Минимально инвазивное лечение кариеса зубов

      В настоящее время является общепризнанным, что кариес зубов – инфекционное заболевание. Масштаб распространения этого заболевания давно перешел порог, который классифицируется как пандемия. В некоторых странах кариесом зубов поражено около 100% населения [1]. Cтоматологи по-прежнему наиболее часто в своей практике сталкиваются именно с этой патологией.

      Несмотря на то, что осведомлённость населения об этом заболевании очень высока и существуют государственные программы профилактики, в нашей стране проблема кариеса далека от решения. Более того, в последнее время появились некоторые моменты усложняющие раннюю диагностику. В частности, в связи с применением фторсодержащих зубных паст и препаратов фтора, несколько изменился процесс физиологической реминерализации эмали. Процесс стал более эффективным, в результате чего поверхностные слои эмали стали значительно укрепляться [9]. Косвенно, это усложняет диагностику скрытых полостей, особенно в области фиссур и естественных углублений зуба.

      Традиционный метод диагностики кариеса с помощью острого стоматологического зонда и визуального осмотра в такой ситуации становится мало эффективным. Существуют данные, что его достоверность не превышает 25% [2]. Дефект эмали, в отличие от дентина, может быть настолько незначительным, что остриё зонда просто не фиксируется на повреждении. В настоящее время активно разрабатываются аппаратные методы диагностики на основе электрической проводимости, фототермической радиометрии, частотной и непрерывной лазерной люминесценции. Эти методы позволяют значительно повысить качество диагностических процедур. Однако эти методы либо находятся на стадии лабораторных испытаний, либо достаточно дороги [3].

      Рентгенодиагностика, на ранних стадиях кариеса, также является не эффективной. На рентгеновском изображении кариозное поражение не идентифицируется, даже если дно полости находится ниже дентинэмалевого соединения [4].

      Большое значение в плане диагностики и развития заболевания имеет также анатомическое строение фиссур зуба. Обычно выделяют четыре типа (рис.1).

Рис.1 Анатомические типы строения фиссур.
A – открытая фиссура, B – глубокая, C, D – глубокие фиссуры «ампульного» типа строения.

      Типы условно обозначенные как C и D относятся к так называемому «ампульному» типу строения, который является наиболее неблагоприятным в плане развития кариеса. Достаточно часто дно фиссуры располагается в непосредственной близости к дентиноэмалевому соединению. При таком типе строения кариозный процесс развивается быстро и распространяется глубоко без явных внешних признаков и жалоб со стороны пациента. Даже применение фторсодержащих зубных паст не даёт ожидаемого эффекта, так как препарат фактически не проникает в глубь фиссуры сквозь зубной налёт (рис.2).

 
Рисунок 2. Неэффективность фтор содержащих зубных паст при «ампульном» строении фиссур.

      С целью профилактики возникновения кариеса иногда проводят герметизацию фиссур с помощью специализированных силантов. Различают профилактическую герметизацию, герметизацию с предварительным расширением и расширенную герметизацию (рис.3).

Рисунок 3. Типы герметизации: A – профилактическая, B – с предврительным расширением, C – расширенная.

      Профилактическую герметизацию (без этапа препарирования) прорезавшихся зубов проводят при отсутствии пигментаций и апроксимальных кариозных поражений. Необходим также достаточно высокий уровень гигиены и регулярный профессиональный контроль. Герметизацию коричневых, чёрных и меловидно-белых фиссур можно проводить только с предварительным сошлифовыванием пигментированных участков. При обнаружении кариозноизменённых тканей проводят расширенную герметизацию, в процессе которой все повреждённые ткани должны быть полностью удалены под контролем кариес-детектора [4].

      Сравнительно недавно было проведено исследование на наличие кариеса в зубах, имеющих пигментированные фиссуры. Выяснилось, что из 721 зуба (432 экстрагированных, 289 клиничиских) в 660 (92%) присутствовали различной глубины кариозные поражения. В 64% кариозные полости были глубже 2мм, в 27% – глубже 3мм. Было исследовано также 159 зубов с профилактически «запечатанными» фиссурами 10 или более лет назад. Из них в 92% случаев зубы оказались поражёнными, в 26% – имели глубокие полости более 3мм глубиной [5].

      Всё выше сказанное означает, что при наличии у пациента пигментированных фиссур, врач обязан их исследовать с минимальным уровнем препарирования под контролем кариес детектора, несмотря на отсутствии фиксации зонда, видимых кариозных изменений, а также изменений отмечающихся на ренгеновских снимках. В случае же обнаружения кариеса необходимо полностью его удалить, также, под контролем кариес детектора.

      На сегодняшний день существует целый ряд методик препарирования твердых тканей зубов:

Таблица 1. Классификация методов препарирования [6].

      Практически все эти методики позволяют препарировать ткани в минимальном объёме и все они имеют свои преимущества и недостатки. 

      Например, хемо-механические методы и ручная экскавация применимы только для препарирования кариозного дентина. Фото-аблация и кинетическая абразия – «бесконтактны» и, таким образом, не контролируются тактильно. Применение боров и ультразвуковой абразии связано с наличием вибрации во время препарирования и неприятными для пациента звуками [6].

