Методы изоляции при лечении зубов

В современной стоматологической практике специалисты применяют коффердам – латексный платок для изоляции больного зуба от ротовой полости. Технология заменяет стандартные ватные валики.

Отпадает необходимость в использовании «слюноотсоса», замене промокших от слюны валиков и применении щадящих антисептиков для промывания препарируемой полости (с целью недопущения поражения слизистой рта пациента в случае использования агрессивной, но более эффективной химии).

Изоляция рабочей зоны от ротовой полости исключает проникновение в нее вредных бактерий и инфекций, благодаря этому улучшается качество лечения и уменьшаются случаи перелечивания депульпированных зубов.

Общее представление

Чаще всего под этим термином понимается кусок латекса с отверстием. На самом деле, это более широкое понятие, поскольку помимо стандартных лоскутов 15х15 см, существуют еще рулонные формы коффердама, трехмерные латексные пластины, а также его жидкий вариант.

Изобретение совсем не ново. Впервые лечение зубов по этой технологии было произведено еще в середине 19 века. Кому принадлежит первоначальная идея – вопрос спорный, поскольку на авторство претендовали и француз Ла-Рош, и американец Сэнфорд Кристи Бэрним.

Так или иначе, но уже с 1867 года коффердам (от немецкого Kofferdam) или раббердам (английский вариант Rubberdam) повсеместно вошли в практику стоматологов.

Традиционный материал для коффердама – это цис-1,4-полиизопрен, получаемый из сока тропического растения – гевеи бразильской.

В наши дни Международные правила выполнения ряда стоматологических манипуляций предполагают обязательное использование коффердама.

Назначение

Несмотря на многолетнюю историю коффердама, его применение в рядовых российских стоматологических кабинетах практикуется крайне редко.

А там, где эта технология применяется, большинство пациентов на предложение установки латексной завесы в ротовую полость реагируют скептически. Однако после лечения с раббердамом трудно не оценить все его преимущества.

Применение коффердама преследует следующие цели:

• поддержание стерильности и сухости рабочей поверхности, т. е. на зубы и в корневые каналы не должны попадать слюна и кровь;
• предупреждение проглатывания пациентом лекарственных препаратов, стоматологических инструментов, пломбировочного материала, возможных патогенных бактерий, размножающихся в толще пульпы;
• защиту поля стоматологических манипуляций от соприкосновения с языком и внутренней поверхностью щек;
• улучшение обзорности залечиваемого зуба;
• упрощение доступа к проблемным зонам;
• предотвращение возможного запотевания стоматологического зеркала.

В видео специалист более подробно расскажет о назначении коффердама.

Преимущества

Коффердам обладает массой плюсов. Его применение предпочтительно, как для медицинского персонала, так и для пациента.

Польза для врача:

• максимально открыто поле работы, обеспечен качественный обзор всех поверхностей проблемных участков, что облегчает манипуляции;
• нет необходимости в контролировании слюноотделения, своевременной замене валиков из ваты и применении слюноотсоса;
• появляется дополнительная защита медицинского персонала от возможных инфекций пациента;
• сведен к минимуму вред от естественных процессов (кашля, чихания, непосредственно дыхания), что способствуют максимальной адгезии материалов с поверхностью зуба;
• у пациента нет возможности вести неуместные беседы.

Польза для пациентов:

• слизистые оболочки полости рта защищены от влияния острых инструментов и едких жидкостей для дезинфекции и промывания – нет физических повреждений, снижен риск аллергических реакций;
• предупреждена возможность попадания в глотку и дыхательные пути инородных предметов (осколков зубов, частиц коронок, миниатюрных стоматологических инструментов, пломбировочного материала) и инфекций;
• язык защищен, но при этом находится в естественном положении, что не нагружает жевательные мышцы, не затрудняет глотание слюны и позволяет легко переносить длительное лечение с открытым ртом;
• подавлен возможный рвотный рефлекс, т. к. коффердам защищает нёбо.

Пломбы держатся дольше, вероятность повторного воспаления корневых каналов из-за инфицирования во время лечения – минимальна.

Недостатки

Даже самые полезные технологии всегда имеют спорные моменты и ограничения в применении. Недостатков у раббердама немного, но учитывать их все-таки необходимо.

