Методы лечения ложного сустава осложненного остеомиелитом является
Крайне желательно перед оперативным вмешательством провести общеукрепляющее лечение больного, корригировать иммунологический статус. Необходимо ликвидировать дерматиты или экзематозные поражения, так часто развивающиеся при остеомиелите. За 3 — 5 дней до операции конечность тщательно моют с мылом, освобождают от шелушащейся кожи и засохших гнойных струпов. Исследуют микрофлору и определяют ее чувствительность к антибиотикам.
Показаниями к применению аппарата являются ложные суставы и дефекты костей, осложненные остеомиелитическим процессом. Противопоказаниями следует считать тяжелые трофические изменения конечности, когда и после сращения отломков появляются сомнения в полноценности конечности в функциональном отношении. Временно противопоказан внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратом при обострении остеомиелита. В этих случаях проводят санирующую операцию, и только после стихания инфекционного процесса накладывают аппарат.
Внеочаговый чрескостный остеосинтез без оперативного вмешательства на гнойном очаге. Такая методика лечения может быть применена при тугих ложных суставах, осложненных остеомиелитом, особенно при ограниченных краевых поражениях гнойно-некротическим процессом. Аппарат накладывают. руководствуясь основными принципами внеочагового чрескостного остеосинтеза. Однако есть и некоторые особенности: спицы проводят только через здоровые участки конечности. Нельзя вводить их через очаги инфекции, рубцы, раны и язвы. Учитывают расположение свищей. Тщательно ухаживают за местами проведения спиц в мягких тканях.
Аппарат лучше собирать накануне операции, что значительно сокращает ее продолжительность. Надежное обездвиживание отломков достигают обычно аппаратом из 4 колец, однако при необходимости число их может быть увеличено. В случае углообразной деформации монтируют на отломках по 2 кольца, а затем их соединяют резьбовыми стержнями. Если имеется укорочение сегмента конечности и необходимо его компенсировать путем остеотомии и дистракции, аппарат должен состоять минимум из 5 колец. В условиях прочной фиксации отломков аппаратом, состоящим из 4 колец, происходит более совершенное и быстрое образование сосудов, нормализуется регионарное кровообращение, улучшаются обменные процессы, изменяется реакция среды от щелочной к кислой, создаются неблагоприятные условия для жизнедеятельности микробов. В процессе лечения в гнойном очаге исчезают микробные ассоциации и появляются монокультуры [Мельникова В. М., 1984]. Все это создает благоприятные условия для сращения отломков и затихания инфекционного процесса. Следует иметь в виду, что стабильная фиксация отломков не является основным условием для излечения остеомиелита. Оно, как правило, должно сочетаться с хирургическим вмешательством, предусматривающим радикальную санацию гнойного очага. Надо учитывать, что применение внеочаговой чрескостной фиксации нередко приводит к обострению остеомиелита, нагноению мягких тканей в местах введения спиц, что еще раз подчеркивает необходимость комплексного подхода при лечении таких больных.
Внеочаговый чрескостный остеосинтез с вмешательством на гнойном очаге.
При наличии секвестров проводят комплексное лечение остеомиелита, включающее коррекцию иммунологического статуса, переливание крови, антибиотикотерапию (внутриартериальные или внутрикостные инфузии), общую укрепляющую терапию и оперативное лечение. В плане операции предусматриваются удаление секвестров, санация гнойного очага с применением физических методов (ультразвук, обработка полости дезинфицирующими препаратами под давлением пульсирующей струей, активная аспирация раневого содержимого и др.), заполнение остаточной полости или тотальная резекция пораженного отдела кости с последующим возмещением образовавшегося дефекта несвободной костной пластикой. После операции устанавливают активный дренаж с постоянным орошением раны дезинфицирующими препаратами или антибиотиками.
Резекция пораженных остеомиелитом отломков и внеочаговая чрескостная фиксация.
При тяжелых формах остеомиелита, сопровождающегося тотальным поражением отломков с наличием венечных секвестров, следует прибегать к резекции их в пределах здоровых тканей.
Методика.
