Международный протокол лечения узлов щитовидной железы
Утратил силу — Архив
Также:
P-T-024
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности (E02)
Общая информация
Краткое описание
Йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ) по определению ВОЗ обозначаются все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода. При достаточном потреблении йода щитовидная железа синтезирует 100 мкг Т4, 10 мкг Т3, основной функцией которых является поддержание основного обмена и регуляция тканевого дыхания.
Код протокола: P-T-024 «Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью и сходные состояния»
Профиль: терапевтический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10: Е-02 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
Современная классификация зоба (ВОЗ, 2001)
| Степень | Характеристика |
| 0 | Зоба нет (объем долей не превышает объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого) |
| I | Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ). Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой ЩЖ |
| II | Зоб четко виден при нормальном положении шеи |
1. Степень увеличения (размер зоба).
2. Форма эндемического зоба (морфологическая):
— диффузный;
— узловой;
— смешанный.
3. Функциональное состояние щитовидной железы:
— эутиреоидный зоб;
— гипотиреоидный зоб.
— обычно расположенный;
— частично загрудинный;
— кольцевидный;
— дистопированный зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы).
Диагностика
Диагностические критерии: повышение уровня ТТГ более 5 мЕД/л.
Жалобы и анамнез: слабость, утомляемость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца, затрудненное дыхание, приступы удушья и сухой кашель (при сдавлении трахеи); нарушение функции репродуктивной системы — гиперпролактинемический гипогонадизм, различные нарушения менструального цикла, импотенция у мужчин, ранний климакс, бесплодие у мужчин и женщин; генерализованный остеопороз; низкорослость; синдром деменции; умственная отсталость; глухонемота; патология беременности и плода.
Физикальное обследование: увеличение щитовидной железы.
Лабораторные исследования:
1. ОА крови и мочи.
2. Определение содержания Т3, Т4, тиреоглобулина, тиреотропина.
3. Определение суточной экскреции с мочой.
4. ИИ крови — содержание В- и Т- лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции фолликулярного эпителия.
5. Цитология с окраской по Папаниколау.
Инструментальные исследования: УЗИ щитовидной железы, радиоизотопное сканирование, рентгеноскопия пищевода при больших размерах зоба (выявление сдавления пищевода), ТИАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия) под контролем УЗИ.
Показания для консультации специалистов
Нарушение психо-неврологического статуса — невропатолог.
Нарушение репродуктивной функции у женщин — гинеколог, у мужчин — уролог.
Наличие атипичных клеток в цитограмме, увеличение регионарных лимфатических узлов -онколог и хирург.
Сдавление соседних органов – хирург.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
1. Общий анализ крови*.
2. Общий анализ мочи*.
3. Биохимический анализ крови с определением АЛТ, АСТ, общего белка, билирубина, сахара крови.**
4. Кал на яйца глист.*
5. Уровень тиреотропного гормона, свТ4, свТ3, а/ТПО**.
6. ЭКГ*.
7. ЭХОКГ*.
8. Рентгенография органов грудной клетки.*
1. Общий анализ крови*.
2. Общий анализ мочи*.
3. Биохимический анализ крови с определением АЛТ, АСТ, общего белка, билирубина, сахара крови*.
4. ЭКГ*.
5. ЭХОКГ*.
6. Рентгенография органов грудной клетки*.
7. ЭФГДС.
8. УЗИ органов брюшной полости**.
9. Радиоизотопное сканирование выявляет равномерное распределение изотопа и диффузное увеличение размеров железы различных степеней (при диффузной форме) или наличие «холодных» или «теплых» узлов при узловой форме. При развитии гипотиреоза, накопление изотопа железой резко снижено.
10. Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологией.
11. ИИ крови: содержание В- и Т- лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции фолликулярного эпителия.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз эндемического зоба проводится с аутоиммунным тиреоидитом.
| Признаки | Эндемический зоб | Аутоиммунный тиреоидит |
| Общий анализ крови | Нормальный | Наклонность к лейкопении, лимфоцитозу, возможно увеличение СОЭ |
Пальпация щитовидной железы | Консистенция эластичная или плотно-эластичная | Плотная или даже бугристая |
Титр антитиреоидных антител и антител к микросомальной фракции | Не характерно | Очень характерно |
| УЗИ | Диффузное увеличение щитовидной железы, неоднородность структуры акустической картины, наличие узлов при узловой форме | Неравномерная структура железы с наличием гипоэхогенных участков или узлов |
| Пункционная биопсия | При коллоидном зобе- коллоид, тиреоцитов немного, при паренхимотозном зобе – отсутствие коллоида, много тиреоицитов | Много плазматических клеток, лимфоцитоз с преобладанием крупноядерных лимфоцитов, клетки Ашкенази |
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения: восполнение недостатка йода.
