Международные рекомендации по лечению рака молочной железы
Часть 1. Рак молочной железы. NCCN доказательные блоки рекомендаций™
Категории и значения NCCN доказательных блоков
| E = 4 S = 4 Q = 3 C = 4 A = 3 | 1 | |||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | ||||||
| 6 | E | S | Q | S | A |
E = Эффективность режимов/агентов
S = Безопасность режимов/агентов
Q = Качество доказательной базы
C = Последовательность доказательной базы
A = Обоснованность от режимов/агентов
Эффективность режимов/агентов
| 5 | Максимальная: Лечение с максимальной вероятностью и частотой обеспечивает лучшие показатели выживаемости в длительных сроках |
| 4 | Высокая степень: Лечение иногда обеспечивает лучшие показатели выживаемости в длительных сроках |
| 3 | Средняя: Почти не влияет на показатели выживаемости, но часто обеспечивает контроль над заболеванием |
| 2 | Минимальная: Нет, или неизвестное влияние на показатели выживаемости, но иногда обеспечивает контроль над заболеванием |
| 1 | Паллиативная: Обеспечивает только симптоматическое улучшение |
Качество доказательной базы
| 5 | Максимальное: Достаточное количество хорошо спланированных рандомизированных исследований и/или метаанализов |
| 4 | Хорошее: Одно или более хорошо спланированных рандомизированных исследований |
| 3 | Среднее: Рандомизированное исследование (ния) недостаточного качества дизайна или хорошо разработанное нерандомизированное исследование (ния) |
| 2 | Низкое: Отчеты о случаях заболевания или обширный клинический опыт |
| 1 | Очень низкое: Мало или нет доказательств |
Последовательность доказательной базы
| 5 | Высокая: Многочисленные исследования с одинаковыми результатами |
| 4 | Согласованная: несколько исследований с различными результатами |
| 3 | Частично согласованная: Несколько исследований или только испытания с участием небольшой выборки пациентов, независимо от того, рандомизированы они или нет, с различными результатами |
| 2 | Несогласованная: Значимые различия в результатах исследований и их дизайном |
| 1 | Спорадическая: данные о пациенте как необычный опыт |
Доступность режима/агента (включает стоимость лекарств, ухода, мониторинг токсичности, терапию токсических проявлений)
| 5 | Очень недорогой |
| 4 | Недорогой |
| 3 | Среднедорогой |
| 2 | Дорогой |
| 1 | Очень дорогой |
Лобулярная карцинома in situ (LCIS)
а LCIS диагностирована при начальной биопсии (пункционной или хирургической) или при окончательном удалении с или без других пролиферативных изменений (нетипичная протоковая или лобулярная гиперплазия).
bВозможные варианты LCIS (плеоморфный LCIS) могут иметь сходные биологические данные с аналогичным видом DCIS. Клиницисты могут рассмотреть вариант полного удаления опухоли с захватом края для плеоморфного варианта LCIS, но это может обусловливать высокий показатель мастэктомии без доказанной клинической пользы. В этой случае нет данных в плане поддержки лучевой терапии.
с Множественная / обширная LCIS, включающая > 4 терминальных боковых локулярных очага, может быть связана с повышенным риском инвазивного рака при хирургическом удалении.
Протоковая карцинома in Situ (DCIS)
| Диагностика | Обследование | Первичная терапия | |
| Секторальная резекцияe без удаления лимфоузлов f | См. Постхирургическое лечение (DCIS-2) |
a Одобрено College of American Pathologists Protocol for pathology reporting для всех инвазивных и неинвазивных карцином груди. https://www.cap.org.
b См NCCN Руководящие принципы для оценки высокого риска генетически-связанного/семейного рака: грудь и яичник.
c См. Принципы специализированного МРТ тестирования молочной железы (BINV-B).
d Не было доказано, что использование МРТ увеличивает вероятность «негативных краев» или уменьшает «изменение вмешательства» в виде мастэктомии. Отсутствуют данные долгосрочных результатов..
e Повторная резекция (ции) может быть выполнена с целью получения «негативных краев» у пациентов, желающих проводить органосохраняющее лечение рака молочной железы. У пациентов, у которых адекватные хирургические поля не могут быть достигнуты при секторальной резекции, должна быть проведена мастэктомия. Для определения адекватных хирургических полей см.Рекомендации по маргинальному статусу для DCIS и инвазивного рака молочной железы (BINV-F).