      Препарирование с помощью вращающихся инструментов – боров – является «традиционным», широко и давно применяемым методом. И, несмотря на свою «традиционность», в целом, не многим уступает современным методикам, применение которых, к тому же, связано с необходимостью приобретения дополнительного дорогостоящего оборудования.

      В последнее время появилось несколько принципиально новых конструкций боров, позволяющих существенно улучшить качество препарирования. Примерами таких инструментов являются полимерные боры серии «SmartPrep»™ для селективного удаления кариозного дентина и «Fissurotomy»® для препарирования пигментированных фиссур и естественных углублений зуба.

      В свете обсуждаемой проблемы фиссурного кариеса подробнее остановимся на борах «Fissurotomy»®. 

      Дизайн этих боров разработан специально для щадящего препарирования зубных тканей. Это твердосплавные боры с режущей частью, изготовленной из карбида вольфрама. Твёрдость этого материала (1800-2050VHN*) выше, чем твёрдость эмали (300-400VHN) примерно в пять раз [7, 8]. (*VHN (Vickers hardness number) – твёрдость материалов по Викерсу.) Рабочая часть, по форме, представляет собой усечённый конус с закруглённой вершиной. Семейство боров представлено тремя инструментами: Fissurotomy Original, Micro NTF и Micro STF (рис. 4).

Рисунок 4. А – Fissurotomy Original, B – Micro NTF и C – Micro STF.

      Каждый бор имеет свои характерные размеры, что в свою очередь обусловливает область его применения.

Micro STF (shallow tapered fissurotomy) (рис.5) – самый «маленький» бор из серии. Его характерные размеры: 0.3×0.7×1.5мм (диаметр узкой части конуса, широкой части и длина, соответственно).

 
Рисунок 5. Бор Micro STF. Электронный сканирующий микроскоп (×30).

      Бор Micro STF предназначен для амелопластики, препарирования фиссур временных зубов, пигментированных фиссур постоянных премоляров и моляров без наличия признаков кариозного процесса. 

      Диаметр верхушки режущей части (0.3мм) самый маленький из всех существующих в арсенале стоматологов боров. Он, по крайней мере, в два раза меньше диаметра шаровидного бора #1, который ранее использовался для аналогичных целей. Отчётливая граница рабочей части, имеющей длину 1.5мм, позволяет хорошо контролировать глубину препарирования, не выходя при этом за пределы эмали. Рекомендуется применять этот бор для проведения первичного, «исследовательского» препарирования и подготовки поверхности к герметизации. При обнаружении признаков кариозного процесса, после обработки кариес детектором, следует переходить на инструмент большего диаметра и/или большей глубины.

Micro NTF (narrow tapered fissurotomy) (рис.6) имеет «узкую» рабочую часть, т.е. малую конусность. Его характерные размеры: 0.4×0.7×2.6мм (диаметр узкой части конуса, широкой части и длина, соответственно).

 
Рисунок 6. Бор Micro NTF. Электронный сканирующий микроскоп (×30).

      Бор предназначен для препарирования пигментированных фиссур постоянных премоляров и моляров с выявленными признаками начальных стадий кариозного процесса. 

      Micro NTF отличается от Micro STF прежде всего более длинной рабочей частью. Диаметр верхушки режущей части чуть больше чем у STF (0.4мм). Рекомендуется применять этот инструмент для более глубокого препарирования (до 2.6мм), в случаях, когда кариозный процесс уже проник в верхние слои дентина.

Fissurotomy Original (рис.7) предназначен для препарирования фиссур постоянных моляров при наличии в них признаков кариозного процесса. Его характерные размеры: 0.4×1.1×2.6мм (диаметр узкой части конуса, широкой части и длина, соответственно).

 
Рисунок 7. Бор Fissurotomy Original. Электронный сканирующий микроскоп (×30).

      Fissurotomy Original самый крупный инструмент в серии, имеющий наибольший диаметр широкой части конуса (1.1мм). Рекомендуется применять этот бор для раскрытия фиссур, имеющих явные признаки кариозного процесса. За счёт выраженной конусности достигается хороший доступ к кариозным тканям, повышаются возможности их визуальной оценки.

      Следует обратить внимание, что в этом семействе боров имеет место пошаговое изменения их характерных параметров. От Micro STF к Micro NTF изменяется длина рабочей части. От Micro NTF к Fissurotomy Original увеличивается конусность. Глубина режущей грани у всех инструментов не превышает 0.08мм, количество граней равно шести – это позволяет препарировать край эмали без сколов. Верхушка рабочей части бора скруглена, т.е. практически не агрессивна. Всё выше перечисленное позволяет врачу свести к минимуму повреждение эмали, дентина и потерю здоровых тканей в процессе препарирования. Таким образом, эти инструменты полностью соответствуют современной концепции минимально-инвазивного лечения кариеса.

