Международные протоколы лечения рака молочной железы

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Рак молочной железы – это злокачественное заболевание молочной железы.

Код  протокола:  09-126 а «Рак молочной железы»

Профиль:  хирургический 

Этап: стационар  

Цель этапа:  хирургическое удаление  опухолевого процесса   

В настоящее время принято использовать гистологическую классификацию Международного противоракового союза, классификацию опухолей по системе TNM международного противоракового союза (2002 г.).
Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больной, а затем уточняется после операции (pTNM). Классификация относится только к карциномам и касается как мужской груди, так и женской молочной железы.
В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе, для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой категорией Т.
Синхронные двусторонние опухоли молочной железы, должны классифицироваться независимо друг от друга, чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу.

— раннее или позднее наступление менопаузы;
— позднее рождение первого ребенка;
— облучение молочной железы в период ее развития;
— наличие семейного анамнеза рака молочной железы;
— нарушения менструального цикла;
— прием гормональных препаратов (контрацептивы, заместительная терапия);
— наличие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы;
— психологические стрессы;
— злоупотребление алкоголем;
— ожирение;
— дисгормональные гиперплазии молочных желез;
— частые м/аборты в анамнезе;
— травмы молочных желез.

Субъективные признаки — увеличение молочной железы, боль в груди или повышенная чувствительность, потеря массы тела (при прогрессировании болезни), боль в костях (при метастазировании); объективные признаки – асимметрия молочных желез, уплотнение, деформация контура, изменение положения соска, изменение кожи в виде «апельсиновой корки», отек и гиперемия кожи молочной железы, выделения из соска, язвенная опухоль молочной железы, увеличенные регионарные л/узлы.
Дифференцировать следует с дисгормональными заболеваниями, фиброаденомой, кистой молочной железы, внутрипротоковой папилломой, субареолярным абсцессом, маститом.

Перечень основных диагностических мероприятий:

5. Гематокрит.

6. Подсчет лейкоцитарной формулы.

7. Общий анализ мочи.

8. Определение общего белка.

9. Цитологическое исследование и гистологическое исследование ткани.

10. Определение времени свертываемости капиллярной крови.

11. Подсчет тромбоцитов.

12. Исследование крови на ВИЧ.

13. Микрореакция.

14. HbsAg, Anti-HCV.

15. Определение белковых фракций.

16. Определение билирубина.

17. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит).

18. Определение остаточного азота.

19. Определение глюкозы.

20. Определение АЛТ.

21. Определение АСТ.

22. Тимоловая проба.

23. Определение группы крови и резус-фактора.

24. УЗИ органов брюшной полости.

25. ЭКГ.

26. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.

27. УЗИ молочных желез.

28. Маммография.

29. Дуктография.

30. УЗИ органов малого таза.

31. МРТ молочной железы.

32. КТ молочной железы.

При диагностике РМЖ учитываются анамнестические и физикальные данные, проводится маммография, цель которой заключается в дифференциации рака и опухолеподобных заболеваний, выявлении непальпируемых изменений в других отделах пораженной и/или второй железе, что влияет на тактику лечебного вмешательства.
При наличии выделений из сосков проводится дуктография.
Для диагностики внутрикистозных папиллом (кровянистое содержимое в кисте, наличие образований в кисте по данным УЗИ) выполняется пневмоцистография.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) – способ получения материала из опухоли для цитологического исследования — показана при кровянистом содержимом или при наличии внутрикистозного образования по данным УЗИ (пневмоцистографии). При сомнениях в диагнозе показана трепан- или хирургическая биопсия.
Трепан-биопсия проводится специальной иглой для получения участков ткани и позволяет дать полное заключение о характере патологического процесса.
Хирургическая биопсия выполняется если ТАБ и трепан-биопсия не смогли подтвердить/исключить диагноз злокачественного новообразования. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография являются вспомогательными методами диагностики и необходимы при распространенных процессах для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов, исключения метастатических поражений печени, легких, костей скелета.

Объем оперативного вмешательства зависит от объема поражения. Также может проводиться предоперационная лучевая и химиотерапия.
Для лечения и профилактики возникновения микоза при проведении химиотерапии показан итраконазол оральный раствор 400 мгсут. в течение 7 дней. Проводится либо органосохраняющая операция, либо радикальная мастэктомия.

Органосохраняющая операция:
— лампэктомия — иссечение опухоли с минимальным отступом от ее краев в пределах непораженной ткани;
— радикальная резекция молочной железы;
— широкая резекция молочной железы: иссечение опухоли с большим отступом от ее краев в пределах непораженных тканей;
— сегментарная резекция или квадрантэктомия: резекция молочной железы от ее периферического края до соска, при которой отступ от краев опухоли составляет не менее 2 см) показана при размере опухоли менее 4 см и низкой степени злокачественности по данным гистологического исследования.

Радикальная мастэктомия по Маддену (удаление молочной железы без большой и малой грудных мышц, и всех подмышечных узлов) проводится размерах более 4 см, множественных очагах, маленьких размерах самой молочной железы, а также невозможности проведения лучевой терапии при ряде сопутствующих заболеваний. В случаях молодого возраста (до 40 лет) и при наличии инфильтрирующей карциномы, расположенной в области внутренних квадрантов или центральной части органа, после операции на 10-15 сутки присоединяется лучевая терапия на область грудины в дозе 40 Грей.
При неинвазивном раке молочной железы лечение ограничивается только операцией.

Органосохраняющие операции при РМЖ обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после радикальной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии.

Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе:
— локализация – любая, исключая центральную;
— наличие узловой формы рака размером до 2,5 см;
— расположение опухоли на расстоянии не менее 3 см от ареолы;
— отсутствие мультицентрического роста (на маммограммах, УЗИ клинически);
— медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 месяца (по данным анамнеза);
— благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения хорошего косметического результата операции;
— отсутствие отдаленных метастазов;
— допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области;
— желание больной сохранить молочную железу.

РМЖ – одно из немногих онкологических заболеваний, при котором лечение всех стадий многовариантно.

Перечень основных медикаментов:
1. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
2. *Йод+калия хлорид+глицерин+Вода 25 мл раствор во флаконах
3. Поливидон 400 мл во флаконе
4. *Декстран 200 мл, 400 мл во флаконе, раствор для инфузий
5. Пентоксифиллин 100 мг драже; 10 мг/5 мл амп.
6. *Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% 2 мл, 5 мл амп.
7. *Глюкоза 5% 400 мл во флаконах
8. *Натрия хлорид порошок для приготовления перорального раствора для подготовки к диагностическим исследованиям и хирургическим вмешательствам
9. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл

Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Альбумин 5%, 10%, 20% во флаконе раствор для инфузий
2. *Гепарин раствор для инъекций натриевая соль 5 000, 25 000 МЕ; низкомолекулярные гепарины
3. *Инсулин человеческий растворимый, биосинтетический раствор для инъекций 100 МЕ/мл

Критерии перевода на следующий этап: отсутствие рецидива, локальных и отдаленных (метастазов) признаков опухолевого процесса.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
— цитологическая или гистологическая верификация диагноза;
— ОАК (6 показателей);
— ОАМ;
— кровь на б/химию (9 показателей);
— кровь на коагулограмму;
— ЭКГ;
— ФГ или R-графия легких;
— УЗИ молочных желез, регионарных зон, печени, органов малого таза;
— маммография;
— дуктография;
— МРТ, КТ молочных желез;
—  определение уровня гормонов (ЭР -, ЭР +, Her-2-neu);
— апоптоз;
— СА15-3 по возможности и по показаниям.