f Полное иссечение подмышечных лимфатических узлов не должно проводиться в отсутствие признаков инвазивного рака или доказанного метастазирования у женщин с DCIS. У части пациентов с DCIS инвазивный рак обнаруживается во время хирургического вмешательства. Таким образом, эффективность процедуры удаления дозорного лимфатического узла должна быть рассмотрена в соответствии с ситуацией (если пациенту с DCIS проводится мастэктомия или секторальная резекция, которая снижает эффективность будущей процедуры удаления дозорного лимфатического узла.
g См. Принципы лучевой терапии (BINV-I).
h Пациентов с инвазивным заболеванием при общей мастэктомии или повторнойрезекции следует вести как имеющим стадию l или стадию ll заболевания, включая стадию N вовлечения лимфатического узла.
i См. Специальные рекомендации по органосохраняющей грудную железу тактике лечения, требующие лучевой терапии (BINV-G).
j Лучевая терапия после секторальной резекции грудной железы снижает частоту рецидивов DCIS примерно на 50%. Примерно половина рецидивов являются инвазивным раком, а половина – DCIS. Ряд факторов определяет рецидива: пальпируемое образование, большой размер, более высокий класс, близкие или вовлеченные края и возраст <50 лет. Если пациент и врач рассматривают индивидуальный риск как «низкий», некоторые пациенты могут лечиться только оперативно.
k См. Принципы последующей реконстуктивной хирургии грудной железы (BINV-H).
| DCIS Постоперативная терапия | Наблюдение/Длительное наблюдение |
Снижения рисков со стороны ипсилатеральной груди после органосохраняющей операции: • Необходимость эндокринной терапии в течении 5 лет для: Пациентов с органосохраняющей терапией (секторальная резекция) и лучевой терапией (категория 1), особенно для пациентов с ER-позитивной DCIS. Польза эндокринной терапии для ER-негативных DCIS не доказана. Пациентов после оперативного лечения (без других видов терапии)i • Эндокринная терапия: Tamoxifenm для пациенток в пременопаузе Tamoxifenm или ингибиторы ароматазы для пациенток в постменопаузе с акцентом на терапию ингибиторами ароматазы у пациентов <60 лет или с риском тромбоэмболии. Снижения рисков со стороны контрлатеральной груди: See NCCN Руководство по редукции риска рака грудной железы | Анамнез и осмотр каждые 6-12 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно Maммография каждые 12 мес (первая маммография через 6–12 мес. После консервативной терапии, категория 2B) Если пациент получает эндикринную терапию, см. NCCN Руководство по редукции риска рака грудной железы |
i Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эндокринная терапия обеспечивает снижение риска рецидива в ипсилатеральной груди и контралатеральной груди у пациентов после мастэктомии или органосохраняющей операцией с ER-позитивными первичными опухолями. Поскольку преимущество показателей выживания не было продемонстрировано, важно индивидуальное рассмотрение рисков и выгод (См также NCCN Руководство по редукции риска рака грудной железы).
m CYP2D6 генотипирование не рекомендуется женщинам, получающим тамоксифен.
Инвазивный рак грудной железы
| Клиническая стадия | Диагностика | См. Локорегиональное лечение (BINV-2)l |
Стадия I или Стадия IIA или Стадия IIB или Стадия IIIA | • Анамнез и физикальный осмотр При клинической стадии lllA T3, N1, M0 настоятельно рекомендуется: | |
Если предполагается предоперационная системная терапия для II и III стадий | Cм. Предоперационная системная терапия для операбельных форм рака: Клиническое обследование (BINV-10) |
i Если ФДГ- PЭT / КТ выполняется и четко указывает на наличие метастазов в кости, сканировании костей c фторидом натрия PET / КT может не понадобиться.
a Если рассматривается предоперационная системная терапия для HER2-позитивных опухолей N1, См. Принципы предоперационной системной терапии (BINV-L) and См. Клиническое обследование (BINV-10).
b Одобрен Американскоий Протокол патологоанатомического исследования для всех инвазивных и неинвазивных карцином груди t. https://www.cap.org.
c См. Принципы HER2-тестирование (BINV-A).
d См. NCCN Руководство по оценке генетически/семейно-ассоциированного риска: грудная железа и яичники.
e См. Принципы специализированного МРТ — тестирования грудной железы (BINV-B).
f См. Контроль за фертильностью и рождаемостью (BINV-C).
g См.NCCN Руководство по менеджменту дистресс-синдрома.
h Не показано для раннего рака молочной железы при отсутствии симптомов..
j ФДГ ПЭT / КT может выполняться одновременно с диагностическим КТ. Использование ПЭТ или ПЭТ / КТ не требуется при стадии I, II или операбельной III стадии. ФДГ- ПЭT / КT наиболее полезны в ситуациях, когда стандартные исследования не позволяют провести четкую диагностику, особенно при местнораспространенных или метастатических формах заболевания.
k ФДГ_ПЭТ /КT также могут быть полезны при выявлении региональных лимфоузлов / или отдаленных метастазов при местнораспространенном раке молочной железы при использовании в дополнение к стандартным исследованиям.
l См. NCCN Руководство по ведению возрастных онкологических пациентов.