К минусам относятся:

• вероятность аллергииу пациента на латекс или тальк, которым покрыты готовые пластины;
• возможная травматизация межзубных сосочков;
• сложности с сохранением ориентиров по осям при препарировании зубной полости на входе;
• необходимость дополнительных условий для проведения рентгенографии.

Выходом из первого недостатка стало применение коффердама из силикона и салфеток без пересыпки тальком.

Противопоказания

1. Наличие у пациента брекетов или мостовидных протезов, которые препятствуют установке раббердама.
2. Эпилепсия и болезнь Альцгеймера в анамнезе пациента, также неврологические расстройства и нестабильность психики.
3. Заболевания органов дыхания, препятствующие носовому дыханию (риниты любой природы, гайморит), а также астма.
4. Острый воспалительный процесс в деснах и поддесневый кариес.
5. В редких случаях латексная завеса не может быть применена из-за анатомических особенностей строения челюсти.

Сферы применения

Согласно современным требованиям к стоматологическим процедурам, коффердам рекомендован при следующих манипуляциях:

• эндодонтическое лечение (любое вторжение в корневые каналы должно исключать попадание в них слюны и/или крови, иначе высок риск инфицирования и некачественной санации.

  С другой стороны, нежная слизистая во рту пациента может пострадать от применяемых во время лечения сильных антисептиков. Обе проблемы прекрасно нейтрализует применение коффердама);

• адгезивная стоматология (в этом случае предъявляются повышенные требования к сцеплению пломбировочных материалов с зубом);
• пломбирование или реставрация зубов светоотверждаемыми материалами (коффердам позволяет работать с сухой поверхностью зуба и защищает десну от облучения лампой);
• отбеливание зубной эмали (коффердам в данном случае играет роль защитника губ и ротовой полости пациента от высокой температуры воздействия отбеливающих ламп).

Латексные салфетки облегчают работу врача-стоматолога и могут применяться в большинстве ситуаций.

Однако установка раббердама чаще всего предполагает работу в четыре руки, поэтому доктору необходим ассистент. При его отсутствии методика используется редко.

Особенности и разновидности

Сам по себе коффердам – это резиновый платок, который фиксируется в ротовой полости специальными приспособлениями.

Стандартный набор для установки латексной завесы включает:

• отметчик (stamp) предназначенный для нанесения разметки на латекс;
• пробойник (рunch), с помощью которого в салфетке делают отверстия под зуб;
• скобы/клампы (сlump), натягивающие латекс вокруг зуба;
• зажимы и фиксаторы, позволяющие устанавливать и снимать клампы;
• специальные смазки и зубные нити для протаскивания завесы в межзубных промежутках;
• рамки (frame), на которые натягивается латексный лоскут.

По форме коффердам бывает:

• в виде лоскута (типовые размеры: 13х13 см – для эндодонтического лечения и детской стоматологии, 15х15 см – для манипуляций с зубами у взрослых);
• в форме рулонов, шириной также 13 или 15 см, длиной порядка 0,5 м;
• пластинами, изначально натянутыми на рамки;
• в жидком виде.

Самый современный вариант – это трехмерный раббердам в комплекте с анатомической рамкой. В этом случае обеспечивается наибольший комфорт для доктора и пациента, а также значительно упрощается процесс его установки.

Классификация по толщине латекса:

• 0,34…0,39 мм – специальный толстый, используемый при необходимости экстремальной защиты полости рта;
• 0,29…0,34 мм – экстра толстый, отличающийся повышенной прочностью, но трудный в установке;
• 0,23…0,29 мм – толстый, также прочный, но более удобный для наложения;
• 0,18…0,23 мм – средний – универсальный вариант, прост в обращении, используется в большинстве случаев;
• 0,13…0,18 мм – тонкий, легко натягивается, но склонен к разрывам и плохо прилегает к зубу. Вид предпочтителен для первоначального обучения работы с коффердамом.

Для манипуляций над жевательными молярами и премолярами стоматологи чаще используют более тонкий раббердам, передние зубы лечатся преимущественно с применением толстых салфеток.