Немедикаментозное лечение: изменение характера питания — употребление в рационе йодированной соли. Абсолютно вся соль, продаваемая населению, должна быть йодирована. Йодированную соль также необходимо добавлять в корм животным. Преимущества йодировании соли в том, что ее потребляют все люди, она дешевле и доступна всем, йодированную соль невозможно передозировать.
Основным методом лечения эндемического зоба является применение тиреоидных препаратов. Они тормозят выброс тиреотропина по принципу обратной связи, уменьшая размеры щитовидной железы. Эти препараты уменьшают также аутоиммунные реакции в щитовидной железе, являются средством профилактики гипотиреоза и малигнизации у больных эутиреоидным зобом и средством заместительной терапии при развитии гипотиреоза.
Показания для назначения тиреоидных препаратов при эндемическом зобе: диффузный эутиреоидный зоб 16-2-3 ст. увеличения (по мнению некоторых эндокринологов —1a-2-З ст.).
Для лечения эндемического зоба применяются левотироксин натрий, лиотиронин, тиреотом.
Левотироксин натрий назначается вначале по 50 мкг в сутки утром до еды (при появлении диспептических явлений — после еды). При отсутствии явлений медикаментозного гипертиреоза (потливость, тахикардия, чувство раздражительности, жара) через 4-5 дней можно постепенно повышать дозу и довести ее до оптимальной — 100-200 мкг в сутки. Препарат следует назначать преимущественно в первой половине дня.
Начальная доза лиотиронина составляет 20 мкг 1-2 раза в день (в первой половине дня), в последующем через каждые 5-7 дней при хорошей переносимости и отсутствии явлений медикаментозного гипертиреоза, дозу можно постепенно повышать и довести ее до 100 мкг в сутки.
Лечение тиреотомом (в 1 таблетке содержится 10 мкг Т3 и 40 мкг Т4) начинается с 1/2 таблетки в день (утром), затем постепенно каждую неделю дозу повышают и доводят до 2 таблеток в сутки.
Реже в лечении эндемического зоба применяется тиреокомб. 1 таблетка тиреокомба содержит 10 мкг Т3, 70 мкг Т4 и 150 мкг калия йодида. Начальная доза препарата составляет 1/2 таблетки в сутки, в дальнейшем доза постепенно повышается каждые 5-7 дней и доводится до оптимальной (1-2 таблетки в сутки). Учитывая наличие в тиреокомбе калия йодида и во избежание передозировки йода, приводящей к йод-базедовизму, лечение тиреокомбом целесообразно проводить курсами по 2-3 месяца с перерывами на такой же срок.
Лечение больных эндемическим зобом тиреоидными препаратами длится долго — в течение 6-12 месяцев в зависимости от динамики размеров щитовидной железы. В ходе лечения тиреоидными препаратами каждые 3 месяца следует проводить контрольные осмотры больного с измерением окружности шеи, УЗИ щитовидной железы, пальпацией зоба. При уменьшении зоба дозы тиреоидных препаратов можно понижать.
В последние годы появились сообщения о возможности лечения диффузного эутиреоидного зоба калия йодидом. Препарат выпускается в таблетках с содержанием в 1 таблетке 262 мкг калия йодида, что соответствует 200 мкг йода.
Согласно инструкциям фирмы, дозировки калия йодида следующие:
— новорожденным, детям и подросткам — 1/2-1 таблетка в сутки (т.е. 100-200 мкг йода);
— взрослым молодого возраста — 1,5-2,5 таблетки в сутки (т.е. 300-500 мкг йода).
Лечение зоба у новорожденных проводится обычно 2-4 недели. Лечение зоба у детей, подростков и взрослых длится в течение 6-12 месяцев и дольше.
Считается, что вышеуказанные дозы калия йодида не вызывают эффекта Wolf-Chaikoff (т.е. не вызывают торможения органификации йода в щитовидной железе, его усвоения и не нарушают синтеза тиреоидных гормонов). Такой эффект развивается только при назначении доз йода свыше 1 мкг в сутки.
При эндемическом зобе с гипотиреозом назначаются оптимальные дозы тиреоидных препаратов для компенсации, но достигают этих доз постепенно, особенно у лиц пожилого возраста.
