Методы ортопедического лечения дефектов твердых тканей коронки зуба

15

Государственное
образовательное

учреждение высшего
профессионального образования

«Воронежская
государственная медицинская академия
им. Н.Н.Бурденко федерального агентства
по здравоохранению и социальному
развитию»

Заведующий кафедрой

д.м.н.,
проф. Каливраджиян Э.С.

30.09.2009г.

Методические
рекомендации для преподавателей

по теме практического
занятия № 2:

ВИДЫ ЗУБНЫХ
ПРОТЕЗОВ, ВОССТАНАВЛИВАЮЩИХ АНАТОМИЧЕСКУЮ
ФОРМУ ЗУБОВ. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
(ВКЛАДКАМИ, ИСКУССТВЕННЫМИ КОРОНКАМИ,
ШТИФТОВЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ).

Курс 3, семестр 5.

Автор: Гордеева
Т.А.

Цель: ознакомить
студентов с видами дефектов твердых
тканей зуба и основными зубопротезными
конструкциями, замещающими дефекты
твердых тканей зуба.

Вопросы для проверки уровня исходных знаний:

1.Перечислите виды
зубных протезов, восстанавливающих
анатомическую форму зубов.

2.Перечислите
показания к применению вкладок.

3.Расскажите
классификацию микропротезов.

4.Укажите на
преимущества вкладок над пломбами.

5.Расскажите о
видах искусственных коронок и показаниях
к их применению.

6.Расскажите о
видах штифтовых конструкций и показаниях
к их применению.

Содержание занятия.

Виды
зубных протезов, восстанавливающих
анатомическую форму коронок зубов.

Для
замещения дефектов твердых тканей
зубов, восстановления их анатомической
формы, функции и эстетики применяются
несъемные конструкции зубных протезов.
К ним относятся:

· микропротезы:

—
вкладка – микропротез, который
восстанавливает анатомическую форму
зуба, заполняя собой дефект в его
коронковой части, изготовленная
лабораторным способом;

—
винир – микропротез из керамического
или композитного материала, покрывающий
вестибулярную, обе апроксимальные (до
контактных пунктов) поверхности, при
необходимости – режущий край, изготовленная
лабораторным способом;

· искусственные
коронки (полные и частичные) – конструкции,
применяемые в тех случаях, когда
восстановление формы зубов пломбированием,
с помощью вкладок или виниров неэффективно
и нецелесообразно;

· штифтовые
конструкции (штифтовые зубы, искусственные
коронки на культевой штифтовой вкладке)
применяются при значительном разрушении
коронковой части зуба, когда использование
искусственной коронки без штифта или
культевой штифтовой вкладки невозможно.
Для фиксации протеза используется
корневой канал зуба, в котором располагается
металлический штифт.

Классификация
полостей по Блэку и индексу ИРОПЗ.

Выбор
метода лечения вкладками, искусственными
коронками, штифтовыми конструкциями

Для
обоснования метода восстановления
анатомической формы коронок зубов
особое значение имеют такие клинические
данные как степень разрушения клинической
коронки, локализация (топография) и
величина полости зуба или пломбы.

В
развитии кариозного процесса, его
локализации и глубине распространения
в твердые ткани зуба прослеживаются
определенные закономерности, обусловленные
гистологическим строением эмали и
дентина, неодинаковой устойчивостью к
кариесу различных структур зуба. Чаще
поражаются фиссуры жевательных зубов,
контактные и пришеечные поверхности.
На основании закономерностей
распространения и типичной локализации
кариеса Блэк (1891г.) систематизировал
все кариозные полости, выделив 6 классов:

1
класс – полости, расположенные в фиссурах
и естественных ямках зубов, ограниченные
со всех сторон тканями зуба;

2
класс – полости, расположенные на
медиальной и дистальной поверхностях
моляров и премоляров, ограниченные
тканями зуба с трех сторон;

3
класс – полости на медиальной и дистальной
поверхностях резцов и клыков с сохранением
режущего края;

4
класс — полости на медиальной и дистальной
поверхностях резцов и клыков с частичным
или полным разрушением режущего края;

5
класс – полости на вестибулярной
поверхности в пришеечной части коронок
зубов;

6
класс – полости в области бугорков
зубов.