Терапия местнораспространенных форм СТАДИЙ I, IIA, или IIB или T3, N1, M0l
Лампектомия с хирургическим стадированием подмышечных л/у (категория 1)m,n,o | ≥4 подмышечных | Лучевая терапия на всю область грудной железы с/без дополнительногоs облучения ложа опухоли (категория 1), под- и надключичных областей, внутренних грудных л/узлов и части подмышечной области (категория 1). Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией,если таковая показана. | |
1-2 подмышечных | Лучевая терапия на всю область грудной железы с/без дополнительногоs облучения ложа опухоли (категория 1). Строго показано облучение под- и надключичных областей, внутренних грудных л/узлов и части подмышечной области. Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией, если таковая показана. | ||
Отсутствие подмышечных | Лучевая терапия на всю область грудной железы с/без дополнительногоs облучения ложа опухоли, рекомендуется облучение регионарных л/узлов у пациентов с центрально/медиально расположенными опухолями или опухолями >2 cм при наличии других «показателей риска» (молодой возраст или обширная лимфоваскулярная инвазия [LVI]). | ||
Тотальная мастектомия С хирургическим стадированием подмышечных л/у | См. локорегиональное лечение (BINV-3) | ||
или | Руководство по предоперационной системной терапии (BINV-10) | ||
l Cм. NCCN Руководство для возрастной группы онкологических пациентов — отдельные рекомендации по лечению.
m Cм. хирургические принципы стадирования (BINV-D).
n Cм. хирургические принципы стадирования (BINV-D) и Рекомендации касательно краев опухоли для DCIS и BINV-F.
o Cм. Специальные рекомендации консервативной терапии и лучевой терапии.
p За исключением случаев, изложенных в NCCN Руководство по оценке генетически/семейно-ассоциированного риска: грудная железа и яичники и в NCCN Руководство по редукции риска рака грудной железы, профилактическая мастэктомия контралатеральной грудной железы не рекомендуется. В случаях, если имеются явные показания к контралатеральной профилактической мастэктомии у женщин с односторонним раком молочной железы, прогнозы должны учитывать риск рецидива известного ипсилатерального рака молочной железы, психологические и социальные вопросы двусторонней мастэктомии и риски контралатеральной мастэктомии. Проведение профилактической ипсилатеральной мастэктомии у пациентов, получавших консервативную терапию, не доказано.
q Cм. Основные принципы реконструктивной хирургии (BINV-H).
r Рассматривайте методы визуализации для системной постановки, включая диагностику КТ/брюшной полости с контрастированием, сканирование кости и факультативно — ФДГ ПЭТ / КТ (See BINV-1). См. Принципы лучевой терапии (BINV-I).
tPBI (частичное облучение) можно вводить до химиотерапии.
u Облучение молочной железы может быть опущено у пациентов в возрасте старше 70 лет с эстроген-рецептор позитивными, узел-негативными Т1 опухолями, которые получают адъювантную эндокринную терапию (категория 1).
ЛОКОРЕГИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ I, IIA, IIB ИЛИ T3, N1, M0l
Тотальная мастектомия с хирургическим стадированием подмышечных л/узловm,n (категория 1) | ≥4 подмышечных л/узловr | Лучевая терапияs грудной клетки + под- и надключичной областей, внутригрудных л/узлов и части аксилярной области (категория 1). Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией, если таковая показана. | |
| 1–3 подмышечных л/узла | Строго рекомендуется лучевая терапияs грудной клетки + под- и надключичной областей, внутригрудных л/узлов и части аксилярной области. Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией,если таковая показана. | ||
| Отсутствие подмышечных л/узлов и опухоль >5 cм | Рекомендуется лучевая терапияs грудной клетки ± под- и надключичной областей, ± внутригрудных л/узлов и части аксилярной области. Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией, если таковая показана. | ||
| Позитивные края | Предпочтительно – провести ревизию негативных краев; если это невозможно — строго рекомендуется лучевая терапияs грудной клетки ± под- и надключичной областей, ± внутригрудных л/узлов и части аксилярной области. Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией, если таковая показана. | ||
Отсутствие подмышечных л/узлов и опухоль ≤5 cм и негативные края <1 мм | Рекомендуется лучевая терапияs грудной клетки, ± регионарных л/узлов у пациентов с центрально/медиально расположенными опухолями или опухолями >2 cм с наличием факторов риска (молодой возраст или выраженная лимфоваскулярная инвазия). | ||
Отсутствие подмышечных л/узлов и опухоль ≤5 cм и края ≥1 мм | Лучевая терапия не показанаv |
l См. NCCN Руководство для возрастных онкологических пациентов – специальные рекомендации по лечению .
