Методы лечения зубов с труднопроходимыми каналами
Существуют следующие основные технологии препарирования:
-апикально-коронковая (снизу-вверх);
-коронково-апикальная (сверху-вниз);
-техника сбалансированной силы (метод Роана);
-комбинированные.
Апикально-коронковые технологии предусматривают обработку корневого канала, начиная с апекса, а затем проводится подготовка канала, шаг за шагом, увеличивая размер инструмента. Методика более легкая в техническом исполнении. Однако, она затруднена в корневых каналах с сильным их изгибом и резко инфицированных, возможно блокирование корневого канала, проталкивание распада за верхушку.
Коронково-апикальные технологии характеризуются тем, что инструментальная обработка начинается от устьев канала и затем обрабатывается канал до апекса. Эта технология имеет преимущества, т.к. первоначально разрабатывается более технически трудная часть — устья корневых каналов. Здесь может быть вторичный дентин, дентикли и т.д. На раннем этапе очищается коронковая треть канала и это предупреждает инфицирование периодонта. При этой технологии более глубоко проникают орошающие растворы, а инструмент не встречает препятствий при прохождении в канале. Эта технология предотвращает изменение показателей рабочей длины. Однако, при ее выполнении традиционным инструментом К-типа возможны затруднения: ступеньки на стенках канала, перфорации, блокировки.
Апикально-коронковая технология имеет следующие наиболее распространенные методики:
-стандартизованная (стандартная);
-шаг-назад (step-back, поэтапного возвратного движения);
Стандартизованная (стандартная) методика разработана для округлых корневых каналов, не имеющих большого диаметра и изначально возникла как подготовка для пломбирования одиночными, гуттаперчевыми штифтами. Она не рекомендуется для каналов, имеющих щелевидную, овальную, полигональную форму.
Этапы её выполнения:
Проводится определение рабочей длины. После этого в канал вводят римеры, начиная с малых размеров и вращательными движениями захватывают и извлекают дентин. Канал последовательно расширяется все большими размерами файлов пока в апикальной части размер инструмента будет не менее №25.
Рекомендуется для избежания осложнений (поломка инструмента, перфорации стенок канала), использовать обработку 1/3 апикальной части канала римером, а 2/3 коронковых файлом. Возможно следующее сочетание: прохождение канала К-файла-ми, а очищение и расширение Н- файлами. При стандартной методике все инструменты проводят обработку корневого канала по всей рабочей длине — шаг за шагом.
Методика шаг-назад, step-back, поэтапного возвратного движения .
Методика «step-back»
I. Очистка и расширение
II. Стадия обработки апикальной части корневого канала III. Расширение корня и средней части
IV.Згладжування ступенек на границе корневого канала апикальной и средней части корневого канала дрельбором и пьезо-римером при помощи Н-файла
Этапы ее выполнения:
-Определение рабочей длины.
-Затем в канал вводится файл, который без усилий помещается на рабочую длину. Движения инструмента в сторону апекса способом «тяни-толкай» возвратно-поступальные только на 1/4 оборота. Пиление стенок проводится по кругу, в последующем увеличивая размер файла. Обрабатывается апикальная часть канала до 25 размера.
-Канал расширяется следующими размерами файлов и каждый из них на 1 мм вводится на меньшую глубину: 30 не доходит на 1 мм до апекса, 35 — на 2 мм, 40 — на 3 мм, 45 — на 4 мм и т.д.
-После применения каждого файла проводится резюмирование, т.е. повторение обработки канала файлом на размер меньше. Это позволяет избежать блокировки канал дентинными опилками.
-Коронковая часть канала может быть подготовлена эндодонтическими борами Гейтс Глиден, Ларго 1,2,3 номерами.
-Сглаживание ступенек на границе апикальной и средней части корневого канала осуществляется при помощи Н-файла.
Техника «шаг-вниз» Этапы этой техники:
-на глубину 16-18 мм или до первого корневого изгиба обрабатывается коронковый участок канала К-файлами, начиная с 15 или 20 размера в широких каналах; 08-10 в узких для того, чтобы раскрыть канал;
-дрилями Гейст с 1 по 3 номер обрабатывают устье на глубину 2-3 мм;
-затем проводится определение рабочей длины;
-обработка апекса осуществляется согласно технике step-back. Метод двойного расширения Этапы его выполнения:
-определение рабочей длины;
-после этого вводится файл по объему канала на глубину 14 мм (например 40);
-следующий файл меньше на номер (например 35) и вводится на 1 мм глубже;
-следующий файл вновь меньше на номер (например 30) и вводится на 1 мм глубже, и так до достижения обработки по всей длине;
-обработка апекса проводится техникой step-back.