В
стоматологической практике основным
клиническим показателем при планировании
метода восстановления анатомической
формы зубов является степень разрушения
клинической коронки. Отмечают разрушение
клинической коронки на 1/3, до 2/3 и более
2/3. Эти ориентиры являются отправными
для обоснования метода лечения. Так,
при разрушении коронки зуба до 1/3
целесообразны терапевтические методы
лечения; от 1/2 до 2/3 – показано изготовление
вкладок; более 2/3 – применение искусственных
коронок. Следует отметить, что критерии
клинической оценки степени разрушения
коронковой части в большинстве случаев
субъективны, поскольку основаны на
визуальной оценке.

Степень
разрушения твердых тканей коронки и
корня зуба рекомендуется определять
до и после удаления всех размягченных
тканей, после чего можно судить о
возможности сохранения оставшейся
части твердых тканей зубов и планировать
конструкцию зубного протеза.

Для
более объективной оценки степени
поражения твердых тканей зубов применяют
метод определения индекса разрушения
окклюзионной поверхности (ИРОПЗ),
предложенный В.Ю. Миликевичем (1984).

Показатель
ИРОПЗ определяется как соотношение
размеров площади дефекта твердых тканей
или пломбы к площади жевательной
поверхности зуба. То есть, приняв за
единицу всю площадь окклюзионной
поверхности, определяют отношение к
ней (как часть или процент) площади
дефекта или восстановленного пломбой
(вкладкой) участка.

площадь «полость/пломба»

ИРОПЗ
= площадь окклюзионной поверхности

Индекс
разрушения окклюзионной поверхности
может быть определен непрямым (на
диагностической модели) и прямым (в
полости рта пациента) способами.

В
первом случае для определения площади
поверхностей используется прозрачная
пластинка из оргстекла толщиной 1мм с
нанесенной на нее миллиметровой сеткой
с ценой делений 1мм2. Пластинка
прикладывается к окклюзионной поверхности
зуба с дефектом на диагностической
модели зубного ряда пациента. При этом
стороны квадрата сетки совмещают с
направлением апроксимальных поверхностей
зубов. Результаты выражают в мм2 с
точностью до 0,5мм2.

При
прямом способе ИРОПЗ определяется
визуально, ориентируясь по анатомическим
образованиям, при помощи градуированного
стоматологического зеркала.

В
настоящее время для определения ИРОПЗ
применяются компьютерные технологии.
Специальные программы позволяют по
цвету определять площади объектов и
производить вычисление индексов.

Данная
методика является более объективной и
эффективной, однако ее практическое
применение ограничено стоимостью
аппаратурной базы, наличием программного
обеспечения и сервисных возможностей.

Определение
степени разрушения окклюзионной
поверхности зуба является не только
диагностическим тестом, но и определяющим
моментом при выборе метода лечения
(пломба, вкладка, искусственная коронка
или штифтовая конструкция) с целью
предотвращения дальнейшего разрушения

твердых
тканей и удаления зубов.

Так,
согласно данным В.Ю. Миликевича, при
значении ИРОПЗ более 0,6 после пломбирования
кариозных полостей показано применение
искусственных коронок, а при ИРОПЗ более
0,8 – штифтовых конструкций.

В
настоящее время определены показания
к использованию различных стоматологических
материалов и конструкций протезов в
зависимости от показателя ИРОПЗ. Так
при кариозных полостях 1 класса при
значении ИРОПЗ 0,1–0,6 показано пломбирование
зубов современными пломбировочными
материалами или применение накладок.
При более высоких значениях ИРОПЗ
(0,6-0,7) целесообразно применение вкладок
или искусственных коронок.