Классификация по цвету:

• резина оттенка светлый беж самая прозрачная, используется при работе с корневыми каналами;
• интенсивный синий и зеленый цвет используется при работе со светоотверждаемыми материалами;
• коричневые и темно-серые завесы обладают хорошей контрастностью с зубной эмалью, при этом не сильно на нее отсвечивают.

Производители

Стоматологи чаще всего закупают коффердам следующих производителей:

• Tokuyama Dental, Япония.
• VOCO GmbH, Германия.
• JenDental, Америка.
• Coltene/Whaledent, Швейцария.
• BISCO, Америка.

Правила использования

Установка коффердама – легкая манипуляция. При наработке определенного навыка врач стоматолог, особенно при помощи ассистента, справляется с наложением завесы в считанные минуты.

Фиксация раббердама осуществляется клампами двух типов – с крыльями и без. Это влияет на последовательность установки скоб. Варианты с крыльями сначала помещаются на латекс, а затем уже пристраиваются к зубу, без крыльев – наоборот.

Сама латексная салфетка должна располагаться на лице следующим образом: гладкая сторона поверхности внутри ротовой полости, присыпанная тальком – обращена к доктору.

Разработаны 4 способа наложения раббердама. Опытный врач, владеет всеми и применяет подходящий для каждого конкретного случая.

Методы установки:

1. Способ «крылья» применяется для работы с молярами и премолярами. Для этого основной пластичный материал крепится на раме, в отверстие для зуба устанавливается кламп с крыльями, фиксируемый щипцами.

   На лицо накладывается промежуточная салфетка. Затем начинается пристраивание самой завесы. Подготовленный кламп помещается на зуб, закрепляясь под экватором. В завершении, специальной гладилкой снимается латекс с крыльев.

2. Вариант «сначала раббердам» исполняется при участии ассистента. Для этого помощник двумя руками аккуратно направляет натянутый на раму латекс на проблемный зуб, продевает его и удерживает в этом положении.

   Врач по средствам специализированной нити протягивает материал в межзубных промежутках и следом устанавливает клампы.

3. Вариант «сначала кламп» предусматривает изначальную установку на зуб скобы без крыльев, а уже потом натягивание латекса на него и на рамку.
4. Способ «дуга» разработан для манипуляций с нижними молярами. В этом случае предпочтительны клампы без крыльев.

   Шаг первый: в коффердам вставляется дуга зажима и закрепляется щипцами, сам лоскут при этом складывается пучком. Шаг второй: кламп помещается на зуб. Шаг третий: лоскут расправляется и натягивается на раму.

Метод снятия:

Процесс удаления эластичного лоскута не представляет особого труда, особенно в случае работы с одним зубом.

Необходимо только снять кламп и латекс спокойно снимется. Если же было несколько рабочих единиц, салфетка подрезается ножницами. Это занимает чуть более 1 минуты, но важно проследить за тем, чтобы не осталось малейших кусочков резины.

Жидкий материал

Раббердам в форме геля из метакрилата – удачное решение для многих стоматологических процедур.

Способ его нанесения таков: в ротовую полость помещаются ретракторы, для отодвигания щек и языка, вводится слюноотсос и с помощью ватных валиков подсушивается рабочая поверхность.

Затем околозубные ткани покрываются гелем, который полимеризуются за 20 секунд. Пациент готов к дальнейшим манипуляциям. Удаляется защитный материал аккуратными движениями специальной гладилкой.

Поскольку жидкий вариант не защищает всю полость рта, то основной сферой его применения являются:

• профессиональное отбеливание эмали;
• микроабразия.

К помощи жидкого коффердама прибегают при необходимости дополнительной защиты десен укрытых классической латексной завесой.

Мнение врачей

Кроме стандартного перечня минусов и плюсов использования коффердама, существуют еще особенности, выявленные стоматологами на практике:

• процедура наложения требует больше времени, чем укладка ватных валиков;
• многие пожилые стоматологи не видят разницы между стандартной и современной изоляцией и предпочитают не тратить зря время;
• если пациент не страдает избыточным слюноотделением, то нет технической необходимости в наложении латексной завесы;
• невозможно применение для пациентов с полной адентией;
• если зубы сильно разрушены, не получится добиться их полной изоляции и возникают проблемы с наложением;
• технология не оправдана при лечении сколов, придесневых дефектов 5 класса и прочих незначительных случаев;
• при использовании стеклоиономерных цементов можно обойтись традиционными ватными валиками, особая изоляция на результат работы не повлияет;
• большинство стоматологов-пенсионеров просто не умеют устанавливать коффердам и не хотят учиться, учитывая вышеперечисленные недостатки технологии.