Хирургическое лечение эндемического зоба проводится по следующим показаниям:
— узловые формы зоба (во избежание возможной малигнизации);
— большие размеры зоба, в том числе со сдавлением близлежащих органов;
— подозрение на малигнизацию.
Показания к госпитализации: гипотиреоз, тиреотоксикоз.
Профилактические мероприятия
Комплекс профилактических противозобных мероприятий складывается из следующих основных компонентов (И. И. Дедов, 1992):
1. Массовая популяционная йодная профилактика путем продажи населению йодированной соли (25 г калия йодида на 1 т поваренной соли), дополняемая в отдельных очагах продажей богатых йодом или полированных продуктов питания (хлеб, кондитерские изделия).
2. Групповая и индивидуальная профилактика препаратами йода. Групповая профилактика проводится в организованных детских коллективах (садики, школы, интернаты), беременным и кормящим женщинам с учетом повышенной потребности растущего организма в тиреоидных гормонах (1-2 таблетки в неделю) под контролем суточной экскреции йода с мочой.
Индивидуальная профилактика проводится лицам перенесшим операцию по поводу эндемического зоба, но находящимся в состоянии эутиреоза, а также лицам временно проживающим в районах зобной эндемии.
С целью профилактики эндемического зоба, принимается в следующих дозах:
— для детей грудного возраста (0-2 лет) — 50 мкг;
— для детей младшего возраста (2-6 лет) — 50-100 мкг;
— для детей школьного возраста (7-12 лет) — 100 мкг;
— для детей старшего возраста и взрослых (от 12 лет и старше) — 150 мкг;
— для беременных и кормящих женщин — 200 мкг йода.
Профилактический прием калия йодида должен продолжаться в течение нескольких лет, нередко в течение всей жизни.
В последнее время для профилактики зоба, особенно в труднодоступных районах, широкое применение получило йодированное масло, вводимое внутримышечно. Одна внутримышечная инъекция (2-4 мл) обеспечивает стабильный синтез тиреоидных гормонов в течение 4-5 лет. Можно также применять йодированное масло в капсулах (йодлипол), 1 капсула, принятая внутрь, обеспечивает организм необходимым количеством йода в течение года.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации
Профилактический прием калия йодида должен продолжаться в течение нескольких лет, нередко в течение всей жизни.
Перечень основных медикаментов:
1. Калия йодид
2. Левотироксин
3. Лиотиронин
4. Йодтирокс
5. Тиреокомб
6. Тиреотом
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Винпоцетин
2. Пирацетам
3. Аскорбиновая кислота
4. Триметазидин
5. Милдронат
6. Никотиновая кислота
Индикаторы эффективности лечения: регресс клинических признаков, нормализация уровня ТТГ и свТ4, уменьшение размеров щитовидной железы.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Г.А. Герасимов, В.В. Фадеев и др. Йоддефицитные заболевания в России. Простое
решение сложной проблемы. – Москва., 2002 г.
2. Эндокринология под ред. Лавина. – М., Практика, 1999.
3. Эндокринология под ред. Дедова И.И. – М., 2002 г.
4. Болезни щитовидной железы. Под ред. Браверманна Л.И. – Москва, Медицина, 2000 г.
5. Справочник Видаль «Лекарственные препараты в Казахстане» 2006г.
6. Е.А. Биртанов, С.В. Новикова, Д.З. Акшалова «Разработка клинических руководств
и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требований»
Методические рекомендации Алматы 2006г.
- 1. Г.А. Герасимов, В.В. Фадеев и др. Йоддефицитные заболевания в России. Простое
Информация
Директор НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК д.м.н., профессор Джусипов А. К.
Руководитель отдела эндокринологии, гастроэнтерологии и гематологии заведующий 1 терапевтическим отделением НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК к.м.н. Утеулиев Е. С.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Цели лечения — ликвидация опухолевого очага и метастазов.
Лечение: основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных.
Немедикаментозное лечение: режим — свободный. Диета стол — №1, №15.
Супрессивная терапия тироксином (стт)
Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.
ТТГ — фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.
СТТ показана при папиллярном и фоликуллярном раке независимо от объема произведенной операции.
Для достижения супрессивного эффекта тироксин назначается в следующих дозах: 2,5-3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков; 2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых.
Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина
Нормальной концентрацией ТТГ в крови считается 0,5– 5,0mU/l.
При СТТ уровень ТТГ должен находиться в пределах 0,1-0,3mU/l (умеренная СТТ).