      Появление в шестидесятых годах прошлого века композитных материалов и адгезивных технологий, а также новых данных о строении зубных тканей и процессе их физиологической реминерализации, позволило отказаться от подходов к препарированию, продекларированных Блеком Г.В. (GV Black) более ста лет назад. На сегодняшний день нет необходимости излишне расширять кариозную полость для создания условий ретенции пломбы. Постоянное совершенствование композитов и адгезивов позволяет пломбировать полости достаточно сложной формы и малых размеров. Появление в последнее время текучих низкомодульных композитов ещё более упростило эту задачу [6, 10].

      Рассмотрим применение боров серии Fissurotomy и новых адгезивных и композитных материалов на примере клинического случая. 

      Пациентка К. явилась на профилактический осмотр к стоматологу. 

      Фиссуры 36, 37, 46, 47 зубов были пигментированы. После клинического осмотра возникло подозрение на наличие в этих зубах кариозного процесса, хотя фиксации зонда не отмечалось, и пациентка жалоб не предъявляла (рис.8.1). Было принято решение инструментально исследовать фиссуры. Проведена инфильтрационная анестезия и установлен коффердам (рис.8.2).

Рисунок 8.1                                         Рисунок 8.2

      Препарирование начато с бора Micro NTF (рис.8.3). Следует отметить, что инструмент мгновенно «провалился» в центральной части фиссуры практически на полную длину рабочей части. После первого применения кариес детектора (рис.8.4) стала очевидна необходимость более широкого препарирования, для чего был использован бор Fissurotomy Original. На рисунке 8.5 показана полноценно раскрытая кариозная полость.

   
Рисунок 8.3                                          Рисунок 8.4

 
Рисунок 8.5

    Затем, под контролем кариес детектора, с помощью боров SmartPrep постепенно был удалён весь кариозно-изменённый дентин (рис.8.6). На фотографиях хорошо видно, что глубина полости более двух миллиметров и она может быть классифицирована как глубокая, хотя при первоначальном осмотре не наблюдалось даже фиксации зонда.

   
Рисунок 8.6

      Препарированная полость пломбирована в «сэндвич» технике. Полость кондиционирована 35% ортофосфорной кислотой в геле (рис.8.7). На дно полости была поставлена прокладка из стеклоиономерного цемента (рис.8.8).

   
Рисунок 8.7                                           Рисунок 8.8

      Затем была проведена адгезивная подготовка, на стенки и дно положен тонкий слой жидкого композита (рис.8.9).

 
Рисунок 8.9

      Восстановление анатомической формы зуба проведено с помощью фотополимерного композитного материала в технике послойного наложения и направленной полимеризации (рис.8.10). На рисунке 8.11 показан окончательный вид реставрации.

   
Рисунок 8.10

 
Рисунок 8.11

      Таким образом, врач в своей повседневной практике должен проявлять повышенное внимание к зубам имеющим пигментированные фиссуры, чтобы не пропустить начавшийся кариозный процесс. В свою очередь, используя современные инструменты для препарирования тканей зуба в максимально щадящем режиме, например такие как серия боров «Fissurotomy»®, и применяя адгезивные технологии и композитные материалы, можно получить полноценный клинический результат и эстетичную реставрацию.

Список литературы.

1. Bader JD, Shugars DA. Need for change in standards of caries diagnosis—epidemiology and health services research perspective. J Dent Educ 1993 Jun;57(6):415-21.

2. Freedman G, Goldstep F, Seif T. Ultraconservative resin restorations. «Watch and wait» is not acceptable treatment. Dent Today. 2000 Jan;19(1):66-8, 70-3.

3. Jeon RJ, Han C, Mandelis A, Sanchez V, Abrams SH. Diagnosis of pit and fissure caries using frequency-domain infrared photothermal radiometry and modulated laser luminescence. Caries Res. 2004 Nov-Dec;38(6):497-513.

4. Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология, /Пер. с нем. – Львов: ГалДент, 1999. – 409 с.

5. Christensen RP, Ploeger BJ, Palmer TM.The role of pit-and-fissure discoloration in caries assessment. Compend Contin Educ Dent 2001 Nov;22(11A):996-1002, 1004-7; quiz 1044

6. A. Banerjee, T. F. Watson, and E. A. M. Kidd, Dentine caries excavation: a review of current clinical techniques. British Dental Journal 2000; 188: 476–482

7. Caldwell RC, Muntz ML, Gilmore RW, Pigman W. Microhardness studies of intact surface enamel. J Dent Res 1957; 36: 732-8.

8. B. B. Nayak, Enhancement in the microhardness of arc plasma melted tungsten carbide, Journal of Materials Science, Volume 38, Issue 12, June 15 2003, Pages 2717 – 2721.

9. C.A. Munoz, R. Feller, A. Haglund, C.W. Triol, A.E. Winston Strengthening of Tooth Enamel by a Remineralizing Toothpaste After Exposure to an Acidic Soft Drink. J Clin Dent 10:17-21, 1999.

10. G. Kugel, M. Ferrari The science of bonding: from first to sixth generation. JADA, Vol. 131, June 2000.