Удаляют секвестры, вскрывают затеки, иссекают гнойные грануляции, проволочной пилой поперечно удаляют пораженные участки отломков. Адаптируют и сближают отломки. На голени обязательно проводят резекцию малоберцовой кости. Размеры резекции определяют величиной имеющегося дефекта большеберцовой кости. С целью более успешного сближения отломков на длинном фрагменте кости делают поперечную поднадкостничную остеотомию. Накладывают аппарат из 5 колец (по 2 на проксимальном и дистальном фрагментах и 1 — на промежуточном). Отломки сопоставляют и сближают, создавая между ними компрессию, а на месте остеотомии, начиная с 8 —10-го дня, проводят дистракцию до восстановления необходимой длины сегмента.
При дефектах длинных трубчатых костей, осложненных остеомиелитом, проводят оперативное удаление секвестров пораженных участков отломков, инородных тел, гнойных очагов и грануляций. Для замещения дефекта кости предложены методики, предусматривающие выполнение косой или 2-образной остеотомии на протяжении более длинного отломка и смещение образованного костного фрагмента, сохраняющего связь с мягкими тканями в направлении дефекта. Для удержания фрагмента используют скелетное вытяжение или аппарат внешней внеочаговой фиксации. Однако при нанесении косой или 2-образной остеотомии значительные участки кости лишаются связи с окружающими тканями; образуется остаточная полость, что не создает оптимальных условий для ликвидации гнойного очага и замещения костного дефекта. Учитывая эти недостатки, Н. Н. Турин предложил проводить поперечную поднадкостничную остеотомию проволочной пилой и накладывать аппарат, состоящий из 4 колец (по 2 на отломки и 1 — на промежуточный фрагмент) с одномоментным сближением костей на месте дефекта за счет временного укорочения конечности. Восстановления длины сегмента достигают дистракцией в области остеотомии и последующим образованием костного регенерата. Одномоментно могут быть сближены отломки, отстоящие друг от друга на 8 — 10 см. На голени следует проводить резекцию соответствующего участка малоберцовой кости. Методически крайне важно добиться надежного обездвиживания отломков и применения дозированной нагрузки, что обеспечивает формирование полноценного регенерата.
Неудачи применения метода в основном зависят от следующих факторов: неправильные показания к применению аппарата, применение несовершенных конструкций аппарата; погрешности в методике применения аппаратов, заключающиеся в недостаточном обездвиживании отломков и восстановлении оси сломанной кости; частые осложнения, связанные в основном с нагноением мягких тканей в области прохождения спиц.
С.С. Ткаченко
Опубликовал Константин Моканов
Источник
В
месте перелома образуется гематома.
После ее организации из мягких тканей,
окружающих отломки в нее прорастает
соединительная ткань с сосудами, что и
является началом репаратиной регенерации.
Развитие капиллярного восстановительного
русла в зоне перелома является основой
в регенерации кости. Клеточные элементы
соединительной ткани «выстраиваются»
вдоль вновь образованных сосудов,
трансформируются и получают способность
откладывать вокруг себя остеогенную
ткань, замуровываясь в ней и образуя
первичную костную балку. Так начинается
первичное костеобразование. После
того, как концентрация минеральных
солей в зоне повреждения кости достигает
определенного предела аморфная
остеоидная ткань становится костной.
Она подвергается перестройке с
замещением незрелых костных структур
более зрелыми и перестраивается
соответственно функциональным
требованиям. Перестройка мозоли
продолжается месяцы и даже годы в
зависимости от положения отломков,
величины мозоли и т.д. При хорошем
сопоставлении отломков восстанавливается
костно-мозговой канал, при значительном
смещении он может и не восстановиться.
При
сохранении подвижности между отломками
консолидация начинается с образования
между отломками не остеоидной, а хрящевой
ткани, которая в дальнейшем метаплазирует
в костную. Так происходит т.н. «вторичное»
сращение отломков. Оно более длительное
по времени и первичная мозоль при этом
менее прочная.
При
заживлении костной раны условно выделяют
4 последовательные стадии репаративного
остеогенеза:
I
стадия — начало пролиферации клеточных
элементов под воздействием продуктов
некроза поврежденных клеток и тканей.
II
стадия — образование и дифференцировка
тканевых структур.
III
стадия — образование костной структуры.
IV
стадия — перестройка первичного
регенерата.
Виды
костной мозоли
Различают
следующие виды костной мозоли:
·
периостальная (наружная) мозоль образуется
главным образом за счет надкостницы;
·
эндостальная (внутренняя) мозоль
формируется со стороны эндоста;
·
интермедиарная мозоль заполняет щель
на стыке компактного слоя костных
отломков.