Исследование концентрации ТТГ должно осуществляться каждые 3 месяца, в течение первого года после операции. В последующие сроки — не реже 2 раз в год.
Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки.
Эффективность СТТ оценивается по результатам радиодиагностики, данным сцинтиграфии, уровня тиреоглобулина в крови, УЗИ шеи, рентгенографии легких.
1. Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушение функции сердца.
2. Остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов.
3. Более частым осложнением СТТ являются сердечные нарушения: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрилляций.
4. При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.
Устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов.
У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рT4N0-1M0-1 СТТ должна проводиться пожизненно.
У больных всех возрастов при фолликулярном раке со сниженной дифференцировкой при рT1-4N0-1M0-1 необходимо пожизненное применение СТТ.
Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тироксином может быть произведен в следующих случаях:
1. При интратиреоидном папиллярном и высокодифференцированном фолликулярном раке (рT2-3N0-1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов;
2. При микрокарциноме (рT1aN1aM0) папиллярного и высоко дифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.
Заместительная гормональная терапия (згт)
Применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.
1. У лиц старше 65 лет (возможны скрытопротекающие заболевания сердца).
2. При побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболевания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина.
3. В случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых — более 15 лет.
4. Во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия.
Доза тироксина при ЗГТ: уровень тироксина в крови должен находиться в пределах 0,5-5,0мЕД/л. Рекомендуемая доза: 1,6 мкг на кг веса у взрослых, 2 мкг на кг массы у детей. Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода. Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно.
Дистанционная лучевая терапия
Показания: предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным и плоскоклеточным раком щитовидной железы. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярным и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недостаточно абластично.
Режимы лечения: предоперационная лучевая терапия и послеоперационное облучение проводится по 2 Гр ежедневно, а суммарная — 36-40 Гр.
Используется дистанционное облучение в статическом режиме с трех полей: переднего шейного с блоком гортани (12-16×14-20 см) и двух противолежащих медиастинальных (8-14×14-18 см) с блоком спинного мозга.
Адъювантную лучевую терапию целесообразно начинать на третьей-четвертой неделе послеоперационного периода.
Хирургическое лечение
Принципы хирургического лечения
Все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов.
Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов.
Выбор хирургического доступа осуществляется с учетом объема вмешательства и его возможных косметических последствий.
Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных.
При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.
При солитарной микрокарциноме (T1aN0M0), расположенной в доле щитовидной железы и при благоприятных прогностических признаках (пациенты моложе 45 лет, женский пол и при отсутствии в анамнезе воздействия радиации на область шеи), возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.
У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли T1-4N0M0 должна производится тироидэктомия. При опухолях Т1-4 N1М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение шейной лимфодиссекции (2-6 уровни).
Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки показано при односторонних или множественных смещаемых метастазах в лимфатических узлах шеи с одной или обеих сторон, преимущественно при дифференцированных формах рака из клеток А- и В-клеток, особенно у женщин и лиц молодого возраста. Операция Крайля необходима при одиночных или множественных ограничено смещаемых метастазах с прорастанием яремной вены и кивательной мышцы с одной стороны, в основном при недифференцированных формах рака из А-В-клеток или медуллярном раке из С-клеток (особенно у мужчин и пожилых людей).
Лечение рака щитовидной железы (КазНИИОиР и ООД)
1. Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям.
2. При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.
3. У больных папиллярным и фолликулярным раком при солитарной микрокарциноме (T1aN0M0) и при благоприятных прогностических факторах (возраст до 45 лет, лица женского пола) возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.
4. При Т1-4Н0-1М0 производится тироидэктомия. При опухолях Т2-3 Н0М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение удаления лимфатических узлов II-VI зоны.
5. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярном и плоскоклеточным раком СОД 40 Гр.
6. Рецидивы опухолей щитовидной железы лечатся оперативным методом.
В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке щитовидной железы.
Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы с применением стандартных схем.
1. Доксорубицин 60 мг/м2, в/в, в 1 день; цисплатин 40 мг/м2, 1 день. Повторный курс через 3 недели.
2. Дакарбазин 200 мг/м2, в/в, 1,2,3 дни; эпирубицин 25 мг/м2, в/в, 1,2,3 дни; фторурацил 250мг/м2, в/в, 1,2,3 дни. Повторный курс через 3 недели.
3. Доксорубицин 70мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 15 мг/м2, с 1-го по 5-й дни; винкристин 1,4 мг/м2, в 1 и 8 день. Повторный курс через 3 недели.