От коронки вниз без давления.
Эта техника применяется в изогнутых каналах для сохранения их анатомической формы. Этапы метода следующие:
-вводится первый файл 35 размера на глубину 16 мм или до первого препятствия, обрабатывается канал;
-устанавливается условная рабочая длина по данным рентгенснимка, не доходя до апекса
на 3 мм;
-вновь вводится файл 35 размера, совершается 2 полных оборота без апикального давления, затем вводятся меньшие файлы и совершаются движения двух оборотов так, до достижения полной рабочей длины;
-рентгенологическое подтверждение полной рабочей длины;
-вводится файл 40 размера и вновь повторяется алгоритм, пока апикальная часть канала не будет расширена до нужного диаметра, а канал обретет округлую форму.
Метод «сбалансированной силы», метод Роана.
Техника получила распространение как метод врачебного выбора при искривленных корневых каналах. Условием для выполнения этой техники является:
Каналы разрабатываются по выбору заранее разработанных заготовок, размеров, три из которых являются основными 45; 60; 80.
Для работы применяются специально модифицированные инструменты, обозначеные как К- файлы. Также используются гибкие инструменты, флексоримеры, флексофайлы. Они произведены из заготовки, проволоки треугольного сечения, методом скручивания, причем касательный угол витков около 60°.
Режущие края файла соприкасаются со стенками канала под одинаковым углом вне зависимости от направления вращения. Поэтому режущая эффективность одинаковая как по, так и против часовой стрелки.
Этапы этого метода следующие:
-определение рабочей длины;
-обработка корневого канала от меньшего размера к большему, по фазам;
1 фаза — введение инструмента в канал, поворот на 90°, максимально 180°, слегка надавливая (проникновение);
2 фаза — вращение против часовой стрелки в апикальном направлении максимально на 120°, сильно надавливая (расширение);
3. фаза — два полных оборота по часовой стрелке с одновременным выведением инструмента, опилок дентина, детрита;
— возможна обработка устьев Гейтс-Глиден.
Комбинированная техника (сочетание «краун-даун» и «степ-бек»)
Препарирование корневого канала начинается с расширения его коронковой трети с помощью боров Гейтс-Глиден от 1 по 6 размер. Первые номера (1 -3) вводят до 1/2 части канала, а номера 4,5, 6 формируют только устье. Препарирование остальной части канала осуществляется в технике степбек, с выравниванием стенок Н-файлом.
Анализ используемого эндодонтического инструмента врачами-стоматологами, свидетельствуют о том, что файлы из нержавеющей стали в работе многих кабинетов занимают основной объем. Несомненно этот инструмент имеет достоинства: его доступность, мануальность, нуждаемость в нем при работе с любыми другими системами, отсутствие необходимости приспособлений для их использования, в частности электрических приводов. К недостаткам инструмента К-типа относятся: медленное препарирование, агрессивность инструмента, недостаточная гибкость, малая конусность (2%). В связи с этим постоянно совершенствуется эндодонтичес-кий инструмент. Препарирование корневого канала может быть выполнено как ручным инструментом (К-типа, Н-типа) так и никельтитановым инструментом (U-тип), к которому относятся Профайлы. Никельтитановый сплав обеспечивает инструменту особую гибкость. Это свойство п о з в о л я е т о с у щ е с т в л я т ь п р е п а р и р о в а н и е п о ч т и в с е х т и п о в к о р н е в ы х каналов. Профайлы соответствуют стандарту ИСО, они адаптированы к технике Croun-Down.
76.Особенности медикаментозной обработки корневого канала зуба при лечении периодонтита.
Не зависимо от типа инструмента все этапы препарирования сопровождаются обильной ирригацией различных лекарственных растворов, которые должны соответствовать следующим требованиям:
-обладать бактерицидным действием,
-растворять органические ткани,
-вымывать опилки, детрит,
-способствовать скольжению инструмента.
Сравнительная оценка свойств антибактериальных препаратов применяемых в эндодонтии, показала что всем требованиям соответствует гипохлорит натрия, который применяется в 1%, 3%, 5% растворах.
