому. Курс реминерализующей терапии (кальций фосфатные гели, полоскание с фтористым натрием, ополаскиватели) не дает ожидаемого эффекта. Врачи вынуждены каким то образом трактовать сложившуюся ситуацию, объяснять, «кто виноват?» и «что делать?».
Причины возникновения патологии самые разнообразные: недостаточный уход пациента за полостью рта во время ношения брекет систем, неблагоприятный уровень резистентности зубов, сопутствующая общая патология и другие. Но ведь возможны и ятрогенные действия, врачебные ошибки — передозировка травильного геля, нарушение этапов фиксации самих брекетов и т.д. Не исключено возникновение конфликта между металлом и обработанной кислотой эмалью, образование микротоков на границе двух разнородных сред и, как следствие, возникновение эффекта гальванизации, нарушение поверхностного слоя эмали.
Таким образом, после применения современных технологий с использованием брекетов, с одной стороны, удается достичь гармонии формы и функции зубочелюстного аппарата, но с другой стороны, создаются неблагоприятные условия в пределах твердых тканей зубов, находившихся под конструкциями, возникает кариесогенная ситуация.
Тактик, которые может избрать врач, чтобы нивелировать негативное влияние брекет систем на твердые ткани зуба, много:
— наблюдение за естественным состоянием зубов без стоматологических вмешательств;
— сошлифовывание эмали в пределах имеющегося дефекта и защита ее фтористыми препаратами;
— реставрация дефекта прямым или непрямым способом;
— отбеливание зубов;
— курс реминерализующей терапии;
— применение минимально инвазивных методов лечения;
— использование инфильтрационного метода лечения и т.д.
Безусловно, в первую очередь необходимо диагностировать состояние твердых тканей путем основных (осмотр, зондирование) и дополнительных методов обследования: прокрашивание поверхности эмали зуба красителем, рентгенодиагностика, флуоресцентный метод просвечивания.
Во вторых, желательно зафиксировать результаты диагностики, сфотографировать очаг измененных тканей как вещественное доказательство с целью дальнейшей диагностики и проведения динамического наблюдения за со стоянием твердых тканей.
Компания «Актион» предлагает для исследований современную технологию индуцирован ной флуоресценции тканей в диагностике и лечении кариеса зубов: систему СопроЛайф и методику Лайф Ди.Ти. Технология основана на применении светодиодной лампы, оснащенной специальной ССD матрицей, с подсветкой зубных тканей специальным излучением видимого спек тра, что обеспечивает анатомическое изображение, наложенное на флуоресцентное излучение, воспроизводимое тканями зуба. Любое кариозное повреждение в пределах твердых тканей зу бов отображается изменением естественной флуоресценции. СопроЛайф обеспечивает 30 100 кратное увеличение изображения зуба на мо ниторе в 3 х вариантах освещения: режим днев ного света, режим флуоресценции I для диагнос тики и режим флуоресценции II для лечения.
«Кто правильно диагностирует — тот правильно лечит!» После проведения диагностики и постановки клинического диагноза составляем план лечения, который является сугубо индивидуальным, где учитывается общее состояние здоровья, возраст, степень минерализиции твердых тканей, состояние резистентности зубов к кариесу, активность кариозного процесса и другие факторы.
Компания «ДиЭмДжи» предлагает новый метод лечения кариеса, который относится к малоинвазивным и носит название инфильтрационный. Инфильтрация — это новая концепция лечения кариеса. Клинические исследования показали, что инфильтрация является эффективной методикой приостановки распространения кариеса на проксимальных и вестибулярных поверхностях зубов. Цель лечения: за полнить зоны деминерализованной эмали светоотверждаемым композитом. Создан уникальный материал под названием «Айкон» — аббревиатура английских слов Infiltration Concept — концепция инфильтрации.
Клинический пример
В клинику терапевтической стоматологии на базе Омской государственной медицинской академии обратилась пациентка в возрасте 21 года с жалобами на косметический дефект зубных рядов, боли, возникающие в зубах после приема кислых, соленых раздражителей, гиперестезию эмали, кровоточивость десен. Из анамнеза заболевания выяснено, что в возрасте 13 лет пациентка находилась на лечении у врача ортодонта с диагнозом скученность зубов, в течение одного года пользовалась брекет системами. После снятия конструкций отмечает измененные в цвете ткани зубов, дефекты эмали. За стоматологической помощью в течение 8 лет не обращалась.
Для диагностики состояния твердых тканей нами применялась лампа СопроЛайф, методика Лайф Ди.Ти., что позволило демонстрировать гистопатологическое состояние тканей в реальном времени (фото 4).