Все
виды мозоли развиваются у каждого
отломка, соединяясь между собой, образуют
общую «муфту» мозоли, скрепляющую
отломки.
Если
отломки правильно и надежно фиксированы,
то сращение происходит в основном за
счет интермедиарной мозоли.
Периостальная
и эндостальная мозоль — временные
образования, не свидетельствующие о
сращении отломков. Наличие неподвижности
между отломками приводит к постоянной
травматизации регенерата и нарушению
в нем микроциркуляции крови. Это замедляет
регенерацию кости. В таких условиях
в регенерате преобладает развитие
хрящевой ткани.
Периостальная
мозоль характеризует нестабильную
фиксацию отломков, а размеры ее отражают
степень этой нестабильности. Губчатая
кость всегда срастается за счет
эндостальной.
Клинически
конец П стадии определяется по исчезновению
патологической подвижности и болеей в
зоне перелома. Это свидетельствует о
том, что перелом практически сросся и
иммобилизация в большинстве случаи
может быть прекращена. Срастание перелома
должно быть подтверждено рентгенологически.
Первые
признаки мозоли на рентгенограммах в
виде нежных облаковидных очагов
обызвествления появляются у взрослых
на 3-4 недели, а у детей — на 7-10 день после
перелома. Линия перелома исчезает через
4-8 месяцев. В течение первого года
костная мозоль моделируется,
рентгенологическая балочная структура
кости появляется через 1,5-2 года.
Существующие
классификации осложненного заживления
переломов являются определенными
клинико-рентгенологическими схемами,
не всегда содержащими четкие, строго
обоснованные критерии. Большинство
различает:
1.
замедленную консолидацию;
2.
несросшийся перелом;
3.
ложный сустав;
4.
костный дефект.
Понятие
«замедленная консолидация» довольно
относительное, ибо сроки срастания
переломов у каждого больного индивидуальны
и зависят от многих факторов. Консолидацию
принято считать замедленной, если
прочная костная мозоль не образуется
в заданные сроки для конкретной
локализации перелома, клинически
сохраняется болезненность и качательные
движения в зоне перелома. На рентгенограмме
определяются костная мозоль, которая
по «своей зрелости» не соответствует
сроку, прошедшему с момента травмы для
данной локализации.
Заживление
перелома может протыкать замедленно у
тучных людей, при диабете, беременности,
лучевой болезни, общем истощении,
выряженной анемии, гипопротеинемии,
авитаминозе.
Однако
в большинстве случаев (более 90%) к
несращению перелома и формированию
ложного сустава приводят местные
факторы. Наиболее частыми причинами
нарушений заживления перелома являются:
1.
недостаточная репозиция отломков;
2.
неэффективная внешняя иммобилизация
как по виду повязки, так и по продолжительности
фиксации поврежденного сегмента;
3.
многократные, неоправданные попытки
вправления отломков;
4.
интерпозиция мягких тканей;
5.
сопутствующее повреждение сосудов,
нервов;
6.
нестабильный остеосинтез;
7.
диастаз между отломками при лечении
методом постоянного скелетного вытяжения
или после остеосинтеза;
8.
неоправданно обширное удаление осколков
с образованием дефекта кости;
9.
раннее удаление фиксатора;
10.
отсутствие внешней иммобилизации
при нестабильном остеосинтезе;
11.
отсутствие надкостницы и недостаточное
кровоснабжение фрагментов (шейка бедра,
ладьевидная кость кисти).
Ошибочно
считаю некоторые, что формирование
ложного сустава обусловлено нарушением
процесса репаративного остеогенеза.
Процесс образования костной мозоли
остановить невозможно. Образование
всех видов мозоли при этом происходит
согласно законам нормальной физиологии.
Но репаративные процессы идут изолированно
у каждого отломка отдельно без тенденции
к их слиянию между собой (см. рис.).
Отсутствие
сращения часто связывается с нагноением
в зоне перелома. Частота гнойных
осложнений при оперативном лечении
закрытых переломов не превышает 10%.
Главными причинами развития инфекционных
осложнений в костной ране являются:
1.
неполноценная хирургическая обработка
открытого перелома;
2.
нарушение асептики;
3.
травматичная техника оперативного
вмешательства;
4.