Применение ирригационных растворов сочетается с лубрикантами, которые содержат 15%, 17% раствор ЭДТА. Они могут быть в виде растворов: Ларгал Ультра (Ультрадент), Эндоспрей (Дентсплай), Канал-Э (ВладМива), и др. В виде гелей применяются Канал+ (Ультрадент), АрсиПреп(Премьер), Эйч-ПиЮ-15 (Дентсплай), ЭндоЖи гель (ВладМива), Канал-Глайд (Дентсплай) и др.
Это сочетание ирригаторов и лубрикантов способствует удалению смазаного слоя, расширению канала, сохранению инструмента.
77. Физические методы лечения периодонтита.
Физические методы применяются для лечения периодонтитов наряду с медикаментозными средствами при облитерации корневых каналов, не выдерживающих герметического закрытия, при наличии десневого свища и развития в периодонте патологических изменений, характерных для хронического воспалительного процесса.
Широко применяют в лечебных целях следующие физические факторы: электрическое поле ультравысокой частоты, диатермокоагуляцию, электрофорез лекарственных веществ. Электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ) используют для лечения как острых, так и хронических периодонтитов. Положительное действие электрического поля УВЧ при лечении периодонтитов следует по-видимому, отнести за счет выраженного противовоспалительного и болеутоляющего его действия (влияние на кровеносные сосуды, стимулирование клеточного обмена, фагоцитоза и т. д.).
Методика лечения. Производят препаровку кариозной и пульповой полости, тщательную механическую обработку канала, раскрытие верхушечного отверстия, введение активного электрода в канал после его высушивания. Пассивный электрод (аппарата УВЧ-С-1) накладывают на щеку пациента или устанавливают на расстоянии 1—1,5 см от кожи щеки, соответственно проекции причинного зуба; время обработки одного зуба 10—15 мин.
Электрическое поле УВЧ или микроволновую терапию используют для стимуляции восстановительных процессов в периодонте и ликвидации осложнений, нередко возникающих при лечении периодонтита.
Диатермокоагуляция. Показана при лечении хронического гранулирующего периодонтита, сопровождающегося проникновением грануляционной ткани в канал зуба. Сущность действия диатермического тока при этом сводится к необратимому свертыванию тканевых белков, положительному влиянию тепла на сосуды и анальгезирующему действию.
Методика. Пассивный электрод фиксируют на предплечье пациента либо он зажимает электрод в руке, затем активный электрод (корневая игла) аппарата ДК вводят в предварительно подготовленный канал на ‘/з, затем на ‘/2 и, наконец, на всю глубину канала; содержимое канала коагулируют по мере продвижения иглы в течение 6—8 секунд. После удаления содержимого канала коагуляцию повторяют вновь, но с выведением активного электрода в периодонт (сила тока 40—60 мА от ДКГ-I и 4 Вт от ДК.С-3, при экспозиции в 3—4 с). Каждый канал многокорневого зуба обрабатывают отдельно. Лечение завершают пломбированием канала.
Электрофорез. Подведение к пораженным тканям лекарственных веществ с помощью электрофореза является весьма распространенным и эффективным методом лечения периодонтитов, причем его успех объясняется сочетанным действием на воспалительный очаг постоянного тока и лекарственных вводимых медикаментозных средств.
Чаще других с целью лечения периодонтитов используют йод- и ОН-электрофорез. Йодэлектрофорез проводят после удаления распада корневой пульпы, при этом используют йодную настойку или насыщенный раствор йодида калия (раствор йодистого калия готовят, добавляя к 2—3 каплям дистиллированной воды кристаллы йодида калия до насыщения). Йодид калия применяют при лечении передних зубов и премоляров, поскольку он не окрашивает коронки зуба. Йодная настойка изменяет цвет коронки, поггому на фронтальных зубах, не готовящихся к покрытию ι донками, применять ее не следует.
Методика. В полость зуба вводят тампон с лекарственным веществом и активный электрод, затем полость зуба герметически закрывают липким воском. Свободный конец активного электрода подключают к отрицательному полюсу аппарата, пассивный электрод помещают на предплечье пациента. Силу тока увеличивают постепенно, доводя до 3 мА, продолжительность процедуры 15—20 мин.
Канал пломбируют в пределах проходимости парацином, резорцин-формалиновой и цинкэвгенольной пастами, фосфат-цементом.
Электрофорез декаметоксина осуществляют предварительно освободив от распада полость зуба, вводят в нее ватный тампон, смоченный 0,5—1% раствором препарата, затем зачищенный конец провода фиксируют с помощью • липкого воска и подключают к аппарату для электрофореза.