При объективном обследовании оказалось, что в пределах одного зубного ряда глубина проникновения инфекции различная, начиная с очагов деминерализации в пределах поверхностных слоев эмали (Е1) (фото 5), захватывая более глубокие слои эмали (Е2) (фото 6), а также слои дентина (Д1) (фото 7).
Более того, в пределах одного и того же зуба диагностировалась различная глубина проникновения инфекции (Е1, Е2, Д1). Все данные, полученные до, вовремя и после лечения, фиксировались в виде цифровых изображений в компьютерной программе.
После обсуждения клинической ситуации было принято решение применить минимально инвазивные методы лечения кариеса зубов. На ми была использована линейка композитных материалов компании «ДиЭмДжи». В зависимости от глубины поражения твердых тканей эмали и дентина применялись различные пломбировочные материалы.
Демонстрируются этапы восстановления твердых тканей зубов в области четвертого квадранта (фото 8). Лечение по методике инфильтрации необходимо проводить в условиях абсолютной сухости, в связи с чем накладываем раббердам (фото 9). На поверхность эмали на носим травящий гель на 2 минуты, затем промываем водой в течение 30 сек, продуваем область сухим воздухом, используя безмасляный компрессор. Для удаления остаточной влаги с поверхности эмали смачиваем поверхности этанолом в течение 30 сек (фото 10). Далее шприцем с инфильтратом (светоотверждаемым композитом) в течение 3 минут обильно покрываем поверхность зубов (фото 11), затем инфильтрат аккуратно сдуваем.
После удаления всех излишков материала композит засвечивают со всех сторон в течение 40 сек. Нанесение и обработку инфильтрата повторяют с экспозицией в 1 минуту (фото 12). После фотополимеризации удаляют излишки материала с помощью флосса или полировочных штрипсов.
Далее при объективном обследовании отмечаем, что применение инфильтрации в области зуба 43 не дало должного результата, шероховатость эмали осталась (фото 13). Инфицирование твердых тканей зубов диагностируется лампой СопроЛайф с применением методики Лайф Ди.Ти. В норме здоровая эмаль дает светло зеленое окрашивание, при деминерализации тканей окраска изменяется. Так, эмаль при кариесе в стадии пят на имеет белесоватую гамму, инфицированные ткани — красно бурый оттенок (фото 14, 15).
Принято решение о минимально инвазивных методах препарирования твердых тканей зуба с помощью набора насадок Экскейвус и ультразвукового аппарата Супрассон Пи5 ИксЭс компании «Сателек» (фото 16, 17). Работа с этими насадками позволяет снимать минимальное количество ин фицированных тканей, при этом полностью отсутствует какое либо давление на эмаль и дентин, отмечается прекрасный визуальный контроль, обильное орошение водой и ультразвуковая очистка поверхностей. По ходу ультразвуковой обработки инфицированных тканей постоянно проводился визуальный контроль состояния эмали и дентина зубов 43, 44 не только с помощью осмотра и зондирования, но и с применением лампы СопроЛайф (фото 18 21). Объективным критерием достаточной очистки твердых тканей от инфекции является наличие светло зеленого свечения в режиме диагностики (фото 22, 23).
Далее применяется адгезивная техника, заключающаяся в протравливании твердых тканей зубов 43, 44 ортофосфорной кислотой из на бора адгезивной системы Teкокомпании «ДиЭмДжи» (фото 24 26). Реставрация зубов 43, 44 осуществлена материалом ПримаФлоу («ДиЭмДжи») (фото 27, 28), этап шлифовки — финишными борами компании «ЭсЭс Вейт» (фото 29 30). На фото 31 — состояние твердых тканей зубов 41, 42, 43, 44 до лечения. Фото 32 демонстрирует конечный результат восстановления этих зубов с использованием минимально инвазивных методов лечения.
Таким образом, своевременная диагностика кариозного процесса и применение современных минимально инвазивных методов лечения дают как врачам, так и пациентам прекрасные возможности для корректного восстановительного лечения зубов.
Источник
Ставшая возможной за счет прогресса в стоматологии, минимально-инвазивная терапия включает в себя диагностирование кариеса на ранних стадиях в совокупности с техниками препарирования, оставляющими нетронутой максимально возможное количество здоровой (интактной) ткани зуба. Появление новинок в сфере стоматологических технологий и материалов, разработанных для выявления кариеса на ранних стадиях, в сочетании с оборудованием и инструментами, минимизирующими разрушение тканей во время стоматологических манипуляций, привело к появлению методов, акцентирующих внимание на сохранении максимального количества интактной ткани. Концепция Minimal Invasive Dentistry (MID) — минимально-инвазивной стоматологии, или, как ее еще называют, Microdentistry — микростоматология, предлагает новый стандарт лечения, сохраняющий возможно большее количество здоровой зубной ткани и снижающий риск разрушения зуба в будущем.