m См. Хирургическое аксиллярное стадирование (BINV-D).
n См. Стадирование аксиллярных лимфоузлов (BINV-E) и См. Рекомендации по маргинальному статусу для DCIS and Инвазивный рак грудной железы (BINV-F).
q См. Принципы последующей реконструктивной хирургии рака грудной железы (BINV-H).
r Рекомендуется использование методов визуализации для определения стадии заболевания, включая исследование грудной/брюшной полостей ± тазовых органов, диагностическое КТ с контрастированием, сканирорвание костей и (необязательно) ФДГ ПЭТ/КT (См. BINV-1).
s См. принципы лучевой терапии (BINV-I).
v После мастэктомии лучевая терапия может быть рассмотрена для пациентов с множественными факторами высокого риска, включая центральное/медиальное расположение опухоли или опухоли > 2 см с наличием других факторов риска (молодой возраст и/или обширная лимфоваскулярная инвазия).
Источник
Клинические рекомендации РООМ по неоадъювантному и адъювантному лечению РМЖ
20.10.2016
Уважаемые коллеги!
В Клинические рекомендации РООМ по неоадъювантному и адъювантному лечению РМЖ лечению РМЖ внесены дополнения соответствующие информации в Регистрационном удостоверении МЗ РФ ПN -011452/01
Автор
Член Правления РООМ
д.м.н. Татьяна Юрьевна Семиглазова
Репродуктивный и пременопаузальный возраст.
Предпочтительный стандарт
Предпочтительные схемы лечения – (Препараты, показавшие эффективность и/или меньшую токсичность в многоцентровых рандомизированных исследованиях III фазы, по сравнению с препаратами и схемами лечения используемыми в качестве препаратов сравнения. Научный комитет РООМ, 12 июня 2014 г) .
Адъювантная гормонотерапия пациенток получавших химиотерапию и сохранивших менструальную функцию
Выключение функции яичников препаратом трипторелин 3.75 мг 1 раз в 28 дней + гормонотерапия ингибиторами ароматазы в течении 5 лет. Выключение функции яичников препаратом трипторелин 3.75 мг 1 раз в 28 дней. + гормонотерапия препаратом тамоксифен в течении 5 лет Регистрационное удостоверение ПN -011452/01
Результаты исcледования SOFT и TEXT: У пациенток, сохранивших менструальную функцию после химиотерапии, добавление овариальной супрессии улучшает ре- зультаты в сравнении с монотерапией тамоксифеном, при этом комбинация эксеме- стан+овариальная супрессия наиболее эффективная. Выгода от подавления функции яичников оказалась особенно значительна у пациенток, имеющих метастатическое поражение 4 и более л.у., возраст 35 лет и менее, высокую степень гистологической злокачественности -G3. Добавление Диферелина 3,75 мг к тамоксифену позволяет сни- зить риск смерти на 33% по сравнению с тамоксифеном в монотерапии в общей группе и на 41% в группе пациенток высокого риска. Adjuvant ovarian suppression in premenopausal breast cancer. Francis PA, Regan MM, Fleming GF. Comment on N Engl J Med. 2015 Jan 29;372(5):436-46 Absolute Benefit of Adjuvant Endocrine Therapies for Premenopausal Women With Hormone Receptor–Positive, Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Negative Early Breast Cancer: TEXT and SOFT Trials JCO.2015.64.3171 Journal of Clinical Oncology 34, no. 19 (July 2016) 2221-2231. James E. Frampton Triptorelin: A Review of its Use as an Adjuvant Anticancer Therapy in Early Breast Cancer Drugs 2017 https://doi.org/10.1007/s40265-017-0849-3
В рекомендации РООМ по неоадъювантному лечению РМЖ внесены дополнения соответствующие информации в Регистрационных удостоверениях МЗ РФ
В Соответствии с результатами голосования на конгрессе в Сочи и принимая во внимание обсуждение рекомендаций на Школах по неоадъювантному лечению и мультидисциплинарном Форуме РООМ в городе Казань, определены цели неоадъювантного лечения при II и III стадиях РМЖ. В предпочтительные схемы неоадъювантного лечения Her 2 положит РМЖ Внесена схема лечения содержащая пертузумаб+трастузумаб Регистрационное удостоверение ЛП-002670:(Препараты, показавшие эффективность и/или меньшую токсичность в многоцентровых рандомизированных исследованиях III фазы, по сравнению с препаратами и схемами лечения используемыми в качестве препаратов сравнения.Научный комитет РООМ, 12 июня 2014 г.) .