неустойчивый остеосинтез и недостаточная
внешняя иммобилизация конечности;
5.
закрытие раны кожным лоскутом с излишним
натяжением его;
6.
неэффективное дренировании раны;
7.
не применение антибиотиков до и после
первичной хирургической обработки
открытого перелома. Т.е – почти все
местные причины имеют ятрогенное
происхожде
ние.
Клиническим
проявлением ложного сустава являются
свободная, безболезненная подвижность
между отломками на месте перелома,
укорочение конечности, нарушение ее
функции. При этом из анамнеза известно,
что после перелома прошло 2-3 срока,
необходимых для сращения перелома
данной локализации.
На
рентгенограмме определяются следующие
признаки:
·
облитерация костномозгового канала.
Он закрыт «костной пробкой» при
гипертрофических ложных суставах
·
Остеосклероз концов отломков (при
атрофических ложных суставах — остеопороз
их);
·
Образование замыкательных пластин на
концах фрагментов (при атрофических
ложных суставах кстномозговой канал
закрыт этой пластиной)
Основной
задачей в предупреждении нарушений
заживления переломов является
своевременное устранение вышеуказанных
причин замедленного образования костной
мозоли. С этой целью необходимо
достичь: I. полной
стабильности отломков и стимуляции
репаративного процесса, нормализовав
кровоснабжение в зоне перелома..
Лечение
несросшихся переломов, посттравматических
ложных суставов и дефектов костей
представляет сложную задачу. Следует
сказать, что применение
компрессионно-дистракционного
остеосинтеза значительно снижает
возможности возникновения несросшихся
переломов и ложных суставов.
При
замедленной консолидации иногда
достаточно удлинить сроки внешней
иммобилизации полноценной повязкой и
дать дозированную нагрузку на поврежденную
конечность.
Метод
лечения ложных суставов — только
хирургический.
При
несросшихся переломах и гиперпластических
ложных суставах внеочаговый остеосинтез
с помощью компрессионных аппаратов
обеспечивает полноценную консолидацию.
При
псевдоартрозах, осложненных
посттравматическим остеомиелитом, даже
с наличием свищей, но без секвестров,
компрессионно-дистракционным методом
лечения можно достигнуть желаемой
цели. При наличии секвестров предварительно
производится секвестрэктомия.
При
гиповаскулярных ложных суставах и
значительных дефектах длинных трубчатых
костей необходима биологическая
стимуляция костеобразования в виде
костной пластики ауто- или аллотрансплантатами
компактного или губчатого строения.
Восстановление
целости кости при значительных
сегментарных дефектах (5-7 и более см.)
может быть достигнуто с помощью
билокального компрессионно-дистракционного
остеосинтеза: производится косая
или поперечная остеотомия одного из
отломков и промежуточный фрагмент
медленно перемещается до встречи с
концом противостоящего отломка. При
величине дефекта 6-7 см. лечение продолжается
10-12 месяцев.
Для
стимуляции мозолеобразования при
остеопорозе и атрофии концов отломков
и для замещения краевых и сегментарных
инфицированных дефектов кости показана
аутоспонгиозная костная пластика,
которую можно выполнять и в условиях
инфицированной костной раны после
радикальной хирургической санации
её. Пластика скользщим трансплантатом
по Хохутову.
Лечение
ложных суставов и инфицированных
несращений весьма сложная задача даже
для опытных ортопедов. Нередко применяются
уникальные костнопластические операции
с учетом индивидуальных особенностей
возникшей патологии.
Источник
Ложный сустав – это патологическое состояние, сопровождающееся нарушением непрерывности трубчатой кости и возникновением подвижности в несвойственных ей отделах. Часто имеет малосимптомное течение, проявляется наличием подвижности в необычном месте и болью при опоре на пораженную конечность. Диагностируется по результатам объективного осмотра и данным рентгенологического исследования. Лечение в основном хирургическое. Проводится операция остеосинтеза, а при ее недостаточной эффективности — костная пластика.
МКБ-10
M84.1 Несрастание перелома [псевдартроз]
Общие сведения
Ложный сустав – патологическое состояние, сопровождающееся нарушением непрерывности трубчатой кости и возникновением подвижности в несвойственных ей отделах. Посттравматические (приобретенные) ложные суставы развиваются после 2-3% переломов, чаще всего образуются на большеберцовой, лучевой и локтевой кости, реже – на плечевой и бедренной. Врожденный ложный сустав локализуется на костях голени, составляет 0,5% всех врожденных аномалий опорно-двигательного аппарата.