Данная концепция была внедрена в июне 2000 вместе с открытием первой ежегодной конференции Международного конгресса минимально-инвазивной стоматологии (WCMID) в Skaneateles Falls, штат Нью-Йорк, США, где собрались более ста участников из 13-ти стран для внедрения и популяризации методик новой парадигмы. В связи с этим появились новые организации, такие как Академия минимально-инвазивной стоматологии (ACAMID), новые интернет-порталы и издания для информирования специалистов и общественности о преимуществах микростоматологии. Воодушевленные практикующие врачи-стоматологи во всем мире начали активно внедрять и исследовать новые методики, а производители – предлагать наиболее подходящее для данной концепции оборудование и материалы.
Доктор Joseph Whitehouse, нынешний президент WCMID, отмечает, что ключом к MID является метод препарирования и вскоре все стоматологии откажутся от традиционных правил подготовки полостей по Блэку в пользу минимальной инвазии.
Наиболее перспективной методикой удаления некротизированных участков тканей зуба по сравнению с такими, как химическая и воздушно-водная абразия, ультразвуковое, лазерное и инструментальное препарирование, признана концепция воздушной абразии благодаря абсолютной безопасности, эффективности и экономичности предлагаемых систем. Суть ее заключается в применении абразивного порошка оксида алюминия (Al2О3) с необходимой кинетической энергией посредством давления воздуха.
Среди предлагаемых производителями аппаратов воздушной абразии следует отметить наиболее эффективную систему Sandman Futura (Дания).
Система основана на уникальном запатентованном вихревом принципе распыления, который обеспечивает точную и контролируемую подачу необходимого количества специально гранулированного порошка при небольшом давлении воздуха, которое регулируется ножной педалью. Может применяться для пациентов всех возрастов: детей, взрослых и пожилых людей.
По сравнению с классическими методами препарирования полости отмечается ряд преимуществ применения воздушной абразии:
- При лечении всех видов кариеса (даже глубокого!) не требуется анестезия, так как отсутствуют вибрация и давление на ткани зуба, а как следствие – отсутствует и механическое раздражение, вызывающее болевую реакцию.
- Ткани зуба снимаются плавно и строго последовательно, а сам процесс доступен невооруженному глазу лечащего врача, что минимизирует риск проникновения в пульпарную камеру.
- Отсутствует психологическое давление на пациента, так как нет звука бормашины и запаха дентина, а самолечение проходит практически беззвучно.
- Скорость препарирования выше, чем у бормашины, в 2–3 раза, что зависит от навыков стоматолога.
- Нет риска переохлаждения или перегрева пульпы.
- Абсолютно травмобезопасно для окружающих тканей.
- Качество обработки поверхности очень высоко, так как стенки полости после обработки имеют шероховатую поверхность, что повышает адгезивную способность пломбировочных материалов. Европейская статистика не знает ни одного случая вторичного кариеса после пломбирования полости, обработанной Sandman Futura.
Кроме препарирования и обработки полостей современные стоматологи могут использовать Sandman Futura более широко:
- Подготовка полостей и фиссур (очистка и подготовка перед эндодонтическим лечением).
- Придание шероховатости эмали и дентину для улучшения сцепления.
- Подготовка металлов и композитов для повышения качества сцепления поверхностей.
- Подготовка керамики перед силанизацией.
- Удаление старых пломб, амальгамы и остатков композитов, бондингов и цементов, в т. ч. ортодонтических.
- Агрессивное удаление пятен и зубного налета.
- Деликатное снятие керамических вкладок и реставраций.
- Подготовка поверхностей для брекет-систем, в т. ч. лингвальных.
- Обеспечение эндодонтического доступа через композиты, фарфор или металлокерамику.
- Лечение флюороза.
- Удаление амальгамного татуажа с дентина и эмали.
- Чистка полимерных зажимных инструментов от полимерных пломб, коррозии и т. д.
- Уменьшение блеска на инструментах, используемых при интенсивном освещении микроскопа.
Клиническое использование Sandman Futura для лечения глубокого кариеса
На базе стоматологического факультета университета Копенгагена профессорами Edvina Kid (London, England), Svend Cerlsen (Faaborg, Denmark) и гистологом Lars Bjorndal (Copenhagen, Denmark) в течение 10 лет были проведены клинические исследования, заключающиеся в лечении с минимальным вмешательством: постепенное удаление кариозного дентина и пломб с использованием воздушной абразивной установки Sandman Futura и наблюдением отдаленных результатов. Выполнялась только полная абразия маргинальных зон, оставляя нетронутыми декальцинированные, обесцвеченные и возможно инфицированные мягкие и разрушенные ткани в углубленной части полости.