Современные врачи, много лет практикующие данный способ изоляции операционного поля утверждают, что проблема с процессом наложения латексной завесы заключается только в отсутствии у врача опыта и желания овладеть технологией.

Первое время на фиксацию изоляции уходит около 5-10 минут, через несколько месяцев регулярных тренировок, это время сокращается до 1 минуты. Зато преимущество очевидно – можно спокойно работать, не отвлекаясь на защиту рабочей площади от слюны пациента.

Изоляция рабочей зоны от ротовой полости позволяет промывать каналы более агрессивными антисептиками, т.к. нет опасности раздражения слизистой или проглатывания химии пациентом. С таким подходом работа выполняется более качественно, т.к. бактерии и инфекции в лечащей поверхности убиваются на 100%. А значит, повторное лечение не потребуется.

Многие врачи считают, что при использовании ватных валиков, об изоляции речь даже не идет, т.к. вата просто впитывает слюну и кровь, являясь при этом местом сбора бактерий.

Интересные факты

Несколько интересных фактов про коффердам:

• Результат опроса стоматологов об использовании коффердама в их практике показал, что врачи с опытом работы более 35 лет не признают новшество. А молодые специалисты, которые практикуют от 5 лет, не представляют работу без этой улучшенной изоляции.
• Самыми продвинутыми специалистами в этой теме являются выпускники Карлового университета в Праге. Там ведется углубленное изучение использования коффердама.
• Молодые врачи часто используют латексную изоляцию, когда работают по найму. Как только специалист открывает свою клинику, он потихоньку отказывается от этой затеи, чтобы не тратить лишнее время, которое съедает прибыль.
• Показатели использования коффердама во всех европейских странах, аналогичны России.
• Тайваньские ученые провели исследование, в котором проанализировали 517234 зуба после лечения корневых каналов. Часть из них лечили с применением коффердама, а часть стандартным способом.

  За состоянием зубов наблюдали в течение трех с половиной лет. Эндодонтическое лечение, проведенное с полной изоляцией, обеспечило зубам выживаемость 90,3%, а чистка и пломбирование каналов с применением ватных валиков – 88,8%.

Альтернативы

Главная роль коффердама – обеспечение изоляции зуба от возможной влаги. Традиционно это решается с помощью ватных валиков, которыми обкладывается зуб. Но их приходится часто менять, они мешают обзору стоматолога и доставляют дискомфорт пациенту.

Более современный вариант – это прокладки для впитывания слюны (Драй Типсы). У них больше впитывающая способность, они удобнее размещаются в ротовой полости. Но их изоляционные характеристики все же уступают раббердаму.

Для своевременного удаления применяется слюноотсос. Но его использование требует постоянного присутствия ассистента. Прибор этот занимает определенное место во рту и может мешать работе стоматолога.

Менее часто практикуются такие способы изоляции:

• ретракционная нить;
• фум лента;
• жидкий коффердам;
• матрицедержатель Тоффльмайра с металлическими матрицами;
• секционные матрицы и деревянные клинья.

О преимуществах приспособления и одном из способов наложения узнайте из видео.

Цена

Использование коффердама не бесплатно, стоимость процедуры зависит от популярности клиники, самый дешевый вариант – 250 р., самый дорогой – 900 р. В прайсах сетевых клиник среднего класса чаще встречается цена 600 р.

В государственных стоматологиях нельзя заказать такой способ изоляции даже платно, т.к. обычно его просто нет в перечне услуг.

Отзывы

Коффердам за свою многолетнюю историю заслужил множество положительных оценок, как среди профессиональных докторов, так и пациентов.

Есть ли у вас опыт работы с латексной завесой? Какого вы о ней мнения? Здесь вы можете оставить свой комментарий.

похожие статьи