Неоадъювантная терапия рака молочной железы по результатам исследования NeoSphere (WO20697).
Gianni L., Pienkowski T., Im Y.-H., Roman L., Tseng L.M., Liu M.C., Lluch A., Staroslawska E., de la Haba-Rodriguez J., Im S.A., Pedrini J.L, Poirier B., Morandi P., Semiglazov V., Srimuninnimit V., Bianchi G., Szado T., Ratnayake J., Ross G., Valagussa P. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012;13:25–32.
NeoSphere (WO20697)
Исследование проходило с участием Российских центров:
- Проф. Владимир Федорович Семиглазов ФГБУ НИИ Онкологии им. Н.Н. Петрова.
- Проф. Сергей Алексеевич Тюляндин ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»
- Владимиров Владимир Иванович ГБУЗ Ставропольского края «Пятигорский онкологический диспансер»
- Ахмадуллина Лилия Ильдусовна ГУЗ «РКОД МЗ РТ»
- Проф. Михаил Валерьевич Копп ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер
- Куликов Евгений Петрович ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России
- Роман Ласло Дюлович ГБУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер»
- Удовица Дмитрий Петрович ГУЗ ОД №2 ДЗ КК
Исследование TRYPHAENA
A. Schneeweiss , S. Chia, T. Hickish, Pertuzumab plus trastuzumab in combination with standard neoadjuvant anthracycline-containing and anthracycline-free chemotherapy regimens in patients with HER2-positive early breast cancer: a randomized phase II cardiac safety study (TRYPHAENA). Annals of Oncology Volume 24, Issue 9 Pp. 2278-2284)
В рекомендации РООМ по адъювантному лечению РМЖ внесены дополнения соответствующие информации в Регистрационных удостоверениях МЗ РФ
Предпочтительные схемы лечения – (Препараты, показавшие эффективность и/или меньшую токсичность в многоцентровых рандомизированных исследованиях III фазы, по сравнению с препаратами и схемами лечения используемыми в качестве препаратов сравнения. Научный комитет РООМ, 12 июня 2014 г)
Ингибиторы Ароматазы + остемодефицирующие агенты Деносумаб 60 мг подкожно каждые 6 мес. +препараты кальция и витамин D
Регистрационное удостоверение ЛП-000850. Показание к применению – Лечение потери костной массы у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы.
В проспективном двойном-слепом исследовании III фазы ABCSG-18, включающем 3420 пациенток с постменопаузальным ранним гормон-позитивным РМЖ, получающих ингибиторы ароматазы, деносумаб увеличивал время до первого клинически значимого перелома на 50% в сравнении с плацебо (p<0,0001) При лечении деносумабом на протяжении 36 месяцев Минеральная Плотность Кости (МПК) увеличивается в поясничном отделе позвоночника, бедренной кости и шейке бедра на 10,0%, 7,9% и 6,5% соответственно в сравнении с плацебо (p<0,0001)3. Промежуточный анализ безрецидивной выживаемости показал преимущество деносумаба vs. плацебо в снижении риска рецидива на 18%, (ОР 0,816, 95% ДИ, 0,66–1,00, p=0,051) В абсолютных числах преимущество в ВБП составляет 1,2% после 3 лет наблюдения, 2,1% и 3,1% после 5 и 7 лет наблюдения соответственно.
Gnant M, Pfeiler G, Dubsky PC, et al. Adjuvant denosumab in breast cancer (ABCSG-18): a multicentre, randomised, double-blind, placebo controlled trial. Lancet. 2015; 386: 433443.
Прикрепленные документы
Клинические рекомендации РООМ по неоадъювантному и адъювантному лечению РМЖ(3).pdf.pdfСкачали: 1520
Смотрите также
- Перевод рекомендаций CAP. Протокол исследования инвазивного рака молочной железы
- Клинические рекомендации РООМ по лечению метастатического рака молочной железы
- Рекомендации РООМ по биопсии сигнальных лимфоузлов
- О клинических рекомендациях РООМ
- Клинические рекомендации РООМ. Рак молочной железы и беременность
Источник