При
полостях П класса при значении ИРОПЗ
0,5-0,6 для восстановление анатомической
формы коронковой части зуба показано
изготовление вкладки (для лучшей фиксации
которой необходимо формирование
дополнительной полости) или искусственной
коронки. При значениях ИРОПЗ 0,6-0,8 показано
применение искусственных коронок.

При
значениях индекса более 0,8 абсолютно
показано изготовление штифтовых
конструкций.

Ортопедическое
лечение патологии твердых тканей зубов
с применением вкладок.

Вкладка
– микропротез, заполняющий дефект
коронковой части зуба, восстанавливающий
его анатомическую форму.

По
существу, вкладка представляет собой
пломбу, выполненную в условиях лаборатории.
В отличие от «терапевтического» лечения
дефектов коронок зубов, когда пломбировочный
материал вводится в полость в пластическом
состоянии, вкладка вводится в сформированную
полость в твердом состоянии. Поэтому
ортопедическое лечение с применением
вкладок имеет очевидные преимущества
и обеспечивает:

· прочное
соединение вкладки с тканями зуба за
счет точного прилегания соприкасающихся
поверхностей;

· возможность
надежного восстановления межзубных
контактных пунктов, углов и бугров
коронок зубов с учетом возрастных и
индивидуальных особенностей естественных
зубов;

· профилактику
рецидива кариеса за счет компенсированной
усадки материала при изготовлении
вкладки, постоянства объема вкладки и
ее точного краевого прилегания;

· износоустойчивость
и долговечность вкладки за счет высоких
показателей механической прочности;

· цветостабильность
за счет более плотной структуры
материалов, сформованных в лабораторных
условиях.

По
этим причинам замещение дефектов твердых
тканей зубов вкладками во многих случаях
оказывается более надежным, чем
пломбирование.

В
зависимости от способа передачи
жевательного давления Б. Боянов, Т.
Христозов (1960) классифицируют микропротезы
на:

· восстанавливающие
– нормализуют жевательное давление,
оказываемое на околозубные ткани через
зуб, на который они наложены;

· нагружающие
– использующиеся для частичного
восстановления зубных рядов в качестве
опоры для мостовидных протезов и
дополнительно нагружающие опорные
зубы;

· распределяющие
– перераспределяющие жевательное
давление при шинировании зубов.

В
связи с этим вкладки применяются:

· как
самостоятельные конструкции для
восстановления формы, функции, эстетики
разрушенных коронок зубов (при значениях
ИРОПЗ не более 0,6):

—
при кариозных поражениях, особенно в
тех случаях, когда

пломбирование
зубов неэффективно (полости в области
шеек зубов,

жевательных
бугров, углов и режущего края передних
зубов);

—
при дефектах твердых тканей некариозного
происхождения

(клиновидных
дефектах, повышенной стираемости
твердых тканей,

травматических
дефектах);

· как
элементы штифтовых зубов или искусственной
культи со штифтом;

· как
опорные элементы мостовидных протезов
небольшой протяженности (не более 1-2-х
удаленных зубов);

· как
элементы шинирующих конструкций при
лечении заболеваний тканей пародонта;

· как
лечебно-профилактические конструкции
при ортопедическом лечении повышенной
стираемости твердых тканей зубов.

Противопоказания
к применению вкладок:

· кариозные
полости небольших размеров (при значениях
ИРОПЗ менее 0,2-0,3);

· значительное
разрушение коронковой части зуба при
значениях ИРОПЗ более 0,6;

· зубы
с неполноценными (хрупкими,
дискальцинированными) твердыми тканями;

· зубы
с плохо доступными полостями.

С.Д.
Арутюнов с соавт. (2007) предложили
классифицировать вкладки по следующим
признакам:

· по
топографии дефекта;

· по
конструкции;

· по
материалам;

· по
методам изготовления.