Декаметоксин вводят с положительного полюса (анода). Длительность процедуры декаметоксинэлектрофореза — 20 мин. Курс лечения хронического фиброзного периодонта— 1—2 процедуры; гранулирующего, гранулематозного и хронического периодонтита в стадии обострения — 3—6 процедур. При выраженной сглаженности переходной складки и асимметрии лица к декаметоксинэлектрофорезу следует приступать после 2—3 процедур предварительной флюкто-ризации, а иногда и после воздействия электрическим полем ^ВЧ. Лишь при уменьшении отечности переходной складки можно приступить к сочетанному лечению декаметоксин-электрофорезом и флюкторизацией (4—6 посещений).
Электрофорез показан при зубах, не выдерживающих герметического закрытия, при обострившемся хроническом периодонтите, наличии плохо проходимых корневых каналов.
Лучшие результаты дает электрофорез 1% раствора декаметоксина. При применении электрофореза 1% декаметоксина улучшение состояния наступает после первой процедуры, а после 2—3 процедур
полностью исчезают боли, прекращается экссудация из каналов, перкуссия становится безболезненной.
За рубежом используют ОН-элeкτрофopeз, разработанный Bernar в 1951 г.
Этот способ рассчитан на антимикробное действие OH-ионов, образующихся при диссоциации хлорида натрия, всегда присутствующего в содержимом канала. При пропускании электрического тока указанная соль в растворе диссоциирует на ионы натрия и хлора, а вода — на ионы H+ и ОН-. Анионы ОН и хлора отталкиваются от катода и направляются в дентинные канальцы к аноду, а катионы H+ и Na+ стремятся к катоду. Ионы Na нейтрализуются на катоде и, соединяясь с водой, образуют NaOH, при этом выделяется свободный водород. NaOH снова диссоциирует на ионы OH^ и Na+. Ионы OH- и хлора, проникая в дентинные канальцы, оказывают антибактериальное действие, кроме того, они гидролизуют и растворяют альбумины.
При ОН-электрофорезе сдвигается pH среды в щелочную сторону, что способствует гибели микрофлоры корневых каналов.
Методика. Активный электрод (катод), укрепленный в специальном наконечнике, покрытом изолирующим материалом, врач рукой фиксирует в устье канала зуба, пассивный электрод (анод) закрепляют бинтом на руке больного. Ток подают постепенно, силу его регулируют по ощущениям пациента и, как правило, не превышая 3—5 мА.
После ОН-электрофореза рекомендуется пломбировать каналы пастами, содержащими гидроокись кальция, так как в зубе создается резерв ионов ОН, способных продолжать, по мнению Бернара, действие электрофореза.
В. В. Миронова (1976) предлагает использовать φ о н о-форез 2% йодной настойки при лечении верхушечного периодонтита. Для этого использовали ультразвуковой генератор с частотой колебаний 880—900 кГц, интенсивностью 0,2 Вт/см2 в импульсном режиме. Процедура длится 1 мин, число сеансов определяется характером воспалительного процесса в периодоите.
Учитывая выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие синусоидальных модулированных токов (амплипульстерапия), О И. Ефанов и соавт. (1976) с успехом использовали амплипульсофорез корневых каналов насыщенным раствором йодида калия в 5% настойке йода при лечении хронических периодонтитов. Авторы полагают, что переменный синусоидальный ток не встречает большого сопротивления со стороны тканей, поэтому он может быть использован для электрофореза лекарственных веществ.
Источник
1.
Методы обработки
труднопроходимых
корневых каналов
2.
При обработке трудно проходимых
корневых каналов используют методику
сбалансированной силы
3. Инструменты, используемые для обработки труднопроходимых корневых каналов
Инструменты для расширения устьев корневых
каналов:
-Gates Glidden
— Largo
— Orifis Opener
Инструменты для похождения корневых каналов:
— K-Reafmer Fоrside –для начального расширения
и прохождения узких корневых каналов
— K-Flexoreamer golden mediums
-Pathfinder CS (Kerr)
4.
Инструменты, используемые для
расширения и выравнивания
труднопроходимых корневых каналов:
-K-Flexofile
-K-Flexofile golden medium
-File Nitiflex
-H-file
-Safety Hedstroem
5. Обязательное условие — использование средств для химического расширения корневых каналов
Раствор ЭДТА:
-Largal ultra (Septodont)
-Edetat solution (Pierre Rolland)
-Endofree (Dencare)
-Канал Э (Радуга-Р)
Гели на основе ЭДТА:
-Canal + (Septodont)
-HPU 15 (Spad)
-File-Eze (Ultradent)
-Канал Глайд (Радуга-Р)
6. Если не удалось качественно механически и медикаментозно обработать корневые каналы существуют импрегнационные методы лечения:
1) резорцин-формалиновый метод;
2) метод серебрения;
3) депофорез.