Были использованы следующие критерии выбора:
- Участок, пораженный кариесом, должен был иметь такую глубину и размеры, при которых бы существовал риск перфорации при использовании традиционной методики препарирования.
- Зуб должен был быть живым.
- Характер боли соответствовал классике глубокого кариеса как острых, так и хронических форм.
- Отсутствие изменений в периапикальных тканях.
- Разрушение должно быть настолько масштабным, чтобы последовательное/постепенное пломбирование не могло продолжаться, по крайней мере, 12 месяцев.
- Маргинальная зона десны должна быть поддесневой, что в большинстве случаев достигалось при помощи пародонтальных манипуляций, производимых с использованием точечных прецизионных инструментов.
- Период наблюдения должен был составлять от 12-ти до 24-х месяцев.
- Во время проверки и перед дальнейшими манипуляциями зуб должен быть бессимптомным, по крайней мере, в течение 7–8-и месяцев, анализы и рентген должны подтверждать их нормальные жизненные показатели.
- Отсутствие возрастных критериев
Методика:
- Рентген-диагностика.
- Пациенту объяснили принципы последовательного(отсроченного) лечения и получили его согласие.
- В 50% случаев обезболивание не проводилось (учитывая безболезненную методику препарирования аппаратом Sandman Futura), в других случаях – лигаментарное обезболивание с помощью Sleeper One.
- В 50% случаев проведена ретракция десны.
- Была произведена установка Flexidam.
- В случае необходимости извлекалась предыдущая пломба, а также удалялись острые сколотые края эмали.
- Полость окрашивалась с помощью детектора кариеса.
- Вся периферия шириной в 2 мм полностью очищается при помощи установки Sandman с использованием порошка 25 микрон при давлении 1,9 атм на расстоянии 1 мм от зуба.
- Сама полость частично очищается при помощи порошка Sandman 452 микрон при давлении 1,9 атм до тех пор, пока дно полости не приобретет природный цвет.
- В зависимости от ширины Vz этот процесс может длиться до 3-х минут.
- Для очистки используется полиакриловая кислота, которая затем смывается большим количеством воды; затем полость высушивается.
- Устанавливается нужный тип матрицы (Walzer matryx).
- Для осторожного заполнения без образования воздушных карманов используется Fuji2LC.
- Пломба полируется.
- Убирается Flexidam.
- Выполняется проверка прикуса.
- Пациента инструктируют о необходимости повторного визита в случае возникновения гиперемии или самопроизвольных болей.
- Пациента просят прийти через 12 месяцев для прохождения проверки, включающей рентген, ЭОД и плановое лечение.
В дальнейшем было проведено небольшое количество терапевтических мероприятий на зубах, подверженных самопроизвольным болям, с ожидаемым плохим прогнозом (начальные, острые пульпитные зубы).
Результаты:
Как и было изложено выше, проведенные лечебные мероприятия отбирались согласно четким критериям, провели более 1300 последовательных пломбирований.
1. Небольшое количество (до 50-ти зубов) гиперчувствительность, особенно тех зубов, которые подвергались ретракции десны.
2. После завершения курса лечения два зуба были депульпированы.
3. Четыре зуба удалили.
4. На 15-ти зубах пролечены корневые каналы в течение периода наблюдения.
Выводы:
Минимально-инвазивное лечение с использованием системы воздушной абразии Sandman Futura полностью отвечает современным требованиям подхода к проблеме кариеса и оставляет возможным дополнение и постоянное совершенствование методик.
Основные преимущества применения воздушной абразии в сравнении с традиционными методиками препарирования для стоматологов:
- Делает процедуру лечения более быстрой, легкой и контролируемой.
- Лучше отдалённые результаты за счет максимального сохранения здоровых зубных субстанций и минимизации факторов неблагоприятного воздействия на ткани зуба, таких как нагрев и вибрация.
- Расширение практики за счет повышения имиджа клиники и персонала, а также привлечения новых категорий пациентов, таких как дети, беременные и аллергозависимые.Минимизация затрат на расходные материалы.
- Открываются новые горизонты для профессионального прогресса.
Преимущества для пациентов:
- Безболезненное лечение.
- Лечение проводится в атмосфере психологического комфорта (отсутствие раздражителей, таких как сверление, вибрация, специфические звук и запах).
- Минимальные временные затраты – высокоскоростная обработка зуба без анестезии. На лечение уходит в два раза меньше времени.
- Лучшее качество – стоматология с минимальным вмешательством означает оптимальное лечение с сохранением ткани зуба.
- Более длительная гарантия благодаря совершенству технологии.
Источник