Классификации
вкладок по топографии дефекта

(классификации
полостей под вкладки)

Наиболее
частой причиной дефектов коронковой
части зубов является кариес. В связи с
этим с точки зрения микропротезирования
большое значение имеют классификации
кариеса по топографическому признаку.

Примером
такой классификации является классификация
Г. Блэка (1881), в которой все кариозные
полости в зависимости от их локализации
разделены на 6 классов. Главным достоинством
этой классификации является простота
использования ее в работе врача-стоматолога.
Установив, к какому классу относится
полость, легко предопределить типичное
формирование этой полости для создания
наиболее благоприятных условий для
фиксации вкладки и предупреждения
возможности возникновения вторичного
кариеса (см. раздел «Классификация
полостей по Блэку»).

В
основу всех предложенных в последующем
классификаций полостей (классификации
Б.Н. Бынина, Д.Н.Цитрина, В.Ю. Курляндского
и др.) положена классификация Блэка.

С
практической точки зрения в локализации
полостей проще ориентироваться, если
вместо классов применять буквенное
обозначение поверхностей, на которых
располагаются полости (Б. Боянов, 1960):

О
– полости на окклюзионной (жевательной
поверхности);

М
– полости на медиальной поверхности;

Д
– полости на дистальной поверхности.

МО
– полости, одновременно охватывающие
медиальную и окклюзионную поверхности;

МОД
– полости, локализующиеся на медиальной,
окклюзионной и дистальной поверхностях.

Классификация
вкладок по конструкции

В
зависимости от степени разрушения
коронковой части зуба и способа
расположения микропротеза в твердых
тканях вкладки могут замещать отсутствующие
ткани в большей или меньшей степени.
Выделяют четыре основных вида конструкций
вкладок (рис.1.32):

· инлей
(inlay) – микропротез, включенный в глубину
твердых тканей, наименее инвазивный,
поскольку практически не затрагивает
бугорков зуба (рис.1.32-а);

· онлей
(onlay) – микропротез, включенный внутрь,
в глубину твердых тканей, но при этом
имеется накладка, замещающая внутренние
скаты бугорков (рис.1.32-б);

· оверлей
(overlay) – микропротез, перекрывающий
хотя бы один бугорок. Поскольку оверлей
может перекрывать 3 из 4-х бугорков, то
эту реставрацию уже можно отнести к
трехчетвертным коронкам (рис.1.32-в);

· пинлей
(pinlay) – микропротез, укрепляемый в зубе
с помощью штифтов (пинов), включенных в
твердые ткани зуба (рис.1.32-г). При
изготовлении таких конструкций на
жевательных зубах, как правило,
перекрываются все бугорки. На передних
зубах возможно изготовление пинлея с
сохранением вестибулярной поверхности
и режущего края. Таким образом, вкладки
пинлей на резцах и клыках напоминают
полукоронку со штифтом.

Классификация
вкладок в зависимости от материала.

В зависимости от того, какой материал
используется для изготовления вкладок,
их подразделяют на:

· металлические
– из сплавов золота и титана, из
кобальтохромового, серебряно-палладиевого
сплавов;

· пластмассовые
(акрилового ряда, полиуританового ряда,
капрон и т.д.);

·
керамические – системы IPS-Empress, оксид
титана, оксид циркония;

·
композитные (керомерные) – система
SR- Isosit inlay/onlay, Solidex, ADORO, GC Gradia;

· комбинированные
– металлокомпозитные, металлокерамические.

Вид
материала для изготовления вкладок
предопределяет особенности формирования
полости под вкладку и ее конструктивные
особенности, особенности клинико-лабораторных
этапов и метод изготовления вкладки.

Вне
зависимости от материала для изготовления
вкладки, ее конструктивных особенностей,
способа изготовления на первом клиническом
этапе после проведения тщательного
клинического обследования, постановки
диагноза и составления плана лечения
проводят препарирование полости под
вкладку.