4. Доксорубицин 70мг/м2, в/в, 1 день. Блеомицин 15 мг, в/в, 1,2,3,4 дни; цисплатин 100 мг/м2, в/в, 4 день; преднизолон 1 мг/кг, внутрь, 1,2,3,4,5 дни. Повторный курс через 3 недели.
5. Доксорубицин 75 мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 30 мг, в/в или в/м; 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 4 недели.
6. Доксорубицин 60 мг/м2, в/в, 1 день; винкристин 1мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 30 мг, в/в или в/м 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 3 недели.
7. Винкристин 1,4 мг/м2 1 день, доксорубицин 60 мг/м2, в/в, 1 день; циклофосфан 1000 мг/м2, в/в, 1 день. Повторный курс через 3 недели.
8. Доксорубицин — 40-60 мг/м2, 2 день; винкристин — 1,2-1,5 мг/м2, 1 день. Повторный курс через 3 недели.
При прогрессирующем медуллярном раке щитовидной железы назначается вандетаниб 300 мг один раз в сутки, длительно.
Радиойодтерапия
Применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.
Обязательные условия для радиойодтерапии
1. Полное или почти полное хирургическое удаление щитовидной железы и регионарных метастазов.
2. Отмена гормональной терапии на 3-4 недели после операции.
3. Уровень ТТГ в крови должен быть больше 30 мЕД/л.
4. Предварительный радиойодтест.
Показания к радиойодтесту:
Радиойоддиагностика проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях:
1. До операции обнаружены отдельные метастазы в легких, костях, других органах и тканях.
2. У детей, подростков и взрослых в возрастной группе до 50 лет, за исключением солитарной микрокарциномы (T1aN0M0).
3. У лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распространении опухоли карциномы и множественных регионарных метастазах (рT4; pN1).
Предварительные исследования:
1. Уровень ТТГ, тиреоглобулина, кальция и фосфора в крови.
2. Общий анализ крови.
3. УЗИ шеи.
4. Рентгенография легких в двух проекциях.
5. Функция внешнего дыхания.
Проводится на 10-12 неделе после тиреоидэктомии:
1. ТТГ должен быть меньше 0,1мЕД/л.
2. Т3 — в пределах физиологических значений.
3. Т4 — выше нормы.
5. Тиреоглобулин. Кальций, фосфор.
Повторная радио-йод-терапия
За 4 недели до начала лечения отменяются приемы тироксина. Следует выполнить предварительные диагностические исследования:
1. ТТГ, тиреоглобулин, кальций и фосфор в крови.
2. Общий анализ крови.
3. Сонография шеи.
4. Рентгенография легких в двух проекциях.
5. Функция внешнего дыхания.
Радиойоддиагностика применяется при раке рТ2-4N0M0 300-400 Mbq рer os I131 и затем через 24-48 часов производится сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих I131, не обнаружено (М0), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодтерапия необходима при раке рT2-4N1M1. Для взрослых максимальная активность препарата составляет 7,5 Gbq I131, а для детей 100 Mbq I131 на кг веса тела.
Контроль за эффективностью радиойодтерапии
Каждые 6 месяцев выполняются общие клинические исследования, определение ТТГ, Т3, Т4, тиреоглобулина, кальция, общий анализ крови, УЗИ шеи. Каждые 24 месяца проводится радиойоддиагностика (300-400 Mbq I131) после предварительной отмены тироксина за 4 недели рентгенография легких в 2-х проекциях.
Профилактические мероприятия: ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.
Сроки наблюдения:
— первые полгода — ежемесячно;
— вторые полгода — через 1,5-2 месяца;
— второй год — через 3-4 месяца;
— третий-пятый годы — через 4-6 месяцев;
— после пяти лет — через 6-12 месяцев.
При дальнейшем наблюдении необходимо проведение
1. УЗИ ложа щитовидной железы, регионарных л/узлов.
2. Тиреоглобулин — специфический высокочувствительный маркер клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.
5. ТТГ должен быть меньше 0,1 м ЕД/л.
6. Кальций, фосфор.
Эффективность лечения — определяется на основании:
1. УЗИ области щитовидной железы и шеи.
2. Сканировании области щитовидной железы.
3. Определение тиреоглобулина — специфического высокочувствительного маркера клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
Эффективность лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект — исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х недель.
Частичный эффект — большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация — (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25%, при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование — увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Источник