7.
Импрегнация — пропитывание
содержимого непроходимой части
корневого канала различными
веществами с целью превращения
его в асептический тяж, длительное
время не подвергающийся
гнилостному распаду.
8. Обязательные условия импрегнации:
Импрегнация должна
проводиться на
некротизированной пульпе
Пульпа в канале
обязательно должна быть
девитализирована
9. Резорцин-формалиновый метод
1 посещение
Зуб изолируют от слюны и высушивают.
На устье канала помещают 1-2 капли резорцин-формалиновой
жидкости (без катализатора) и нагнетают в проходимую часть канала
эндодонтическим инструментом в течение 3х мин.Повторяют
трехкратно!
Герметично закрывают повязкой из искусственного дентина.
2 посещение
Проводят импрегнацию резорцин-формалиновой жидкостью без
катализатора по той же методике, что и в первое посещение.
3 посещение
Проводят импрегнацию жидкостью с катализатором (хлорамин).
Проходимую часть канала пломбируют резорцин-формалиновой
пастой.
На устье канала накладывают изолирующую прокладку.
Коронку зуба восстанавливают постоянным пломбировочным
материалом.
10.
Резорцин-формалиновый метод
пломбирование
проходимой части
каналов резорцинформалиновой пастой
превращение
содержимого
непроходимой части
каналов в
пластмассоподобный
асептический тяж
Запломбированный, хорошо
проходимый
канал
нарушение герметизма
апикального отверстия
11.
Метод серебрения
1 посещение
Зуб изолируют от слюны и высушивают.
На устье канала помещают 1-2 капли раствора нитрата серебра и
нагнетают его в проходимую часть канала эндодонтическим
инструментом в течение 3х мин. Эта операция повторяется
трехкратно.
Затем на устье канала помещают 1-2 кап. восстановителя — 4% рра гидрохинона. Нагнетают в проходимую часть канала в течение
3х мин.
На устье канала накладывают ватный тампон, пропитанный 30%
р-ром нитрата серебра.
Герметично закрывают повязкой из искусственного дентина.
На устье накладывают изолирующую прокладку, а коронку
зуба
восстанавливают постоянным пломбировочным
материалом.
12. Метод серебрения
2 посещение
Проводят импрегнацию по той же методике.
3 посещение
Удаляют повязку и вновь проводят импрегнацию –
3 раза по 3 минуты обрабатывают р-ром нитрата
серебра , а затем в течение 3-х мин. нагнетают
восстановитель.
13.
Метод серебрения
пломбирование
проходимой части
каналов резорцинформалиновой
пастой
превращение
содержимого
непроходимой части
каналов в
асептический тяж
реакция
«серебряного
зеркала» осаждение на
стенках микро- и
макроканалов
пленки
металлического
серебра
Запломбированный, хорошо
проходимый
канал
14.
Депофорез гидроксида меди-кальция
1 посещение:
Корневые каналы проходят и расширяют на 2/3 длины.
Зуб изолируют от слюны и высушивают.
В канал помещают водную суспензию гидроксида медикальция.
На глубину 4-8мм вводят активный игольчатый электрод
(катод).
Пассивный электрод (анод) размещают за щекой с
противоположной стороны, замыкают электричесую цепь и
проводят процедуру.
После окончания процедуры канал и полость зуба
промывают дистиллированной водой.
В канал вводят порцию гидроксида меди-кальция и
полость зуба герметично закрывают повязкой из
искусственного дентина
15. Депофорез гидроксида меди-кальция
Депофорез гидроксида медикальция
2 посещение
Проводят депофорез гидроксида медикальция.
3 посещение
Проводят депофорез.
После заключительной процедуры
обработанную часть канала
допломбировывают специальным щелочным ,
соержащим медь, цементом «Атацамин» ,
входящим в комплект для депофореза.
16.
Депофорез гидроксида меди-кальция
успензия гидроксида медикальция
депонирование и
выпадение в
осадок гидроксида
медикальция
неактивный электрод (за
щекой)
выпадение в
осадок гидроксида
меди (Cu(ОН)2) и
закупорка
дельтовидных
канальцев
Источник