Причины
Приобретенный ложный сустав – осложнение после перелома кости, обусловленное нарушением процесса сращения отломков. Вероятность развития патологии увеличивается при внедрении мягких тканей между отломками, значительном расстоянии между костными фрагментами, недостаточной или рано прекращенной иммобилизации, преждевременной нагрузке, местном нарушении кровоснабжения и нагноении в области перелома.
Риск возникновения патологии возрастает при нарушениях обмена веществ, эндокринных и инфекционных заболеваниях, нарушениях кровообращения вследствие шока или кровопотери, множественных переломах, тяжелой сочетанной травме, нарушениях иннервации в зоне перелома. Причиной развития врожденных ложных суставов является нарушение питания и иннервации соответствующего сегмента конечности во внутриутробном периоде.
Патанатомия
При приобретенных ложных суставах щель между костными фрагментами заполнена соединительной тканью. Структура длительно существующих ложных суставов постепенно меняется. Концы отломков покрываются хрящом, становятся более подвижными. В области щели образуется покрытая капсулой и заполненная синовиальной жидкостью суставная полость. При врожденной патологии пораженная область заполнена не до конца сформированной костной тканью, которая не может выдержать нагрузку на конечность.
Классификация
По этиологии:
- приобретенные;
- врожденные.
По виду:
- фиброзные ложные суставы без потери костного вещества;
- истинные (фиброзно-синовиальные);
- ложные суставы с костным дефектом (потерей костного вещества).
По типу формирования:
- нормотрофические;
- атрофические;
- гипертрофические.
Симптомы ложного сустава
Приобретенный вариант патологии возникает на месте перелома, сопровождается более или менее выраженной подвижностью кости в необычном месте. Если ложный сустав образуется на одной из двух костей сегмента конечности (например, на лучевой кости при целой локтевой), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Пальпация, как правило, безболезненна, значительная нагрузка (например, опора на ложный сустав нижней конечности) обычно сопровождается болью. Врожденный ложный сустав характеризуется более выраженной подвижностью. Патология выявляется, когда ребенок учится ходить.
Диагностика
Диагноз выставляется травматологом-ортопедом на основании анамнеза, клинической и рентгенологической картины, а также времени, прошедшего с момента травмы. Если прошел средний срок, необходимый для сращения данного вида перелома, говорят о замедленной консолидации. В случае, когда средний срок сращения превышен в два и более раза, диагностируется ложный сустав. Такое деление в травматологии и ортопедии достаточно условно, но, вместе с тем, имеет большое значение при выборе тактики лечения. При замедленной консолидации остается шанс на сращение. При формировании ложного сустава самостоятельное сращение невозможно.
Для подтверждения диагноза выполняется рентгенография в двух (прямой и боковой) проекциях. В некоторых случаях делают рентгенограммы в добавочных (косых) проекциях. На снимках выявляется отсутствие костной мозоли, сглаживание и закругление концов костных фрагментов, возникновение замыкательной пластинки на концах отломков (закрытие полости в центре трубчатой кости). На рентгенограмме атрофического ложного сустава определяется коническое сужение концов костных фрагментов, на снимке гипертрофического ложного сустава – утолщение концов отломков и неровные контуры щели. При истинном ложном суставе конец одного отломка становится выпуклым, а другой вогнутым.
КТ таза. Ложный сустав шейки бедренной кости справа.
Лечение ложного сустава
Консервативная терапия неэффективна. Операцией выбора является малотравматичный компрессионно-дистракционный остеосинтез (наложение аппарата Илизарова). При отсутствии результата выполняют костную пластику или резекцию концов костных фрагментов с их последующим удлинением. Лечение врожденного ложного сустава комплексное, включает в себя операцию в сочетании с физио- и медикаментозной терапией, направленной на улучшение питания тканей в области поражения.
Литература 1. Травматология и ортопедия/ под ред. Корнилова Н.В. — 2011 2. Ложные суставы: клинические рекомендации/ Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР) — 2016 3. Ложные суставы костей/ Гайдуков В.М. — 1998 | Код МКБ-10 M84.1 |
Ложный сустав — лечение в Москве
Источник